Saúde Soc. São Paulo, v.27, n.2, p.556-572, 2018 556 DOI 10.1590/S0104-12902018170889

Classe Social, território e desigualdade de saúde no Brasil1

Social class, territory and health inequality in Brazil

1 ApesquisacujosresultadossãoapresentadosnesteartigocontoucomumauxíliofinanceirodoCNPq.

CorrespondênciaUniversidade Federal de Juiz de Fora, Instituto de Ciências Humanas, Campus da UFJF, Martelos. Juiz de Fora, MG, Brasil. CEP 36036-330.

José Alcides Figueiredo SantosUniversidade Federal de Juiz de Fora. Departamento de Ciências Sociais. Juiz de Fora, MG, Brasil.E-mail: josealcidesf@yahoo.com.br

Resumo

O estudo analisa como classe social e território se combinam na produção de padrões de saúde na população.ConsideraemparticularasvariaçõeseasconvergênciasespaciaisdarelaçãofocalentreclassesocialesaúdenoBrasil.Nasanálisesforamusadas probabilidades preditas e medidas tanto absolutas quanto relativas de desigualdade desaúde.Foramestimadasasprobabilidadesdenãoter boa saúde para a capital e o interior de cada um dosestadosbrasileiros.Localizaçãoespacialeclassesocial se combinam para acentuar dramaticamente asdiscrepânciasdesaúde.Comoregrageral, asdiscrepânciasrelativasdeclassesocialsãomaioresnasregiõesmaisdesenvolvidasenascapitaisdetodososestados.Osmelhoresníveisdesaúdeemterritóriosmenos adversos favorecemmais osgruposcomrecursosecapacidadesdepotencializarosganhosdesaúde.Adesigualdadeabsolutaémaiornasáreasmenosdesenvolvidas.Asadversidadesterritoriais se combinam a maior densidade das categoriasmaisvulneráveis,impondoumenormefardopopulacionalde saúdenas regiõesmenosdesenvolvidas.Palavras-chave: Saúde e Sociedade; Determinantes Sociais;Desigualdade deSaúde;ClasseSocial;FatoresSocioespaciais.

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2 Ainfluênciaindependentedaposiçãosocioeconômicaedocontextoespacialnadistribuiçãodesigualdasaúdetemsidobeminvestigada.Omodocomoessasdivisõessociaissecombinamesuasconsequênciasparaaestratificaçãodasaúdedapopulaçãoadultatemrecebidomenosatenção.Nessesestudos,porsuavez,recorre-semenosaformasdeconceituaçãoemensuraçãodeclassesocial.

Introdução

Aassociaçãoentreposiçãosocioeconômicaesaúdeésituadanocontextodasrelaçõesespaciaisedosterritóriossocialmentedivididos.Aotratardesteelogeral, investiga-seaformaçãodehierarquias,convergências e variações, mais ou menosmarcantes,entreasáreasespaciaisdelimitáveisnamorfologiaterritorialbrasileira.Estandoatentoàs especificidadesde classe social e território,considera-seemparticularacombinaçãodosefeitosdessasdivisõessociaisnaproduçãodepadrõesdesaúde e doença2 A relação entre classe social e saúde éfocalizadanosterritóriosqueagrupamosobjetose delimitam fronteiras entre os agrupamentosespaciaisformados.Territóriocorrespondeaumadeterminadaporção contíguado espaço que éocupada,organizadaeusadaporindivíduos,gruposeinstituiçõesatravésdadelimitaçãodefronteiras(Agnew,1998).

Os contextos espaciais e as configuraçõesterritoriais emergem das relações entre os sistemas deobjetos (fixos) eos sistemasdeação (fluxos)queestãoem interaçãocontínua (Santos,2006).Desigualdadesde condiçõesdevidaassociadasaoambienteespacialemqueaspessoasvivemetrabalham influenciamos resultadosde saúde.As condições de vida externasqualificam-se como causas estruturais das vantagens oudesvantagensdesaúde,devidoàssuasconexõescom as circunstâncias sociais e os mecanismos declassesocial (Cockerham,2013).Essa linhadeinvestigação expandiu-se particularmente emestudoscomparativoscujasunidadesdeanálisesãocomunidadeslocaisecontextosdevizinhança,masostrabalhosoferecemindicaçõesúteisparaaabordagemdecondicionamentosespaciaisemáreasmaisabrangentes.UmgrandeestudocomparativodesaúdeentreosEstadosUnidoseaInglaterra,porexemplo,enfatizouopapeldosambientessociaisemateriaisemqueaspessoasvivemetrabalhamnainterpretação das discrepâncias entre esses dois países(Banksetal.,2006).

Abstract

Thisstudyanalyzeshowsocialclassandterritoryare combined toproducehealthpatterns in thepopulation. Particular and converging spatialvariations of the focal relationship betweensocialclassandhealthinBrazilwereconsidered.Predicted probabilities and both absolute andrelativehealth inequalitymeasureswereusedin theanalyzes.Theprobabilitiesofnothavinggoodhealthwere estimated for the capital cityof eachBrazilian state and in its hinterland.Spatial location and social class are combined to dramaticallyaccentuatehealthdiscrepancies.Ingeneral,therelativediscrepanciesofsocialclassaregreaterinmoredevelopedregionsandinthecapitalsofallstates.Betterlevelsofhealthinlessadverseterritoriesfavorgroupswiththeresourcesandcapabilitiestoincreasehealthgains.Absoluteinequality is greater in less developed areas.Territorial adversities are combinedwith thegreaterdensityofthemostvulnerablecategories,imposingahugepopulationalburdeninhealthinlessdevelopedregions.Keywords:HealthandSociety;SocialDeterminants;Health Inequality; Social Class; Socio-SpatialFactors.

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Umpontodepartidadaanáliseespacialéofatobásicodequeosintegrantesdascategoriasdeclassenãoestãodistribuídosaleatoriamentenoespaço.Aspessoassãoafetadaspeloslocaisemqueresidem,paraosquaisforamdiferenciadamenteselecionadas.O contexto territorial gera implicações de saúde devidoàcomposiçãonolocaldefatoresinfluentes,àsestruturas de oportunidades associadas ao ambiente físicoesocialeàscaracterísticassocioculturaisehistóricasdos lugares (Carpiano;Link;Phelan,2008,p. 251-253).Entende-sepor estruturasdeoportunidades as características socialmente construídasepadronizadasdoambiente físicoesocialquepromovemoucomprometemdiretaouindiretamentea saúdedaspessoasaoafetaremaspossibilidadesdeseviverumavidasaudável(Ellaway;Macintyre,2010,p.400).

Oscontextosouambientessociaisoufísicosemqueaspessoashabitameemqueelasconduzemsuasvidasdiáriassãoimportantesparaasaúde.Ascaracterísticasdosambientesdesvantajosos,pormeiodeprocessosdeobstruçãodeacesso,exposição,interação,impactamnamanutençãoenapromoçãodasaúde.Formam-senoscontextosespaciaispráticascoletivasmoldadaspelasestruturassociaiseestilosdevidacoletivosdesaúde.Osambientespodemterumefeitodurávelnasaúdemesmoapósapessoamover-separaoutralocalização(Carpiano,2014).Noâmbitodeáreas,podem-serevelaraspectosdascondiçõesdevidaquenãosãocapturadospelos indicadoresindividuaisoudomiciliares.Análisescontextuaisespaciaisoferecemesclarecimentosdomodocomoclasse,emmúltiplosníveis,contribuiparamoldarospadrõespopulacionaisdesaúde,doençaebem-estar(Krieger;Williams;Moss,1997,p.357).

Notratamentodasdesigualdadessocioespaciais,as primeiras discussões dos anos 1990 foramdominadaspelaproblemáticadequantaexplicaçãopodeseratribuídaàscaracterísticas individuais(composição)equantapodeservinculadaaosfatoresdeespaçoe lugar (contexto).Entende-sequeascaracterísticas contextuais resumem as estruturas deoportunidadesexistentesnoambientefísicoesociallocal.Naatualidade,têmsidoenfatizadososlimitesdodualismoedadicotomiasimplificadorade contexto versus composição. As variáveisindividuais,comoaclassesocialdaspessoas,são

muitoinfluenciadaspeloambienteepelalocalizaçãocontextual.Domesmomodo,osefeitosprotetivosoudanososnãosãonecessariamenteuniformesatravésdetodosostiposdelugaresepessoas(Twigg,2014).Alémdisso,osefeitosdeáreanumaescalamenorparecemsermodestosemcomparaçãocomosefeitosdecomposição,indicandoqueoqueaspessoassãoinfluenciamaisasaúdedoqueondeelasmoram(Annandale,2014,p.97).

Adesvantagemsocial é altamentedesigualatravésdoespaço, em todasasescalas eparaamaioriadosindicadores.Discute-senaliteraturaemquemedidaaconcentraçãoespacialdadesvantageméumfatorcausalnasuaperpetuaçãooumaisumreflexodospadrõesexistentes(Lee,2016).Naanálisedas características das regiões e da desigualdade regional,pareceinsuficienteofoconadesigualdadeperse,querdizer,noqueocorrenoconjuntoouemqualquergradientedadistribuiçãosocioeconômicae suas relações com a distribuição da saúde na população.Deve-seconsiderarcommaisatençãoaposiçãosocialabsolutaerelativaparticularmentedaquelesnabaseinferioremsentidoamplo,ouseja,daquelesgruposqueestãoatéolimitedos40%a60%emdesvantagem.Amelhorposiçãosocioeconômica,eentãodesaúde,desseestratoinferiorconfigura-secomooprincipalatributodecomunidades,regiõesesociedadesmaissaudáveis(Robert;House,2000;House;Williams,2000).

Realidade da desigualdade regional de renda e saúde no país

As características das divisões regionaise dos fatores socioespaciais e seu papel nadesigualdade de renda mais ampla no Brasil devemseradequadamentesituadasparainformarmelhoroentendimentodadesigualdadedesaúde.O interesse em situar espacialmente a relação entre classeesaúdenoBrasilaumentaderelevodevidoaofatodeosfatoresespaciaisestareminteragindosignificativamentecomospadrõesdedesigualdadederendaesuasalteraçõesquevêmacontecendonopaís.NoBrasil,existeumaenormedesigualdadeinterpessoalderendaentreasregiões.Oprodutointernobruto(PIB)percapitadaregiãomaispobre,aNordeste,eraapenas43%damédianacionalem

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1989e48%em2010.Essaheterogeneidaderegionalbrasileira tem sido marcante e persistente ao longo dedécadas.Nosúltimosanos,asregiõesdemenordesenvolvimentoaumentaramasuaparticipaçãonoPIB.Entretanto,projeçõesindicamqueseriamnecessárioscercadecinquentaanosparaoPIBpercapitadoNordesteatingiropatamarde75%doPIBpercapitanacional. (Resendeetal.,2015).Adesigualdadederendadisponívelentreregiõesdiminuiapartirde 1998nosetornãoagrícola,indicandoqueomercadodetrabalhonacionalestátornando-semaisintegrado.Aprincipalcontribuiçãoparaa reduçãodadesigualdaderegionalveiodaquedadavantagemrelativadeSãoPaulo.Entretanto,no setor agrícola, a heterogeneidade regionalestácrescendo(Hoffmann;Oliveira,2014,p.202).Asvantagensde rendavinculadasà localizaçãoterritorial emque se vive estãonumamarchacontínuadereduçãonoperíodode1992a2011.Atrajetóriadeperdarelativaderendadalocalizaçãometropolitana na comparação com os municípios menoresmostra-se claramente intrínseca àdimensãosocioespacial,eseuenraizamentoétalqueindependedacomposiçãoedosefeitosdeumlequedefatorescomfortesimplicaçõessocioeconômicas.Namedidaemqueasposiçõesprivilegiadasestãomaisconcentradasnessesespaços,asvantagensrelativasdessesgruposedessesterritóriosforammutuamenteafetadas(Santos,2015).Entretanto,noquetocaàdesigualdadederenda,comoalgodistintodosníveisderenda,cabeponderarqueentreregiõesela tem um papel bem menor do que se imagina na produção da desigualdade de renda agregada no Brasil.AmaiorpartedessadesigualdadenoBrasil,emtornodedois terços,estápresentenoâmbitolocal,ouseja,existeentreindivíduosquemoramdentrodasmesmasáreas.Os fatoresgeradoresdedesigualdadeoperamougeramconsequênciasmesmonosmenores recortes espaciais. Umacaracterística da desigualdade brasileira é ograndepesodasdiferençasentreasmacrorregiõesbrasileiras,compondocertapolaridadeeseparaçãoentreNorte/NordesteeSul/Sudeste/Centro-Oeste.Alémdisso,asregiõesdoblocoNorte/Nordeste,quepossuemrendasmédiasmuitoinferiores,ostentamdesigualdades internas muito maiores do que as demais(Souza,2013).

Asdesigualdadesregionaisdedesenvolvimento,renda disponível e padrões de vida têm sidomarcantes e têm gerado várias implicaçõespopulacionaisnegativas.Condiçõesdevidamaisprecárias, desigualdades na distribuição derecursosvaliososedeserviçosdesaúdesustentamaexistênciadeumdistanciamentoentreoNortee o Sul do país em muitos indicadores de saúde (Viacava;Bellido,2016).EstudorecenteusandoosdadosdaPesquisaNacionaldeSaúde(PSN)de2013investigouadesigualdaderegionaldesaúderuimedeexpectativadevidasaudávelque incorporamorbidadeemortalidadeemumúnicoindicador.AsregiõesNorteeNordesteapresentamumexcessodesaúderuim,quandocomparadascomoSudeste,mesmoapósocontroleporidade,sexo,diagnósticodepelomenosumadoençacrônicanãocomunicável,escolaridadeousituaçãosocioeconômica.Alémdisso,aperdadevidasaudávelémuitomaiornosresidentesdas regiõesmenosdesenvolvidas, emparticularentreosmaisvelhos.Aosquarentaanosdeidade,porexemplo,enquantonoSudesteaperdadeanossaudáveiséde2,8anos,noNordesteestáem5,3anos.Adesigualdaderegionaléaindamaispronunciadaquandonãoapenasamortalidade,mas tambémoquadrodebem-estaré levadoemconsideração(Szwarcwaldetal.,2016).

Metodologia

Apesquisaquantitativainteressa-seemrevelarpadrões amplosdeassociação, que condensamevidênciasdemuitoscasospurificadasdoqueéespecíficodecadacaso (Ragin,1994).Atarefadedescriçãoéentendidaaquiemtermosdecolocaçõesgeneralizantessobreomundo.Generalizarpadrõesamploséumatoinferencial,poisimplicairdoquesesabeparaoquenãosesabe.Atarefadedescriçãovememprimeirolugar,poissedevedescreverparaquesepossaexplicarumresultado(Gerring,2012).Aanáliseempreendidaaveriguaaexistênciaderelaçõesinerentesentreasvariáveisdeinteresse,trazendoàsuperfícieaestruturasubjacentedosdados, oquedemandao controle estatísticodeoutrasassociaçõescontingentesà relação focal.As estimativasdeefeitosajustadospormodeloestatísticovisamdelimitaroimpactoindependente

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ou mais puro de classe social e território no estado de saúdequesedistribuidesigualmentenapopulação.Omodeloestatísticofoicompostopelasvariáveisclassesocial,sexo,cor,idade,unidadedafederação,zonaruralouurbana,capitalounãoeinformante.

Oestudofocalizaasdiscrepânciasnadistribuiçãodaautoavaliaçãodoestadodesaúdedaspessoas.Esteindicadorcapturaasaúdemédiadosgruposdapopulação,emvezdaprevalênciadecondiçõesespecíficas ou de alto risco. Está associado amúltiplosfatoressociaisderiscoàsaúdeeéútilparaasnecessidadesdeavaliaçãoe intervençãodesaúdepública(Borrelletal.,2004,p.1872).Talmedidapodeseraplicadaeservirparaaferirriscosàsaúdeemdiferentesestágiosdavida.Nosestudospopulacionais representa o indicador global mais acessível,abrangentee informativo, capturandodimensões da saúde que não são apreendidas porquestõesmaisdetalhadasedirigidas (Jylha,2011).Avariáveldependenteselecionadaserveaopropósito de demonstrar e interpretar os padrões dedesigualdadedesaúdedentrodapopulação.Aautoavaliaçãodoestadodesaúdevaiser tratadacomoumavariável binária, diferenciando-seoestadodesaúde“nãobom” (categoriadesignada)–quereúneasrespostasde“ruim”,“muitoruim”e“regular”–,emcontrastecomoestadodesaúdedefinidocomo“bom”ou “muitobom” (categoriade referência).O recorte binário escolhidonãocomprometeaobtençãoderesultadosválidosemtermosde tamanho e significância dos efeitosprincipais,tiposdeassociaçãoeefeitosinterativos(Manor;Matthews; Power, 2000).Na variáveldependente relativaaoestadodesaúde,quandoaplicadaaoconjuntodosmoradores,foi“corrigida”a discrepância entre a declaração dada por outro membrododomicílio(variávelJ001)eadadapelopróprio morador aleatoriamente selecionado em variávelsimilarqueintegraessaparteprincipaldoquestionário(variávelN001).

Anoçãodeclasseestá representadaporumatipologia neomarxista adaptada à realidade nacional.Divisões de classe são constituídaspor desigualdades de direitos e poderes sobre recursos produtivos que produzemvantagensedesvantagensentre categorias (Wright, 1997;Santos,2005,2010,2014).A tipologiadeclasses

original teve que ser totalmente reconstruídanoníveloperacional,mantidosos fundamentosconceituaiseoscritériosorientadores,poisaPSNde2013adotouumanovaclassificaçãoocupacionaldo InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE),denominadaClassificaçãodeOcupaçõesparaPesquisasDomiciliares(COD),ajustadaànovaCIUO-08 (Clasificación InternacionalUniformedeOcupaciones) daOrganização Internacionaldo Trabalho (OIT), porém não equivalente àClassificaçãoBrasileira deOcupações (CBO-Domiciliar)da tradicionalPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(PNAD).Alémdisso,devidoàslacunasdeindicadoresimportantesrelativosàscategoriasdeempregadores(númerodeempregados)eautônomos (informaçõesdoempreendimento)foramadotadoscritériossubstitutosparadiferenciaras categorias de capitalistas versus pequenosempregadores, autônomos com ativos versusautônomosprecários,autônomosagrícolasversusagrícolasprecários,baseadosemdiferenciaçõesinternasdedécimosderenda.Avariávelindependenteprincipal,classesocial,envolveumasequênciadevárias transformações emque se desagrega o“status”doemprego.

Umaversãomaiscompactadatipologiaoriginaléusadadiferenciando-senaestruturasocialcincograndesagrupamentosdeclasse.O toposocialéformadopelastrêsdimensõesprincipaisquegeramprivilégios,istoé,apropriedadedeativosdecapital,ocontroledeconhecimentoperitoeoexercíciodeautoridade.Oagrupamentoabarcaascategoriasdecapitalista,especialistaautônomo,empregadoespecialistaegerente.Sãoespecificadasasposiçõesde pequenos empregadores e de não empregadores detentoresdemenoresativos físicosdecapitalede terraou,ditodeoutromodo,oscontroladoresdeativosdemenorvalor,ougenerativosdemenorvaloreconômico.Integramessegrupoascategoriasdepequenoempregador,autônomocomativoseautônomoagrícola.Osempregadosqualificadoseossupervisores formamumsegmentodistintono interiordotrabalhoassalariadoemfunçãodeaproximaçõesouvínculosparciaiscomoexercíciodeautoridadeeapossedequalificaçõesescassas,compondocerta“áreacinza”desituaçõesambíguasdeclassenaestruturasocial.Otrabalhadortípico

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representaa categoriamajoritária edegrandedensidadesocial.Asrelaçõesdeempregoemquese encontra inseridopreservamdemodomaiscaracterísticoas interdependênciasassimétricasdosprocessosconjugadosdecontroledaatividadedoagenteedeapropriaçãodosresultadosdotrabalho.Porfim,visandofocalizaropolooposto,diferencia-se um bloco de posições de classe destituídas de ativospormeiodeprocessosquelevamàexclusão,àinsuficiênciaouàdepreciaçãodeativosgeradoresdevalor.Compõemesseagregadoo trabalhadorelementar, o autônomoprecário, o empregadodoméstico, o agrícola precário e o trabalhadorexcedente(desempregado)(Santos,2010,2014).

Territórioestá representadopelaunidadedafederação.Adimensãoecentralidadeurbanassãocaptadaspeladiferenciaçãoentrecapitaleinterior.Em todasasanálises foi introduzidoum termointerativoentreoestadoeadivisãoentrecapitaleinterior.Entendeu-sequeoefeitodeestarnacapitalou no interior pode depender do estado em que se está,ouseja,avantagemoudesvantagemdesaúdeassociadaàdivisãoentrecapital e interiorpodevariaradependerdascaracterísticasdaunidademaior.Avariável idade foimensuradanonívelintervalar.Asestimativassãorestritasàpopulaçãoadultade18a64anos,eogênerofoiincluídodeformabinária.Foramconstruídastrêscategoriasparamensuraravariável raçaoucor,agregandobrancoeamarelo, pardoe indígena, epreto emseparado – pois amarelo e indígena representam proporções ínfimas de casos. Distingue-se oambienteruraleurbano.E,porfim,controla-sepeloinformantedavariáveldependentedeestadodesaúdedosmoradoresdodomicílio.

Avariáveldependenteformadaporcategoriascolocaoproblemadaescolhadomodeloestatísticomaisadequado.Osmodelos logísticosqueusammedidas baseadas em log-odds ratios ou odds ratios têmsidoquestionadosnasuacapacidadedegerar coeficientesquesejamadequadamentecomparáveis entre grupos (Mood, 2010). Nomodelo logit a variância do erro, por não serobservável, temdeserfixadaparaomodelo seridentificado, eos coeficientesvariamdeacordocomoajustedomodelo.Aheterogeneidadenãoobservadaafetaotamanhodoscoeficienteslogit

mesmoseavariável independenteeo termodeerronãoestiveremcorrelacionados.Osmodelosnãopodemsepararasdiferençasentreosgruposdas diferenças na dispersão do erro latente.Nesteestudo,asdiscrepânciasentreosgruposnavariáveldependentebináriaestãosendoestimadassobaformadeprobabilidadespreditaseefeitosmarginaismédios(average marginal effects–AME).Alémdeevitarosproblemasapontados,aopçãotemavantagemdepermitir interpretação fácileintuitiva,poiscorrespondesimplesmenteaumefeitomédionaprobabilidadedeumresultado.Evita-seanãolinearidadedomodeloaocalcularamédiadetodososefeitosnavariáveldependente,eoefeitoaditivonaprobabilidadeéexpressoemumúnicocoeficiente(Best;Wolf,2015).Todasasestimativascomintervalosdeconfiançade99%foramajustadasaodesenhocomplexodoplanoamostraldaPSNde2013comocomandosvy do programaStata.Asprobabilidadespreditasforamestimadas pelo margins econvertidasemgráficospelo marginsplotdoStata.Foiusadooprocedimentomlincomparatestarasignificânciaestatísticadasdiferençasencontradasentrecapitaleinteriorparaascategorias(Long;Freese,2014).

Consequências de classe social e território na saúde

Adistribuiçãoeopesorelativodascategoriasde classe nas regiões são ingredientes importantes paracontextualizaradescriçãoea interpretaçãodos padrões de saúde e das discrepâncias de saúde entreascategoriasdeclasse.ATabela1mostraqueas regiõesmaisemenosdesenvolvidassãobemdiferentesentresiemparticularnadistribuiçãodascategoriasextremas,otoposocialeoblocodestituído,que despertam um interesse especial no estudo da desigualdadedesaúde.Alémdisso,noâmbitodadiferenciaçãoentrecapitaleinterior,otoposocialtem uma presença especialmente concentrada nas capitais.ApresençamuitofortedopolodestituídonoNorteeNordeste, especialmenteno interior,mas tambémnas capitais, temuma implicaçãoextraordinária.Asituaçãodesaúdemaisagravadadessegruponessasregiõessignificaqueessefardoimpactaumenormecontingentepopulacional.

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Tabela 1 – Distribuição de classe social nas regiões, interior e capital. Brasil, 2013

Regiões Topo social Qual./Super. Pequ. ativos Trabalhador Destituído

Norte interior 4,4 7,6 12,0 29,8 46,2

Norte capital 11,4 10,4 9,9 33,4 34,9

NORTE 6,8 8,6 11,3 31,1 42,2

Nordeste interior 4,5 7,6 8,9 28,4 50,6

Nordeste capital 12,7 10,8 8,4 33,2 34,9

NORDESTE 6,6 8,4 8,8 29,6 46,6

Sudeste interior 9,8 8,5 12,8 37,1 31,8

Sudeste capital 18,4 11,5 11,7 34,7 23,7

SUDESTE 12,0 9,3 12,5 36,5 29,7

Sul interior 9,2 9,6 15,9 39,3 26,1

Sul capital 20,1 13,3 12,4 32,8 21,4

SUL 10,7 10,1 15,4 38,4 25,4

C.-Oeste interior 7,8 7,6 12,9 39,8 31,8

C.-Oeste capital 16,4 11,9 12,7 34,5 24,5

C.-OESTE 11,1 9,3 12,8 37,8 29,0

Total 10,0 9,1 12,0 34,8 34,1

Namorfologiaterritorialbrasileiracadaestadofoidiferenciadoemcapitaleinterior.Contemplam-se a centralidade da capital nos sistemas de objetos e fluxos,odesenvolvimentodainfraestruturaurbanaeas discrepâncias nas estruturas de oportunidade cujos possíveisimpactospodemserefletirnadistribuiçãoassimétricadoestadosaúde.Mostram-senosGráficos1a8asprobabilidadespreditaseasdiferençasentreas probabilidades de não ter saúde boa das categorias organizadasporunidadesdafederação.Sãoutilizadascomomedidasdedesigualdadedesaúdeasdiferençasabsolutas(porsubtração)easdiferençasrelativas(porrazão)nasprobabilidadesdesaúdeentreascategoriasselecionadas.Adiferençaabsolutadependedoquãocomuméoresultadodeinteressenosubgrupodapopulaçãoemquestão.Regrageralservecomoumindicadordeimportânciaparaasaúdepúblicadevidoàintensidadedaocorrência.Adiferençarelativanãodependedaprevalênciadoresultadonapopulação,mostra-semaisestáveloucomparávelentresubgrupos,

sendoentãoconsideradacomoummelhorindicadordeefeitoscausais(Shawetal.,2007).Emtermosdeimplicaçõesparaasaúdedapopulação,quantomaisprevalenteo resultadonegativodesaúde,maioro fardoentreaquelesqueestãoempiorsituaçãosocioeconômica,vistoqueelescompõemamaiorpartedapopulação(Krieger,2011).Aescalaespacialéumfatorimportantequandoseconsideraarelaçãoentrelugaredesvantagem.Aagregaçãoemdiferentesescalaseasfronteirasutilizadaspodemafetarosresultados.Arelaçãogeralmenteémaisfortenumaescalaespacialmenor(Lee,2016).Aescalaespacialutilizada,demaiorgraudeagregação(capitaleinteriordoestado),emborapossaatenuarpartedarelaçãoentrelugareestadodesaúde,apresentandoentãoestimativasmaisconservadoras,nãocomprometeageraçãodepadrõessociaisrelevantes.OsGráficos1,2e3usamasprobabilidadespreditaspararetratarosníveisdesaúdedeterritóriosedacombinaçãodeagrupamentosdeclasseeterritórios.

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Gráfico 1 – Saúde não boa nas unidades da federação, interior e capital, Brasil, 2013

.1.2

.3.4

.5Pr

ob. S

aúde

Não

Boa

R0 AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

UFs por Regiões

Interior Capital

OGráfico 1 focalizasomenteadiferenciaçãoregional ao mostrar os padrões de saúde e suas variaçõesentre todasasunidadesda federação(UF)queestãoreferidaspelassuassiglasoficiais.Aprobabilidadedeumresultadoérepresentadacomoumnúmerorealquevariade0a1.Naescalausada,a probabilidade de não ter boa saúde expressa em percentagemvariaentre10%(.1)e50%(.5),conformeaconvençãodoGráfico.Osestadospossuemdiferentesníveisde saúdequesinalizamasdiscrepânciasgeográficas.Ocorremponderáveisefeitosinterativosentreestadoecapitalquesemanifestamnasvariaçõesmarcantesdasdistânciasentreaslinhasdecapitaleinterior.Osefeitosdeinteriorecapitalvariamadependerdoestado,oquefazcomqueessedivisorseestreiteouseamplie.3Emvárioscasosnaturalmentepreponderamosefeitossomenteaditivos,ouseja,oestadotemumdeterminadoníveldesaúde,aoqualseagregaumefeitomédiogeraldodivisorentrecapital/interior.Confirma-seclaramenteograndemacrodivisordesaúdeseparandooconjuntoformadopeloNorteeNordestedasdemaisregiõesdoBrasil.

3 NosestadosdoAcre,Amazonas,Amapá,RioGrandedoNorteeSantaCatarinaasdiferençasentreinteriorecapitalnãosãoestatisticamentesignificativas.Roraima,Tocantins,AlagoaseSãoPaulomostramdiferençasimprecisasdevidoaomaiorintervalodeconfiançade99%.

4 NoAcre,Amazonas,AmapáeRioGrandedoNorteasdiferençasentreinteriorecapitalnãosãoestatisticamentesignificativas.EmAlagoasasdiferençasentrecapitaleinteriorsãobempequenaseestãopertodolimitedasignificânciaestatística.

A representação extrema da discrepância espacial mostra-senaprobabilidadedenãoterasaúdeboaqueseparao interiordoMaranhãoeacapitaldeMinasGerais.

OGráfico 2 traz a representaçãode comoasituação de saúde não boa se distribui quando se combinam as circunstâncias de classe e espaciais no âmbito do interior e das capitais dos estadosnasregiõesmenosdesenvolvidas(NorteeNordeste).Todososresultadosdeclassenasaúdesãoestatisticamentesignificativos (p<0,001).Oordenamentodeclassedasaúde,dotoposocialaopolodestituído,apresenta-semarcanteemtodasas áreas.Osagregadosde classenaturalmentegeramdiscrepânciasnosníveisdoestadonegativodesaúde.Osestadosigualmenteestãoemsituaçãodiferenciada, paramelhor oupior.Como regrageral, todososgruposestãoempiorsituaçãonointerior.4A localizaçãogeográficasemanifestaemparticularaoafetaroníveldosproblemas,poiscoloca o mesmo agrupamento em um patamar pior oumelhordesaúde.

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Gráfico 2 – Classe e saúde não boa no Norte e Nordeste, UFs, Brasil, 2013

.1.2

.3.4

.5.1

.2.3

.4.5

ROAC

AMRR

PAAP

TOMA

PICE

RNPB

PEAL

SEBA

ROAC

AMRR

PAAP

TOMA

PICE

RNPB

PEAL

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PICE

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PEAL

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Topo Social Qualificado/Supervisor Pequ. Ativos

Trabalhador Destituído

Interior Capital

Prob

. Saú

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UFs por Regiões

Gráfico 3 – Classe e saúde não boa no Sudeste, Sul e Centro-Oeste, UFs, Brasil, 2013

0.1

.2.3

0.1

.2.3

MGES

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DF MGES

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DF MGES

RJSP

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MTGO

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Topo Social Qualificado/Supervisor Pequ. Ativos

Trabalhador Destituído

Interior Capital

Prob

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UFs por Regiões

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OGráfico3retrataasituaçãodesaúdedoscincoagrupamentos de classe no interior e nas capitais do Sudeste,SuleCentro-Oeste.Todososresultadosdeclassenasaúdesãoestatisticamentesignificativos(p<0,001).NoGráfico3,aprobabilidadedenãoterboasaúdedetodososgrupos,expressaempercentagem,mostraummarcosuperiorde30%(.3),oquerefleteoquadrogeralmais favoráveldas regiõesmaisdesenvolvidas,emboraosdestituídosdetrêsestadossuperemessepatamar.Deformageral,arealidadedesaúdepiorano interior,poisos integrantesdotoposocialultrapassama faixade10%desaúdenão boa e a maioria dos membros da categoria de trabalhadortípicosuperaafaixade20%.EmSantaCatarinaasdiferençasentreinteriorecapitalnãosãoestatisticamentesignificativas.

Percebe-se claramenteograndedivisorqueseparaobloco formadopeloNorte/Nordesteeorestantedopaís.Osestadosquecompõemessedivisorpossuemdiferentesníveisdesaúdequesinalizam as discrepâncias socioeconômicas,institucionaiseculturaisdebaseterritorial.NãosetrataaquidefocalizarasespecificidadesdoNorteeNordesteemtermosdeformaçãohistórica,padrõesdedesenvolvimento,instituiçõeseculturadecadaregião–emboraissopossaserumachaveinterpretativainteressante–,masdesituaroquecolocaambasasregiõesemumquadro,dinâmicaouresultadocomum.Aliteraturaeconômicafaladaformaçãodedoisdistintos“clubesdeconvergência”naevoluçãodadistribuiçãodarendapercapitaseparandooSul,SudesteeCentro-OestedoNorte/Nordeste.Estudodesagregadopormunicípiosdestacaopapeldofatorgeográficodeproximidadeelocalizaçãorelativaemque unidades territoriais mais pobres estão cercadas poroutraseconomiaspobres (Gondim;Barreto;Carvalho,2007).

No entendimento dos padrões de saúde, acomposiçãoterritorialdefatoresinfluentestemumpapeldeespecial relevância.NasregiõesNorteeNordeste,osempregosdesvantajosospossuemumadensidademuitomaior,a infraestruturamaterial,socialedeserviçosémaislimitadaouprecária,eainterferênciacoadjuvantedeestilosdevidacoletivosdesaúdepodereforçarouagregarriscos.Talvezsepossamesmofalardeumprocessodeconcentraçãoouacúmuloespacialdedesvantagens,oquegera

umaconvergênciademúltiplosfatoresassimétricos,colocandoagênciaeestruturassociaisnum“cicloreprodutivo” que repercutenegativamentenamanutençãoenapromoçãodasaúde.AsregiõesNorteeNordeste,emboramanifestemvariaçõeshistóricasecontextuais,parecemcompartilharnoâmbitosocioespacialdecertaconvergênciadefatoresmateriais, sociaiseculturaisqueaproximamasrespectivasestruturasdeoportunidadesdesaúde,ouseja,omodocomoseorganizasocialmenteoslimiteseaspossibilidadesdeseviverumavidasaudável.

Nosgráficosqueseseguemestádesenvolvidooproblemaprincipaldapesquisa,poisestãosendoestimadas propriamente as diferençasdeníveisdesaúdeentreosgruposnosterritórios.Exploram-semedidasdediscrepânciasabsolutaserelativasdesaúdedemodoacaracterizaravariaçãoespacialdaprópriadesigualdade.Asprobabilidadespreditasdenãoterboasaúde–retratadasnosGráficos1,2e3–,noentanto,apresentaminformaçãoimportantedeserconsideradanoentendimentodadesigualdade,poissituamosníveisdesaúdeemqueseaplicamasdesigualdadesnoestadodesaúde.Permitementender,porexemplo,queadesigualdaderelativadesaúdeémenornacapitaldeMaceióenointeriordoMaranhão(Gráfico5),particularmenteporqueotoposocialnãodesfrutadetãoboasaúdecomoemoutroslugares(Gráfico2).Sãofeitosdiferentestiposdecontrastesdeclassequeagregaminformaçõesnovasounãoredundantescomafinalidadedeconstruirgeneralizaçõesempíricaseentenderascaracterísticasdistintas da desigualdade de classe de saúde nas regiões maisemenosdesenvolvidas.Asdiscrepânciasabsolutassãoexpressasempontospercentuaiseasrelativasrepresentammudançasproporcionais.Asvariaçõesnasdistânciasentrecapitaleinteriorrefletemosefeitosinterativoscomosestados.Todososcontrastesdeclassesãoestatisticamentesignificativos(p<0,001).

Asdiferençasabsolutaseasrelativasmostrampadrões bem distintos de distribuição espacial quando osGráficos4e5sãocomparados.Osdestituídosestãoempiorsituaçãonasregiõesmenosdesenvolvidase nelas as discrepâncias absolutas são maiores (Gráfico4).NointeriordoMaranhão,oagrupamentodestituídotemumexcessode26,6pontospercentuaisde saúde não boa em relação ao topo social (acima de.25).Nosentidooposto,osdestituídosestãoem

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condiçõesmelhoresde saúdenas regiõesmaisdesenvolvidas,porémencontram-senelasasmaioresdiferençasrelativas(Gráfico5).NacapitaldeMinasGeraisocorreamaiordiferençaproporcional(1.1ou110%amais)entreodestituídoeotopodaestrutura

social.NoprimeiroestadodoSudeste,MinasGerais,coloca-seclaramenteodivisorentreosdoisbrasis.Deformaemblemáticaacapitaldoestadomostraamenordiferençaabsolutaeamaiordiferençarelativaentretodasasunidadesdafederação.

Gráfico 4 – Diferenças absolutas de saúde não boa, destituído versus topo social, UFs, Brasil, 2013.1

.15

.2.2

5.3

Dif.

Abs.

Pro

b. S

aúde

Não

Boa

RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

UFs por Regiões

Interior Capital

Gráfico 5 – Diferenças relativas de saúde não boa, destituído versus topo social, UFs, Brasil, 2013

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OGráfico6focalizaoblocodestituído,porémnocontextodeumacomparaçãomaisglobal,revelandoinformaçãonova e expressiva, pois estampaadiscrepânciaproporcionalourelativadesaúdeentreo grupo destituído e todos os demais grupos cobrindo oconjuntodapopulaçãoinvestigada.Osdestituídosvariamde17%emSantaCatarinaa50,4%noPiauí.Todososcontrastesdeclassesãoestatisticamentesignificativos(p<0,001).Asdiscrepânciasrelativassãomaioresnasáreasmaisdesenvolvidas.Omelhorpatamar de saúde de todos os outros se associa comumamaiordesvantagemrelativade saúdedessegrandecontingentededestituídos.Ofatodoconjunto não destituído ser uma maioria mais ampla nasáreasmaisdesenvolvidaspodecontribuirparao resultadoaoafetarocomponentedistributivodosefeitos.Asdiscrepânciasrelativassãomenoresnasáreasmenosdesenvolvidas,porémafetamumconjuntomuitomaisamplodedestituídos.

OGráfico7mostraasdiferençasrelativasdesaúdeentreasduascategoriasqueformamabasemaisampladapirâmidesocial.Todososcontrastesdeclassesãoestatisticamentesignificativos(p<0,001).Destaca-seofatodeque,emquasetodososestados,osdestituídostêmumexcessodesaúdenãoboaque

ultrapassaentre25-35%opadrãodotrabalhadortípico.Entrecategoriasdabasedaestruturasocialas áreasmaisdesenvolvidas voltamamostrarclaramentemaioresdiscrepânciasrelativas.Nasregiõesmaisdesenvolvidasumaperversaconexãoassimétricapareceestarsubjacenteàsmanifestaçõesdemaioresdistâncias relativas justamentenumcenárioemqueamaioriaestámelhordesaúde.

OGráfico8mostraadiferençarelativadesaúdeentreaquelesemnenhumprivilégio,sejadeemprego,educação e renda, e o quepossuiumoumais.Todososcontrastesdeclassesãoestatisticamentesignificativos (p<0,001).Afronteiradeprivilégiofoi traçadacomoempregono toposocial, cursosuperiorcompletoe10%maisrico.Essacomparaçãotemavantagemdeabarcar todosquepodemserclassificadosnos três critérios e, a partir daí,estabelecer um contraste com o agregado não privilegiado,cujopesomédioemtodopaísperfaz78%daestruturasocial.Elesvariamde71%emSãoPauloa87%noPará,excluindooDistritoFederal.Oexcedenterelativodesaúdenãoboadesseagrupamentoémaiornasregiõesmaisdesenvolvidas.Nascapitaisdessasregiõesficamacimadopatamarde70%,excetuandooDistritoFederal.

Gráfico 6 – Desvantagem relativa de saúde não boa do destituído nas UFs, Brasil, 2013

.35

.4.4

5.5

.55

Dif.

Rel. P

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Interior Capital

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Gráfico 7 – Diferenças relativas de saúde não boa, destituído versus trabalhador, UFs, Brasil, 2013

.25

.3.3

5.4

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Gráfico 8 – Desvantagem relativa de saúde não boa do não privilegiado, UFs, Brasil, 2013

.55.6

.65.7

.75Di

f. Rel.

Pro

b. Sa

úde N

ão B

oa

RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

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Interior Capital

Nasregiõesmaisdesenvolvidasadesigualdaderelativaémaioremtodososcontrastesdeclassesocialrealizados,escolhidosporcritérioanalíticoerepresentatividadedemográfica,dodestituídocomotoposocial,dotrabalhadortípicocomodestituído,dodestituídocomonãodestituídoe,porfim,doprivilegiadocomonãoprivilegiado.Adesigualdade

relativa revela-semais acentuada emmeio àscircunstânciasmaisfavoráveiseincrementadorasdeganhosdesaúde.Gruposprivilegiadosporrecursosflexíveis,seletividadessociaisecapacidadesdeaçãopodemoportunizararealizaçãodefinsdesejáveisquandoestãoemexpansãoasoportunidadesfactíveisdeobterboasaúde.Alémderefletiradistânciaque

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separaosprivilegiadosdosdemaisgruposnocontextodeumasociedadedesigual,oproblemaparecesermaisamploeparadoxal,poisemquatrodiferentesníveisefronteirasdaestruturasocialocorremsempredesigualdadesrelativasmaioresemarcantesentrecategoriasquesebeneficiamdecontextosmenosadversosdesaúde.

Discussão e considerações finais

Asdivisõesdeclassesocialeespaciaisproduzemefeitosrelevantesnadistribuiçãoassimétricadasaúde.A conjugaçãode classe e territóriogerahierarquiasmarcantesnosníveis de saúdedapopulação.Oscontrastessãoespecialmentefortesentre as regiõesmais emenos desenvolvidos.Localizaçãoespacialeclassesocialsecombinampara acentuar dramaticamente as discrepâncias de saúde.Amanifestaçãomais extremadessaestratificação da saúdemanifesta-se entre odestituídonointeriordoMaranhãoeotoposocialnacapitaldeMinasGerais.

Emtodososlugaresconsideradosotoposocialestáemmelhorsituaçãoeascategoriasforadotopoemsituaçãopior.Comoregrageral,asdiscrepânciasrelativassãomaioresnasregiõesmaisdesenvolvidasenascapitaisdetodososestados.Adesigualdaderelativapreponderanasáreasmaisdesenvolvidas,poisasituaçãomelhordotoposocialseassociaaumamaiordesigualdaderelativa.Aquestãodefundodadesigualdaderelativaedaequidademanifesta-senofatodeumavidamaissaudávelficarrestritaaumaminoriade10%dapopulaçãonotoposocial,embora esse estado de saúde alcançado represente umasituaçãomodificávelquesetornoufactívelpelaintervençãohumana.

Adesigualdadeabsolutaémaiornasáreasmenosdesenvolvidas,poisamaiorprevalênciadasituaçãonegativadesaúdecolocaasdiscrepânciasexistentesempatamaresmaisaltos.Ondesevivepior,amaiorescaladaadversidadeamplificaasdiscrepânciasabsolutas.Oônusoufardopopulacionaldasituaçãonegativade saúdese tornamais fortedevidoàpresençamaisdensanasáreasmenosdesenvolvidasdecategoriasempiorsituaçãosocioeconômica.Maisconstrangimentosespaciaisnegativos,associadosporsuavezamaiorpresençadecategoriasmais

vulneráveis, combinam-separagerarumquadromaisadversoecomprometedordasaúde.Amaiordensidadedossegmentosdestituídos,combinadacomamaiorintensidadedoestadodesaúdenegativodeles,agravamosníveisdesaúdenessasáreas.

Sabe-sequeasregiõesmenosdesenvolvidasnoBrasil mostram desigualdades internas de renda bemmaioresdoqueasdemaisregiões(Souza,2013).Entretanto,emtodososcontrastesestimadosforamconstatadasmaioresdesigualdades relativasdesaúdenasregiõesmaisdesenvolvidas.Osindíciossãomaisdoquesuficientesparacolocaroproblemadapossíveldivergênciaentreadesigualdaderelativade rendaeadesigualdaderelativadesaúdenasregiõesmaisemenosdesenvolvidasnoBrasil,ondeamaiordesigualdadederendaemumaáreaestáassociadaaumamenorchancedoindivíduoreportarummelhorestadodesaúde.Entretanto,amagnitudedesseefeitoépequena(Noronha;Andrade,2007).Noentanto,aquestãocolocadaaquiédenaturezadiversa, poisdiz respeitoàdesigualdadeentregruposenãopropriamenteaonívelmédiodesaúdeencontrado.Investigaçõesadicionaisecomparativassobre as desigualdades agregadas de renda e saúde podemlançarluzsobreanãocorrespondênciaentreasduasformasdedesigualdaderelativa.

As desigualdades associadas aos territórios não foramumfimemsiquecircunscrevesseosresultadospretendidos.Buscou-secontextualizara relação entre classe social e saúde no sentido deseolharparaacombinaçãodasduasdivisõessociais.Demaneiramaisespecífica,procurou-seanalisarasvariaçõeseconvergênciasespaciaisdessarelaçãofocalentreclassesocialesaúdenoBrasil.Seguiu-seumcaminhopoucooumenoscomumnaliteraturainternacional,quefoiainvestigaçãodasrelaçõesentreposiçãosocioeconômicaesaúdeemunidadessubnacionaisdenívelmaior, comoestados,diferenciadosemcapitaleinterior,comafinalidadedemensurareentenderospadrõesqueemergemdacombinaçãodosdoisefeitos.Aoampliaraunidadegeográfica,constatou-sequeclassesocialgeraconsequênciasordenadasemmeioàsvariaçõesterritoriaisdeníveisdesaúdeassociadosaoslugaresondesevive.Entretanto,osambientesespaciaispossuem padrões de desigualdade de classe de saúdebastantediferenciados,queseexpressam

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especialmentenasdivergênciasmarcantesentreasmedidasabsolutaserelativasdedesigualdadenasáreasmaisemenosdesenvolvidas.

Revelou-semarcanteereveladoraasituaçãodonãoprivilegiadoemtodosostrêscritériosalternativosdeemprego,rendaeescolaridade,cujoagrupamentoabarca78%dapopulaçãoestudada.Oacessoaumafontequalquerdevantagens,sejaemprego,rendaoueducação,pareceserumfatordecisivoparadistanciaralguémdopolomaisadverso.Adesvantagemrelativade saúdedesseagrupamentoémaiornasáreasmaisdesenvolvidas,emboranelaseletenhaobônusterritorialdeviverondesevivemelhor.Pode-sesupor,então,queaausênciaderecursosprivilegiadosfazmaisfalta,ougeramaisdistanciamentosdequemostêm,onde justamentepodemserobtidosmaisbenefíciosdoempregodeles.

Asnoçõesemedidasrelativaseabsolutassãoduasformasdiferentesecomplementaresdeseolharparaadesigualdadedesaúde.Ascaracterísticase as implicações de ambas nem sempre são bem entendidas,mesmoporobservadoresexperientes.Asrespostasmaisinclusivas,oumenosincompletas,dependem,emparte,doadequadousocontextualdos dois ângulos.Na sociedade brasileira, asadversidades territoriais se combinamamaiordensidadedascategoriasmaisvulneráveisparaimporumenormefardopopulacionaldesaúdenasregiõesmenosdesenvolvidas.Asdiscrepânciasrelativasrevelamqueosmelhoresníveisdesaúdeemterritóriosmenosadversosfavorecemmaisosgruposcomrecursosecapacidadesdepotencializarganhosdesaúde.Emboraopesodosproblemassejamenosfortenasregiõesmaisdesenvolvidas,osestratosemdesvantagemficamproporcionalmentemaisretardadosoudistantesdaquelesquesebeneficiammaisdasboascircunstâncias.

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