Capítulo 10 - Terapias Contínuas Lentas

Miles H. Sigler

Brendan P. Teehan

John T. Daugirdas

Todd S. Ing

O uso de terapias contínuas lentas para tratar pacientes criticamente enfermos com insuficiência renal está aumentando. As técnicas mais utilizadas em geral são:

Hemodiálise contínua lenta

Hemodiálise venovenosa contínua (CVV-HD)

Hemodiálise arteriovenosa contínua (CAV-HD)

Hemofiltração contínua lenta

Hemofiltração venovenosa contínua (CVV-H)

Hemofiltração arteriovenosa contínua (CAV-H)

Ultrafiltração contínua lenta (SCUF)

Ultrafiltração venovenosa contínua (CVV-U)

Ultrafiltração arteriovenosa contínua (CAV-U)

À medida que se tem ganho experiência com essas técnicas, vem ocorrendo uma inclinação a favor das terapias de hemodiálise contínuas em relação aos métodos de hemofiltração contínuos. Além disso, a abordagem venovenosa bombeada está suplantando o método arteriovenoso não bombeado. Todas as técnicas descritas neste capítulo ainda estão em

utilização, dependendo da preferência regional, da disponibilidade de equipamentos e das circunstâncias clínicas. As terapias contínuas lentas, apesar de pequenas variações técnicas entre elas, têm em comum a simplicidade de operação e a remoção lenta dos solutos e da água durante um período prolongado de tempo.

I. Hemodiálise contínua lenta (CVV-HD e CAV-HD)

A. Fundamentos teóricos. A maior parte dos pacientes criticamente enfermos com insuficiência renal apresenta condições comórbidas precipitadoras, como septicemia, infarto do miocárdio, hemorragia gastrointestinal e síndrome da angústia respiratória aguda, que tendem a instabilizar hemodinamicamente o paciente. Essa suscetibilidade à hipotensão freqüentemente torna difícil o tratamento com hemodiálise intermitente convencional. Esses pacientes freqüentemente necessitam da remoção de grandes quantidades de excesso de líquido, assim como da remoção do líquido infundido com medicações ou alimentação parenteral. Muitos desses pacientes são catabólicos e precisam da remoção de grandes quantidades de uréia para que a sua azotemia seja controlada. As vantagens potenciais da hemodiálise contínua lenta nesse tipo de paciente encontram-se descritas no Quadro 10-1. Com a hemodiálise contínua, o transporte de líquidos através da membrana é tecnicamente fácil de se conseguir porque a quantidade total a ser removida (geralmente 3-6 l/dia) é pequena, limitando-se à super-hidratação existente mais os líquidos administrados com outras terapias (antibióticos, nutrição). Por outro lado, o transporte total de líquidos através da membrana com a hemofiltração contínua deve ser da ordem de 10-15 l/dia, para se conseguir a remoção dos solutos por convecção.

A hemodiálise contínua tem o potencial de fornecer a mais alta depuração diária de uréia de todas as terapias contínuas lentas em uso na atualidade. Em média, a depuração da uréia com hemodiálise contínua é de cerca de 18-20 ml/minuto (ver a seguir), o que equivale a 1,1-1,2 litros/hora ou a cerca de 27 l/dia. Supondo um volume de distribuição da uréia de 40 litros para em paciente de tamanho médio, o Kt/V diário (ver Cap. 6 para discussão do Kt/V) com a hemodiálise contínua será de 27/40 ou cerca de 0,7/dia. Isto pode ser favoravelmente comparado com o Kt/V proporcionado pela hemodiálise intermitente. Com a hemodiálise contínua lenta, a remoção da uréia é ainda mais aumentada, porque a depuração da uréia se dá de maneira contínua, enquanto a concentração plasmática da uréia está num nível relativamente alto e estável.

B. Procedimento. O sangue corre através de um pequeno dialisador da maneira usual, apesar de a uma velocidade reduzida (100-150 ml/minuto). O líquido dialítico estéril é bombeado através do compartimento do dialisado de maneira usual, contra a corrente; no entanto, a velocidade de fluxo da solução dialítica é apenas 3% da velocidade utilizada para a hemodiálise convencional: cerca de 16 ml/minuto. Com esta velocidade, o fluxo de saída do dialisado

encontra-se quase totalmente saturado com uréia, e a depuração difusiva é, portanto, de 16 ml/minuto. Como o ultrafiltrado removido é também totalmente saturado com uréia, existe um aumento na depuração da uréia igual à taxa de ultrafiltração (geralmente 2-4 ml/minuto), para uma depuração total da uréia de 18-20 ml/minuto.

C. Acesso vascular

1. Acesso sangüíneo venovenoso. A Fig. 10-1 mostra os circuitos para CVV-HD. O acesso vascular é obtido utilizando-se uma cânula de luz dupla inserida em uma grande veia (jugular interna, subclávia ou femoral).

Técnica de inserção do cateter venoso. Ver Cap. 3.

2. Acesso sangüíneo arteriovenoso. A Fig. 10-2 mostra os circuitos para CAV-HD. Utiliza-se a pressão arterial do paciente em vez de uma bomba para impelir o sangue através do circuito extracorpóreo. Isto é conseguido cateterizando-se a artéria femoral. Derivações Scribner são atualmente pouco utilizadas, porque fornecem pouco fluxo sangüíneo sem uma bomba sangüínea e são propensas à coagulação e a tornar-se infectadas.

a. Técnica. Antes da cateterização da artéria femoral, devem-se constatar pulsos pediosos audíveis ao Doppler e também a ausência de sopros vasculares na artéria femoral. Usando-se kits disponíveis no mercado (Medcomp ou Vas Cath), entra-se 2 cm abaixo do ligamento inguinal na artéria femoral utilizando-se a técnica percutânea de Seldinger. Um cateter French especial nº 8 montado sobre um dilatador é inserido sobre o fio-guia em direção à artéria femoral. O cateter desenhado para CAV-HD tem um único orifício em sua extremidade e não apresenta orifícios laterais. Desse modo, se a ponta do cateter for inadvertidamente colocada fora da artéria, haverá pouco ou nenhum retorno de sangue. A veia femoral é cateterizada da mesma maneira. Os cateteres arterial e venoso são firmemente suturados no local e aplica-se curativo com povidona. Curativos transparentes não são utilizados, porque retêm umidade e criam condições para instalação de infecção no local de saída do cateter.

b. Precauções. A perna cateterizada deve ser constantemente monitorada quanto a sinais de isquemia ou de êmbolos oriundos de placas de ateroma. O paciente deve permanecer no leito durante todo o tempo em que o cateter da artéria femoral estiver inserido. A freqüência de hemorragia associada com cateterização da artéria femoral é de cerca de 5%.

c. Resultados. Rotineiramente são obtidos fluxos sangüíneos arteriais espontâneos de 90-150 ml/minuto em pacientes com pressões arteriais médias de 80 mmHg. Os pacientes com pressões arteriais médias mais baixas algumas vezes também liberam fluxos sangüíneos adequados.

3. Acesso sangüíneo venovenoso versus acesso sangüíneo arteriovenoso. A utilização de um acesso venovenoso evita riscos associados com a cateterização arterial (complicações oclusivas distais e ateroembólicas e hemorragia). O paciente pode sentar-se em uma cadeira durante o tratamento, enquanto o repouso contínuo no leito é obrigatório com a cateterização da artéria femoral. Com acesso venovenoso, evita-se o risco de um grande hematoma local durante a remoção de um cateter de acesso arterial. O uso de uma bomba sangüínea garante uma velocidade de fluxo sangüíneo relativamente rápida e constante, o que pode aumentar o desempenho do dialisador e, ainda mais importante, reduzir a probabilidade de coagulação devido à estagnação de sangue no circuito extracorpóreo.

As desvantagens de um circuito sangüíneo extracorpóreo venovenoso bombeado têm relação com a possibilidade de uma desconexão inadvertida das linhas ou de vazamento de ar com a contínua operação da bomba. O uso de equipamentos de CVV-HD com alarmes de segurança adequados e dispositivos que interrompem automaticamente o funcionamento em caso de falhas minimiza, mas não elimina, o risco de hemorragia ou embolia gasosa potencialmente fatais. Os riscos associados à cateterização de veias centrais, descritos no Cap. 4, incluem bacteriemia do local de saída, induzida por cateter e estenose, e trombose da veia subclávia. Os riscos são aumentados quando o cateter é deixado no local por mais de 5 dias.

D. Dialisadores. Inicialmente, o dispositivo mais popular para as terapias contínuas lentas era o hemodialisador pediátrico de placa plana (0,5 m2), feito de uma membrana de poliacrilonitrila e copolímero de sulfonato metalil de sódio (Hemospal AN69S). Este dispositivo, ainda largamente utilizado, apresenta uma baixa resistência ao fluxo sangüíneo, tornando-se ideal para um circuito sem bomba sangüínea, tal como o utilizado com um acesso arteriovenoso. Este dialisador também apresenta alta difusividade, alta permeabilidade hidráulica e boa dispersão do dialisado versus sangue, tornando-se uma boa indicação para o uso na hemodiálise contínua.

Com o advento da CVV-HD assistida por bomba, existe agora uma variedade de hemodialisadores de fibras ocas e placas planas de eficiência comparável. Todos permitem um equilíbrio de difusão quase completo entre os pequenos solutos do sangue e o dialisado. Existe um relato de que alguns hemofiltros de fibras ocas podem ser menos eficientes do que dialisadores de placas, quando se trata de diálise contínua lenta (Yohay et al., 1992). Este achado pode ser aplicado principalmente aos dispositivos de fibras ocas desenhados originariamente como hemofiltros, nos quais o fluxo da solução dialítica através do feixe de

fibras pode não ter sido otimizado para a transferência de solutos por difusão. O Quadro 10-2 lista os dialisadores que apresentam um desempenho satisfatório.

E. Soluções de diálise. Soluções estéreis comercialmente preparadas para diálise peritoneal e embaladas em bolsas de 5 litros são utilizadas para CVV-HD e CAV-HD.

1. Composição. O Quadro 10-3 lista as concentrações de solutos em algumas soluções de diálise disponíveis no comércio que são utilizadas para CVV-HD ou CAV-HD.

a. Sódio. A concentração de sódio de algumas soluções é de apenas 132 mEq/l. Dez mililitros de cloreto de sódio hipertônico (23%) (4 mEq/ml) devem ser adicionados para aumentar a concentração de sódio para 140 mEq/l.

b. Glicose. As concentrações de dextrose na solução de diálise peritoneal variam de 1,5 a 4,25%. O seu uso resulta em um ganho de 1.300 a 2.388 calorias derivadas da glicose por dia, oriundas da solução de diálise. Devido à rápida dissipação do gradiente de concentração da glicose entre o dialisado e o sangue, o aumento da concentração de dextrose para 4,25% na solução de diálise não resulta em uma maior remoção osmótica de líquido do compartimento sangüíneo. Soluções com apenas 100 mg/dl de glicose também estão disponíveis no mercado (ver Quadro 10-3).

2. Esterilidade. Uma solução de diálise estéril é utilizada porque pode ocorrer filtração de dialisado em direção ao sangue (isto não tem sido convincentemente demonstrado em dialisadores de placas).

F. Decisão quanto à velocidade do fluxo de entrada da solução de diálise. A velocidade de fluxo de entrada da solução dialítica variará de 10 a mais de 30 l/dia. A velocidade do fluxo precisa ser mais alta em pacientes sem função renal residual e em pacientes hipercatabólicos.

A maneira racional de se prescrever uma velocidade de fluxo de entrada da solução dialítica é estimar a taxa de geração de uréia do paciente e então decidir o nível desejado de nitrogênio uréico no plasma. Pode-se assim determinar a depuração plasmática da uréia necessária para manter o nível plasmático desejado de nitrogênio uréico na taxa de geração do mesmo no paciente. Após ter sido calculada a depuração da uréia plasmática necessária, pode-se determinar a velocidade do fluxo de entrada da solução dialítica.

1. Estimar a taxa de geração de nitrogênio uréico. A taxa de geração de nitrogênio uréico em pacientes sob cuidados intensivos comumente varia de 5 a mais de 20 g/dia. Isso depende da taxa de quebra de proteínas e aminoácidos ingeridos, mas também da taxa de quebra de proteínas corporais endógenas. Os pacientes que se encontram gravemente enfermos podem apresentar alta taxa de geração de nitrogênio uréico devido ao consumo de proteínas endógenas, ainda que sua ingesta protéica seja mínima.

Um método para calcular a taxa de geração de nitrogênio uréico é descrito no Quadro 10-4. O método parte do pressuposto de que todo o nitrogênio uréico do corpo encontra-se dissolvido na água corporal. A concentração de nitrogênio uréico na água corporal é refletida pelo nível plasmático. Desse modo, o aumento no nitrogênio uréico corporal ao longo de um período pode ser calculado multiplicando-se a alteração na concentração plasmática de nitrogênio uréico pela água corporal total estimada. Quaisquer perdas de nitrogênio uréico devem ser levadas em consideração (ver Quadro 10-4).

2. Determinar o nível plasmático desejado de nitrogênio uréico. O nível dependerá das circunstâncias clínicas.

3. Determinar a depuração plasmática necessária de uréia.

EXEMPLO

Considere o caso de um paciente cirúrgico, anúrico, séptico, de 70 kg, com insuficiência renal aguda gerando nitrogênio uréico (determinada através do uso do método descrito na Quadro 10-4) a uma taxa de 20 g/dia. Qual a depuração plasmática da uréia necessária para manter o nível plasmático de nitrogênio uréico em 75 mg/dl?

Em estado de equilíbrio, a remoção da uréia é igual à sua produção. A remoção da uréia é a sua depuração plasmática multiplicada pela sua concentração. Precisamos encontrar uma depuração plasmática da uréia que, quando multiplicada por uma concentração plasmática de nitrogênio uréico de 75 mg/dl, proporcione uma taxa de remoção do nitrogênio uréico de 20 g/dia (Fig. 10-3).

Converter mg/dl em g/l:

75 mg/dl = 750 mg/l = 0,75 g/l

Remoção do nitrogênio uréico = geração do nitrogênio uréico = 20 g/dia

Remoção do nitrogênio uréico = depuração ö nível plasmático = x l/dia x 0,75 g/litro

Solucionar a equação para x:

x = 20 g/dia x 0,75 g/litro = 26,7 l/dia

= depuração plasmática necessária da uréia

4. Determinação da taxa necessária de influxo do dialisado. Na diálise contínua, quando a velocidade de fluxo sangüíneo é de 100-150 ml/minuto, o dialisado torna-se aproximadamente 100% saturado com uréia à velocidade de influxo do dialisado de até 28 ml/minuto ou 40 l/dia (Sigler et al., 1990). Assim, a velocidade do fluxo de saída do dialisado (a velocidade do influxo mais a ultrafiltração) será igual à depuração extracorpórea plasmática da uréia. De uma maneira ideal, o nível da uréia no dialisado/plasma deveria ser medido periodicamente, porque esta razão pode cair para 0,90 ou menos, devido à coagulação parcial do dialisador à medida que a terapia progride.

EXEMPLO

Continuando o exemplo anterior, supondo-se que a razão dialisado/plasma (D/P) = 1,0, a velocidade necessária do fluxo de saída do dialisado = depuração plasmática necessária = 27 l/dia. A velocidade necessária do fluxo de entrada dependerá da quantidade de fluxo que precisa ser removida durante o período de 24 horas em questão.

Suponha que agora o paciente esteja 2 litros super-hidratado e que receberá mais 3 litros de líquido no curso das terapias nutricionais e antibióticas. Planeja-se remover esses 5 litros durante as próximas 24 horas para restaurar a volemia normal. A velocidade necessária de fluxo de entrada da solução dialítica seria, portanto, de 27 – 5 = 22 l/dia (ou 22.000/1.440 = 15,28 ml/minuto).

Se o paciente tivesse uma depuração renal residual substancial da uréia, p. ex., 5 ml/minuto, isto equivalaria a 0,005 x 1.440 = 7,2 l/dia. O volume necessário de influxo da solução dialítica seria reduzido por essa quantidade para obter-se a depuração desejada total da uréia no plasma (renal residual + extracorpórea).

G. Bomba

1. CVV-HD

a. Equipamento. A CVV-HD requer a utilização de uma bomba sangüínea. Novos equipamentos para terapias à base de CVV estão sendo desenvolvidos por diferentes fabricantes. Atualmente, as bombas sangüíneas comumente utilizadas para CVV-HD nos Estados Unidos incluem a bomba BSM-22 mais o módulo de monitoração da pressão venosa, fabricados pela CGH Medical (Denver, CO) e a bomba sangüínea B-11 da Baxter (Deerfield, IL).

A bomba BSM-22 consiste de dois roletes coordenados. A bomba sangüínea tem um dispositivo de desligamento de segurança que é sensível a uma pressão negativa pré-bomba, desligando-a caso perceba vácuo excessivo. A linha de retorno venoso possui um detector de ar e um monitor de pressão venosa, os quais, quando acionados, interrompem a linha de retorno venoso e param a bomba sangüínea. Uma segunda bomba ligada à bomba sangüínea é aplicada à linha de fluxo de saída do dialisado e é utilizada para bombear o dialisado para fora do dialisador. Quando são utilizadas bombas BSM-22 para o sangue e para o fluxo de saída do dialisado, utilizamos uma bomba separada (I-Med Gemini PC-II, San Diego, CA) para o fluxo de entrada da solução dialítica. Esta última bomba tem um detector de ar e pode infundir até 2 litros por hora ou 48 litros por dia (33,3 ml/minuto).

Duas outras bombas são necessárias quando se utiliza a bomba sangüínea B-11 da Baxter: uma para o fluxo de entrada da solução dialítica e outra para o fluxo de saída do dialisado. A bomba de duplo canal de infusão volumétrica Flo-Gard 6.300 da Baxter pode ser utilizada. Um dos canais bombeia o dialisado para dentro do dialisador, e o outro bombeia o dialisado para fora, a uma velocidade necessária para controlar o equilíbrio geral dos líquidos. Cada cabeça ou canal de bombeamento é capaz de velocidades de fluxo de até 1.999 ml/hora.

b. Estabelecimento da velocidade de ultrafiltração. A velocidade de ultrafiltração é estabelecida simplesmente através de um "botão" durante CVV-HD e será igual à diferença entre as velocidades de fluxo das bombas de entrada e saída do dialisado. Por exemplo, se a velocidade de fluxo de entrada da solução dialítica é de 900 ml/hora e deseja-se uma velocidade de ultrafiltração de 300 ml/hora, a velocidade da bomba do fluxo de saída do dialisado é colocada em 1.200 ml/hora.

c. Problemas com os mecanismos de controle da bomba. Muitos dos equipamentos utilizados para CVV-HD ainda não estão aperfeiçoados para o procedimento. Por exemplo, com o

sistema de bombeamento BSM-22, se a pressão pré-bomba cair e a bomba sangüínea for desligada, a segunda bomba (fluxo de saída do dialisado) se desligará também automaticamente. O problema é que a bomba separada que proporciona o fluxo de entrada da solução dialítica continua a operar, criando uma pressão no compartimento do dialisado e causando filtração retrógrada do dialisado para o compartimento sangüíneo. No caso de dialisadores de placas planas, o aumento de pressão no compartimento do dialisado causa um colapso nas vias sangüíneas. Toda vez que a bomba do fluxo de saída do dialisado pára, a bomba do fluxo de entrada do dialisado deve ser desligada manualmente, caso as duas bombas do dialisado não estejam ligadas mecânica ou eletronicamente.

2. CAV-HD. Os princípios são os mesmos válidos para a CVV-HD, exceto, é claro, que não se utiliza uma bomba sangüínea. A bomba usada para aumentar o fluxo da solução dialítica pode ser uma bomba de infusão de duplo canal I-Med Gemini PC-II. Um canal infunde solução dialítica a uma velocidade de 800 ml/hora. O dialisado é bombeado para fora, utilizando-se o outro canal da bomba, que joga o dialisado em uma bolsa através de um cateter de Foley. A velocidade de ultrafiltração é estabelecida como a diferença nas velocidades de fluxo entre os dois segmentos da bomba. Se a velocidade do influxo é de 800 ml/hora, a velocidade do fluxo de saída geralmente é de cerca de 1 l/hora, de maneira a remover líquidos suficientes para compensar a ingesta obrigatória destes através de medicamentos e de soluções de nutrição parenteral (ver Figs. 10-1 e 10-2).

Uma alternativa para bombear o fluxo de saída do dialisado é permitir que este flua para fora por gravidade em direção à bolsa de coleta, que é colocada cerca de 40 cm abaixo do nível do dialisador. A taxa líquida de ultrafiltração pode ser variada manipulando-se a distância vertical entre o dialisador e a bolsa de coleta. Todo o ar precisa ser removido da linha entre o dialisador e a bolsa de coleta para que este efeito sifão funcione adequadamente.

3. Erros na taxa de ultrafiltração com bombas combinadas do dialisado. Pequenos erros nas bombas de fluxo de entrada e saída do dialisado podem combinar-se para gerar um grande erro na quantidade final de líquidos removida do paciente (Roberts e Winney, 1992). A saída de muitas bombas é afetada pela quantidade de pressão negativa ou positiva presente nas linhas de influxo e fluxo de saída da bomba. Deve-se sempre monitorar o peso diário do paciente, comparando-se também as taxas de remoção de líquido estimadas, com base nas especificações da bomba com a perda de peso real. Um método alternativo é pesar as bolsas de solução dialítica antes de infundir e comparar este peso com o das bolsas de drenagem.

H. Carga e preparação. São necessárias precauções rígidas de esterilidade. As linhas usadas para o sistema de bombeamento BSM-22 encontram-se disponíveis no fabricante (CGH Medical, Denver, CO). Com adaptadores adequados, essas linhas (juntamente com seus segmentos de bomba e com a linha de retorno venoso com dispositivos para retirada do ar e

linhas de monitoração de pressão) podem ser utilizadas para todos os dialisadores listados no Quadro 10-2. Utiliza-se soro fisiológico heparinizado (2.000 unidades/litro) para preparar as linhas e os dialisadores, de acordo com as instruções detalhadas que acompanham os kits. Aproximadamente 2 litros de soro fisiológico heparinizado são utilizados no enxágüe e no processo de preparação. Uma forma alternativa de enxágüe e preparo é a montagem das linhas e do dialisador em uma máquina de diálise padronizada e proceder-se da mesma maneira como para a realização de uma hemodiálise rotineira. Após o lado sangüíneo e o lado do dialisado serem preparados (o lado do dialisado sendo preparado com dialisado contendo bicarbonato), as linhas são interrompidas e removidas e o dialisador e as linhas preparados são reinseridos no sistema BSM-22.

1. Posicionamento do dialisador (aplicado somente à CAV-HD). Quando se utiliza um circuito sangüíneo sem bomba, a posição do dialisador torna-se importante para garantir um fluxo sangüíneo adequado. O dialisador deve ser colocado levemente abaixo do nível do coração. O dispositivo pode ser ligado a um membro do paciente ou pode ser fixado frouxamente com fita ou pregadores de segurança aos lençóis da cama, próximo ao local do acesso vascular. O dialisador e as linhas sangüíneas devem ser posicionados de tal maneira que estejam constantemente visíveis pela equipe de enfermagem. O melhor é utilizar equipamentos do tipo Luer-lok para evitar a possibilidade de separação da linha e hemorragias.

I. Anticoagulação. A anticoagulação é semelhante para todas as terapias contínuas lentas. A coagulação no circuito extracorpóreo é o problema técnico mais difícil que existe com esses procedimentos. Uma anticoagulação prolongada é necessária, o que pode aumentar o risco de sangramento. Por outro lado, uma coagulação insuficiente resulta em coagulação prematura e terapia ineficaz.

1. Heparina. Após a ligação do hemofiltro ou do dialisador preparados, se os tempos de coagulação basais não estão elevados, são injetadas 2.000 unidades de heparina na linha sangüínea arterial, as pinças são removidas e permite-se que o fluxo sangüíneo, se inicie. Com um dialisador de placas paralelas, uma das portas do dialisado pode precisar ser liberada do pinçamento à medida que se inicia o fluxo sangüíneo, para permitir uma expansão adequada do compartimento sangüíneo tão logo o filtro se encha com sangue. Imediatamente, inicia-se uma infusão constante de heparina (a uma velocidade de 500 unidades/hora) através de uma bomba de infusão EV em uma linha arterial. A terapia à base de heparina é monitorada de acordo com os critérios descritos no Quadro 10-5.

2. Método sem heparina. Em pacientes com doença hepática, hemorragia ativa ou recente, ou trombocitopenia induzida por heparina ou em pacientes no pós-operatório, a CVV-HD pode ser realizada sem heparina, embora o filtro vá coagular-se periodicamente, necessitando ser trocado em intervalos mais freqüentes. Se ocorrer hemorragia aguda durante a realização de

CVV-HD com heparina, o procedimento pode ser continuado mesmo após a suspensão da administração de heparina.

Quando não se administra heparina, pode-se utilizar uma "estratégia de coagulação". A velocidade de fluxo de entrada do dialisado é aumentada para 2 l/hora (33 ml/minuto). A maior velocidade do fluxo do dialisado compensará a perda que se espera na depuração à medida que o dialisador não-heparinizado lentamente vai se coagulando. Quando não se utiliza heparina em pacientes sem distúrbio de coagulação, os dialisadores geralmente se coagulam dentro de 8 horas. Um sinal de coagulação precoce é uma redução para menos de 0,8 na razão entre os níveis do nitrogênio uréico no plasma e no dialisado. Quando a razão é inferior a 0,6, a coagulação é iminente.

3. Anticoagulação regional com heparina. Foi descrito um método de administração regional de heparina para terapia contínua lenta (Kaplan e Petrillo, 1987). A técnica envolve a neutralização da heparina infundida através da administração de protamina na linha sangüínea venosa.

4. Anticoagulação regional pelo citrato. A anticoagulação regional pelo citrato é um novo e promissor método de anticoagulação do circuito extracorpóreo durante a hemodiálise contínua. Ele é aplicável a pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina e pode ser associado a um menor risco de hemorragia do que o uso da heparina. A vida do filtro é prolongada quando se utiliza essa técnica, em comparação com o emprego da heparina.

A base teórica da anticoagulação pelo citrato, assim como os riscos associados aos menores níveis plasmáticos de cálcio ionizado, foi descrita no Cap. 7.

A Fig. 10-4 mostra um método de anticoagulação regional pelo citrato. O citrato (citrato trissódico a 4%, que contém 140 mmol/litro de citrato e 420 mEq/l de sódio) é infundido na linha de entrada de sangue do dialisador a uma velocidade de cerca de 170 ml/hora, dependendo da velocidade de fluxo sangüíneo para manter o tempo de coagulação ativado (TCA) na linha sangüínea venosa em 200-250 segundos. A infusão de citrato deve ser realizada cautelosamente em pacientes pequenos ou em pacientes com possível disfunção hepática (que podem não ser capazes de metabolizar rapidamente o citrato). O citrato é metabolizado junto ao bicarbonato (razão 1:3) e deve ser utilizado com cautela ou não ser utilizado de maneira alguma em pacientes com alcalose metabólica.

Com esse método de anticoagulação, utiliza-se soro fisiológico a 0,9% como líquido de reposição, caso necessário. Uma solução especial de diálise (ver Fig. 10-4), pobre em sódio (para compensar a infusão de citrato de sódio hipertônico) e não contendo cálcio nem bases (sem bicarbonato e sem lactato), é utilizada. O cálcio é infundido através de um acesso venoso central separado, usando-se uma solução de 20 ml de cloreto de cálcio a 10% adicionada a 250 ml de soro fisiológico a 0,9% infundidos a 40 ml/hora. (Para maiores detalhes a respeito desse método, ver Mehta et al., 1990.)

J. Compensação da remoção dialítica de drogas terapêuticas. Por causa das altas depurações acumuladas em 24 horas com a hemodiálise contínua, há uma substancial remoção de drogas terapêuticas (antibióticos e pressóricos) e de substâncias nutritivas (aminoácidos cristalinos nas soluções de nutrição parenteral). O Quadro 10-6 lista os ajustes aproximados nas dosagens de antibióticos em pacientes com insuficiência renal sendo tratados com CVV-HD ou CAV-HD. Os aminoácidos totais são removidos na quantidade de 5-8 g por 24 horas quando infundidos em uma velocidade de 60-100 ml/hora em soluções padronizadas de nutrição parenteral. A quantidade de drogas pressóricas removidas durante CVV-HD ou CAV-HD não parece ser clinicamente importante, e as velocidades pressóricas de infusão geralmente são ajustadas de maneira a manter uma determinada resposta hemodinâmica.

K. Fosfato. A depuração do fosfato em CVV-HD é alta, geralmente sendo necessária a reposição endovenosa de fosfato após vários dias de terapia.

II. Hemofiltração contínua (CVV-H e CAV-H)

A. Base teórica. A hemofiltração contínua foi a primeira das terapias contínuas lentas a ser descrita. Esta é uma técnica de depuração do sangue baseada puramente na convecção. Como o sangue flui através do hemofiltro, um gradiente de pressão transmembrana (PTM) entre o compartimento sangüíneo e o compartimento do ultrafiltrado leva a água do plasma a ser filtrada através de uma membrana altamente permeável. À medida que a água cruza a membrana, ela leva por convecção pequenas e grandes moléculas através da membrana, limpando assim o sangue. O ultrafiltrado é substituído por uma solução equilibrada de eletrólitos infundida na linha de influxo ou na linha de fluxo de saída do hemofiltro (ver Fig. 10-5). Tipicamente, são removidos 10-15 litros de líquidos e solutos por dia.

B. Remoção de solutos com hemofiltração contínua versus hemodiálise contínua. Baseada em ml por ml (volume de ultrafiltrado removido versus volume de dialisado drenado), a hemofiltração contínua é mais eficiente como meio de remoção de solutos do que a hemodiálise contínua. Com a hemodiálise contínua, o dialisado é totalmente saturado com

uréia (a velocidades de fluxo da solução dialítica inferiores a 40 l/dia e sem ocorrência de coagulação). No entanto, o fluxo de saída do dialisado não é completamente saturado de substâncias de alto peso molecular. Com a hemofiltração contínua, o plasma ultrafiltrado é quase completamente saturado de solutos de baixo e médio pesos moleculares. No entanto, a vantagem teórica da hemofiltração contínua não se realiza na prática; é difícil ultrafiltrar mais do que 15 litros de pacientes em uso de técnicas de ultrafiltração contínua. Por outro lado, é relativamente fácil realizar hemodiálise contínua utilizando-se velocidades de fluxo da solução dialítica de 30 l/dia ou mais. Por essa razão, a depuração plasmática da uréia com hemofiltração contínua é, em média, cerca de 50% inferior à que ocorre com a hemodiálise contínua.

C. Acesso e circuitos sangüíneos. Para a CAV-H a artéria femoral e a veia femoral são cateterizadas da mesma maneira como para a CAV-HD. O acesso sangüíneo para a CVV-H é o mesmo utilizado para a CVV-HD. Os circuitos para CAV-H encontram-se representados na Fig. 10-5. Para a CVV-H o procedimento é igual ao da CAV-H, exceto pelo fato de o acesso sangüíneo ser venoso e ser necessária uma bomba para fazer o sangue circular.

D. Escolha de um hemofiltro. Quaisquer dos hemofiltros listados no Quadro 10-7 podem ser utilizados. Os equipamentos maiores apresentam mais capacidade de ultrafiltração a velocidades de fluxo sangüíneo altas e são freqüentemente utilizados quando se tentam remover mais de 10-15 l/dia.

E. Carga e preparação. Devem ser utilizadas precauções rígidas de esterilização. O hemofiltro é preparado utilizando-se 700 ml de soro fisiológico heparinizado (2.000 unidades/litro). O equipamento é preparado com sua extremidade venosa voltada para cima, para remover todo o ar do compartimento sangüíneo. A porta do ultrafiltrado deve ser mantida pinçada durante a preparação do compartimento sangüíneo; de outro modo, o líquido de enchimento atravessará a membrana e vazará pela porta do ultrafiltrado, resultando no enchimento incompleto do compartimento sangüíneo. Quando um hemofiltro de placas paralelas está sendo preparado, a porta do ultrafiltrado pode precisar ser aberta rapidamente durante o processo, para permitir que os espaços do compartimento sangüíneo entre as placas se expandam.

Para preparar o compartimento do ultrafiltrado, a linha venosa sangüínea é pinçada, e a porta do ultrafiltrado, desbloqueada. O líquido de enchimento que entra no hemofiltro através da linha sangüínea arterial, neste momento, atravessa a membrana e sai pela porta do ultrafiltrado. O hemofiltro deve ser inclinado horizontalmente durante esse estágio do procedimento de preparação para garantir que todo o ar seja removido do compartimento do ultrafiltrado.

Após o enchimento, todas as linhas que vão em direção ao hemofiltro são pinçadas, e são feitas as conexões com o acesso sangüíneo do paciente. Com hemofiltros de fibras ocas, é extremamente importante a garantia de que não sejam introduzidas bolhas de ar na linha sangüínea arterial no momento de ligação do hemofiltro. Quaisquer bolhas de ar introduzidas podem entrar nas fibras ocas e obstruí-las, levando a uma coagulação precoce do hemofiltro. A porta do ultrafiltrado é conectada com a bolsa de drenagem, interpondo-se aí uma bomba de infusão, caso desejado.

F. Líquido de substituição

1. Composição. Vários tipos de líquido de reposição podem ser utilizados, dependendo das necessidades do paciente. A concentração de sódio deve estar na faixa de 140 mEq/l na maioria dos casos. A concentração de lactato, acetato ou bicarbonato deve ser, em média, 20-40 mEq/l, dependendo do estado ácido-básico do paciente. Cálcio e magnésio não podem ser adicionados ao mesmo líquido que contém bicarbonato, pois pode ocorrer precipitação de carbonato de cálcio ou carbonato de magnésio. (Alguns autores defendem a mistura de bicarbonato, cálcio e magnésio no mesmo frasco, mas embora uma precipitação visível possa estar ausente em alguns desses métodos, a possibilidade de formação de microprecipitado, em nossa opinião, não pode ser excluída.)

a. Opção A. Utilizar solução Ringer lactato: 135 mEq/l de sódio, 25 mEq/l de lactato e 1,5-3,0 mEq/l de cálcio. Fornecer ao paciente um suplemento com magnésio e cálcio adicional caso necessário.

b. Opção B. Estudos preliminares sugerem que o líquido de substituição tamponado com bicarbonato seja associado a uma redução de 25-50% na taxa de surgimento de uréia, quando comparado a uma solução tamponada com lactato (Olbricht et al., a ser publicado). Além disso, pacientes acidóticos e hipotensivos ou pacientes com doença hepática podem ter dificuldade em metabolizar grandes quantidades de lactato. Um método para se infundir solução de substituição tamponada por bicarbonato é a alternância das seguintes soluções:

(1) Soro fisiológico a 0,9% mais cálcio e magnésio.

(2) Dextrose a 5%/soro fisiológico a 0,45% mais 1,5 ampola (66 mmol) de bicarbonato de sódio a 7,5% mais cloreto de sódio a 23%, O suficiente para alcançar o nível desejado de sódio (geralmente 130-140 mEq/l).

c. Opção C. Para pacientes com acidose láctica, pode-se utilizar, com vantagens, a solução de Ringer contendo acetato. Quando se utiliza CAV-H, o acetato não parece apresentar efeitos hemodinâmicos adversos, provavelmente porque a quantidade de acetato infundida por unidade de tempo é muito inferior àquela absorvida durante a hemodiálise convencional.

2. Pré-diluição versus pós-diluição. O líquido de substituição pode ser infundido na linha sangüínea arterial que leva ao hemofiltro (pré-diluição) ou na linha sangüínea venosa que deixa o hemofiltro (pós-diluição). O método padrão é a pós-diluição. No entanto, utilizando-se a pós-diluição, a velocidades altas de remoção de líquidos (maiores que 10 l/dia), o sangue no hemofiltro pode tornar-se muito concentrado, uma vez que sua água é rapidamente removida, levando a dificuldades na obtenção de ultrafiltração adequada e à maior resistência nas vias de passagem do fluxo sangüíneo (o que pode causar problemas no fluxo sangüíneo e coagulação). O problema pode ser solucionado diluindo-se o sangue com líquido de substituição antes de o sangue chegar ao hemofiltro (pré-diluição). A desvantagem da pré-diluição é que o ultrafiltrado no hemofiltro é então gerado a partir de sangue diluído com líquido de substituição e, portanto, contém uma menor concentração de resíduos. Contudo, a perda de eficiência não é grande; nas velocidades usuais de fluxo, a concentração de uréia da ultrafiltração obtida a partir da mistura de sangue e líquido de substituição será de 75-90% do valor plasmático.

Recomendamos a utilização de pré-diluição quando o objetivo for remover mais de 10 l/dia. A pré-diluição é também realizada caso a viscosidade inicial do sangue seja relativamente elevada, por exemplo, caso o hematócrito seja maior do que 35%.

G. Decisão a respeito das velocidades de ultrafiltração/infusão do líquido de substituição. A base conceitual para a determinação da quantidade de hemofiltração contínua a ser prescrita é a mesma utilizada na prescrição da hemodiálise contínua.

1. Determinar a velocidade de geração da uréia, conforme consta no Quadro 10-4.

2. Decidir qual o nível plasmático desejado de nitrogênio uréico.

3. Calcular a depuração plasmática necessária da uréia. A Fig. 10-3 pode ser utilizada, podendo-se também fazer os cálculos descritos para hemodiálise contínua.

4. Determinar a velocidade de ultrafiltração. Com hemofiltração contínua que utiliza pós-diluição, a concentração da uréia no ultrafiltrado é a mesma vista no plasma. Portanto, com pós-diluição, o volume diário de plasma ultrafiltrado é igual à depuração diária desejada de uréia no plasma (supondo-se não existir função renal residual). Com a pré-diluição, o ultrafiltrado será cerca de 85% saturado com a uréia, sendo necessário um volume adicional de 15% de ultrafiltrado.

5. Determinar a velocidade do líquido de substituição. O líquido de substituição é infundido a uma velocidade igual à da ultrafiltração menos a quantidade de excesso de líquido ou de líquidos co-administrados que devem ser removidos.

EXEMPLO

Se a depuração desejada da uréia calculada no plasma é de 15 litros por dia, o volume de ultrafiltrado também deve ser de 15 l/dia, e o volume do líquido de substituição será de aproximadamente 12 l/dia (supondo-se 3 litros de líquidos co-administrados).

H. Controle das velocidades de remoção e substituição de líquidos. Existem três métodos:

1. O método da gravidade é indicado para velocidades de filtração de até 10 l/dia. A porta do ultrafiltrado é conectada diretamente com a bolsa de drenagem. O ar é retirado do sistema durante o enchimento. A bolsa é mantida abaixo do paciente. A profundidade da localização da bolsa de drenagem determinará a pressão negativa no compartimento do ultrafiltrado, controlando assim a velocidade da ultrafiltração. O líquido de substituição geralmente é administrado na linha venosa (pós-diluição), embora a pré-diluição também possa ser utilizada, caso desejado. O líquido de substituição é medido através de uma bomba de infusão venosa. A velocidade de infusão do líquido de substituição é geralmente determinada em termos da saída durante a hora precedente.

2. O método das duas bombas é indicado para velocidades de ultrafiltração de até 10-20 l/dia. A velocidade do líquido de substituição e a velocidade de ultrafiltração são estabelecidas através do uso de bombas de infusão EV (ver Fig. 10-5). Preferimos bombas que utilizam "dedos" que deslizam ao longo dos tubos para bombear o líquido, em oposição àquelas que utilizam pistões. Estas últimas trabalham intermitentemente, provocando altas pressões negativas transitórias, que podem levar à ruptura dos hemofiltros de fibras ocas. Caso seja utilizada uma bomba do tipo pistão, deve-se empregar um hemofiltro de placas paralelas, porque estas, por movimento lateral, podem compensar as alterações repentinas de pressão

dentro do hemofiltro. Os comentários discutidos na seç. I.G a respeito de possíveis erros das bombas também se aplicam aqui.

Coagulação, fluxo sangüíneo inadequado ou concentração excessiva de sangue no hemofiltro podem levar à formação de menos ultrafiltrado do que a quantidade estabelecida na bomba que leva à bolsa de drenagem. Portanto, o volume de drenagem deve ser checado periodicamente, comparando-o com o volume estabelecido, e quaisquer discrepâncias devem ser imediatamente investigadas.

3. Método de sucção (somente com pré-diluição). A porta do ultrafiltrado é conectada diretamente à bolsa de drenagem, mas a sucção é aplicada através de um tubo em T na linha. A velocidade de ultrafiltração é ajustada alterando-se a quantidade de sucção. O líquido de reposição é medido da maneira usual através de uma bomba de infusão EV. A velocidade de substituição é geralmente estabelecida em termos da saída durante a hora precedente.

4. Paralisação da ultrafiltração. A ultrafiltração pode ser paralisada a qualquer momento, pinçando-se a linha que drena o compartimento do ultrafiltrado do hemofiltro.

I. Desequilíbrio de eletrólitos e líquidos

1. Desequilíbrio eletrolítico. A monitoração e a reposição de sódio, cálcio e magnésio são importantes durante a hemofiltração contínua, por causa das grandes quantidades de ultrafiltrado removidas. Todos os líquidos endovenosos, incluindo as soluções de nutrição parenteral e os líquidos de reposição, devem conter uma concentração em torno de 140 mEq/l de sódio. A substituição adequada de cálcio, magnésio, potássio e bicarbonato (repostos como bicarbonato, lactato ou acetato) também é de importância fundamental.

2. Desequilíbrio de líquidos. A monitoração atenta das quantidades de líquidos infundidas e removidas é essencial com a hemofiltração contínua. Pode ocorrer um desequilíbrio importante de líquido caso as bombas que estão infundindo líquido de reposição ou removendo ultrafiltrado apresentem problemas de funcionamento. Por exemplo, no método de duas bombas, se a bomba que está removendo ultrafiltrado pára por causa de uma obstrução na linha ou devido à presença de ar, e a bomba que está infundindo líquido de reposição continua a funcionar, pode ocorrer uma sobrecarga maciça de líquido em um curto intervalo de tempo. Os sistemas de bombas gêmeas, nos quais a bomba no líquido de reposição é mecânica ou eletricamente ligada à bomba de ultrafiltração, encontram-se disponíveis no mercado, mas a precisão desses sistemas deve sempre ser verificada antes de

seu uso. A utilização de tais bombas gêmeas deve reduzir o perigo do desequilíbrio de líquidos devido a um problema isolado de uma das duas bombas.

J. Compensação pela remoção de drogas terapêuticas pela CAV-H. O ultrafiltrado removido pela CAV-H contém também drogas não ligadas a proteínas presentes no plasma do paciente. A quantidade de drogas no ultrafiltrado dependerá do nível plasmático e do grau de ligação protéica da droga. Em geral, apenas a fração livre da droga será removida.

O procedimento CAV-H pode ser considerado como um rim extra, cuja taxa de filtração glomerular (TFG) dependerá do volume de ultrafiltrado. Cada 10 l/dia do volume de ultrafiltrado equivale a cerca de 7 ml/minuto de TFG (7,0 ml/minuto x 1.440 minuto/dia = 10,08 l/dia). Desse modo, a dosagem de qualquer droga prescrita a pacientes anteriormente anúricos que estão recebendo CAV-H deve ser calculada como se fosse para um paciente com uma TFG de 7 ml/minuto para cada 10 litros de ultrafiltrado.

III. Ultrafiltração contínua lenta (SCUF)

É conseguida através de CVV-U ou CAV-U.

A. Base teórica. Em muitos pacientes com insuficiência renal que precisam de cuidados intensivos, a sobrecarga de líquidos é um problema maior do que o acúmulo de produtos tóxicos. Tais pacientes freqüentemente recebem 3-5 litros de líquido diariamente durante a administração de nutrição parenteral, antibióticos, vasopressores e outras drogas. Nesses pacientes, é aplicada terapia contínua lenta, mas não são utilizadas soluções de diálise nem de substituição.

B. Procedimento. Os métodos são idênticos àqueles descritos para hemodiálise ou hemofiltração contínuas, mas a solução de substituição não é infundida, e a velocidade de fluxo da solução dialítica é zero. O circuito é mostrado na Fig. 10-6.

C. Estabelecimento e controle da velocidade de ultrafiltração. Com a ultrafiltração contínua, a quantidade de ultrafiltrado a ser removida é igual à perda de peso desejada mais o volume de líquido que será administrado no curso da hiperalimentação e da administração de medicamentos. Existem duas maneiras de se alcançar a velocidade desejada de ultrafiltração:

1. Método da gravidade. O gradiente de pressão entre os compartimentos sangüíneo e do ultrafiltrado do hemofiltro varia, ajustando-se à "profundidade" da bolsa de drenagem em relação ao filtro. Isto altera a intensidade da pressão negativa no compartimento do ultrafiltrado por um efeito de sifão. Geralmente é necessária uma certa pressão negativa no compartimento do ultrafiltrado para se obter uma filtração adequada, especialmente com hemofiltros de placas e com hemofiltros pequenos de fibras ocas, nos quais a resistência ao fluxo sangüíneo é baixa (e também a pressão positiva no compartimento sangüíneo). Para que o efeito de sifão funcione, todo o ar deve ser retirado da linha do ultrafiltrado entre o hemofiltro e a bolsa de drenagem.

2. Método da bomba (ver Fig. 10-6). Uma bomba de infusão EV é interposta na linha que liga o hemofiltro à bolsa de drenagem. A velocidade desejada de ultrafiltração é "estabelecida" na bomba.

D. Desequilíbrios de líquidos e eletrólitos. Como não se utilizam líquidos de reposição e o volume diário de ultrafiltrado é de 3-5 l/dia em vez de 10-15 l/dia, existe menos perigo de desequilíbrio de líquidos e eletrólitos com ultrafiltração contínua, em comparação com a hemofiltração contínua. No entanto, a quantidade de ultrafiltrado removido é substancial o bastante para causar problemas eletrolíticos e de líquidos, e este aspecto da terapia deve ser monitorado de perto. Em geral, os critérios discutidos para a hemofiltração contínua a respeito dos desequilíbrios e de líquidos e eletrólitos são aplicáveis à SCUF.

E. Problemas no funcionamento do hemofiltro. O problema mais comum com a terapia de ultrafiltração contínua lenta é a não-obtenção da velocidade de ultrafiltração desejada. A quantidade de líquido na bolsa de drenagem será menor do que a estabelecida na bomba que leva até a bolsa. Comumente, as razões para os problemas na ultrafiltração são a coagulação do hemofiltro ou diminuição do fluxo sangüíneo através do hemofiltro (devido a problemas no acesso, enovelamento dos tubos sangüíneos ou hipotensão sistêmica).

1. Sinais de fluxo sangüíneo intensamente reduzido incluem escurecimento do sangue no circuito extracorpóreo, esfriamento do sangue na linha sangüínea venosa e separação dos eritrócitos e plasma no circuito extracorpóreo.

2. Diagnóstico e tratamento. Para diagnosticar e tratar uma velocidade de ultrafiltração em queda, os seguintes passos devem ser obedecidos:

a. Com a linha sangüínea arterial pinçada proximalmente, injete cuidadosamente 30-50 ml de soro fisiológico a 0,9% no hemofiltro, através de uma das portas de infusão da linha sangüínea, tomando cuidado para não deslocar quaisquer coágulos da extremidade venosa do hemofiltro. Pare imediatamente caso encontre qualquer resistência à injeção. Quaisquer coágulos podem agora ser visíveis nas partes transparentes do hemofiltro.

b. Desbloqueie a linha arterial e observe a velocidade na qual o sangue reenche o hemofiltro e a linha venosa. Um hemofiltro parcialmente coagulado deve ser reposto. Se a coagulação não é aparente, mas a velocidade de reenchimento é lenta, cheque as linhas quanto a enovelamentos e verifique a permeabilidade do local de acesso.

IV. Ultrafiltração isolada

A. Definição e base teórica. A ultrafiltração isolada (UI) pode ser considerada como uma forma intensiva e "intermitente" de SCUF, que é realizada utilizando-se equipamento regular de diálise. Com a SCUF, a UI não altera a composição de solutos do sangue. A UI pode ser realizada antes ou após a diálise, ou independentemente desta. Em pacientes com insuficiência renal, a UI é com mais freqüência realizada imediatamente antes da hemodiálise.

B. Procedimento

1. Método manual (Fig. 10-7). Utilizando-se uma bomba sangüínea, o sangue é circulado através do dialisador usual do paciente a uma velocidade de 150-300 ml/minuto. Não se utiliza solução de diálise. Uma das portas do dialisado do dialisador é ocluída, convertendo-a em um "ultrafiltro". Aplica-se uma sucção através de um tubo em T para a outra porta do dialisado e o ultrafiltrado é coletado numa bolsa de drenagem. A quantidade de ultrafiltração depende da PTM no dialisador e da permeabilidade à água (KUf) da membrana dialisadora.

EXEMPLO

Se a pressão na saída sangüínea do dialisador é de +50 mmHg e a pressão negativa aplicada pelo equipamento de sucção é de –350 mmHg, a PTM será: +50 (no lado sangüíneo) – (–350) (no lado do ultrafiltrado) = 400 mmHg. Se o KUf in vivo do dialisador é de 4,0 ml/hora/mmHg, então a velocidade de ultrafiltração será: 4,0 x 400 = 1.600 ml/hora.

A ultrafiltração pode ser interrompida a qualquer momento, fechando-se ambas as linhas que levam ao compartimento do dialisado com pinças de interrupção.

2. Realização da UI utilizando-se máquina de diálise. A maioria das máquinas de diálise realiza UI e também permite que a velocidade desejada de ultrafiltração seja estabelecida simplesmente na máquina através de um botão. Um método de realização é mostrado na Fig. 10-7. A solução de diálise é passada ao redor do dialisador, utilizando-se a via de derivação. Gera-se uma pressão negativa na solução dialítica da maneira usual e transmite-se essa pressão negativa para o compartimento do dialisado do dialisador, promovendo assim ultrafiltração. Várias máquinas realizam UI por diferentes métodos, mas o princípio é sempre o mesmo: a solução dialítica não é circulada através do dialisador e uma pressão negativa é gerada no compartimento do ultrafiltrado, efetuando ultrafiltração.

C. Aplicação clínica. A utilização clínica da UI pode ser melhor ilustrada através de vários exemplos:

EXEMPLO 1

Um paciente de hemodiálise crônica ganhou 4 kg desde seu último tratamento há 3 dias. Ele apresenta edema de tornozelo e congestão pulmonar.

Terapêutica:

Realizar uma hora de UI antes da diálise. Remover 2,0 kg de líquido durante esta hora a uma velocidade constante. Posteriormente, realizar 4 horas de hemodiálise, removendo os outros dos 2,0 kg durante as 4 horas.

EXEMPLO 2

Um paciente apresenta um nível plasmático de nitrogênio uréico de 50 mg/dl e um nível plasmático de creatinina de 4,3 mg/dl. Ele apresenta uma angústia respiratória acentuada com congestão pulmonar e tem um grande edema periférico. O paciente não respondeu a grandes doses de furosemida. Ele tem uma fístula AV funcionante no local, mas ainda não começou a hemodiálise de manutenção.

Terapêutica:

Realizar UI por 2 horas.

Remover 3 litros ao longo de 2 horas.

D. Vantagens e desvantagens da UI versus hemodiálise convencional. A principal vantagem da UI é que a remoção de líquidos é melhor tolerada do que com a hemodiálise tradicional. A UI não apresenta vantagem sobre a SCUF em termos de remoção de líquidos; de fato, a remoção de líquidos com a UI é pior tolerada do que com a SCUF, porque com a UI a quantidade desejada deve ser removida muito mais rapidamente.

Nos últimos 5 anos, a definição de hemodiálise convencional se alterou de tal forma que hoje em dia a UI não pode mais ser considerada um método superior de remoção de líquidos. Alguns estudos sugerem que a pouca tolerância à remoção de líquidos durante as formas mais antigas de hemodiálise convencional pode ter sido devida ao uso de solução de diálise contendo acetato, solução de diálise excessivamente aquecida e soluções contendo uma concentração inapropriadamente baixa de sódio (p. ex., 5-10 mEq/l abaixo do nível de sódio no plasma). Se esses fatores forem evitados, isto é, se for utilizada uma solução de diálise levemente resfriada, rica em sódio e contendo bicarbonato, então a anterior superioridade da UI em termos de estabilidade hemodinâmica pode não mais ser aparente.

A desvantagem da remoção de líquidos nos pacientes com insuficiência renal quando se utiliza uma combinação de UI e hemodiálise é que a remoção de resíduos é mínima durante a UI. O tempo subseqüente de hemodiálise deve ser mantido, e assim o tempo total do tratamento para a combinação de UI e hemodiálise deve ser prolongado.

No presente, para pacientes com insuficiência renal, a combinação de UI e hemodiálise ainda é útil quando não se dispõe de uma solução dialítica contendo bicarbonato, quando se tem uma limitação da flexibilidade com relação à escolha do nível de sódio na solução dialítica, e quando não se pode utilizar uma máquina que permita o controle volumétrico da velocidade de ultrafiltração. Para pacientes com sobrecarga de líquidos que não necessitam de hemodiálise (como no paciente no exemplo 2, acima), a remoção de solutos é desnecessária e a UI permanece como o procedimento de escolha. No passado, o uso adicional de UI era feito para remover excesso de líquido de pacientes de diálise com ascite refratária (ver Cap. 40). É notoriamente difícil a remoção de excessos de líquido desses pacientes durante a hemodiálise. No entanto, os benefícios da UI para tratar ascite de diálise foram estabelecidos quando a

hemodiálise convencional não era tão refinada quanto se tornou atualmente. Com a hemodiálise utilizando uma solução dialítica rica em sódio, levemente resfriada e contendo bicarbonato, e com o controle preciso da velocidade de ultrafiltração, a hemodiálise pode ser igualmente eficaz.

E. Complicações

1. Hipotensão. Apesar da relativamente boa tolerância à remoção de líquidos com a UI, ainda assim pode ocorrer hipotensão caso a velocidade de ultrafiltração seja excessiva. Se houver um edema intenso, a hipotensão será rara em velocidades de ultrafiltração inferiores a 1,5-2,0 l/hora (para um paciente de 70 kg). É melhor não ultrapassar uma velocidade de ultrafiltração de 30 ml/kg/hora.

2. Hiperpotassemia. Uma hiperpotassemia de rebote tem sido relatada após UI intensiva, talvez devido à saída de potássio intracelular para o líquido extracelular. Embora a existência dessa complicação seja controversa, qualquer possível hiperpotassemia com a UI pode ser evitada seguindo-se rotineiramente a UI com várias horas de hemodiálise.

3. Outras. Como se utiliza equipamento de diálise, muitas das complicações na hemodiálise, como as reações anafiláticas, embolia gasosa etc., podem ocorrer também com a UI.

V. Hemofiltração intermitente de manutenção

A hemofiltração intermitente tem sido utilizada como substituto completo para a hemodiálise de manutenção. Os tratamentos de hemofiltração são realizados 3 vezes por semana, utilizando-se hemofiltros altamente permeáveis. Geralmente, são removidos 25-30 litros de ultrafiltrado por sessão, infundindo-se a quantidade apropriada de líquido de reposição estéril.

A vantagem teórica da hemofiltração intermitente de manutenção é uma maior taxa de remoção de substâncias de maior peso molecular, que são removidas de maneira precária pela diálise (conforme foi discutido no Cap. 2); substâncias de alto peso molecular também podem ser importantes toxinas urêmicas. No entanto, tem sido difícil demonstrar de maneira inequívoca que a hemofiltração intermitente de manutenção é superior à hemodiálise de manutenção. A necessidade de grandes volumes de líquidos estéreis de reposição, a necessidade de um mecanismo preciso de controle do equilíbrio dos líquidos e,

indubitavelmente, o maior custo financeiro têm-se combinado para limitar grandemente a popularidade da terapia de hemofiltração de manutenção nos Estados Unidos.

VI. Hemodiafiltração

A hemodiafiltração é uma combinação de hemofiltração intermitente com hemodiálise simultânea. A hemodiafiltração não é largamente praticada nos Estados Unidos, e sua descrição ultrapassa o propósito deste manual.

Leituras Selecionadas

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