CITOLOGIACITOLOGIAPAPILOMAVÍRUS-HPV PAPILOMAVÍRUS-HPV

COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA LESÕES PRECURSORAS DO CA DE COLOLESÕES PRECURSORAS DO CA DE COLO

Dr. Florindo Ribeiro CoelhoDr. Florindo Ribeiro Coelho

Ginecologista – TEGO 385/2005Ginecologista – TEGO 385/2005

Oncologia ginecológicaOncologia ginecológica

Mestrando Ciências da Saúde - UFTMestrando Ciências da Saúde - UFT

Prof. ITPAC/UFTProf. ITPAC/UFT

CITOPATOLOGIACITOPATOLOGIA

Técnicas de EsfregaçosTécnicas de Esfregaços

•Coleta•Fixação•Coloração•Leitura

VulvaVaginaEctocérviceEndocérviceEndométrio

MamasSerosas

BIOLOGIA E FLORA VAGINALBIOLOGIA E FLORA VAGINAL

Lactobacilos de DoderleinLactobacilos de Doderlein

Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis

Estafilococos e EstreptococosEstafilococos e Estreptococos

Actinomyces israeliiActinomyces israelii

Cândida albicansCândida albicans

Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeaNeisseria gonorrhoea

HPVHPV: Coilocitose e alts. nucleares como binucleação ou : Coilocitose e alts. nucleares como binucleação ou multinucleação multinucleação

Conceitos fundamentaisConceitos fundamentais

Epitélio colunar (cilíndrico) simples:Epitélio colunar (cilíndrico) simples:– Característico da região endocervical;Característico da região endocervical;– 1 única camada de células. Responsável pela 1 única camada de células. Responsável pela

secreção do muco cervicalsecreção do muco cervical

Epitélio escamoso estratificado não Epitélio escamoso estratificado não queratinizado:queratinizado:– Característico da ectocervice;Característico da ectocervice;– Várias camadas de células que conferem Várias camadas de células que conferem

proteção;proteção;– Também reveste fundo de saco e vagina.Também reveste fundo de saco e vagina.

Conceitos fundamentaisConceitos fundamentais

Metaplasia escamosa:Metaplasia escamosa:– Fisiológico na menacme;Fisiológico na menacme;– Colunar para escamoso;Colunar para escamoso;– Desloca a JEC primitiva para dentro do canal Desloca a JEC primitiva para dentro do canal

endocervical.endocervical.

JEC (Junção escamo colunar): O ponto de JEC (Junção escamo colunar): O ponto de encontro dos dois epitelios:encontro dos dois epitelios:– Ectocervice: Epitelio escamoso estratificado não Ectocervice: Epitelio escamoso estratificado não

queratinizado;queratinizado;– Endocervice: Colunar (cilindrico) simplesEndocervice: Colunar (cilindrico) simples

Conceitos fundamentaisConceitos fundamentais

Ponto dinâmico: Ponto dinâmico: – Faixa etária;Faixa etária;– Paridade;Paridade;– Gravidez;Gravidez;– Menopausa;Menopausa;– Traumatismo;Traumatismo;– Infecções;Infecções;– Hormônios (ACO).Hormônios (ACO).

Conceitos fundamentaisConceitos fundamentais

Zona de transformação:Zona de transformação:– Região que sofreu transformação (Região Região que sofreu transformação (Região

entre a JEC primitiva e a nova JEC);entre a JEC primitiva e a nova JEC);

Ectopia ou ectrópio:Ectopia ou ectrópio:– A JEC ativa deslocada para fora do orifício A JEC ativa deslocada para fora do orifício

externo do colo uterino.externo do colo uterino.– Clinicamente definida como mácula rubra Clinicamente definida como mácula rubra

(Não é patológico).(Não é patológico).

Conceitos fundamentaisConceitos fundamentais

Cuidados na coletaCuidados na coleta

Não fazer duchas vaginais 48h antes da Não fazer duchas vaginais 48h antes da coletacoleta

Abstinência sexual 48-72 h antes da coletaAbstinência sexual 48-72 h antes da coleta

Não fazer uso de cremes vaginais nos Não fazer uso de cremes vaginais nos últimos 07 diasúltimos 07 dias

Não utilizar nenhuma espécie de Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculolubrificante no espéculo

ÉpocaÉpoca: periovulatório (preferência): periovulatório (preferência)

Exame PreventivoExame Preventivo

O que é?O que é?

Quando iniciar o exame e com que Quando iniciar o exame e com que periodicidade realizar o mesmo?periodicidade realizar o mesmo?

Como é realizado?Como é realizado?– Técnica;Técnica;– Recomendações;Recomendações;– Espaço físico;Espaço físico;– Material para coleta;Material para coleta;– Etapas prévias à coleta;Etapas prévias à coleta;

Classificação CitológicaClassificação Citológica

Classificação de BethesdaClassificação de Bethesda

LSIL:LSIL:– Correspondência com NIC I;Correspondência com NIC I;– Alterações celulares associadas ao HPV;Alterações celulares associadas ao HPV;– Baixa progressão para lesão de alto grau;Baixa progressão para lesão de alto grau;– Conduta:Conduta:

HSIL:HSIL:– Correspondência com NIC II e NIC III;Correspondência com NIC II e NIC III;– Falta de organização e diferenciação celular;Falta de organização e diferenciação celular;– História natural mais agressiva;História natural mais agressiva;– Conduta:Conduta:

Classificação de BethesdaClassificação de Bethesda

ASCUS:ASCUS:a) ASCUS: não sugestiva de lesão de alto grau;a) ASCUS: não sugestiva de lesão de alto grau;

-Conduta:-Conduta:

b) ASC-H: não se pode afastar lesão de alto grau;b) ASC-H: não se pode afastar lesão de alto grau;

-Conduta: -Conduta:

AGUS:AGUS:– Atipia em células glandulares;Atipia em células glandulares;

– Deve-se pesquisar o canal endocervical;Deve-se pesquisar o canal endocervical;

– Conduta:Conduta:

Indicações de ColposcopiaIndicações de Colposcopia

2 consecutivos: LSIL e ASCUS;2 consecutivos: LSIL e ASCUS;

HSIL;HSIL;

ASC-H;ASC-H;

AGUS;AGUS;

Imunodeprimidas com lesões do tipo ASCUS Imunodeprimidas com lesões do tipo ASCUS ou mais graves.ou mais graves.

Alterações Citológicas que Alterações Citológicas que sugerem infecção por HPVsugerem infecção por HPV

ColposcopiaColposcopia

O que é?O que é?

Qual a função do Ácido Acético?Qual a função do Ácido Acético?

O que é o Teste de Shiller?O que é o Teste de Shiller?

Quando é Satisfatória?Quando é Satisfatória?

Qual a utilidade?Qual a utilidade?

Fonte: www.grimed.com

Colo Normal Tste de Schiller Negativo(Iodo Positivo)

Teste de Schiller Positivo(Iodo Negativo)

Fonte:http://www.carolinacorsini.com.br

Achados ColposcópicosAchados Colposcópicos

Achados Normais;Achados Normais;

Achados Anormais:Achados Anormais:– Epitélio Acetobranco;Epitélio Acetobranco;– Pontilhado Vascular;Pontilhado Vascular;– Mosaico;Mosaico;– Vasos Atípicos;Vasos Atípicos;– Orifícios Glandulares com halo espessado.Orifícios Glandulares com halo espessado.

Superfície Irregular, Erosão e

Ulceração

Estudo HistopatológicoEstudo Histopatológico

Padrão Ouro;Padrão Ouro;

Coleta do Material:Coleta do Material:– Biópsia Incisional Dirigida;Biópsia Incisional Dirigida;– Biópsia em Cone;Biópsia em Cone;– Curetagem Endocervical;Curetagem Endocervical;– Biópsia Excisional.Biópsia Excisional.

Importância!Importância!

Importância da prevençãoImportância da prevenção

Altos potenciais de cura quando Altos potenciais de cura quando diagnosticado precocemente (chega perto diagnosticado precocemente (chega perto dos 100%);dos 100%);

80% dos casos -> tratados a nível 80% dos casos -> tratados a nível ambulatorialambulatorial

ObjetivoObjetivo: detecção precoce do câncer de : detecção precoce do câncer de colo uterino em mulheres assintomáticas colo uterino em mulheres assintomáticas (rastreamento), por meio do exame (rastreamento), por meio do exame citopatológico (Papanicolaou)citopatológico (Papanicolaou)

LESÕES PRECURSORAS DO CA LESÕES PRECURSORAS DO CA COLO UTERINOCOLO UTERINO

Etiopatogênia: HPVEtiopatogênia: HPV

A inativação de anti-oncogenes celulares A inativação de anti-oncogenes celulares pelas proteínas virais – Bloqueia a pelas proteínas virais – Bloqueia a apoptoseapoptoseAlteração do DNA (o cariótipo) – Alteração do DNA (o cariótipo) – Aneuploidia – mitoses atípicasAneuploidia – mitoses atípicasCo-fatores: tabagismo (N-nitrosamina) e o Co-fatores: tabagismo (N-nitrosamina) e o herpesvírusherpesvírus Vacina Quadrivalente. Nome Comercial.

Cervarix®. Gardasil®

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Infecção pelo HPV-16 e o HPV-18 – 70% Infecção pelo HPV-16 e o HPV-18 – 70% dos Cânceres cervicaisdos Cânceres cervicais

TabagismoTabagismo

Iniciação sexual precoceIniciação sexual precoce

Multiplicidade de parceiros sexuaisMultiplicidade de parceiros sexuais

Outras DSTsOutras DSTs

MultiparidadeMultiparidade

Baixo nível sócio econômico culturalBaixo nível sócio econômico cultural

Infecção pelo HPVInfecção pelo HPV

Presença do HPV em 93% dos casos;Presença do HPV em 93% dos casos;

99,7% (Rev. bras. 99,7% (Rev. bras. enferm. vol.63 no.2 Brasília Mar./Apr. 2010)enferm. vol.63 no.2 Brasília Mar./Apr. 2010)

Subtipos de HPV com alto potencial de malignização: Subtipos de HPV com alto potencial de malignização: 16, 16, 1818, 31, 33, 45 e 58;, 31, 33, 45 e 58;

Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas.

Aproximadamente Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPVsão portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas , sendo que 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007).pelos subtipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007).

PAPILOMAVÍRUS (HPV)PAPILOMAVÍRUS (HPV)

Subtipos de baixo potencial oncogênico: 6, 11, Subtipos de baixo potencial oncogênico: 6, 11, 41, 42, 43, 4441, 42, 43, 44

Subtipos de médio potencial oncogênico: 31, 33, Subtipos de médio potencial oncogênico: 31, 33, 35, 39, 51, 5235, 39, 51, 52

Subtipos de alto potencial de malignização: 16, Subtipos de alto potencial de malignização: 16, 18, 45, 5618, 45, 56

PAPILOMAVÍRUS (HPV)PAPILOMAVÍRUS (HPV)

30% dos portadores apresentam remissão 30% dos portadores apresentam remissão espontânea em 6 mesesespontânea em 6 meses

Pctes c/ recidiva de condiloma possuem Pctes c/ recidiva de condiloma possuem deficiência de Interleucina-2, Interferon-gama e deficiência de Interleucina-2, Interferon-gama e diminuição da atividade killer celulardiminuição da atividade killer celular

HPV - DIAGNÓSTICOHPV - DIAGNÓSTICO

ColposcopiaColposcopia

Citologia: coilócito / coilocitoseCitologia: coilócito / coilocitose

Histopatologia: hiperplasia epitelial, Histopatologia: hiperplasia epitelial, queratinização levando a hiperqueratose, queratinização levando a hiperqueratose, papilomatosepapilomatose

HPV - DIAGNÓSTICOHPV - DIAGNÓSTICO

Hibridização molecular (HM)Hibridização molecular (HM)

Reação de polimerase em cadeia (PCR)Reação de polimerase em cadeia (PCR)

Captura híbridaCaptura híbrida

CRITÉRIOS DE MALIGNIDADECRITÉRIOS DE MALIGNIDADE

Alts nas membranas, levando a perda da adesividade Alts nas membranas, levando a perda da adesividade celularcelular

Anisonucleose( aumento de cromatina e do ácido Anisonucleose( aumento de cromatina e do ácido desoxirribonucléico)desoxirribonucléico)

AnisocitoseAnisocitose

Alteração na relação núcleo-citoplasmaAlteração na relação núcleo-citoplasma

Binucleação e MultinucleaçãoBinucleação e Multinucleação

CRITÉRIOS DE MALIGNIDADECRITÉRIOS DE MALIGNIDADE

Coilocitose ***Coilocitose ***

Pleomorfismo celularPleomorfismo celular

Pleomorfismo NuclearPleomorfismo Nuclear

Componente não celular: restos celulares necróticos, Componente não celular: restos celulares necróticos, hemácias degeneradas e histiócitos evidenciam a hemácias degeneradas e histiócitos evidenciam a diátese tumoral diátese tumoral

Média: 13,81 anos

Confirmação DiagnósticaConfirmação Diagnóstica

HistopatológicoHistopatológico– Permanece como método diagnóstico padrão-Permanece como método diagnóstico padrão-

ouro. É ele que vai definir a conduta terapêutica;ouro. É ele que vai definir a conduta terapêutica;– O material para este estudo pode ser obtido por:O material para este estudo pode ser obtido por:

Biópsia incisional dirigidaBiópsia incisional dirigida

Biópsia em coneBiópsia em cone

Curetagem endocervicalCuretagem endocervical

Biópsia excisional através de cirurgia de alta Biópsia excisional através de cirurgia de alta frequência (CAF)frequência (CAF)

TAXAS DE SOBREVIDATAXAS DE SOBREVIDA

Ca in situ: 99 a 100% de curaCa in situ: 99 a 100% de cura

Estádio Ia: 98 a 99% de sobrevida livre da Estádio Ia: 98 a 99% de sobrevida livre da doença em 10 anosdoença em 10 anos

Estádios Ib e IIa: 45 a 65% / 10 anosEstádios Ib e IIa: 45 a 65% / 10 anos

Estádios IIb e IIIa: 30 a 50% / 10 anosEstádios IIb e IIIa: 30 a 50% / 10 anos

TRATAMENTOTRATAMENTO

Ácido tricloroacéticoÁcido tricloroacético

Podofilina ?Podofilina ?

5-Fluorouracil ?5-Fluorouracil ?

Terapêutica ablativaTerapêutica ablativa

Terapêutica excisionalTerapêutica excisional

Imunoterapia Imunoterapia