CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS - MARZOLA

749 AS CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS

AS CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS*

THE PREPROSTHETICS SURGERIES

Clóvis MARZOLA * João Lopes TOLEDO-FILHO **

Marília GERHARDT DE OLIVEIRA *** _________________________________________ * Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da

Universidade de São Paulo. Professor dos Cursos de Especialização e Residência da Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas (APCD) Regional de Bauru, do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru. Membro Titular Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Conselheiro da Câmara Brasileira de Cultura e da Academia de Artes e Ciências da CBC.

** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Professor dos Cursos de Especialização e Residência da Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas (APCD) Regional de Bauru, do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.

*** Professora Titular de Cirurgia da PUC-RS. Pesquisadora de Produtividade do CNPq. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia e Honorário da Academia Tiradentes de Odontologia.


RESUMO A extração de um dente sempre deve ser realizada prevendo-se naquele lugar a instalação de uma futura prótese. Daí, ser planejada e realizada de acordo com os princípios básicos da cirurgia. Pode-se conceituar a cirurgia pré-protética, como sendo toda manobra realizada na cavidade bucal necessária para manter bem adaptada uma prótese. Essa cirurgia proporciona rebordo alveolar livre de protuberâncias ósseas ou de inserções musculares altas, invadindo a zona principal de suporte que prejudicaria, evidentemente, a perfeita instalação da prótese. A cirurgia pré-protética inicia-se sempre com a extração de um dente. Nos últimos cinquenta anos, saiu de um estágio praticamente desconhecido, passando por um período de oposições e atingindo um lugar de respeitabilidade e elite, com uma grande contribuição à cirurgia bucal, à implantodontia e à prótese.

ABSTRACT The extraction of a tooth should always be performed in that place to predicting the future installation of prosthesis. Hence, be planned and conducted in accordance with the basic principles of surgery. One can conceptualize the pre-prosthetic surgery, as any maneuver performed in the oral cavity required to maintain a well-adapted prosthesis. This surgery provides free from lumps alveolar bone or muscle insertions high, breaking into the main area of support that would hurt, of course, the perfect installation of the prosthesis. The pre-prosthetic surgery always starts with the extraction of a tooth. Over the past fifty years, left a virtually unknown stage, going through a period of opposition and reaching a place of respectability and elite, with a major contribution to oral surgery, the implant and the prosthesis. Unitermos: Cirurgia Pré-Protética; Prótese; Implantes. Uniterms: Preprosthetic Surgery; Prosthesis; Implantology.

INTRODUÇÃO A extração de um dente sempre deve ser realizada prevendo-se naquele lugar a instalação de uma futura prótese. Daí, ser planejada e realizada de acordo com os princípios básicos da cirurgia. Pode-se conceituar a cirurgia pré-protética, como sendo toda manobra realizada na cavidade bucal necessária para manter bem adaptada uma prótese. Essa cirurgia proporciona rebordo alveolar livre de protuberâncias ósseas ou de inserções musculares altas, invadindo a zona principal de suporte que prejudicaria, evidentemente, a perfeita instalação da prótese. A cirurgia pré-protética inicia-se sempre com a extração de um dente. A cirurgia pré-protética, nos últimos trinta anos, saiu de um estágio praticamente desconhecido, passando por um período


de oposições e atingindo um lugar de respeitabilidade e elite, com uma grande contribuição à cirurgia bucal e à prótese (Fig. 1) . Fig. 1 - Extração de um dente deverá ser realizada prevendo-se naquele lugar a futura

instalação de uma prótese. Se não fosse efetuada uma alveoloplastia conservadora, o rebordo não ficaria adequado para a colocação da prótese.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Esse desenvolvimento é grandemente devido a determinados fatores: 1. A procura crescente de pacientes em busca de melhores trabalhos protéticos. 2. Conhecimento crescente, por protesistas, do efeito adverso de certas condições anatômicas, no padrão da possível restauração protética. 3. Os implantes, que hoje em dia, quando bem realizados, vêm resolver a grande maioria dos problemas dos pacientes desdentados. 4. A cirurgia ortognática, que também colabora, em muito, com a cirurgia pré-protética, resolvendo muitos problemas graves, até então insolúveis. 5. As membranas implantares, que estimulam a formação de osso, possibilitando um rebordo em excelentes condições para colocação de uma prótese. É impraticável discutir aqui os princípios básicos das extrações dentais e o preparo alveolar, ou ainda descrever com detalhes as considerações elementares desta fase da manobra, devendo-se ressaltar as irregularidades específicas mais comumente encontradas, quando e como deverá ser corrigido, de modo a não terem influência na perfeita colocação de uma prótese. Estas cirurgias são realizadas tanto nos tecidos moles quanto nos duros. Entretanto, exame visual e palpação digital, durante e após a extração dos dentes, e mesmo em pacientes desdentados, é importantíssima sob o ponto de vista de que naquele local deverá ser instalada uma prótese. Neste exame deve ser observado o aspecto do


rebordo alveolar, tanto na sua superfície vestibular quanto lingual, além de ser notada a presença dos toros palatinos. No que diz respeito aos tecidos moles devem ser examinadas atentamente as inserções musculares, os frênulos e as bridas cicatriciais, que possam interferir na estabilidade das próteses. A base filosófica dessa nossa apresentação é a conservação: conservação da saúde do paciente, seus dentes, osso e tecidos moles de sustentação dos dentes. Outro tópico igualmente importante é a restauração da região perdida, ou apenas diminuída pela eliminação da alteração. As técnicas apresentadas neste trabalho, não são originalmente de nossa autoria. É um acúmulo de idéias de muitos profissionais durante muitos anos, procurando-se organizar e ilustrar, além de emitir pareceres. A apresentação deste trabalho visa desse modo, conscientizar os profissionais das variações das técnicas cirúrgicas com fins protéticos, tendo sempre em vista a conservação dos tecidos e a restauração da zona perdida. Assim, as cirurgias pré-protéticas podem ser divididas em: 1. Terapêutica cirúrgica das correções dos rebord os alveolares (alveoloplastias) e das hiperplasias das tuberosidades (tuberoplastias), rebordos, sulcos e palato. 2. Terapêutica cirúrgica dos frênulos. 3. Terapêutica cirúrgica dos toros. 4. Aprofundamento de sulco (sulcoplastias).

1. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS CORREÇÕES DOS REBORDOS ALVEOLARES (ALVEOLOPLASTIAS) E,

DAS TUBEROSIDADES (TUBEROPLASTIAS, REBORDOS, SULCOS E PALATO)

INTRODUÇÃO

Ao tratamento cirúrgico das correções dos rebordos alveolares dá-se o nome de alveoloplastia (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Alveolectomia tem sido definida como a excisão de porção do processo alveolar, sendo geralmente realizada para facilitar a remoção de um dente e, a alveoloplastia para corrigir irregularidades do processo alveolar após a remoção de um ou mais dentes preparando o rebordo alveolar para receber uma prótese (BOUCHER, 1963 e MARZOLA, 2008). Estes conceitos têm sido muito alterados e até mesmo mudados recentemente, em virtude do advento cada vez mais aprimorado dos implantes dentais osseointegrados, quando há a necessidade de muito osso para sua perfeita colocação. O termo alveolectomia tem sido abandonado há algum tempo, sendo usado alveoloplastia por conceituar mais adequadamente


esta manobra cirúrgica, ou seja, a plástica ou a correção do alvéolo ou de regiões alveolares (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008) . Historicamente a alveolectomia é conhecida há mais de um século, pois foi advogada a redução do processo alveolar, de modo a possibilitar a completa aproximação dos tecidos moles sobre o rebordo através da sutura (WILLARD, 1853) . O "tratamento heróico" era uma forma radical de alveolectomia, quando grandes porções do processo alveolar ou os septos e ainda as lâminas interna ou externa dos alvéolos eram removidas com fórceps, para ajudar a natureza a remodelar o arco dental (BEERS, 1876). A "alveolectomia externa" seria um processo semelhante àquele dos dias atuais e, o autor empregava esta manobra cirúrgica para eliminar alterações patológicas e alveolares, bem como para criar base suficiente para instalação de próteses (SHEARER, 1920). O estudo pré-operatório cuidadoso dos modelos de gesso é preconizado para evitar resultados grandemente prejudiciais ao paciente (MOLT, 1923). Os problemas de excessiva reabsorção óssea após alveolectomias foram bem reconhecidos, ao ser publicada nova técnica da "alveolectomia intraseptal" como um processo que vinha sendo estudado desde 1916 (DEAN, 1936). Este autor difere dos outros, pois advoga a preservação do córtex labial, através de uma fratura nessa mesma tábua. Modificação nesta técnica foi recomendada, para casos de graves protrusões maxilares, fraturando as corticais labial e palatina (OBWEGESER, 1966). A alveoloplastia, se simples ou extensa, é talvez o processo cirúrgico mais comumente usado com finalidade de preparar os maxilares para receberem uma prótese. Por isto, quando o cirurgião está realizando uma intervenção onde serão extraídos um ou mais dentes, ele deverá estar sempre com as vistas voltadas para a instalação, naquele local, de uma futura prótese ou implantes. A alveoloplastia facilita a instalação de uma prótese imediatamente, com ótimos benefícios para o paciente, principalmente se for o caso da colocação de próteses imediatas. Apesar de ser preconizada a alveoloplastia, não se deseja com isto dizer que devam ser eliminadas grandes quantidades de tecido ósseo. A conservação do osso é indispensável, tanto quanto possível. Com o advento dos implantes, procura-se conservar o máximo possível os rebordos, para neles serem colocadas as estruturas implantares. Além disso, com a colocação dos materiais aloplásticos nos alvéolos, deixará de ocorrer um processo de reabsorção muito extenso e rápido, possibilitando assim maior preservação dos rebordos alveolares, tendo sempre em vista a instalação de uma prótese ou de implantes dentais.

INDICAÇÕES E OBJETIVOS


A alveoloplastia está indicada (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Em todos os casos de extrações múltiplas, quando o rebordo alveolar se apresenta com muitas irregularidades. 2. Nas correções do rebordo residual, na região do túber da maxila. 3. Quando, por mutilações dos alvéolos em extrações anteriores, o rebordo se apresente com saliências ósseas ou com invaginações, impossibilitando a correta adaptação da prótese. 4. Quando o rebordo for alto e o paciente ao sorrir mostre grande porção do mesmo. 5. Quando o lábio superior for curto e, embora o rebordo tenha altura normal, o paciente ao sorrir mostre uma porção do mesmo. Contudo, neste caso, deve-se estudar a possibilidade de redução, sem que venha dificultar o trabalho do protesista na obtenção dos requisitos protéticos indispensáveis à retenção e estabilidade da prótese. 6. Quando os rebordos forem anormalmente grandes, impedindo que se obtenha dimensão vertical suficiente para montagem dos dentes. 7. Quando, pela protrusão dos maxilares, a harmonia facial se apresenta alterada, e se a falha não for corrigida, a instalação da prótese irá aumentar a deformidade, vindo a deixar o lábio distendido. Além disso, o cirurgião deverá atender, dentro dos limites das possibilidades, às solicitações feitas pelo protesiólogo. 8. Em prognatismos maxilares, quando ocorre proeminência exagerada da pré-maxila e não há possibilidade da redução cirúrgica conservadora do mesmo. Nestas duas últimas indicações, pode, atualmente, em casos determinados, a manobra cirúrgica ser realizada, através da técnica da osteotomia segmentar. É a perfeita indicação da cirurgia ortognática, atuando na resolução de casos, em que antes se promoviam grandes mutilações dos rebordos alveolares (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008) . A alveoloplastia tem como objetivos eliminar partes de tecido ósseo destinado à reabsorção, com a finalidade tanto de colocar os maxilares em melhores condições, como também, para evitar estas pequenas irregularidades em forma de saliência ou espículas ósseas, que abandonadas assim, ocasionam perturbações tanto para os pacientes, como também para os profissionais na resolução de determinados casos. Ainda, elimina proeminências ósseas, que impeçam ou dificultem a estética, ou ainda a mecânica da prótese.

CLASSIFICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA As alveoloplastias podem ser divididas em (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Conservadoras ou simples. 2. Corretoras ou radicais. 3. Intra-septais. 4. Alveoloplastia e prótese imediata. Os dois primeiros tipos, que são os mais comumente usados, podem ser realizados tanto na


porção vestibular, mais freqüentemente, quanto na lingual, quando houver necessidade. A alveoloplastia intra-septal é uma opção bastante válida, para aqueles casos indicados. A alveoloplastia associada à prótese imediata é empregada rotineiramente, na prática cirúrgica e protética.

1. ALVEOLOPLASTIA CONSERVADORA OU SIMPLES Como o próprio nome indica, conserva a maior quantidade de osso possível, pois aqui se faz apenas ligeiro descolamento da mucosa e, com pinça goiva ou ainda lima para osso, retira-se somente espículas ósseas salientes. São eliminadas apenas irregularidades, pois se deve prever a reabsorção alveolar e a futura instalação de uma prótese. Em seguida, a região é limada, curetada e, após irrigação com soluto fisiológico, faz-se a sutura. Este tipo de alveoloplastia é muito utilizado na clínica rotineira cirúrgica (Figs. 2 a 6) . Figs. 2 e 3 – (2) Alveoloplastia conservadora realizada na porção anterior da maxila.

Incisão e ostectomia conservadora. (3) Apenas limagem das arestas. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Figs. 4 a 6 – (4) Aspecto do local cirúrgico. (5) Sutura. (6) Aspecto lateral vendo-se a

discreta alveolectomia efetuada. Hoje, nesses casos, faz-se a implantação de materiais aloplásticos, nos alvéolos correspondentes, para possibilitar a futura colocação de implantes dentais, ou ainda de próteses totais, impedindo assim reabsorções extensas.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Utiliza-se muito este tipo de alveoloplastia, principalmente quando da extração de molares, que se encontram isolados nos rebordos alveolares. Após sua extração, estas regiões ficam muito salientes, dificultando a instalação das próteses. Pode, também, neste tipo de rebordo, realizar-se a cirurgia da osteotomia segmentar, levantando-se a porção posterior do rebordo alveolar, com um resultado estético muito melhor, tendo em vista a colocação da prótese ou ainda reabilitar completamente o indivíduo através de uma cirurgia estética reparadora (Figs. 7 a 10) (Casos gentilmente cedidos pelos Profs. Drs. Cláudio Maldo nado Pastori e Reynaldo Mazzotini) . Fig. 7 e 8 – Casos em que estão indicadas as cirurgias ortognáticas para facilitar a

conclusão de trabalhos protéticos (Cortesia do Prof. Dr. Reynaldo Mazzotini). Fonte: Acervo do Prof. Dr. Reynaldo Mazzotini.

C


Fig. 9 e 10 – Casos em que estão indicadas as cirurgias ortognáticas para facilitar a

conclusão de trabalhos protéticos (Cortesia do Prof. Dr. Cláudio Maldonado Pastori).

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Cláudio Maldonado Pastori.

2. ALVEOLOPLASTIA CORRETORA OU RADICAL Este tipo de alveoloplastia é indicado, como foi citado anteriormente, naqueles casos em que proeminências alveolares impeçam ou dificultem a colocação de próteses (Figs. 11 a 13) ou ainda perturbem a estética. Geralmente, os casos mais frequentes, encontram-se nas porções ósseas anteriores do maxilar, quando pacientes ao sorrirem exibem grandes porções ósseas. Este tipo de alveoloplastia é muito indicado, também, nos casos de próteses imediatas, quando na grande maioria, é necessário fazer-se a correção, ou em rebordos desdentados com muitas saliências ósseas.


Figs. 11 a 13 - Este tipo de alveoloplastia é indicado, naqueles casos em que

proeminências alveolares impeçam ou dificultem a colocação de próteses. Ou ainda, que venham a perturbar a estética. Geralmente, os casos mais freqüentes, encontram-se nas porções ósseas anteriores do maxilar, quando pacientes ao sorrirem exibem grandes porções ósseas.



Também, em casos de graves prognatismos maxilares, está indicada esta cirurgia, pelos seus resultados estéticos e, principalmente psicológicos, quando não atualmente que se faz a cirurgia ortognática com resultados muito mais estéticos e animadores, além de muito mais funcionais (Figs. 13 e 14) . Evidentemente, esta manobra estará indicada, quando não houver indicação de uma osteotomia segmentar, com resultados clínicos muito melhores e até mais animadores, tanto sob o ponto de vista funcional quanto estético. A anestesia deverá seguir os princípios gerais, podendo ser quase sempre terminal infiltrativa. A incisão preconizada é de Newman, devendo ser praticada antes da extração dos dentes. As papilas são incisadas, sendo o retalho descolado e distendido, com o afastador de Farabeuf. Em seguida, realiza-se a extração dos dentes, podendo ser realizada anteriormente a esta manobra, alveolectomia parcial em todos os dentes para facilitar a exodontia, impedindo assim que possam ocorrer fraturas na tábua óssea vestibular. Figs. 13 e 14 - Também, em casos de graves prognatismos maxilares, está indicada

esta cirurgia, pelos seus resultados estéticos e, principalmente psicológicos, quando não atualmente que se faz a cirurgia ortognática com resultados muito mais estéticos e animadores, além de muito mais funcionais.



A alveoloplastia realizada após a exodontia deverá ser praticada com a parte convexa da pinça goiva, eliminando-se inicialmente as arestas ósseas agudas e salientes, sendo que a quantidade de osso a ser eliminado é variável. Há casos em que há necessidade de removerem-se grandes porções ósseas e, em outros, apenas fazer-se um discreto alisamento do rebordo alveolar. Num outro tempo, lima-se a região e faz-se irrigação com soluto fisiológico no local, realizando-se em seguida a curetagem. Após esta manobra, os retalhos são colocados em posição, sendo corrigidas suas superfícies gengivais e confeccionada sutura contínua festonada.

3. ALVEOLOPLASTIA INTRA-SEPTAL Este tipo de alveoloplastia está indicado para todo e qualquer rebordo, no qual há necessidade da eliminação de grande quantidade de osso. Por esta técnica, não são removidas as lâminas ósseas vestibulares ou palatinas, mas apenas uma pequena porção do septo interdental, um pequeno V (DEAN, 1936). Posteriormente, foi sugerida uma modificação na técnica original, realizando-se a fratura das corticais labial e palatina (OBWEGESER, 1966) (Figs. 15) . Figs. 15 - Configuração esquemática da alveoloplastia intra-septal, com a modificação

sugerida por OBWEGESER, para casos de prognatismos graves da maxila. Retira-se pequena porção interna do septo interdental e posteriormente a fratura de ambas as lâminas ósseas vestibular e palatina.

A técnica original consiste em retirar-se uma quantidade suficiente de septo interdental óssea e, em seguida, fraturar-se a lâmina vestibular óssea com auxílio de dois descoladores, provocando uma fratura em galho verde na região onde se encontra sua maior projeção e, através de uma compressão digital, aproxima-se as tábuas ósseas, preservando desta maneira o periósteo e a irrigação local (Fig. 16) .


Fig. 16 – Aspecto cirúrgico da alveoloplastia pela técnica de Dean, observando-se a

colocação da broca, para a eliminação dos septos interdentais (Cortesia do Prof. Dr. César Benedicto F. Rodrigues).

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Uma sutil modificação foi introduzida nessa técnica, sendo utilizada uma broca para a realização desta manobra, apenas diminuindo esta projeção pela compressão bi-digital, nunca utilizando os descoladores para realizá-la, pois segundo o autor, poderia ser praticada esta fratura em local inadequado, introduzindo esta modificação na técnica original. Esta lâmina óssea seccionada não é retirada, mas comprimida de encontro à lâmina lingual, diminuindo bastante aquela saliência (RODRIGUES, 1994) (Fig. 16) . Este osso, é a opinião de vários autores, irá funcionar como um enxerto autógeno, produzindo ótimo resultado, sem a eliminação de grandes porções de osso e periósteo (DEAN, 1938; MACKAY, 1964 e MEYER, 1966). Talvez o único inconveniente desta técnica seja esta lâmina funcionar como irritante aos tecidos, sendo expulsa como sequestro, muito raramente. Isto traria sérios problemas, tanto para o paciente, que ficaria sem rebordo, quanto para o profissional, que teria que lutar para promover outro rebordo para seu paciente (MARZOLA, 2000 e 2008) .

4. ALVEOLOPLASTIA E PRÓTESE IMEDIATA Inicialmente, todo paciente selecionado para instalação de prótese imediata, deverá sofrer preparo preliminar cirúrgico da boca, sendo que este preparo deverá ser realizado após todos os registros de importância para a prótese (RODE, 1987). Quanto a estas cirurgias preliminares, duas escolas antagônicas debatem-se favoráveis ou contrariamente, a primeira, da qual nos situamos partidários, tem como importância fundamental, o preparo preliminar da boca, consistindo na extração dos dentes da bateria posterior, de pré-molar a molares, com alveoloplastia conservadora, de preferência, para possibilitar correta moldagem da região posterior (TAMAKI, 1964 e CERVEIRA NETO, 1987) .


A segunda escola, não faz esse preparo preliminar, praticando as extrações de todos os dentes no ato da colocação da prótese. Assim, são realizadas extrações dos dentes posteriores e anteriores, num mesmo ato cirúrgico, com traumatismo muito grande para o paciente (RODE, 1987). No primeiro caso, são realizadas extrações dos dentes posteriores com alveoloplastia, como preparo prévio e, em seguida, com um prazo de aproximadamente trinta a sessenta dias para que ocorra a cicatrização dessa região, é realizada a moldagem preliminar. A extração dos dentes posteriores é efetuada, para que seja possível a moldagem mais ou menos perfeita, do fundo de sulco vestibular e, também, porque esteticamente, o paciente não ficará prejudicado. O paciente voltando, após o tempo exigido, as próteses poderão ser confeccionadas para sua instalação sendo realizado, ao mesmo tempo, um guia cirúrgico, que consiste numa moldeira de resina incolor, que servirá para orientar a quantidade de osso a ser eliminada pela transparência dos elementos anatômicos comprimidos pelo mesmo. Assim, observa-se que, toda vez que é colocado na boca, ele marcará, com uma isquemia, o local que necessita ser aliviado. A prótese poderá, também, ser confeccionada totalmente em resina incolor, não havendo necessidade do guia cirúrgico. É o cirurgião, de comum acordo com o protesista, que deverá determinar a quantidade de osso a ser eliminado, baseado num acurado estudo clínico e, principalmente nos modelos de estudo e radiográfico. O protesiólogo eliminará os dentes no gesso, sendo que a quantidade ressecada deverá corresponder à quantidade de osso a ser retirada. Daí, o gesso ser apenas alisado. Tendo em mãos o guia cirúrgico, passa-se à cirurgia, que consistirá na extração dos dentes anteriores, com alveoloplastia conservadora; em seguida, após a sutura, que deverá ser contínua festonada para possibilitar melhor cicatrização, as próteses são instaladas, aconselhando-se ao paciente não retirá-las dentro das primeiras 24 ou 48 horas.

PROCESSO DE REPARO No processo de reparo normal, ocorre rápida reabsorção após a extração dos dentes, sendo que esta redução continua por um período variável de dez a vinte semanas, tempo observado também, para ocorrer o reparo clínico (JOHNSON, 1963). Após 12 meses a mucosa que recobre os maxilares é aparentemente normal. Com relação ao processo de reparo, e, colocações de próteses imediatas, foram realizados estudos para observar a quantidade de reabsorção ocorrida nos maxilares após alveoloplastias, tendo sido constatado, que rápida redução ocorre em ambos maxilares, tanto na altura como na largura, após a extração e colocação de próteses imediatas (JOHNSON, 1964). Rápida reabsorção poderá continuar, através do período do reparo clínico, com tempo variável de 24 semanas.


Comparando o grupo que realizou alveoloplastias, com aquele em que ocorreu um reparo normal, foi notado que nos primeiros a reabsorção foi apreciavelmente menor. O grupo tratado com alveoloplastia, também, mostrou menor média de reabsorção após um ano, sendo que a mucosa que cobria o rebordo, também, se encontrava em ótimas condições. Com relação ao processo de reparo e alveoloplastia intraseptal, foi notado que ocorria redução do processo alveolar, sendo apreciavelmente menor nas alveoloplastias conservadoras (JOHNSON, 1964). A reabsorção do processo alveolar em pacientes portadores de próteses imediatas, após análise com radiografias cefalométricas, também, foi observada (FREITAS et al. 1969), concluindo os autores que a média de redução na região da sínfise era de 3.05mm (medida linear vertical) e da área era em média de 33 mm2, sendo que 74,4% do total de reabsorção ocorria nos três primeiros meses após as extrações. Manobras bastante delicadas podem, também, serem realizadas em mentoplastias, quando se procura o implante de biomateriais para facilitar o processo de reparo, notando-se a excelência do resultado pós-operatório nesses casos. Foram utilizados: a Biohapatita + BMP (GENPRO) + Osseobond (GENOX ORGÂNICO) + Aglutinógeno (GEN-COL) + Membrana (GEN-DERM), materiais fabricados no Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP com excelentes resultados.

HIPERPLASIAS DAS TUBEROSIDADES TUBEROPLASTIAS, REBORDOS SULCOS E PALATO

Observam-se, freqüentemente, pacientes desdentados com tuberosidades grandemente aumentadas em volume, tanto em altura quanto em largura. Esta proeminência do túber das maxilas, não permite adaptação perfeita da prótese ao nível do fundo de sulco vestibular, não realizando, desta maneira, um selamento periférico adequado. Este aumento de volume pode estar dirigido no sentido oclusal, lateral, ou ainda envolver totalmente a tuberosidade, daí classificarem-se estas hiperplasias em: oclusais, laterais e totais. Pelo exame radiográfico e clínico, pode-se constatar ainda se é do tipo ósseo ou fibromucoso. Para a cirurgia das hiperplasias ósseas (tuberoplastias), tanto oclusais quanto laterais, é de suma importância um exame radiográfico minucioso antes de ser iniciada a intervenção, pois o seio maxilar, geralmente acompanha o contorno da hiperplasia. Assim, se não for tomada esta precaução, pode-se estabelecer uma comunicação buco-sinusal. Assim é que, além das radiografias periapicais da região, uma radiografia oclusal, dará a projeção lateral do seio maxilar. Esta cirurgia está indicada (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Sempre que a hiperplasia lateral der à tuberosidade do maxilar uma forma retentiva, pois a prótese não se ajustará à zona


chapeável, e o selamento periférico será deficiente com instabilidade da prótese. Além disso, se o profissional tentar colocar assim mesmo a prótese, o trauma nessa região será considerável (Figs. 17 a 20) . 2. Quando a hiperplasia oclusal der à tuberosidade do maxilar uma altura que impossibilite uma correta dimensão vertical, ou mesmo a montagem dos pré-molares ou molares. Podem-se realizar cinco tipos diferentes de cirurgia para as hiperplasias da tuberosidade do maxilar (MARZOLA, 1997, 2000 e 2005) : 1. Tuberoplastia oclusal óssea. 2. Tuberoplastia lateral óssea. 3. Tuberoplastia oclusal fibromucosa. 4. Tuberoplastia lateral fibromucosa. 5. Tuberoplastias totais, ósseas ou fibromucosas. Todas estas cirurgias ósseas seguem os mesmos princípios. Figs. 17 e 18 – (17) Hiperplasia oclusal fibromucosa da tuberosidade, notando-se a

incisão em elipse e em profundidade para sua exérese. (18) A eliminação em elipse da fibromucosa, colocando a tuberosidade em perfeitas condições para receber a prótese.



Figs. 19 e 20 – (19) A sutura com a aproximação das bordas. (20) Após uma semana

quando da retirada dos pontos. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Assim, a incisão deverá ser realizada, contornando toda hiperplasia óssea, ou ainda, a realização de um duplo Y na face oclusal da mesma. Após o descolamento do retalho, a ostectomia deverá ser realizada com pinça goiva, removendo-se quantidade suficiente de tecido ósseo, o suficiente para permitir perfeita instalação da prótese. Após a ostectomia, os retalhos foram colocados em posição, eliminados os excessos e suturados. Para a tuberoplastia da fibromucosa, a operação consiste na eliminação do tecido mole hiperplásico, o suficiente para criar zona chapeável correta. Para isto, fazem-se duas incisões acompanhando o rebordo em forma de elipse, com ângulos vivos e em profundidade a lâmina do bisturi limitará o tecido em forma de cunha, que será eliminado, sendo os retalhos aproximados e suturados (Figs. 21 a 25) . Para a fibromucosa lateral, faz-se a elipse lateralmente, também, retirando todo o tecido em profundidade e suturando.


Nas hiperplasias de tuberosidades totais da maxila, faz-se um tratamento misto, associando os tipos vistos anteriormente. Evidencia-se, também, em pacientes portadores de próteses há muitos anos, hiperplasias consideráveis nos rebordos alveolares ou nos sulcos, que impedem e impossibilitam a colocação de uma nova prótese (Figs. 21 a 25) , podendo provocar, também, inclusive, o aparecimento de alterações malignas, devendo ser sempre eliminadas cirurgicamente, não antes de deixá-la desinflamar completamente. Figs. 20 e 21 – Hiperplasias consideráveis na região do sulco lingual da mandíbula ou

vestibular, provocada por prótese total mal adaptada, ou com muitos anos de uso.



Figs. 22, 23 e 24 – Hiperplasias consideráveis na região do sulco lingual da mandíbula

ou vestibular, provocada por prótese total mal adaptada, ou com muitos anos de uso.



Esta cirurgia está indicada, quando a hiperplasia for considerável, prejudicando a instalação de uma prótese, tanto no rebordo alveolar, quanto no palato ou no sulco (Figs. 22, 23 e 24) , provocadas por próteses mal adaptadas, ou por próteses com câmaras de sucção ou de vácuo e, que não raras vezes, poderá inclusive, provocar neoplasias malignas (Figs. 25 e 26) (BARBOSA, 1959) . Uma semana ou dez dias anteriormente à cirurgia, retira-se a prótese para que ocorra diminuição da inflamação, visto tratar-se de uma hiperplasia inflamatória crônica. Para a remoção destas hiperplasias, de rebordo ou de sulco, provocadas por próteses mal adaptadas, ou ainda em rebordos muito reabsorvidos, faz-se a remoção total da mesma, com o auxílio de pontos de demarcação, ou ainda com as pinças de Allis (Fig. 27) . Figs. 25 e 26 - Hiperplasias consideráveis na região do sulco vestibular da maxila ou

ainda provocada por uma câmara de sucção. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Fig. 27 - Para a remoção destas hiperplasias, de rebordo ou de sulco, provocadas por

próteses mal adaptadas, ou ainda em rebordos muito reabsorvidos, faz-se a remoção total da mesma, com o auxílio de pontos de demarcação, ou ainda com as pinças de Allis.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Para as hiperplasias de palato, provocadas por câmara de sucção ou de vácuo, pode-se fazer a eliminação cirúrgica com bisturi com seu descolamento completo, ou ainda através de bisturi elétrico e sua completa eliminação (Figs. 28 a 32) .


Figs. 28 a 30 – Algumas próteses superiores realizadas anormalmente (28) com

câmaras de vácuo, (30) com câmara de sucção (29), além de uma prótese que ficou na boca da paciente por mais de 5 anos sem ser retirada para higienização.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Figs. 31 e 32 – Alteração no palato provocada por uma câmara de sucção que depois de

uma semana sem o uso da prótese regrediu quase que na sua totalidade. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Pode-se utilizar ainda, a técnica do retalho parcial (MOURA; GREGORY, 1974), que basicamente consiste numa eliminação em fatia, do processo hiperplásico inflamatório. A exérese da área hiperplásica pela eletrocirurgia é admitida como a mais eficaz, porque produz pequeno sangramento, sendo a granulação rápida (SHIRA, 1958), contudo o resultado pós-operatório é mais complicado como se pode observar em algumas figuras. Após tratamento de 27 pacientes pela eletrocirurgia e, sessenta pela excisão com bisturi e curetagem, pode-se afirmar que ambos os métodos dão bons resultados. O tempo médio de cicatrização foi de 30 a 33 dias para o primeiro grupo e, de 21 a 23 dias, para o segundo grupo (SCHMITZ, 1964). Um lado de cada lesão foi eliminado por cada método, sendo que a cicatrização das áreas cauterizadas requereu o dobro de tempo para sua epitelização, sendo isso justamente o que ocorreu, também, nos casos que foram por nós tratados. Modificação na técnica cirúrgica destas hiperplasias de palato é apresentada, suturando um filme plástico transparente, protegendo assim a zona cruenta, sob a qual foram realizados os curativos, obtendo bons resultados em dois casos tratados (VERRI; GRANDINI, 1971). Outra técnica que pode ser usada com bastante eficácia é com a broca de acabamento de prótese, desgastando-se toda a hiperplasia, quando discreta (Fig. 33) . Fig. 33 – Outra técnica que pode ser usada com bastante eficácia é com a broca de

acabamento de prótese, desgastando-se toda a hiperplasia, quando discreta. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Podem, ainda, ocorrer casos de hiperplasias tanto ósseas quanto fibrosas, em toda extensão do rebordo alveolar (MARZOLA, 1971 e KILLEY, 1974) , causando transtornos, tanto estéticos quanto psíquicos para os pacientes, necessitando ser eliminadas como no caso de uma hiperplasia óssea múltipla.


Quando, após a eliminação de uma hiperplasia, a sutura promover uma perda muito grande do rebordo, pode-se utilizar também a técnica de colocação de "Surgicel" (MARZOLA; EMERENCIANO, 1980) , com resultados excelentes já após 15 dias de pós-operatório, podendo-se observar este fato em aprofundamento de sulco.

2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS FRÊNULOS

INTRODUÇÃO As cirurgias dos frênulos são manobras realizadas com finalidade protética, possibilitando melhor adaptação de uma prótese. Poderá, também, ser praticada com finalidade ortodôntica, ou ainda, como um recurso para a fonoaudiologia. Os frênulos podem ser classificados, de acordo com sua localização em labiais superior e inferiores e linguais. Nos adultos, ou seja, naqueles pacientes que necessitam colocação de aparelhos protéticos, o frênulo labial superior insere-se na porção mediana a cinco ou oito milímetros acima do rebordo gengival, entre a margem livre gengival e a prega da gengiva vestibular. O frênulo labial inferior insere-se, por sua vez, cinco a oito milímetros do rebordo gengival (SICHER; TANDLER, 1950 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008) (Figs. 34 e 35) . Fig. 34 - Inserções de frênulo labial. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Fig. 35 - Inserções de frênulo lingual. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Clinicamente, o frênulo labial hipertrofiado, é observado como cordão fibroso que se estende até a crista alveolar, muitas vezes cruzando para o lado palatino ou lingual, unindo-se à papila palatina, formando uma crista na linha mediana do palato (Fig. 36) , ou ainda, com grande número de variações e anomalias. Fig. 36 – Frênulo labial hipertrofiado, sendo notado como um cordão fibroso que se

estende até a crista alveolar, muitas vezes cruzando para o lado palatino ou lingual.



O frênulo lingual anormal (anquiloglosia) insere-se desde o rebordo alveolar até a extremidade da língua, prejudicando, em parte, a fonação (MAGALHÃES; PINTO; GREGORI, 1975; SCHURR; BRASHER, 1976 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2 008) (Figs. 37 e 38). Figs. 37 e 38 – O frênulo lingual anormal (anquiloglosia), insere-se desde o rebordo

alveolar até a extremidade da língua, prejudicando, em parte, a fonação. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. O exame clínico deve ser complementado com exame radiográfico da região, a fim de constatar-se a existência ou não de alterações ósseas ou resíduos de raiz, que devam ser eliminados (WALTER, 1980 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2 008). A cirurgia das bridas cicatriciais, também, pode ser incluída neste capítulo, pois são formações encontradas nos arcos dentais, provocadas por alterações no processo de reparo da mucosa, por problemas do próprio rebordo, ou ainda provocadas por cirurgias mal conduzidas. Devem ser eliminadas, para possibilitar a correta instalação de uma prótese (MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008) (Fig. 39) .


Fig. 39 – Brida cicatricial na mandíbula. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.

INDICAÇÕES E OBJETIVOS As indicações para esta manobra cirúrgica, referem-se estritamente, quando da impossibilidade da colocação normal de aparelhos protéticos, devido à inserção anormalmente grande destas estruturas anatômicas. Em determinados casos, estas formações possivelmente tenham sido provocadas, por reabsorções acentuadas dos rebordos alveolares. O objetivo principal da exérese dos frênulos e bridas refere-se exclusivamente à possibilidade da colocação de próteses, sem qualquer traumatismo para o paciente, isto, evidentemente, nestas cirurgias com finalidade protética. A remoção dos frênulos labiais e linguais, também, pode ser por indicações ortodônticas e foniátricas, na grande maioria dos casos, devendo o cirurgião manter-se sempre atento às indicações precisas tanto dos ortodontistas quanto dos foniatras.

TÉCNICA CIRÚRGICA Há três procedimentos para realizar-se a cirurgia dos frênulos (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008) : 1. Pela frenulectomia: remoção total do frênulo: 1.1 Técnica do duplo pinçamento e 1.2 Técnica do pinçamento único. 2. Pela frenulotomia: secciona-se o frênulo, sem eliminá-lo: 2.1 Técnica da simples secção e 2.2 Técnica da incisão em Z (Zetaplastia). 3. Pela reinserção do frênulo: mudar-se suas inserções.


Dentro desta classificação, estão incluídas, todas as técnicas para exérese ou secção dos frênulos ou das bridas cicatriciais. Além destas técnicas, existem outras já até padronizadas (FEDERSPIEL, 1933; L'HIRONDEL; ARANOWICZ, 1935 e WASSMUND, 1935) , que praticam a ressecção do frênulo e ostectomia, além de outras (MATHEWSON; STEGEL; MCCANNA, 1966; CLARK, 1968; BARLETTA; ALBANO, 1977; KREJSA; KACLOVA; JANOTA, 19 71; LASCALA; MOUSSALII, 1973 e GOODMAN, 1975) . Todos os processos realizados para a cirurgia dos frênulos também são praticados para a cirurgia das bridas cicatriciais. Para estas cirurgias, além do material e instrumental usado rotineiramente, há necessidade de duas pinças hemostáticas tipo mosquito retas e um bisturi com lâmina número 15. A anestesia empregada é sempre a terminal infiltrativa, na base da alteração, tomando-se o cuidado de injetar a solução anestésica lentamente, para evitar o edema que provocaria certa deformação no frênulo. Para o frênulo lingual, pode-se fazer inclusive, anestesia por compressão inicialmente, com os dedos polegar e indicador. 1. Frenulectomia: 1.1 Técnica do duplo pinçamento: Traciona-se o lábio superior ou inferior e, com auxílio de duas pinças hemostáticas retas tipo mosquito, o frênulo é pinçado ao longo de suas inserções (Figs. 40 e 41) . A primeira pinça prenderá toda a extensão do frênulo em contato com a mucosa que recobre o processo alveolar, e a segunda, tomará toda a porção do frênulo em contato com o lábio. Dessa forma, as duas pinças ficarão com as pontas ativas próximas uma da outra, formando um ângulo reto.


Figs. 40 e 41 - Frenulectomia técnica do duplo pinçamento, notando-se a colocação das

duas pinças hemostáticas tipo mosquito formando um ângulo reto. Depois de retirada da mucosa e, da sutura final, tanto para o labial quanto para o lingual.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Utilizando-se um bisturi com lâmina número 15, o frênulo é seccionado, no espaço compreendido entre a primeira pinça e a mucosa do processo alveolar e entre a segunda pinça e a mucosa labial. Dessa maneira, as duas pinças hemostáticas saem com o tecido entre elas. Em seguida, sutura-se com três ou quatro pontos a região. Praticando-se esta técnica, nota-se que oferece o inconveniente da presença de duas pinças hemostáticas, que dificultam em parte, a visibilidade do campo operatório, podendo, em conseqüência disso, a eliminação do frênulo ser incompleta, ou ainda, ser retirado tecido em demasia. Além disso, na região próxima à crista alveolar, geralmente não há coaptação das bordas da ferida. Esta técnica pode, também, ser aplicada para frênulos linguais. Pode, também, ser realizada, com bons resultados, para as bridas cicatriciais, tomando-se o cuidado de fazer uma boa desinserção da camada muscular profunda (Fig. 42) . Fig. 42 - Técnica da bridectomia duplo pinçamento, notando-se colocação das pinças

hemostáticas retas tipo mosquito. Eliminação da brida e divulsão da mucosa adjacente. Depois da exérese da brida e a sutura final.



1.2 Técnica do pinçamento único: Traciona-se o lábio superior ou inferior do paciente e pinça-se o frênulo com pinça hemostática reta tipo mosquito, de modo que coincida com a bissetriz do triângulo formado pelo frênulo (Figs. 43 a 45) . Figs. 43 a 45 - Frenulectomia labial superior técnica do pinçamento único, em paciente

dentado portador de diastema. Colocação da pinça hemostática, tipo mosquito reta. As incisões realizadas, seguida da exérese do frênulo, com a eliminação do cordão fibroso até a papila palatina. A sutura realizada e a colocação do cimento cirúrgico para proteção das primeiras fases do processo cicatricial.



Em seguida, afasta-se o frênulo para um dos lados, incisando-se junto ao rebordo alveolar, em forma de cunha, fazendo-se o mesmo no lado oposto. Mantendo-se o pinçamento inicial e, já com a porção do rebordo incisada, faz-se o mesmo na região correspondente à mucosa labial. Assim, é feita a exérese do frênulo, sem deixar vestígios de sua inserção. Num outro tempo, as bordas da ferida são coaptadas após divulsão e, suturadas com três ou quatro pontos interrompidos. Por esta técnica, tem-se visibilidade total do campo, vendo-se perfeitamente a quantidade de tecido que está sendo eliminado, bem como a ferida fica completamente suturada. Esta técnica é, também, preconizada para frênulos labiais superiores, inferiores e linguais. 2. Frenulotomia: 2.1 Técnica da simples secção: Geralmente, utilizada para frênulos linguais anormais (anquiloglosia), poderá, no entanto, ser indicada para alguns casos de frênulos labiais, principalmente naqueles em que o cordão fibroso é bastante delgado. Para esta técnica cirúrgica, traciona-se o lábio do paciente, ou tratando-se de frênulo lingual, o cliente deverá fazer a tentativa de colocar a ponta da língua no palato. Utilizando-se tesoura reta com ponto fina, faz-se secção rápida, exatamente na bissetriz do ângulo formado pela superfície da mucosa labial e, a do rebordo alveolar, ou pela superfície lingual e a do rebordo alveolar. Se houver necessidade, são efetuados dois pontos de sutura. Pode-se, logo após a anestesia, fazer dois pontos de reparo com sutura e, a partir desta porção mediana, fazer a secção (Figs. 46 e 47) .


Figs. 46 e 47 - Frenulectomia lingual técnica da simples secção, notando-se o caso

clinicamente. A anestesia superficial, seguida da anestesia terminal infiltrativa na base do frênulo, lentamente, para não deformá-lo. Os dois pontos de reparo, dados na porção mediana do frênulo e que servirão de referência, durante toda a manobra cirúrgica. Manobra da secção e, divulsão, podendo-se observar o frênulo totalmente distendido, pelo tracionamento da sutura.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. 2.2 Técnica da incisão em Z - (Zetaplastia): Nesta técnica, muito utilizada em cirurgia plástica, para evitar-se as incisões lineares, que provocam problemas de cicatrização, faz-se o tracionamento do lábio do paciente, para que o frênulo fique bem distendido, fazendo-se a demarcação do Z e, em seguida, incisão no seu longo eixo e, duas outras nas extremidades da primeira e, em sentidos opostos, ou seja, perpendicular ou obliquamente à primeira incisão. A mucosa é descolada junto às incisões, rebatendo-se os retalhos e, distendendo-se o frênulo. Sutura-se com dois pontos nesses vértices (Fig. 48) . Fig. 48 – Técnica esquemática da Zetaplastia notando-se a facilidade com que o frênulo

é distendido, podendo-se observar também um frênulo anormal que prejudicaria a colocação da prótese, tendo-se optado pela frenulotomia, realizando-se a técnica da incisão em Z ou zetaplastia.



Esta técnica tem a vantagem de não retirar o frênulo, distendendo-o apenas e, de não permanecer tecido cicatricial fibroso nesta região, o que acontece, geralmente, com as outras técnicas. É muito utilizada, para a exérese de frênulos labiais superiores, inferiores e, também para as bridas cicatriciais. 3. Reinserção do frênulo (RIES CENTENO, 1934): Nesta técnica, após o tracionamento do lábio, são efetuadas duas incisões paralelas, traçadas lateralmente ao frênulo, de tal modo que cheguem em profundidade ao periósteo. Outra incisão perpendicular às duas primeiras, realizada na base do frênulo, completa o retalho (Fig. 49) . Fig. 49 - Reinserção do frênulo labial superior pela técnica de CENTENO, vendo-se o

frênulo anormal. As incisões realizadas, com o descolamento do retalho e as suturas efetuadas nas partes laterais.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Com destaca-periósteo, afasta-se o retalho em toda extensão do frênulo, descolando-o numa posição mais distante e superior da crista alveolar, aproximadamente meio centímetro acima de sua posição primitiva. Faz-se hemostasia pela compressão com gaze, suturando-se o retalho com dois pontos de cada lado das incisões, a fim de mantê-los em sua nova posição. O osso da parte inferior ficará exposto, havendo após alguns dias a formação de tecido de granulação e completa reparação, ficando o frênulo numa posição mais superior à anterior, possibilitando assim correta colocação da prótese.

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TOROS

INTRODUÇÃO Os toros palatinos podem ser considerados, sob o ponto de vista clínico, como uma exostose ou protuberância dura, sólida, que varia, tanto em superfície como em elevação, situada na interseção da sutura intermaxilar com a palato-maxilar (Fig. 50) .


Fig. 50 - Um tipo de toro palatino simples. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Os toros mandibulares, também, podem ser considerados como uma exostose ou proeminência óssea que se encontra na porção lingual da mandíbula, geralmente, acima da linha miloioidea na região dos pré-molares (Figs. 51, 52 e 53) . Os toros palatinos foram descritos no início do século XIX (JOSEPH FOX, 1918), entretanto, o maior mérito é atribuído a GEORGE CARABELLI (1842) , que fez uma análise bastante profunda, sobre esta estrutura.


Figs. 51, 52 e 53 – Toros mandibulares salientes e simples em pacientes dentados,

notando-se as duas protuberâncias na altura dos pré-molares e as várias exostoses em outra. Nesses pacientes, sua remoção seria necessária, caso houvesse prejuízo de sua fonação, caso contrário não. Nota-se o magnífico toro mandibular de grandes proporções, que inclusive dificultava a fonação da paciente, impossibilitando-a de adaptar sua língua convenientemente na boca.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Alguns dos primeiros investigadores associavam o toro palatino à lues, sendo relatada como uma formação que ocorria normalmente, em muitos indivíduos (DIDAY, 1850). Contudo, este autor ainda concluía que o toro era uma forma de exostose. Esta condição ainda é descrita como uma falha de conformação (DUPLAY; FOLLIN, 1875) , enquanto que o termo "torus palatinus" é introduzido pela primeira vez na literatura (KUPFFER; BESSEL HAGEN, 1897) . Esta alteração de pode ser citada como uma exostose palatina mediana (GAYRAUD, 1884) , num artigo no qual cita um autor de nome TOIRAC. Este autor chama atenção ao fato de que, esta condição,


tinha um crescimento espontâneo e progressivo na região da linha mediana do palato, sem qualquer sinal de malignidade. Ainda, esse mesmo autor concorda com TOIRAC e DUPLAY, que a protuberância na linha média do palato, é mais proveniente da conformação, de que uma manifestação de qualquer diátese mórbida. O assunto permaneceu obscuro, até a publicação excelente monografia, que abordava essa condição de maneira bastante sucinta. A primeira referência sobre o torus nos arquivos da literatura médica inglesa apresenta um estudo minucioso sobre o toro palatino diante da Royal Society of Medicine (GODLEE, 1909). Esta variação anatômica foi, também, observada e mencionada por vários autores (LISSAUER, 1878; MERKEL, 1890; TARANETZKY, 1890; MORAL; KUEMMEL, 1922; HERBST; SPFFELDSTAEDT, 1928 e MILLER; ROTH, 1940). A literatura concernente às causas dessas formações é bastante controvertida (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008) , incluindo: 1. estímulos funcionais (HOOTON, 1918; MATTHEWS, 1933; DRENNAN, 1937; HRDLICKA, 1940; WEINNAN; SICHE R, 1947 e JOHNSON, 1959); 2. hereditariedade (CARABELLI, 1842; KORNER, 1910; WEIDENREICH, 1936; DRENNAN, 1937; KRAHE, 1949; LASK ER, 1950; WOO, 1950; MOORREES, 1957; SUZUKI; SAKAI, 1960 e GO ULD, 1964); 3. processo de crescimento contínuo (MILLER; ROTH, 1940; THOMA, 1950; ELLERTSON, 1969 e TOPAZIAN; MULL EN; CONN, 1977); 4. causas patológicas, tais como a sífilis (CHASSAIGNAC; HUGUIER, 1950) e o raquitismo (LACHMANN, 1927) e, 5. desconhecida (REZAI; JACSON; SALAMAT, 1985). Os toros palatinos ocorrem freqüentemente, em adultos de ambos os gêneros (MILLER; ROTH, 1940; KOLAS et al., 1953; VIDIC, 1966; KING; MOORE, 1971; MAYHALL; MAYHALL, 1971; BE RNABA, 1977; BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983; CHEW, 1984; REICHA RT; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988 e RENON et al., 1994), sendo mais comuns no gênero feminino que no masculino, sendo contrário a esta opinião (HRDLICKA, 1940) . No que tange à idade, afirma-se que são freqüentemente observados (STONES, 1954), iniciando seu crescimento na puberdade e aumentando rapidamente com a idade (MILLER; ROTH, 1940; KOLAS et al., 1953 e KING; MOORE, 1971) . Com respeito à freqüência desta alteração, a média é de 20 a 25% numa determinada população, de acordo com a maioria dos autores (BERNABA, 1977 e BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983) . A incidência dos toros palatinos e mandibulares foi estudada em cem pacientes edentados totais, que receberam os aparelhos protéticos na Clínica de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971). Examinando clinicamente os modelos de estudo, concluíram os autores que, para finalidade de planejamento de prótese total, há


necessidade de verificar-se no modelo de estudo, o detalhe do toro, visto que o exame clínico acusa apenas os casos mais flagrantes. Verificou-se também que a incidência do toro palatino é superior a 20% e, que é mais comumente encontrado que o mandibular (12%). Por outro lado, todos os aparelhos protéticos totais foram confeccionados, sem intervenção cirúrgica, uma vez que não se constatou nenhum toro do tipo saliente. Numerosos estudos foram realizados em diferentes populações, na sua grande maioria em crânios, a fim de ser constatada a presença de toro palatino (RENON et al., 1994). Assim, foram pesquisados em populações diversas, tais como: 1. esquimós (FURST; HANSEN, 1915; HOOTON, 1918; HRDLICKA, 1930; SCHREINER, 1931 e HRDLICKA, 1940); 2. aleutas (HRDLICKA, 1940 e MOORREES, 1951 e 1957); 3. índios americanos (RUSSELL; HUXLEY, 1899; HOOTON, 1918 e 1930 e HRDLICKA, 1940); 4. chineses (MIYASITA, 1935 e MARUYAMA, 1937); 5. japoneses (AKABORI, 1939); 6. africanos (PERIER, 1933; DRENNAN, 1937 e HRDLICKA, 1940); 7. americanos (KOLAS et al., 1953; AUSTIN; RADFORD; BANKS, 1965 e SCHAUMANN; PEAGLER; GORLIN, 1970); 8. escandinavos (FURST; HANSEN, 1915 e MELLQUIST; SANDBERG, 1939); 9. italianos (HOOTON, 1918); 10. noruegueses (SCHREINER, 1931); 11. franceses e suíços (PERIER, 1933); 12. alemães (GRIM, 1938 e REICHART; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988); 13. chilenos (WITKOP; BARROS, 1952); 14. americanos (MAYHALL; MAYHHALL, 1971); 15. índios brasileiros (BERNABA, 1977); 16. cubanos (BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983); 17. tailandeses (REICHART; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988) e, 18. brasileiros ((TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971; RENON et al., 1994). Clinicamente, o toro palatino varia desde uma discreta saliência a uma grande proeminência, podendo ocupar até dois terços do palato duro, ser simétrico ou não. Sua consistência, bem como a dos toros mandibulares é, em determinadas ocasiões, de um osso esponjoso e às vezes de osso compacto, podendo também crescer de maneira muitas vezes avantajada (ELLERTSON, 1969) . A mucosa que os reveste é, geralmente, bastante delgada, quer pela pressão interna exercida pelo tecido ósseo, ou pela externa, provocada pela língua ou pelo impacto dos alimentos (MILLER; ROTH, 1940; CHEW; TAN, 1984 e ECKLES; MILLER, 1988) . Radiograficamente, os toros mandibulares aparecem como uma saliência óssea radiopaca, situada por lingual entre os caninos e os


molares. Os toros palatinos na radiografia oclusal não são visíveis, porém, quando da tomada de uma radiografia periapical da região de molares superiores, uma sombra radiopaca dessa alteração quase sempre se projeta sobre aquela do seio maxilar, podendo parecer como exostose do antro. Com referência aos toros palatinos e a confecção das próteses totais, observou-se que eles atuam como um fulcro, sobre o qual a prótese oscila tanto de um lado quanto de outro, como também de frente para trás (NAGLE; SEARS, 1965) . Para o êxito imediato da prótese, não é necessário o alívio da região dos toros, porém observa que, com o tempo e o uso, a dentadura se assentará e a tendência é de exercer maior pressão sobre a parte central do palato. Por este motivo principalmente, quando existe o toro, aquela maior pressão tem duas conseqüências, como o aparelho tende a fazer báscula, tendo a linha média como ponto de apoio, perdendo assim, a estabilidade e, por outro lado, a prótese poderá romper-se na linha média, devido à flexão e reflexão durante a mastigação (SAIZAR, 1958) . É por isso que, na opinião de muitos autores, a região dos toros deverá ser aliviada (TAMAKI, 1971 e CERVEIRA NETO, 1987). Para outros, entretanto, é desnecessário este procedimento (BEESON, 1942), porém, em casos extremos, se os toros tenderem a crescer prejudicando a retenção da prótese, indica-se a eliminação cirúrgica (SCHLOSSER; GEHL, 1957) . Quanto aos toros mandibulares, também está recoberto por uma capa de tecido bastante delgada, sendo por esta razão muito sensível, deve-se eliminar cirurgicamente (SWENSON, 1948 e MARZOLA, 1988, 1997, 2005 e 2008) , ou quando não é muito exagerado, apenas aliviado (TAMAKI, 1971) .

INDICAÇÕES E OBJETIVOS As indicações cirúrgicas são as seguintes (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Para todos os tipos de toros, que possam interferir com a estabilidade de uma prótese total. 2. Para eliminar possíveis dificuldades, no que diz respeito à dicção. 3. Para prevenir irritações da mucosa, com possíveis degenerações para malignidade. Baseado nestas indicações pode-se optar pela técnica cirúrgica que, quando bem realizada, não apresenta quaisquer complicações no pós-operatório (ARMBRECHT; SCHWETZ, 1964; GORE; MINN, 1968 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008). O objetivo desta cirurgia é, sem dúvida alguma, a possibilidade da instalação correta dos aparelhos protéticos, pois numerosas tentativas têm sido realizadas, a fim de colocar-se uma prótese sobre um determinado tipo de toros. Todas elas resultaram em falhas, pois em alguns casos, a alteração aumentou de volume,


deslocando completamente a prótese e em outros provocava movimentos acentuados de báscula. Sendo a mucosa que reveste a alteração bastante delgada, qualquer trauma ou irritação, poderá provocar a degeneração da mesma, ou ainda alterações no osso palatino, como uma osteomielite (PASQUAL; PASQUAL, 1968) . Como o toro é uma alteração que não apresenta capacidade de recidiva, sua remoção somente viria beneficiar, tanto o paciente quanto o profissional, tendo em vista uma colocação de uma prótese.

CLASSIFICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA Os toros palatinos podem ser classificados em achatados, pontiagudos, nodulares e lobulados (THOMA, 1969). Os toros mandibulares em unilaterais simples ou múltiplos e bilaterais, simples ou múltiplos. Os toros palatinos podem ainda ser classificados em pequenos, moderados e marcantes (MILLER; ROTH, 1940) . Tanto para os toros palatinos quanto para os mandibulares, a seguinte classificação pode ainda ser adotada, como os salientes, médios e discretos (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971) . Os toros salientes são aqueles que devido ao seu volume apreciável, interfere nos movimentos da língua, na fonação e na fisiologia da mastigação, necessitando por isso mesmo, ser eliminado cirurgicamente. Considera-se um toro médio, aquele que apresenta certo volume que, contudo, não chega a interferir nos movimentos normais da língua, na fonação ou na mastigação. Os toros palatinos médios necessitam ser aliviados e os mandibulares ser contornados, isto é, não englobado dentro da área chapeável, a fim de se garantir a estabilidade das próteses. Os toros discretos são aqueles que apresentam pequenas saliências e, que não oferece nenhum problema na moldagem (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008) . Sessenta por cento (60%) dos toros palatinos encontrados foram considerados discretos; 40% do tipo médio, não se constatando nenhum toro saliente. 90% dos toros mandibulares eram discretos; 10% do tipo médio, não sendo encontrado nenhum caso do tipo saliente (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971 e MARZOLA, 2000, 200 5 e 2008). Para a exérese desta alteração, podem ser seguidos os seguintes tempos operatórios (THOMA, 1969; DAVIS, 1979 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Anestesia: Por bloqueio regional dos nervos palatinos maiores e nasopalatino, ou mesmo a anestesia terminal infiltrativa da região, para a maxila. Para a mandíbula, utiliza-se a anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, complementada com anestesia terminal infiltrativa subperiostal (MARZOLA, 1999, 2005 e 2008) . 2. Incisão: Podem ser empregados os seguintes tipos de incisões para os toros palatinos, como a de DORRANCE (1929), que aconselha um


duplo Y, traçado na porção mediana da alteração, sendo aquela que apresenta melhores resultados devido ao amplo campo visualizado (Figs. VII. 27). CHRISTENSEN-BRADLEY traçam uma incisão reta na linha média do torus, sendo contra-indicada. WINTER aconselha incisão semilunar unilateral. AVELLANAL prefere a incisão semilunar completa. Estes dois últimos tipos, também podem ser utilizados, contudo, dá-se preferência à incisão de DORRANCE (1929). Para os toros mandibulares a incisão deverá ser realizada pouco acima da saliência, em linha reta, acompanhando a curvatura do processo alveolar, numa extensão ligeiramente maior do que a do osso a ser eliminado. Além disso, poderá ser ligeiramente curva com uma concavidade inferior. Em pacientes dentados, somente incisão de papilas, pela face lingual, de pré-molar a pré-molar, dependendo da extensão do processo (Figs. 54 e 55) . Figs. 54 e 55 – (54) Técnica cirúrgica esquemática pela técnica da incisão em duplo Y.

(55) Configuração esquemática da eliminação de um toro mandibular. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola.


Figs. 56 e 57 Apresentação de extenso toro mandibular, prejudicando a fonação e a

estabilização da língua, vendo-se detalhes da intervenção. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Com uma espátula número 7 ou destaca-periósteo de Mead, descola-se o retalho em toda a extensão, tomando-se muito cuidado para não dilacerar o mesmo nessa manobra, devido ao fato da mucosa encontrar-se bastante delgada. O retalho deverá ser mantido afastado por fios de sutura, ou com afastadores adequados, com bastante delicadeza, para não traumatizá-lo. 3. Ostectomia: Essa manobra é demorada e lenta, pois se deve eliminar esta exostose com bastante cuidado para não se perfurar o soalho das fossas nasais. Inicialmente, fazem-se perfurações com broca de fissura ou esférica, em toda sua extensão, a fim de diminuir a resistência do osso, ficando assim, mais fácil sua remoção com cinzel à pressão manual, ou com martelo cirúrgico. Para os toros mandibulares, pode-se também fazer perfurações com broca, com a finalidade de diminuir a resistência óssea que nesta região é considerável, retirando-se em seguida, com cinzel e martelo, ou ainda à pressão manual. Pode-se notar a magnífica sequência de um toro mandibular de grandes proporções (Figs. 56 e 57) .


Após a eliminação do osso com cinzel, utiliza-se no local, a broca cirúrgica esférica multifacetada, com a finalidade de alisar-se perfeitamente a superfície óssea. Ao mesmo tempo, faz-se irrigação com soro fisiológico, para evitar-se o superaquecimento no local e, também, para eliminar esquírolas ósseas que porventura possam ainda existir. Estes fragmentos, também poderão ser removidos com o auxílio de curetas. Pode-se colocar uma prótese no local para fazer a contenção dos retalhos (Figs. 58 a 62) . 4. Sutura: Após a correta limpeza do local, os retalhos são colocados em posição, retirados os excessos e, suturados com fio de seda 3-0 ou Dexon 3-0. Quando realizada de maneira correta a técnica cirúrgica, geralmente, o pós-operatório decorre sem eventualidades. Deve-se aconselhar o paciente para praticar boa higienização bucal, além de instruí-lo com relação à fisioterapia e antibióticoterapia.


Figs. 58 a 62 - Apresentação de toro mandibular saliente, prejudicando inclusive a

fonação do paciente e a estabilização de sua língua na cavidade bucal, vendo-se detalhes da incisão, descolamento do retalho, da ostectomia com vários seccionamentos do toro e, o caso após a eliminação e sua limagem e sutura final.



4. APROFUNDAMENTO DE SULCO - SULCOPLASTIAS

INTRODUÇÃO O sucesso das próteses completas é compatível com a qualidade dos tecidos adjacentes. Alguns pacientes apresentam, extensas perdas ou ausências do processo alveolar, mais pronunciadas no arco mandibular que nos maxilares, sendo também mais evidenciadas em pacientes idosos. Na grande maioria destes pacientes, a perda óssea pode ser atribuída: 1. uso prolongado de aparelhos protéticos removívei s. 2. retenção de dentes naturais na presença de ext ensas alterações periodontais. 3. condições sistêmicas, as quais podem resultar em osteoporoses. 4. acidentes ou cirurgias. 5. pacientes sem uso de prótese por muito tempo. Com a perda do rebordo alveolar, alguns músculos que se fixam em determinadas regiões dos maxilares e da mandíbula, tornam-se intimamente relacionados com as próteses. Assim, na acentuada reabsorção do processo alveolar ou sua perda, vários métodos cirúrgicos podem ser freqüentemente empregados, a fim de possibilitar melhor retenção desses aparelhos protéticos nos rebordos alveolares. Desta maneira, tornam estes mesmos rebordos, compatíveis com a colocação de próteses. Na grande maioria das oportunidades, o cirurgião e o protesista trabalham em conjunto, associando seus conhecimentos em benefício do paciente, que realmente irá necessitar, e muito, dos mesmos. O protesista deverá encaminhar ao cirurgião, todo paciente que apresenta excessiva perda ou ausência do rebordo, impedindo, pois a correta estabilidade das próteses totais. Além disso, a inserção muito baixa do frênulo superior, ou muito alta do inferior, também, poderão reduzir, ainda mais, aquele rebordo alveolar já bastante escasso. No exame que os dois especialistas deverão realizar, os pacientes deverão ser analisados de acordo com: 1. atitude mental. 2. estado físico. 3. história dental. 4. achados locais. Sucesso ou falha do tratamento está na dependência da cooperação do paciente em aceitar sua responsabilidade no tratamento. 1. Atitude mental do paciente: Deverá ser avaliada, para ser determinado o grau de aceitação e, colaboração do mesmo. Muitos pacientes, com suporte ósseo desfavorável para colocação de próteses, são muito idosos. O paciente deverá compreender a extensão do processo, particularmente, a necessidade de longa observação pós-operatória. Preferentemente, o


profissional deverá obter declaração por escrito do paciente, de que aceita todos os riscos desta intervenção. Pacientes que reclamam sobre o estado do processo alveolar, atribuindo a culpa aos profissionais que já o atenderam, não estão suficientemente preparados para esta intervenção. O mesmo ocorre, com aqueles que não se interessam pelo diálogo, mostrando-se indiferentes. 2. Estado físico do paciente: Deverá ser cuidadosamente avaliado, para determinar qualquer limitação e se estabelecer o risco da cirurgia. Procedimento cirúrgico poderá ser comprometido, devido às limitações físicas do paciente. Perfeito conhecimento das condições do mesmo reduz os problemas pós-operatórios e, mesmo, os trans-operatórios. Algumas condições sistêmicas contra-indicam o uso de próteses e outras tornam o prognóstico desfavorável, e ainda outras devem ser controladas antes da confecção das próteses. 3. História dental: Poderá trazer qualquer conhecimento, sobre a etiologia das perdas dos rebordos alveolares. Quando relatada pelo próprio paciente, é um bom método, para verificarem-se suas condições psicológicas. O prognóstico é desfavorável, para pacientes histéricos, bem como àqueles desdentados já há muitos anos. 4. Achados locais: Os exames pela palpação e visual determinam a resistência dos tecidos moles e, as posições e extensões das fixações dos músculos, bem como o contorno e a posição das apófises geni, linha miloioídea e, ainda a oblíqua externa. Tecidos moles que revestem os maxilares ou a mandíbula podem estar hipertrofiados ou grandemente deslocados, daí a necessidade do exame acurado. Os vários métodos até hoje utilizados, para reconstrução dos rebordos alveolares, podem ser divididos em dois grupos: aqueles que realizam reconstrução do processo alveolar e aqueles que praticam aprofundamento de sulco. A literatura concernente às técnicas cirúrgicas mostra que as mesmas tiveram seu início através de uma técnica que praticava incisão horizontalmente ao rebordo alveolar, abrangendo inclusive o periósteo (KAZANJIAN, 1924) . Esta mucosa permanecia livre, sendo suturada ao periósteo, enquanto que a outra mucosa livre era suturada através da pele, lábio e bochecha. As suturas eram removidas após cinco dias. O autor empregava o mesmo método para o lado lingual. O inconveniente desta técnica era sua difícil execução sendo a parte mais delicada a dissecção do músculo do periósteo, sem provocar no mesmo qualquer trauma ou dilaceração. Existem regiões nas quais é quase impossível realizar-se esta manobra, tais como na tuberosidade e na face lingual da mandíbula. A própria prótese do paciente foi também empregada para manter os músculos em sua nova posição, após sua desinserção (BLUM, 1925). Usava ainda este autor, outra técnica que consistia em realizar-se incisão sem atingir o periósteo, suturando o retalho na parte mais profunda da superfície cruenta.


Esta técnica era semelhante à primeira citada anteriormente (KAZANJIAN, 1924), variando apenas o tipo e o local da incisão, entretanto, a dificuldade para dissecar o periósteo continuava. Numa outra técnica cirúrgica era realizada uma incisão sobre a crista alveolar e, após ser dissecada a mucosa, tanto na porção vestibular quanto na lingual, suturavam-se estes retalhos numa posição mais inferior, colocando-se por sobre eles uma prótese de contenção. Esta técnica era bem mais simples de ser realizada, atingindo muito bem sua finalidade (SMEDLEY, 1941). Uma incisão horizontal na mandíbula, aproximadamente a 1,5 centímetros da crista do rebordo alveolar, era praticada na mucosa do lábio, sendo que na região correspondente aos pré-molares faziam-se duas incisões verticais, até ser atingida a crista do rebordo alveolar. A mucosa era descolada, o retalho colocado contra o osso e suturado com fios absorvíveis no tecido abaixo do novo sulco. Um tubo de borracha de um centímetro era colocado no novo sulco e mantido em posição através suturas interrompidas pelo mento até a pele, sendo amarradas em outro tubo de borracha colocado na parte externa. Após 11 dias estes tubos eram removidos. Esta cirurgia não era realizada para o lado lingual da mandíbula, requisito este importante, para dar estabilidade à prótese inferior, impedindo que fosse deslocada pela língua em posição funcional (GODWIN, 1947). A partir de 1950, surgiram vários trabalhos (COOLEY, 1952; LEWIS, 1952; TRAUNER, 1952; BRADLEY, 1953; CLARK, 1 953; COLLET, 1954; CALDWELL, 1955; SHEA; WOLFORD, 1955; BEAR, 1958; PEKARSKY, 1959 e DALPONT, 1960) , todos eles fazendo determinadas inovações em suas técnicas, que na grande maioria não passavam de pequenas modificações introduzidas nas técnicas anteriormente citadas (principalmente naquela de KAZANJIAN, 1924) . Aparecem a seguir, já na década de 1960, técnicas que utilizavam próteses pré-fabricadas para contenção do retalho (BUISSON, 1960); técnicas que utilizavam tubos de borracha (BAURMARSH et al., 1962 e EDLAN, 1962) ; técnicas que usavam o guia cirúrgico para contenção dos retalhos (WAITE, 1962); técnicas que mantinham o guia cirúrgico em posição através parafusos metálicos de vitallium de seis milímetros (KOSLIN, 1963) ; e, aquelas que preconizava a instalação de guia cirúrgico mantido em posição por meio de fios metálicos (YRASTORZA, 1963) . Destaque todo especial deve ser dado, também, às técnicas que empregavam os implantes aloplásticos para o aumento do rebordo alveolar, já a partir de 1963 (BROWN et al., 1963; SMALL et al., 1964; GATEWOOD, 1968; CRANIN, 1970; BJORLIN et al., 1971; TOPAZIAN et al., 1971; PIERCE et al., 1987 e MATTSSON et al., 1990). São encontradas ainda as técnicas de outros autores que, como muitos daqueles já anteriormente citados, praticavam a imobilização do retalho utilizando-se de tubos de borracha ou de guia cirúrgico, ou ainda apenas de sutura (BOLENDGER; SWENSON, 1963; DE HANSEN, 1963; KRAMER; KELNER, 1963; LEWIS, 1963; ORLEAN; MA LLON, 1963; BERGENHOLTZ et al., 1965; HOWE, 1965; HEARTWELL;


PETERS, 1966; MACINTOSH; OBWEGESER, 1967; SAINT PAS TEUR, 1970 e CARVALHO, 1980) , além de modificarem determinadas técnicas, apenas quanto ao tipo de incisão, tanto para o lado vestibular quanto para o lingual, a fim de promover, segundo eles, melhor aumento do rebordo e, conseqüentemente, melhor pós-operatório. Deve-se, isto sim, simplificar mais as técnicas, do que tornar o assunto ainda mais complexo, que é aquilo que exatamente conseguiram fazer, até aquele momento. Outras técnicas foram desenvolvidas e aprimoradas, com a realização de enxertos livres de pele sobre a região exposta (SANDERS; COX, 1945; REHRMANN; PELESN, 1965; PROWLER, 1967; L ANEY et al., 1968; PELTIER; MARCELLO, 1968; ANDERSON et al., 1969; ARAMANY et al., 1970; BLACK; MORRE, 1970; MARKOWITZ et al., 1971; STEINHAUSER, 1971; MOLLER; JOLST, 1972; YRAST ORZA, 1976; SAMIT; POPOWICH, 1982 e HILLERUP, 1987) , apesar desta mesma manobra cirúrgica, já haver sido inicialmente praticada (WEISER, 1918), sendo que recentemente, tem-se utilizado o enxerto de pele pós-auricular, para a reconstrução da região vestibular (EPPLEY; MCBRIDE; SADOVE, 1992). Enxertos de mucosa, retirada de tecidos próximos à região, também, têm sido utilizados com relativo sucesso (PROPPER, 1964; GOLDBERG, 1967; STEINHAUSER, 1969; HALL; O'STEEN, 1 970; HALL, 1971; MALONEY et al., 1972; TIDEMAN, 1972; SANDERS; STARSHAK, 1975 e CARVALHO, 1989). Após esta análise da literatura, pode-se concluir que o aprofundamento de sulco deve ser considerado como cirurgia de rotina nos consultórios odontológicos, haja vista o grande número de pacientes que se apresentam sem, ou com escasso rebordo alveolar. Contudo, as indicações devem ser perfeitamente observadas, considerando-se aqueles fatores já anteriormente citados, além da técnica cirúrgica preconizada, a qual deve ser o menos traumática possível, em virtude de que futuramente sobre aquela região, deverá ser colocada uma prótese. Além disso, deve-se considerar que são manobras que serão executadas em pacientes já em idade avançada. Realmente, se forem observadas perfeitamente as técnicas recém-citadas, todas elas não passam de simples cirurgias de diérese e síntese, procurando o afastamento dos tecidos adjacentes, a fim de promover a confecção de um rebordo mais amplo, com indiscutíveis vantagens para a colocação de uma prótese. Expansores e enxertos ósseos também têm sido muito utilizados, mais recentemente, para aumento de rebordos, com resultados bastante aceitáveis (LEAKE, 1974; TOPAZIAN, 1975; BOYNE et al., 1985; HABETS, 1987 e QUAYLE et al., 1990). Crescente número de outros autores, ainda se preocupa com o problema, estudando, tanto os rebordos alveolares quanto as técnicas cirúrgicas, procurando renová-las, além da utilização de outros materiais, enxertos e métodos alternativos de fixação, implantes osseointegrados, de tal modo que o beneficiado sempre deverá ser nosso paciente (HOFER; MEHNERT, 1964; TRAUNER, 1965; HAMACHER;


FREDRICKSON, 1968; MEHNERT, 1970; MOORE, 1970; GUER NSEY, 1971; LYE, 1971; MILLER, 1971; STARSHAK, 1971; TIDE MAN, 1971; VERNE, 1971; SCHUMACHER; IVÁNKIEVICZ, 1972; LIKEMAN ; WATT, 1974 e 1974; MARZOLA; LIMA, 1975; WILKIE, 1975; GRO SS; TOPAZIAN, 1978; ATWOOD, 1979; ROSENQUIST, 1979; MAR ZOLA; EMERENCIANO, 1980; GONGLOFF et al., 1986; WATSON, 1987; CAWOOD; HOWELL, 1988; GHGUREVIC et al., 1988; HILLERUP; SOLOW, 1990; HOPPER; POKER, 1990; TAHER, 1990; FUSE LIER; PEARSALL, 1991; HABERS et al. 1991 e LEW et al., 1991). O aumento de rebordos utilizando a hidroxiapatita tem mostrado uma grande evolução, contudo, deixam ainda muito a desejar, devendo muitas outras pesquisas ainda, serem realizadas neste campo (BLOCK et al., 1987; FRAME, 1987; HOLMES; HAGLER, 1987; HOLMES; ROSER, 1987; MEHLISCH et al., 1987; TEN BRUGGENKATE et al., 1987; VANASSCHE et al., 1988; BROOK; LAMB, 1989 e 1991; COLLINS, 1989; MUNHOZ DOS SANTOS ; RALDI, 1989; MALONEY et al., 1990; PIECUCH et al., 1990; WEINER et al., 1990; BELTRÃO; REYES, 1991; COSTANTINO et al., 1991; DEEB et al., 1991; EIK et al., 1991; ENGELKE et al., 1991; HARLE; KREUSCH, 1991; HOTZ, 1991; KURIHARA et al., 1991; SCHLIEPHAKE et al., 1991; GONGLOFF, 1992 e MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008) . Não se pode nunca esquecer de que os implantes ósseos integrados atualmente vieram para ficar, tendo em vista a qualidade dos mesmos, bem como a técnica com que são implantados. Isso tudo aliado à competência dos profissionais especialistas nesta área, que cada vez mais se conscientizam da necessidade de estudar, pesquisar, além da realização de cursos para se atualizarem constantemente. Entretanto, não é porque existem os implantes que praticamente resolveram os problemas dos desdentados, que são abandonadas completamente as técnicas pré-protéticas há muito idealizadas e colocadas em prática, para serem resolvidos os problemas da população mais carente. Não se pode jamais deixar de lado que nem todos no Brasil têm condições financeiras para a colocação de implantes os mais diversos, nem os mais acessíveis, para serem resolvidos todos seus problemas funcionais e estéticos.

TÉCNICA CIRÚRGICA Pode ser dividida, com finalidade apenas didática e, para melhor compreensão em duas fases (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008) : 1. Fase pré-cirúrgica e 2. Fase cirúrgica. 1. FASE PRÉ-CIRÚRGICA. Para todos pacientes, evidentemente, deverá ser realizado exame clínico e de observação geral, a fim de se verificar as condições gerais do mesmo, tais como a atitude mental e as condições psicológicas, bem como o estado da mucosa do rebordo residual, além das inserções musculares.


Após exame clínico e radiográfico, seleciona-se moldeira de estoque indicada para o caso, assim como se plastifica quantidade suficiente de godiva para a moldagem. Esta deverá ser executada de tal modo que tenha suficiente sobre-extensão da área do rebordo principal, para as inserções musculares. Tem-se, com esta moldagem, ampla visão da área do rebordo aproveitável e, também, dos tecidos que serão tratados pela cirurgia. Quando o molde não se apresenta perfeito, são realizadas as correções com godiva de baixa fusão. Obtido o molde, vaza-se no mesmo, gesso pedra, para obter-se um modelo que passará denominar-se "modelo de análise" ou de estudo, no qual será realizado o planejamento da futura cirurgia. O planejamento cirúrgico deverá seguir os seguintes princípios: 1. delimitação da área total e real do rebordo resi dual. 2. demarcação de todas as inserções muscular e su as reais zonas. 3. determinação, no modelo de análise, do limite e aprofundamento dos sulcos. Os dois primeiros itens são possíveis, pois estando junto com o paciente, examina-se o caso com acurado cuidado, zona por zona, e com o auxílio de um lápis dermatográfico, assinala-se no modelo aquilo observado na boca. Graças a este cuidado, é possível saber-se até que ponto, podem-se aprofundar os sulcos. Após o estabelecimento do limite de aprofundamento, fazem-se sulcos, empregando instrumento de ponta ativa, sulcos esses necessários apenas para registrar no modelo de análise, o planejamento feito. Com o modelo de estudo preparado, escolhe-se a moldeira de alginato e procede-se à duplicação do mesmo. Assim, o profissional estará em condições de proceder à preparação do modelo, para construir guia cirúrgico de contenção, de resina acrílica. Evidentemente, anteriormente a esta etapa, deve-se proceder ao aumento da área chapeável, desgastando-se no gesso as zonas de inserções dos tecidos móveis, até os limites admitidos. Estando pronto o modelo de trabalho, faz-se adaptação de duas lâminas de cera rosa número 7 sobre a área de trabalho. Terminada a ceroplastia, deve-se incluir em mufla e condensar-se resina acrílica incolor, procedendo-se em seguida à polimerização da mesma, que poderá ser numa temperatura de 75 graus centígrados durante nove horas. 2. FASE CIRÚRGICA. Uma vez o paciente em posição adequada, executam-se inicialmente as provas laboratoriais de tempo de sangramento, coagulação, dosagem de hemoglobina e tomada de pressão arterial e pulso. Obtidos os resultados desses exames, o paciente já em condições de ser submetido à cirurgia, com todo o material e instrumental em condições, passa-se ao ato cirúrgico, efetuando a anestesia de acordo com as indicações precisas, quer seja para maxila ou para mandíbula.


Uma técnica que apresenta bons resultados, com ligeiras modificações consiste no seguinte em manter-se inicialmente o paciente em posição de relação cêntrica, para delimitar-se corretamente a incisão e, verificar-se a mucosa móvel e a inserida, pois exatamente na junção das duas é que será praticada a incisão, tanto na superfície vestibular quanto na lingual (para a mandíbula) (ARRUDA, 1965) . Tomando o ponto de referência citado anteriormente, praticam-se incisões no sentido perpendicular ao plano ósseo, até atingir a extensão pré-determinada. Concluída a incisão, tecidos moles são descolados do osso, afastando-se todo conjunto até o limite determinado no planejamento. Nesta fase da operação, tomam-se as devidas precauções, para evitar-se o trauma ou dilacerações do periósteo. Após esse descolamento, pode-se suturar a mucosa correspondente à região labial, em sua posição mais inferior (com relação à mandíbula) ou superior (com relação à maxila), em toda a extensão da incisão, para auxiliar o processo de reparo. Estas suturas não deverão ser realizadas com tensão, pois poderiam provocar deiscência das mesmas e futura necrose do retalho. Deve ser introduzido, em seguida, o guia cirúrgico de contenção de resina incolor na região, para verificação do aprofundamento do sulco e se coincide com a extensão da base de contenção. Poderá, também, ser aqui realizada colocação de tubo de borracha, como já o foi preconizado (GODWIN, 1947) além de outros autores, com suas vantagens e desvantagens, sem a necessidade da colocação do guia cirúrgico. Após a prova com o guia cirúrgico, manipula-se pequena quantidade de pasta zincoenólica, com a qual se realiza um verdadeiro reimbasamento da base de contenção de resina, cuja pasta, além de proteger a região cruenta, favorecerá a adaptação da base. Convém citar que, após a moldagem com a pasta, a base de contenção não deverá ser retirada, para evitar-se qualquer movimentação, pelo menos nas primeiras 48 horas da operação. Não se corre, assim, o risco de excessiva espessura da base, pela adição de pasta, pois se deve tomar o cuidado de efetuar orifícios na base de contenção de resina, para permitir o perfeito escoamento do material em excesso. Em se tratando de fixação da base de contenção de resina na mandíbula, além do procedimento mencionado acima, deve-se também utilizar dispositivo de fixação externa, através de fios de aço inoxidável (2-0), para a ligadura. Este artifício é necessário na mandíbula, pois a retenção da base de contenção de resina, pela simples adesão da pasta não é suficiente, devido à saliva e, os exsudatos do sangue impedirem que a pasta seja contida numa superfície relativamente seca e em íntimo contato com os tecidos. Para conseguir-se a fixação final, da base de contenção de resina na mandíbula, por meio de fios de aço inoxidável, deve-se proceder da seguinte maneira: com a base de contenção em sua posição, aproximadamente na altura das regiões dos forames mentuais, introduz-se conjunto agulha-fio de aço perpendicularmente e tangenciando, de


dentro para fora, a borda externa e interna da mandíbula (com agulha de Reverdin). Alcançada a superfície externa da face, que já havia sido previamente anestesiada, introduzem-se as extremidades dos fios até ultrapassarem os biseis das agulhas. Completada a remoção das agulhas pelo lado externo, traciona-se o fio pelas extremidades até que a base de contenção de resina seja mantida em seu lugar, pela força de tração. Para completar as amarrias, devem-se selecionar dois botões médios e, através de seus orifícios passarem os quatro extremos do fio de aço, levando-os até tocar a pele, ou ainda podem-se substituir esses botões por rolos de gaze, com menos vantagens. Por razões estéticas e preventivas, cobre-se cada lado da face com gaze e esparadrapo. Todos pacientes, tanto para aprofundamento de sulco da maxila, quanto da mandíbula, deverão permanecer com as contenções durante 14 dias, sendo que após esse período deverão ser removidas, apresentando a região aumento considerável da área chapeável. No caso de haver sido usado apenas tubos de borracha, deverão ser retirados após aproximadamente dez dias. Pode-se notar nos primeiros dias, edema acentuado da região, bem como o paciente queixa-se de fortes dores; contudo, esses sinais e sintomas vão diminuindo com o passar dos dias. O tratamento deverá ser complementado com antibióticos, antiflogísticos, analgésicos e fisioterapia. Esta técnica cirúrgica (ARRUDA, 1965) , com algumas modificações introduzidas (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008) , além de outras (MACHINTOSH; OBWEGESER, 1967) , é uma variação de outras técnicas (SMEDLEY, 1941 e FRALEIGH, 1959) , diferindo destas outras, por fazer as incisões vestibular e lingual eqüidistantes da crista alveolar, não realizar suturas, sendo esta modificação por nós introduzida (MARZOLA, 1997 e 2005) e depois colocar a prótese de contenção. Esta técnica apresenta (ARRUDA, 1965) vantagens, se for seguida de maneira correta, obedecendo todos os requisitos essenciais, pois é de fácil execução e clinicamente aceitável, não requerendo, para realizá-la, especialização cirúrgica, estando, portanto, ao alcance de todos profissionais. Pode-se, portanto, afirmar que o prognóstico é aceitável, e mesmo bastante razoável. Contudo, somos de parecer que deve haver uma especialização, para poder-se realizar este tipo de manobra cirúrgica. Modificações foram introduzidas na contenção, realizando-se a fixação interna com fio de aço, sem a retirada do fio de aço externamente. Não havia assim, a necessidade da colocação dos botões ou gaze, diminuindo em muito o trauma externo, causado pelas outras fixações e contenções (MACHINTOSH; OBWEGESER, 1967) . Esta modificação foi posteriormente, também, alterada com vantagens, por também, fixar os tecidos divulsionados na contenção interna e por realizar uma perfuração através da prótese de contenção, do osso com fio de aço, o que não realizam os outros autores (MOORE, 1970). A primeira modificação apresenta vantagens, contudo, a transfixação da prótese e do osso com fio de aço poderia causar danos graves ao paciente.


Outra técnica está sendo colocada muito em prática, hoje em dia, com resultados muito animadores, levando muitos profissionais a realizá-la de maneira muito eficiente (KETHLEY; GAMBLE, 1978) (Figs. 63 a 66), sendo já colocada muito a muito em prática, tanto na Faculdade de Odontologia de Bauru da USP (MARZOLA, 1997) , como por outros autores (CARVALHO et al., 1989 e 1991 e THIES; SAGER, 1991) . Com o advento cada vez mais aprimorado dos implantes osseointegrados, praticamente essas cirurgias estão tendendo a cair num desuso quase que total. Figs. 63 e 64 - Configuração esquemática da técnica de KETHLEY; GAMBLE , notando-

se um corte sagital da mandíbula, com o lábio em sua posição normal. Esquematicamente nota-se a incisão realizada na mucosa labial, próxima ao vermelhão do lábio e, medialmente aos forames mentuais e o descolamento de toda essa mucosa.



Figs. 65 e 66 - Dois casos clínicos em que foi utilizada a técnica de KETHLEY;

GAMBLE para a sulcoplastia. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Esta técnica (KETHLEY; GAMBLE, 1978) consiste, basicamente, na inversão dos retalhos mucoso e perióstico. Assim, observando-se a mucosa naturalmente (Figs. 63 a 66) , faz-se uma incisão realizada na mucosa labial, medialmente aos forames mentuais, com lâmina de bisturi número 15, assim como o descolamento do periósteo. A mucosa labial descolada é suturada na parte mais profunda do sulco, com fio polyvicril 4-0. O periósteo também é descolado e, suturado inversamente na superfície labial, daí o nome de retalho invertido (Figs. 67 a 71) .


Figs. 67 a 71 – (67) Esquema em que se nota o descolamento do periósteo para ser

suturado na mucosa labial. (68 e 69) Esquematicamente e em detalhes observa-se a sutura do periósteo à mucosa labial e, da mucosa labial na porção mais inferior do sulco, para a criação do novo sulco vestibular. (70) Um aspecto cirúrgico da incisão e do descolamento do retalho mucoso. (71) O descolamento da mucosa labial e do periósteo.



Figs. 72 a 75 - Aspecto da sutura final do periósteo à mucosa labial e da mucosa labial

na porção mais inferior do rebordo, para a criação de novo sulco vestibular em dois casos diferentes. (74 e 75) Um dos casos antes e após 30 dias, notando-se o reparo perfeito do local, bem como a recuperação do rebordo alveolar (Caso gentilmente cedido pelo Prof. Dr. João Andrade Garcêz Filho ).



O resultado dessa técnica é bastante aceitável podendo-se notar isso pelos resultados observados após 30 dias (Figs. 74 e 75) . Esta técnica, apesar de bons resultados, sofre críticas de muitos autores e professores, pelo seu pós-operatório, pois afirmam que há uma grande retração da mucosa e do periósteo deslizados. Este fato, não ocorreu nos casos que tivemos oportunidade de realizar e acompanhar (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Pode-se ainda usar um material biológico, o Surgicel para ajudar na cicatrização do local do aprofundamento de sulco com resultados bastante aceitáveis, principalmente no caso de eliminação de hiperplasias de rebordo (Figs. 76 a 81) .


Figs. 76 a 81 - Aspectos cirúrgicos da aplicação do Surgicel para facilitar a cicatrização

em remoção de hiperplasias com a finalidade de se aumentar o rebordo alveolar inferior.

Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clóvis Marzola. Estes são, pois os tipos de técnicas cirúrgicas, com finalidade protética que pretendíamos apresentar, além das considerações de ordem geral, classificações, indicações e objetivos de cada uma delas. Os processos apresentados não são novos, como já afirmamos anteriormente, pois são usados pela grande maioria dos cirurgiões desde há muitos anos, contudo, eram colocados sempre isoladamente, sem as indicações e técnicas precisas que requeriam cada tipo. Evidentemente, coletados numa única matéria, tornou-se mais claro seu estudo, sendo, pois este o objetivo desta obra.

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CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS - MARZOLA

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