CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.

Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes.

As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas.

As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.

As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado.

As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo são as feridas feitas por bala ou ponta de faca.

Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas.

Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário.

Feridas limpas-contaminadas são aquelas nas quais os tratos respiratório, alimentar ou urinário são atingidos, porém em condições controladas.

As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente.

Feridas infectadas ou sujas são aquelas nas quais os microorganismos já estavam presentes antes da lesão.

De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios.

Estágio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.

Estágio II - caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.

Estágio III - caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.

Estágio IV - caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular.

FERIDAS

 Abrangendo todos os tipos de feridas como traumas e queimaduras, úlceras de 

pressão, úlcera venosa e arterial, além das deiscências cirúrgicas. Utilizamos de 

recursos terapêuticos específicos para cada tipo de ferida, com avaliação dos fatores

relacionados às condições clínicas de cada   paciente, ao estágio do processo cicatricial,

ao tipo, tamanho e forma da ferida.

As características de um curativo para uma boa evolução da cicatrização de uma

ferida se dão por:

Eficácia em sua atuação: facilita a remoção do tecido necrótico, impede a formação de

espessamentos da fibrina, não aderir ao leito da ferida, impedir a contaminação e o

crescimento bacteriano, manter um grau de umidade adequado no leito da ferida para

estimular a formação do tecido de granulação, proteger a lesão das agressões externas

e estimule a epitelização.

Eficácia na aplicação: facilidade de aplicação, facilidade de retirada, que permite

prolongar o tempo inter-trocas.

Boa aceitação: não ser irritante nem alergizante, não produza dor, uso fácil e

confortável.

Os produtos utilizados são biológicos, como alginato de cálcio, gel ou placa

hidrocolóide, carvão ativado, entre outros. O produto é selecionado de acordo com o 

tipo e condições da ferida.

ÚLCERA DE PRESSÃO

A pressão por um período prolongado numa determinada área do corpo leva a uma isquemia

local, que se agrava com a continuidade da pressão, pois impede a devida circulação

sanguínea local, desencadeando uma escara. A avaliação de um portador de feridas requer

do profissional conhecimento científico e perspicácia. As orientações a seguir são básicas e

não tem intenção de dirigir nenhum tratamento, ficando a cargo de cada profissional a

responsabilidade de cada conduta.

PREVENINDO O SURGIMENTO DE ÚLCERA DE PRESSÃO

Mudança de decúbito cada 2 horas;

Nutrição e hidratação oral adequada;

Hidratação da pele com emoliente;

Não massagear nas protuberâncias ósseas para evitar o rompimento dos pequenos vasos

sanguíneos;

Evitar a força do cisalhamento ( o corpo desliza fazendo fricção entre a pele e o músculo ou

o osso) na posição fowler ou sentado na poltrona;

Utilizar de colchão apropriado conforme condições físicas do paciente;

Utilizar de almofada apropriada para a poltrona.

 

TRATANDO A ÚLCERA DE PRESSÃO GRAU I

O estágio I da úlcera de pressão é avaliado pela observação da pele íntegra, eritema que não

regride após eliminação da pressão com diminuição da sensibilidade na área.

Todas as orientações do item anterior, permanecendo o filme transparente por até 7 dias.

                              Úlcera de pressão Grau I

TRATANDO A ÚLCERA DE PRESSÃO GRAU II

O estágio II da úlcera de pressão é avaliado pelo comprometimento da epiderme e/ou

derme, pode-se observar abrasão e/ou flictemas e eritema.

Todas as orientações do item prevenção;

Possíveis curativos conforme avaliação da ferida: Hidropolímero; Filme transparente; Tela

não-aderente; Placa de hidrogel; Hidrocolóide.

Com quadro colonizado ou infectado: Curativo iodado não-aderente.

 

                                     

        Úlcera de pressão Grau II                          Curativo de hidropolímero

 

TRATANDO A ÚLCERA DE PRESSÃO GRAU III

O estágio III da úlcera de pressão apresenta perda total da pele, celulite, erosão, fáscia

muscular exposta, presença de necrose, exsudato.

Todas as orientações do item prevenção;

Atenção ao exame clínico e os exames complementares, seguindo as orientações médicas.

Alternativas de curativos conforme avaliação do estado da ferida, respeitando o processo de

cicatrização:

Com necrose seca: hidrogel associado ao filme transparente ou hidrocolóide

Com tecido desvitalizado mole (cinza, marrom ou amarelo): hidrogel

Com tecido desvitalizado duro: hidrogel

Com tecido desvitalizado mole e úmido: hidrogel ou alginato

Com quadro de colonização ou de infecção: curativo de carvão ativado e

prata, associado com hidrogel se necessário.

Com tecido de granulação: curativo de colágeno com alginato - regenerador celular;                                       hidrogel – mantém o meio úmido                                        alginato – mantém o meio úmido                                        hidropolímero – proteção e absorção do exsudato

Fase de Epitelização: - Hidropolímero                               - Filme transparente                               - Tela não-aderente                               - Placa de hidrogel

                                         Úlcera de pressão grau III    

 

TRATANDO DA ÚLCERA GRAU IV

O estágio da úlcera de pressão Grau IV apresenta destruição de músculo, podendo afetar

tendões e ossos, infecção, necrose, exsudato e odor fétido.

Todas as orientações do item anterior;

Alternativas de curativos conforme avaliação do estado da ferida:

Com necrose seca: hidrogel associado ao filme transparente ou hidrocolóide

Com tecido desvitalizado mole (cinza, marrom ou amarelo): hidrogel

Com tecido desvitalizado duro: hidrogel

Com tecido desvitalizado mole e úmido: hidrogel ou alginato

Com quadro de colonização ou de infecção: curativo de carvão ativado e

prata, associado ao hidrogel se necessário.

Com exposição de osso ou tendão: proteger com hidrogel ou tela não-

aderente

Com tecido de granulação: - curativo de colágeno com alginato -

regenerador celular; - hidrogel – mantém o meio úmido;

- alginato – mantém o meio úmido

- hidropolímero – proteção e absorção do

exsudato.

Fase de Epitelização: - Hidropolímero

                                - Filme

 Úlcera de pressão grau IV  

ÚLCERAS VENOSAS DA PERNA

A doença venosa é o fator que mais contribui para as ulcerações dos membros

inferiores. Outras causas comuns de úlceras, nos membros inferiores, são:

insuficiência arterial, pressão e neuropatia.

Quando o retorno venoso está comprometido devido ao mal funcionamento da

válvulas ou da bomba muscular, a pressão sanguínea nos membros inferiores aumenta

e permanece elevada (hipertensão venosa). A hipertensão venosa prolongada pode

levar a edema, alterações teciduais e, por fim, à ulceração. Os fatores que perturbam a

função normal do sistema venoso podem ser: trombose venosa profunda, insuficiência

cardíaca congestiva, incompetência valvular, obesidade, gravidez e atrofia muscular.

A cicatrização desse tipo de úlcera geralmente é  lenta. As úlceras venosas também têm

um índice de recidiva muito alto.

As causas  potenciais de úlceras nas pernas podem ser: Insuficiência venosa,

insuficiência arterial, neuropatia diabética, pressão , anemia falciforme, artrite

reumatóide, Lúpus sistêmico, carcinoma de célula escamosa, melanoma maligno,

carcinoma basocelular. 

O diagnóstico apropriado das úlceras  venosas é essencial, assim como o

acompanhamento médico da hipertensão venosa e seus efeitos.

Em termos de tratamento da úlcera, é importante eliminar ou controlar os

obstáculos à cicatrização, como infecção, tecido desvitalizado ou materiais estranhos

no leito da ferida, mantendo um  ambiente ideal para a cicatrização, com o uso de

absorventes, hidratantes ou curativos protetores adequados.

Úlcera com tecido necrótico

As úlceras venosas raramente apresentam tecido necrótico ou desvitalizado

significante, porém devem ser eliminados quando presentes através de algum tipo

de desbridamento. Um  dos métodos é o desbridamento autolítico, por meio de

curativos que retêm a umidade para manter as enzimas endógenas na superfície

da ferida, de modo que digiram os tecidos desvitalizados. É o método mais seletivo

e menos invasivo, ainda que seja o mais demorado. 

 

Úlcera infectada ou colonizada

    

Para permitir o processo de cicatrização, a úlcera deve estar com o ambiente

controlado em níveis bacterianos. Para este controle temos a alternativa do

curativo de carvão ativado e prata, que é constituída de uma almofada de não

tecido envolvendo um tecido carbonizado impregnado com prata. As bactérias e

as moléculas de odor são adsorvidas nos poros do tecido  carbonizado e a prata

elimina as bactérias. Quando houver úlcera superficial colonizada temos a

alternativa do curativo iodado não-aderente.

       Úlcera venosa com tecido desvitalizado

 

Tratado com hidrogel com alginato para o desbridamento autolítico  e curativo de carvão ativado e prata para a descolonização. 

 

 

                                                                                           Após 4 dias, com troca do curativo a cada 2 dias.

 

Úlcera superficial limpa

Nesta fase o excesso de umidade deve ser controlado para evitar a

hipergranulação e permitir o processo de epitelização. As alternativas para se

alcançar esta finalidade são os curativos de hidropolímeros, as telas não-aderentes

e os colágenos.

Úlcera venosa superficial com tecido de granulação 

Após curativos com tela não-aderente com troca cada 3 dias, trocando-se somente o curativo secundário (gaze ou acolchoada) diariamente, para evitar o excesso de um idade. Pode ser associado com o curativo de colágeno para acelerar a epitelização.

 

Úlceras hipergranuladas

A hipergranulação é resultado de excesso de umidade na fase de epitelização. Nas

hipergranulações discretas podemos utilizar a tela-não aderente. Nas mais elevadas

podemos utilizar do curativo iodado não-aderente. Em ambos os casos, troca-se a tela

a cada 2-3 dias, trocando-se somente as coberturas secundárias (gaze ou acolchoada)

diariamente, evitando-se o excesso de umidade na ferida.       

Uma das terapias para a insuficiência venosa são as ataduras de compressão externa

prolongada e  graduada, aplicadas desde o antepé até imediatamente abaixo do joelho.

A compressão neutraliza muitos dos efeitos da hipertensão, em especial o edema.

Para o paciente, as instruções, o apoio e o reforço da necessidade e de um compromisso

vitalício com a terapia são imprescindíveis não só para o tratamento de uma úlcera,

mas também par evitar ocorrências futuras.

                                                                                                

   

ÚLCERAS DO PÉ DIABÉTICO

A ulceração no pé diabético é uma das complicações no paciente diabético. As

complicações mais graves como infecções, gangrena ou amputação podem ser evitadas

através de uma intervenção precoce e agressiva, com exames médicos regulares e

instruções em caráter contínuo.

O tipo de conduta selecionado para o tratamento da ferida dependerá da avaliação da

ferida. O padrão de cuidados com as feridas são os mesmos aplicados como a

manutenção de leito da ferida úmido, que sejam absorventes e protetores.

  As metas do tratamento localizado devem incluir:

Remoção do tecido necrótico

Proteção da ferida

Manutenção da umidade do leito da ferida

Proteção do tecido circunvizinho

Absorção de exsudato

Prevenção de infecções

Eliminação dos espaços mortos

Um conceito básico para a seleção de curativos é: se estiver em exsudação, absorva-a.

Se estiver seca, forneça umidade.

Devido a diversidade de curativos disponíveis, será mais fácil agrupá-los por tipo de

produto e função e em seguida proceder à seleção de acordo com a avaliação da ferida.

Hidrogéis: são produtos baseados em água e polímeros. Hidratam as feridas secas,

hidratam e amaciam os tecidos necróticos e auxiliam no desbridamento autolítico.

Carvão ativado e prata: Almofada contendo carvão ativado impregnado com prata

0,15%, com cobertura de baixa aderência. O carvão ativado absorve o exsudato, retém

as bactérias e filtra o odor; A prata exerce ação bactericida.

Colágeno: quando combinado a um alginato, facilitam a hemostasia, estimulam o

desbridamento autolítico e atraem granulócitos e fibroblastos para o leito da ferida,

promovendo proliferação celular. No paciente com ferida crônica ou comprometida,

isso é benéfico, pois a produção natural do colágeno pelo organismo está

freqüentemente abaixo do normal.

Gazes Impregnadas: são impregnadas com vaselina, emulsões oleosas ou com

antimicrobiano; fornecem umidade adequada, proteção e permite a passagem do

exsudato. O curativo iodado não-aderente libera o PVPI gradativamente diminuindo a

carga bacteriana local.

Alginatos: são placas ou ramas de fibras absorventes e combinadas, fabricadas a

partir de sais de algas marinhas que se transformam em gel à medida que absorvem o

exsudato, mantendo o leito da ferida úmido, estimula o desbridamento autolítico.

Alguns curativos com alginato se acham combinados com colágeno, o qual é benéfico

na promoção da hemostasia, regeneração e reconstrução da ferida.

Espumas: são almofadas absorventes fabricadas com poliuretano ou com

hidropolímeros e projetadas para conduzir o exsudato para fora, protegendo o tecido

circunjacente à ferida ; algumas se expandem suavemente de forma a preencher o

espaço morto, podendo apresentar uma borda adesiva. Os curativos de espuma podem

ser utilizados tanto como curativos primários como secundários.

Fatores de Crescimento : derivado de plaquetas, normalmente encontrado no sangue,

é distribuído sob a forma de gel para ser aplicado às feridas. Promove a migração

celular e a proliferação das células necessárias à cicatrização das feridas.

Filmes transparentes: são filmes de poliuretano transparente, elástica e estéril. Ocluem

a ferida, aderem somente à pele íntegra e possuem uma taxa de transmissão de vapor

úmido por causa do diâmetro dos poros, podendo ser impermeáveis ou

semipermeáveis, permitindo a liberação de gases e evaporação de água. Barreira

bacteriana e viral; mantém ambiente úmido entre a ferida e a cobertura, favorecendo

a cicatrização. Por serem transparentes, permitem uma visualização da

ferida.Também utilizada como curativo secundário.

CUIDADOS COM OS PÉS

Além de todos os parâmetros importantes para serem controlados num paciente

diabético, como o nível de glicemia, dieta, tabagismo, exercícios, etc., temos os

cuidados básicos para a prevenção de úlceras:

Examinar os pés diariamente; se necessário, usar um espelho.

Lavar diariamente os pés e secá-lo bem, especialmente entre os dedos.

Testar sempre a temperatura da água primeiro com as mãos.

Hidratar a pele após o banho, quando a pele estiver ressecada.

Não passar hidratante entre os dedos dos pés.

Cortar as unhas dos pés em corte reto ou pedir ao médico ou ao enfermeiro

especializado que as corte, caso se apresentem espessas ou duras.

Usar diariamente meias que não tenham furos ou cerzidos grosseiros.

Verificar a presença de objetos estranhos dentro dos sapatos antes de calçá-los.

Antes de adquirir calçados, medir sempre os pés, de preferência à tarde, quando os

pés atingem seu maior tamanho.

Se houver deformidades, a melhor escolha será calçados terapêuticos/ortóticos.

Consultar imediatamente um médico caso observar o desenvolvimento de bolhas ou

ferimentos

Feridas Cirúrgicas

As incisões cirúrgicas e lacerações limpas são conduzidas para

a cicatrização por primeira intenção, que é quando as bordas de

uma ferida são reaproximadas na hora da lesão e aproximadas

com suturas, grampos ou adesivos, onde a reepitelização se dá

rapidamente. As alternativas de cobertura dependerão da

característica da incisão. Nos casos de incisões que podem

sofrer drenagem no pós-operatório, utilizam-se coberturas que

são absorventes e trocadas em 24 horas ou 48 horas. Após este

 

 

 

 

 

Deiscência cirúrgica 

 

 

 

 

Pós-ressecção de cisto pilonidal

QUEIMADURAS