UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA

Cláudia Maria de Oliveira Alves Pereira Esteves

LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

Governador Valadares

2010

1

CLÁUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES

LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

Monografia apresentada à Faculdade

de Ciências da Saúde da Universidade

Vale do Rio Doce, para obtenção do

título de Especialista em Prótese Dentária

Orientador: Prof. Ms. Cândido dos Reis

Badaró Filho.

Governador Valadares

2010

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CLÁUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES

LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

Monografia apresentada à Faculdade

de Ciências da Saúde da Universidade

Vale do Rio Doce, para obtenção do

título de Especialista em Prótese Dentária

Governador Valadares, _____ de ________________ de _______

Banca Examinadora:

____________________________________________________

Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________________

Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________________

Universidade Vale do Rio Doce

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Ao meu DEUS que é capaz de fazer infinitamente mais do que tudo o

que pedimos ou pensamos, de acordo com o seu poder que atua em nós.

Ao meu pai, grande exemplo de integridade e amor incondicional.

À minha mãe, meu espelho, exemplo de que é possível ser mãe, esposa,

profissional, mulher e chegar lá.

Ao meu esposo, pelo amor, incentivo e compreensão.

Aos meus amores, Valdo e Carol, por entenderem os momentos de

ausência e me apoiarem ainda assim.

A você irmã querida a certeza de que nunca se vai para sempre

enquanto permanece vivo nos corações daqueles que ficam.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Ms. Cândido dos Reis Badaró Filho,coordenador e

orientador, amigo de todas as horas. Obrigado por estar firme

comigo nesta jornada final.

Ao Prof. Rômulo Hissa, que nos mostrou o que é ser um

verdadeiro mestre.

Ao Pr. Elífio, pelo sustento em orações.

Aos meus familiares, Miguel, Marcella, Dan, Malu, Alysson e

Millena, valeu a força.

A Diana, tia Meg e tia Flavinha, valeu a acolhida.

A Fabiane e Glorinha vocês foram anjos colocados por DEUS

nesta reta final.

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RESUMO

Les�o cervical n�o cariosa (LCNC) � um tipo de les�o que encontramos com bastante freq��ncia na cl�nica odontol�gica. O paciente tem procurado o cirurgi�o dentista na busca para solu��o do desconforto apresentado, devido � hipersensibilidade dentin�ria associada a essas les�es ou devido ao comprometimento est�tico. Estas les�es caracterizam-se pela perda de estrutura dent�ria pr�ximo � jun��o esmalte-cemento (JEC), devido �s cargas oclusais fora do longo eixo do dente. Abfra��o vem do Latim, “ab” distante” fractio” ruptura.Normalmente este tipo de les�o apresenta-se em forma de cunha na face vestibular dos dentes; especialmente nos pr�-molares, pois estes dentes est�o bastante sujeitos ao estresse da oclus�o pela sua configura��o anat�mica e localiza��o na arcada em geral est�o associadas com facetas de desgastes e h�bitos parafuncionais, especialmente o bruxismo; podendo ocorrer tamb�m nas margens de coroas totais. O cirurgi�o dentista deve ter um olhar cl�nico mais agu�ado durante a anamnese e exame cl�nico de todo e qualquer paciente, no que se refere a este tipo de les�o cervical n�o cariosa. No exame cl�nico, deve avaliar a oclus�o e desoclus�o do paciente, identificando, tratando e/ou encaminhando para a elimina��o das anormalidades. Tamb�m o cirurgi�o dentista deve estar embasado para saber realizar o diagn�stico diferencial de abfra��o das demais les�es cervicais n�o cariosas (eros�o e abras�o) e, ainda, saber identificar as les�es multifatoriais, pois a corre��o apenas restauradora da cavidade formada e/ou elimina��o da hipersensibilidade dentin�ria associada � les�o de abfra��o levar� ao fracasso de qualquer t�cnica restauradora empregada (resina composta, cimento de ion�mero de vidro, selantes, entre outros) num curto intervalo de tempo n�o ser� o tratamento ideal, se os fatores causais n�o foram eliminados, elas ressurgir�o nas margens destas restaura��es.

Palavras chave: Abfra��o. Cargas oclusais. H�bitos parafuncionais. Les�o cervical.

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ABSTRACT

Noncarious cervical lesions (NCCL) the type of lesion of that we found with plenty frequency dentistry clinical. The patient have been seeking the dentist in the search goes the solution the discomfort presented, due to hypersensibility dentin associated with these to insult or due to the aesthetic compromising. The lesions characterizes goes the next loss of dental structure to the enamel-cement junction (JEC), due to oclusais load strong I of the long axle of the tooth. Abfraction eat of the Latin, where "ab" means away and "fraction" means breaking.

Normally the type the insult presented in wedge form; live commonly in the facial surface of teeth; especially in the premolar first that will be of teeth that, therefore of teeth that plows plenty subjects to the stress oclusal goes his/her anatomical configuration and location in the arcade, in general they are strong parafunctional associates with facets of consuming and habits, especially the bruxism; being able to occur under the margins of completes crowns. The dentist should have to look lives attn physician sharpened during anamnesis and clinical examination of and any patient goes them this type of no carious cervical lesion. In the clinical examination, he must evaluate the occlusion and desocclusion of the patient, identifying, treating and/or directing goes the elimination of the abnormalities. Also the dentist must be based to know to make the discern diagnosis of Abfraction of other no carious cervical lesions (erosion and abrasion) and still to know to identify the multifactorial lesions, therefore the only restoring correction of the formed socket and/or elimination of the hypersensitivity dentin associate to the abfraction lesion will take to the failure of any used restoring technique (composed resin, cement of ionomer of glass,selants, among others) in to shorts interval of team, if the factor(es) etiology (ies) will not be eliminated.

Words key: Abfração. Loads oclusais. Habits parafuncionais. Cervical lesion.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................

2 REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................................

2.1 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ........................................................................................

2.1.1. LESÕES NÃO CARIOSAS ...............................................................................................

2.1.2. LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS.........................................................................

2.2 HISTOMORFOLOFIA E INTER-RELAÇÃO DOS TECIDOS DENTÁRIOS

MINERALIZADOS NA REGIÃO CERVICAL .........................................................................

2.3 A INTER-RELAÇÃO COM A OCLUSÃO..........................................................................

2.4 ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS (LCNC)...............................

2.5 TRATAMENTO....................................................................................................................

3 DISCUSSÃO ............................................................................................................................

4 CONCLUSÃO .........................................................................................................................

REFERÊNCIAS .........................................................................................................................

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1 INTRODUÇÃO

As les�es cervicais n�o cariosas (LCNC) s�o caracterizadas pela perda da estrutura

dent�ria na por��o cervical dos dentes podendo trazer aos pacientes problemas est�ticos e,

principalmente, desconforto, devido � hipersensibilidade, que comumente desenvolve-se nesta

regi�o.

A descri��o inicial da perda de esmalte na regi�o cervical foi feita por

ZSIGMONDY, em 1894 - apud REES e JAGGER, 2003. Ele as descreveu como defeitos em

cunha afetando a face vestibular dos dentes superiores anteriores.

At� os anos 70, nenhuma das explica��es apresentadas na literatura esclarecia

adequadamente o desenvolvimento dessas les�es.

Posteriormente, diversos estudos relacionaram a esse tipo de les�o como defeito em

forma de cunha. O termo ‘’abfra��o’’ foi ent�o introduzido por GRIPPO, 1991 com o

objetivo de distingui-las das les�es causadas por eros�o e abras�o. Combinaram-se ent�o

palavras latinas “ab” distante e “fractio” quebra. Ele definiu ent�o abfra��o como a “perda

patol�gica’’ de tecido duro em decorr�ncia de for�as biomec�nicas que causam uma flex�o

dental e conseq�ente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto da carga

oclusal.

O cirurgi�o dentista deve estar atento, pois as les�es cariosas se instalam e se

evoluem como resultado de um processo desenvolvido por bact�rias, enquanto as LCNC s�o

decorrentes da perda de tecido dent�rio na regi�o cervical JEC (jun��o amelo cement�ria),

sem envolvimento bacteriano, representando um problema cl�nico de dif�cil solu��o, pois

devido � etiologia controversa e multifatorial, a abfra��o � um fen�meno de dif�cil

diagn�stico.

Em virtude da import�ncia que estas les�es representam quando presente nos

indiv�duos, este trabalho tem como proposta apresentar uma revis�o liter�ria, com o objetivo

de facilitar o entendimento aos cirurgi�es dentistas com rela��o aos conceitos, etiologias,

sintomas, diagn�sticos e possibilidades terap�uticas, aspectos de grande import�ncia para a

pr�tica odontol�gica.

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2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Classificação das Lesões

Em 1996, IMFELD, observou que, classicamente, as lesões resultantes da perda de

estrutura dentária irreversível, não relacionada com a doença cárie têm sido atribuídas a

processos de abrasão, erosão, atrição, abfração, reabsorção e demastigação.

Pela avaliação dos desgastes cervicais, classificou estes processos destrutivos em:

Lesões não cariosas: reabsorção e demastigação

Lesões cervicais não cariosas: abrasão, atrição, erosão e abfração.

Na classificação das LCNC, inicialmente, deve-se proceder ao diagnóstico

diferencial, para isso os seguintes passos devem ser considerados:

Classificação e registro clínico da localização e severidade das lesões. O exame deve

ser feito com iluminação adequada e os dentes devem estar limpos e secos. Recomenda-se

secar com papel absorvente para evitar desconforto em áreas de dentina exposta.

- Documentação: análise de modelos de estudo

- Teste de saliva: fluxo salivar no repouso, fluxo estimulado e capacidade tampão.

- História médica: detecção de doenças sistêmicas.

- História dentária: condições e hábitos oclusais.

E em 1988, BEVENIUS et al., acrescentaram:

- Ocupação do paciente

2.1.1 Lesões não cariosasA - Reabsorção

O termo clínico reabsorção, reabsorção radicular, reabsorção dental, se refere à

remoção de tecido duro por ação dos cementoclastos, dentinoclastos e ameloclastos. Pode ser

um processo fisiológico quando se refere à dentição decídua, ou um processo patológico

quando ocorre em decorrência de um trauma, presença de um cisto ou uma neoplasia. A

reabsorção, com objetivo de uma classificação, mais completa, não deve ser omitida como um

processo destrutivo não carioso (IMFELD, 1996).

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B- Demastiga��o

O termo demastiga��o, derivado do verbo latino mandere, mandi, mansum, descreve

o desgaste dos dentes durante a mastiga��o dos alimentos e estes, pela forma��o do bolo

alimentar interv�m nas superf�cies dentais, desgastando-as, podendo ser patol�gico quando se

refere ao consumo exagerado de alimentos muito duros. Embora o termo seja usado na

literatura dental, este tipo de desgaste pode tamb�m ser classificado como uma combina��o de

abras�o e atri��o (IMFELD, 1996).

2.1. 2 Les�es Cervicais N�o Cariosas

De acordo com BADER (1993) a classifica��o das LCNC era normalmente feita

atrav�s do seu fator causal, e �s vezes pelas suas caracter�sticas cl�nicas. A perda de tecido

dent�rio, sem a��o bacteriana, era dividida em abras�o, eros�o, atri��o e dando �nfase �s

les�es provenientes da a��o oclusal inadequada, que causavam tens�o e perda de estrutura

dental na regi�o cervical do dente, chamada a partir de 1991 de “abfra��o”. Dessas quatro

categorias, apenas a atri��o n�o foi considerada por ele como LCNC, pois a perda da estrutura

dental se dava nas faces oclusal e incisal dos dentes, sendo provocada durante os movimentos

funcionais de mastiga��o e parafuncionais (bruxismo).

A – Atri��o

A atri��o � a quebra de estrutura resultante do contato dente a dente, atrav�s dos

movimentos de fun��o ou parafun��o, segundo (SHAFER et AL., 1985).

Por sua natureza, se apresenta como facetas de desgastes geralmente bem definidos,

planas, com bordas bem circunscritas. Pode ocorrer nas faces oclusais, incisais e tamb�m

oclusal an�mala. Esse fen�meno � mais fisiol�gico do que patol�gico, estando associado ao

processo de envelhecimento. Quanto mais idosa for a pessoa, mais acentuada ser� a atri��o

(SHAFER et al, 1985; IMFELD, 1996).

BOWELS et al., 1995, conduziram um estudo para verificar o efeito delet�rio que o

tabaco pode ter sobre a superf�cie dental. O tabaco aglutinado com a saliva forma uma pasta

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abrasiva, cuja ação aumenta o desgaste dentário, com potencial para desencadear dessa forma

uma lesão clássica de associação de abrasão dentária e atrição.

Pacientes que apresentam atrição dentária, também apresentam outras características

importantes como: facetas de desgastes, língua fissurada e cicatrizes na mucosa bucal, e que

os indivíduos com hábitos de apertamento dentário podem não estar cientes desse hábito.

(BISHOP et al., 1997)

B – Eros�o

A erosão refere-se à perda de estrutura dentária por processo químico de origem não

bacteriana.

O processo erosivo de origem intrínseca é resultante do contato dos ácidos gástricos

que atingem a cavidade oral, provenientes de regurgitação gastro-esofágica e à superfície dos

dentes. Dentre as desordens associadas à regurgitação crônica, incluem-se as metabólicas ou

endócrinas (hipertireoidismo), psicossomáticas (bulimia e anorexia nervosa), efeitos colaterais

de drogas, desordens do trato gastrointestinal, hérnia de hiato, úlceras pépticas, gestações

contínuas. Os fatores extrínsecos são: dieta (frutas cítricas e bebidas ácidas) meio ambiente

(indústrias químicas, piscinas cloradas), medicamentos (vitamina C, aspirina, ácido

clorídrico). (XHONGA e VAN HERLE, 1973; FULLER et al, 1977; ECCLES, 1979).

C – Abras�o

A palavra abrasão é derivada do latim abradere e descreve a perda de substância por

um processo mecânico repetitivo que envolve objetos ou substâncias, podendo ser difusa ou

localizada.

O fator mais comumente apontado como causa de abrasão das superfícies dentárias é

o uso de dentifrícios abrasivos. Nesse processo, o tamanho das partículas abrasivas do creme

dental, a pressão exercida e a freqüência da escovação são fatores importantes. Apesar dos

dentifrícios modernos não serem suficientemente abrasivos para afetar intensamente o

esmalte, ainda assim podem causar acentuado desgaste do cemento e dentina quando a escova

de dente é imprudentemente mais utilizada no sentido horizontal que no vertical. A

contribuição da abrasão por escovação na etiologia das lesões cervicais varia dependendo da

lesão. A estrutura dentária que for afetada por força de tração fica susceptível à fricção, mas

apenas onde há acesso da escova. Portanto essa etiologia não explica todas as lesões cervicais

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abrasivas. Outras formas menos comuns de abras�o pode estar relacionada ao h�bito ou �

ocupa��o do paciente, como por exemplo, o h�bito de abrir grampo de cabelo, segurar tachas

e alfinetes entre os dentes, podem resultar em um entalhe no bordo incisal dos incisivos.

Fumantes podem apresentar uma chanfradura nos dentes. O uso incorreto do fio dental e do

palito tamb�m pode levar as les�es na superf�cie proximal de ra�zes expostas o que tamb�m

seria considerada uma forma de abras�o. (MONDELLI et al., 1984; LEE e EAKLE, 1984;

LAMBERT e LIDERNMUTH, 1994; KLIEMANN, 2002).

D – Abfra��o

A abfra��o � a quarta classifica��o e tem sido recentemente apresentada na literatura.

“Este termo foi criado por GRIPPO (1991) aonde ”Abfra��o’’, vem do latim

“Abfraction”, em que “ab” significa distante e ”fractio“ significa quebra, ruptura; para

distinguir o tipo de les�o cervical dent�ria associada com flex�o de c�spide. Clinicamente, as

les�es de abfra��o s�o afiadas, angulares, em forma de cunha, encontradas na regi�o cervical

dos dentes.

2. 2. Histomorfologia e inter-rela��o dos tecidos dent�rios mineralizados na

regi�o cervical

Em 1977, DAVIS e WINTER observaram que a espessura do esmalte da coroa

pr�xima a margem gengival variava de 0 a 500 micrometros e que a dentina cervical sob esta

prote��o t�o delicada poderia ser facilmente exposta.

Segundo MJ�R (1996, (apud KLIEMANN, 2002)), a interface na jun��o esmalte-

dentina consiste numa superf�cie irregular denteada, importante no entrela�amento e ades�o

desses tecidos na regi�o cervical, e tamb�m, para minimizar as possibilidades do

desenvolvimento de fratura ao longo da jun��o dentina-esmalte. A penetra��o de parte do

esmalte na estrutura de dentina, atrav�s de fusos de esmalte, fornece uma ampla superf�cie

para a ader�ncia do esmalte � dentina, aumentando a ades�o. A rugosidade presente na �rea de

interface aumenta a intera��o entre esmalte e dentina trazendo conseq�entemente aumento da

resist�ncia adesiva na jun��o dentina-esmalte.

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Para THORSEN (1917), a junção amelo-cementária é considerada uma região

singular de integração dos tecidos dentários mineralizados (esmalte, dentina e cemento) e está

localizada em um importante microambiente. Ele observou que o cemento cobre o esmalte em

aproximadamente 65% dos casos, 30% apresentam uma relação topo-topo, 4% com abertura,

e raramente o esmalte cobre o cemento. O esmalte é a estrutura mais dura e mineralizada do

corpo humano (parte inorgânica 92% a 96%, parte orgânica 1% a 2% e 3% a 4% de água). A

dentina e a polpa têm origem no mesoderma e funcionalmente, comporta-se como um único

órgão, daí a denominação complexo dentina polpa. Quando um dente recebe uma agressão, a

primeira reação ocorre ao nível da dentina com obstrução dos seus túbulos dentinários

(formação de dentina esclerosada). Persistindo a agressão e com maior intensidade, a reação

passa a se processar no interior da polpa. Os odontoblastos se retraem e a pré-dentina se

calcifica, formando uma nova camada de pré-dentina à frente da camada de odontoblastos

(formação de dentina reacional).

KLIEMANN, (2002) relatou que a dentina possui aproximadamente o mesmo

módulo de elasticidade do osso alveolar, distinguindo-se como a parte do dente que menos

suporta forças, estando sujeita a uma deformação maior, enquanto que o esmalte é rígido e

indeformável. No entanto, a resistência elucida o porquê de dentina e esmalte, responderem

diferentemente ao estresse de mastigação e parafunção. Portanto o conhecimento da

morfologia da junção amelo-cementária propicia o entendimento dos mecanismos envolvidos

na etiologia das doenças diretamente relacionadas com os tecidos dentários mineralizados,

pulpares e periodontais.

REES E JAGGER, 2003 citaram que a dentina tem propriedades visco-elásticas que

fornecem a dente suficiente resiliência, para evitar fratura do esmalte durante a função

mastigatória, uma vez que este é substancialmente mais frágil. O baixo módulo de

elasticidade da dentina (15Gpa) muito menor que o do esmalte (80Gpa), resulta, portanto em

uma menor resistência do esmalte à fratura quando comparada à dentina.

A dentina é substancialmente mais resistente à tensão que o esmalte, podendo se

deformar mais, sem fraturar. Entretanto, a habilidade das estruturas dentárias para suportar a

tensão é limitada. As forças de tensão que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligações

químicas entre os cristais de hidroxiapatita e, à medida que as ligações entre os cristais vão

sendo partidas, pequenas moléculas de água podem penetrar nos espaços formados,

impedindo uma nova união química entre os cristais (PEGORARO et al., 2004).

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2.3 A Inter-relação com a oclusão

Para HAGBERG (1987), a forma de um dente e suas interações com os adjacentes e

antagonistas são os determinantes maiores da função mastigatória, que geram tensões no

sistema, onde a função protetora leva a um estado de equilíbrio dos tecidos de sustentação,

cuja estimulação adequada resulta na correta absorção e neutralização das tensões. Durante a

função os dentes estão sujeitos a forças cíclicas com uma freqüência de aproximadamente 1

Hz com um tempo de contato de 0.2 segundos. Durante as forças normais de mastigação as

forças aplicadas aos dentes são pequenas, variando de 10N a 20N. A força aplicada pode ser

aumentada voluntariamente, e varia de acordo com o sexo, idade e constituição física. A força

máxima alcançada pelos incisivos é de 100N, aumentando gradualmente nos dentes

posteriores alcançando em torno de 500N nos molares. Entretanto, pacientes com bruxismo

ou outro hábito parafuncional podem aplicar forças de aproximadamente 1000N. Além disso,

os bruxômanos contatam dentes entre 30 minutos e 3 horas no período de 24 horas, enquanto

os não bruxômanos tem um tempo de contato em torno de 1 minuto. Uma oclusão correta

deve estar vinculada a uma correta desoclusão. Só haverá desoclusão se houver oclusão,

porque a desoclusão se faz a partir da oclusão. Numa oclusão estável, os dentes posteriores

protegem os anteriores e demais elementos vitais do sistema gnático e os dentes anteriores

protegem os posteriores e elementos vitais do sistema gnático (por exemplo: a articulação

têmporo mandibular). Dessa forma, os dentes posteriores são capazes de deter o fechamento

mandibular (oclusão) e os dentes anteriores tem a capacidade proteger os posteriores e as

articulações têmporo-mandibulares na desoclusão. A oclusão consolidada pelos dentes

posteriores se refere aos movimentos cêntricos (fechamento), enquanto a desoclusão

produzida pelos anteriores se refere aos movimentos excêntricos da mandíbula (protrusão e

lateralidade). Esta é a chamada Oclusão Mutuamente Protegida-OMP.

Na oclusão mutuamente protegida (OMP), o canino participa com seu efeito

centralizador durante fechamento para cêntrica e nas excursões laterais excêntricas

desempenha seu principal papel, desocluindo e, assim, protegendo os posteriores e as

articulações têmporo mandibulares. As relações excêntricas dos caninos é sinônimo de

desoclusão. A desoclusão juntamente com a oclusão são fatores fundamentais de uma oclusão

orgânica (ALONSO, et al. 1999).

LEE; EAKLE (1984) alegaram que se por algum motivo os caninos são perdidos,

forças laterais são transmitidas aos dentes posteriores com possível desenvolvimento de

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lesões cervicais. Também demonstrou que as lesões de abfração são seis vezes, mais

freqüentes em pacientes que apresentam a função em grupo quando comparado à oclusão com

guia canino. Acredita-se que a guia de canino previna os contatos dentários dos elementos

posteriores durante as excursões laterais.

O equilíbrio obtido numa oclusão fisiológica, com o eficiente direcionamento das

forças advindas da mastigação, resulta em mínima distorção dos tecidos dentários e

neutralização das tensões. Na oclusão desarmônica, forças laterais geram desequilíbrio na

dissipação das tensões induzidas pela mastigação e parafunção e são transmitidas aos dentes e

ao periodonto, o que pode levar a alterações degenerativas nos tecidos de suporte e à flexão

dentária, iniciando o processo de perda dentária na região cervical, assim como demonstrado

por CORNACCHIA, em 1999.

A oclusão é a relação estática (abrir e fechar) e dinâmica (movimentos laterais e

protusivos) entre as superfícies oclusais dos dentes, que devem estar em harmonia com as

demais estruturas do sistema estomatognático. Chama-se a atenção para este conceito,

procurando fazer entender que todos os órgãos e estruturas que compõe este sistema são

importantes e interdependentes e, como tal, devem ser avaliados, diagnosticados e tratados

(CARDOSO, 2003).

Para PEGORARO et al, (2004), essas lesões cervicais podem ocorrer isoladamente,

devido a interferências oclusais ou de uma forma generalizada, devido à atividade

parafuncional tipo bruxismo. Os dentes mais afetados por essas lesões cervicais são os pré-

molares, segundo os primeiros molares e caninos superiores, fato resultante do trabeculado

ósseo desta região ser mais delgado do que em outras.

A interferência oclusal é uma relação de contato oclusal que interfere de alguma

forma com a função ou parafunção, resultando, portanto na evidência de dano ao sistema

estomatognático. O trauma oclusal torna o dente extremamente sensível porque há uma

somatória de fatores, ocorrendo o rompimento do epitélio juncional, a migração gengival e

nova exposição radicular, hiperemia pulpar pela compressão do feixe vásculo-nervoso apical

e ainda ruptura dos cristais a nível cervical com perda da estrutura dentária. A presença de

sensibilidade sem lesão cervical ocorre com pouca freqüência; às vezes, a lesão é pequena ou

intra-sulcular, dificultando a sua visualização e identificação clínica (LEE e EAKLE, 1984).

Segundo BURKE et al., em 1995, existem vários fatores que podem confirmar a

hipótese do relacionamento entre lesões-cervicais não cariosas e trauma oclusal. São eles:

1- As lesões são observadas em dentes sem que os elementos adjacentes estejam afetados.

2- As lesões progridem em volta das restaurações.

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3- As lesões são raramente encontradas na face lingual dos dentes inferiores.

4- A incidência das lesões é maior em pacientes que apresentam hábitos parafuncionais

(bruxismo)

5- As lesões podem ser subgengivais.

A sensibilidade é comum nos pré-molares, pois estes são os dentes que mais

participam da desoclusão quando falta a guia canina. Não há duvidas que nas LCNC em que

há perda de estrutura dentária ocorra sensibilidade, pois expõem dentina. Até há pouco tempo,

essas lesões eram consideradas como decorrentes de abrasão e erosão. Alguns pacientes

apresentam bruxismo temporário, associado à tensão emocional, podendo diminuir ou

desaparecer a sensibilidade quando o paciente está com menor nível de tensão. A

sensibilidade também pode regredir através de um processo de formação de dentina reacional

da polpa por obliteração dos túbulos dentinários através dos sais minerais existentes na saliva

(IMFELD, 1996).

A evolução da LCNC ocorre devido à dificuldade na identificação clínica e à

sensibilidade apresentando uma relação direta com a sobrecarga oclusal, em que excesso de

força leva a um aumento da pressão intrapulpar que provoca maior velocidade de

movimentação dos fluidos dentinários, desencadeando a hipersensibilidade. A

hipersensibilidade e a sobrecarga oclusal variam de paciente para paciente e de dente para

dente num mesmo paciente. Clinicamente as abfrações parecem ser mais sensíveis em sua

porção mais profunda. Alguns autores tem sugerido que a falha no tratamento da

hipersensibilidade esta diretamente relacionada com a não-eliminação do seu agente causador,

ou seja, o trauma oclusal (KLIEMANN, 2002).

2.4. Etiologia das lesões cervicais não cariosas (LCNC)

As lesões cervicais não cariosas são lesões que ocorrem pela perda irreversível dos

tecidos mineralizados dos dentes, representados pelo esmalte, dentina e cemento. São lesões

encontradas com muita freqüência na clínica diária e apresentam uma variedade de formas,

tais como ranhuras rasas, lesões amplas em forma de pires e até grandes defeitos em forma de

cunha, com ângulos nítidos ou com margens mal definidas abaixo da junção esmalte-cemento.

Podem ocorrer tanto nas faces vestibulares, onde são mais freqüentes, e também nas faces

linguais e proximais. A exposição da dentina e o desgaste dela e dos outros tecidos podem

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levar � hiperestesia dentin�ria, causando um grande desconforto e muitos problemas est�ticos

para os pacientes, sendo necess�rio uma interven��o atrav�s de t�cnicas de dessensibiliza��o,

procedimentos restauradores ou at� mesmo, a necessidade de procedimentos cir�rgicos.

Por falta de terminologia pr�pria, LEE e EAKLE, em 1984, se referiam inicialmente

a essas perdas de estruturas como “eros�es cervicais idiop�tica”, para distingui-las daquelas

eros�es arredondadas e polidas causadas por meio �cido e das abras�es causadas por a��o

mec�nica da escova��o. Entretanto, segundo os autores, torna-se dif�cil explicar como esses

agentes etiol�gicos podem afetar um dente e n�o afetar seus vizinhos, gerando les�es isoladas.

Observa��es dessas les�es cervicais em forma de cunha podem indicar que o estresse oclusal

� o principal fator desencadeante e que outros fatores locais desempenham um papel

secund�rio na dissolu��o da estrutura dent�ria, criando a les�o. Para apoiar esta hip�tese

defendiam que o sistema mastigat�rio em fun��o impunha tr�s tipos de estresse sobre os

dentes: compress�o, tens�o el�stica e cisalhamento, e que os dois primeiros seriam os mais

importantes no processo de forma��o das les�es. O estresse compressivo seria resist�ncia

contra a compress�o, o estresse el�stico a resist�ncia contra o alongamento, e o estresse de

cisalhamento representaria a resist�ncia contra o giro ou deslocamento. A dentina �

substancialmente mais resistente � tra��o do que o esmalte, podendo se deformar mais sem

fraturar. O esmalte se move como uma unidade r�gida, enquanto a dentina se deforma

elasticamente se beneficiando disso. Quando a oclus�o � ideal, as for�as mastigat�rias s�o

dirigidas para o longo eixo do dente, e se dissipam resultando numa distor��o m�nima da

dentina e esmalte. Quando a oclus�o n�o � ideal, for�as laterais s�o geradas, podem causar

flex�o do dente e criando dois tipos de estresse na estrutura dental: de compress�o, que est�

localizada primeiramente no lado que o dente est� flexionado e de tens�o el�stica que atua no

lado oposto � dire��o da flex�o. Ambos s�o resistentes �s for�as compressivas, por�m a

habilidade do dente em resistir �s for�as tensionais � limitada. Essas for�as agindo no dente

podem causar rompimento nos cristais de hidroxiapatita, deixando espa�os onde a �gua pode

penetrar. A presen�a dela impede o restabelecimento da estrutura e for�as tensionais

subseq�entes de suficiente magnitude tendem a propagar a fenda uma vez iniciada. Desta

forma, a estrutura cristalina rompida seria mais suscept�vel � dissolu��o qu�mica e mec�nica,

causada por �cidos presentes nos fluidos bucais, � fric��o de escova��o, compress�o e atri��o

durante a mastiga��o e o bruxismo, resultando na forma��o da les�o. A les�o criada como

resultado da tens�o normalmente tem aspecto de cunha com bordas afiadas, por�m fatores

locais tendem a modificar a sua forma. A dire��o das for�as determinam o local da les�o, que

18

pode ser no ou pr�ximo do fulcro e o tamanho da les�o estaria diretamente relacionado com a

magnitude e freq��ncia da aplica��o da for�a de tens�o.

Fig. 1 – For�as laterais gerando estresse de tens�o e compress�o na regi�o cervical. Em aumento, ruptura das liga��es entre os prismas de esmalte (LEE e EAKLE, 1984).

Fig. 2 – Ruptura das liga��es entre os prismas de esmalte. Pequenas mol�culas penetram entre os cristais de hidroxiapatita, impedindo o restabelecimento das liga��es qu�micas (LEE e EAKLE, 1984).

19

Em 1991, GRIPPO, a partir da observa��o cl�nica da forma anat�mica incomum,

tamanho, localiza��o e incid�ncia de uma ampla variedade de les�es de esmalte e dentina,

resultantes de estresse advindos de for�as biomec�nicas est�tica e c�clicas, denominou-as

abfra��o. No esmalte, as les�es podem ser desde pequenas trincas acentuadas com luz

transmitida ou estrias horizontais, chamados planos de deslocamentos molecular ou Linhas de

LUDER, como possui forma de pires ou semilunar ou ainda, invagina��o nas pontas das

c�spides. Na dentina, as les�es podem apresentar-se como defeitos angulares profundos na

margem gengival e superf�cie vestibular, possui forma circunferencial, localiza��o

subgengival, lingual ou interproximal, simples ou m�ltiplas, alternadas, com �ngulos de 45

graus e, ainda, nas margens das coroas e restaura��es. Portanto, o sentido do termo abfra��o,

dado pelo autor, n�o se limita a les�es em forma de cunha, mas a todas as les�es advindas de

sobrecarga oclusal.

Fig. 3 – Dente n�o afetado entre dois dentes apresentando les�o cervical(GRIPPO, 1991).

Em 1983, McCoy ressaltou a import�ncia do estresse sobre os dentes. Quando for�as

oclusais s�o aplicadas ao dente, o estresse � propagado por toda estrutura. Se o dente �

for�ado excentricamente, ocorrer� a sua flex�o (tens�o de um lado e compress�o do lado

oposto). Dessa forma a les�o abfrativa pode ocorrer, e o progresso dela leva a defeitos

profundos na dentina. Se o limite da fadiga � alcan�ado o dente pode inclusive chegar a uma

fratura completa. Clinicamente McCoy notou uma variedade de largura, tamanhos e

20

localização de lesões de esmalte e dentina sugerindo deste modo a necessidade de uma

nomenclatura e uma classificação específica.

GRIPPO, em 1992, voltou ao tema das lesões cervicais não cariosas visando

esclarecer a classificação por ele feita no ano anterior, buscando definir critérios, com base

em princípios de bioengenharia para a decisão de se restaurar ou não estas lesões. Segundo o

autor, além dos efeitos biomecânicos (físico e químico) resultantes da sobrecarga oclusal, que

causam deformação e flexão dentária e conseqüente perda de tecido cervical, fenômenos

como corrosão sob tensão e piezo eletricidade podem ocorrer durante a dinâmica dos contatos

interoclusais e contribuir para a formação das lesões de abfração. Corrosão sob tensão é uma

atividade físico-química que ocorre durante a mastigação e representa a combinação dos

efeitos de sobrecarga, o qual ocorre em uma determinada área onde há a concentração de

tensões na presença de substâncias corrosivas, como, por exemplo, alimentos e bebidas

cítricas, refrigerantes carbonatados, vinho ou placa bacteriana acidogênica. Esse fenômeno

pode ocorrer quando a mastigação de alimentos é acompanhada de bebidas carbonatadas ou

vinho. O autor observa que esse fenômeno tem sido considerado em odontologia apenas como

um simples efeito corrosivo, subestimando a ação das cargas oclusais desenvolvidas durante a

mastigação. O efeito piezo elétrico tem sido mensurado, tanto in vitro quanto in vivo, quando

os dentes são submetidos a cargas oclusais. Dependendo das propriedades elétricas do dente e

da saliva, cargas elétricas são geradas devido ao intercâmbio iônico existente entre a estrutura

dentária cristalina sob pressão e a saliva. Esse efeito químico pode ser denominado corrosão e

contribuir para a etiopatogenia de lesões cervicais não cariosas. A maior concentração de

tensões na JEC (junção esmalte cementaria) durante a mastigação, causando flexão e a

presença de soluções ácidas exacerba a perda de substância dentária e explica a freqüência das

lesões na região cervical dos dentes. Outro aspecto considerado pelo autor foi a existência de

relação inversa entre a mobilidade dental e a ocorrência de lesões cervicais, onde a

mobilidade dental supostamente absorveria parte do estresse transmitido ao dente. Dessa

forma, as lesões só se desenvolveriam em dente com bom suporte periodontal, uma vez que a

mobilidade não permitiria a flexão dental. Por fim, o autor considerou que o entendimento dos

princípios de engenharia é fundamental para os dentistas discutirem com os seus pacientes as

várias atividades que ocorrem na dinâmica da oclusão e que podem afetar o dente, indicando

adequado tratamento. A oclusão deve ser cuidadosamente examinada, tanto no diagnóstico

quanto no tratamento de lesões cervicais não cariosas, uma vez que seu dinamismo pode

afetar a longevidade das restaurações.

21

Em 1992, OKESON, observou que interferências produziam, geralmente, nas

superfícies oclusais, facetas de desgaste, enquanto as interferências cêntricas atingiam os

dentes anteriores de forma traumática, podendo ocasionar a formação de diastemas. Quando o

indivíduo não se adaptava às interferências, inúmeros danos podiam ocorrer como a deflexão

do dente, conduzindo à formação de uma lesão cervical denominada abfração.

Em 1995, OWENS et al, consideravam que as lesões de abfração eram tipicamente

lesões angulares em forma de cunha, mas que também abfrações oclusais poderiam ser

observadas como invaginações circulares, podendo ocorrer isoladas e às vezes, associadas

com abrasão por escovação e erosão por ácidos endógenos ou exógenos. Segundo estes

autores, abfração era uma conseqüência da fadiga dentária, com forças promovendo a sua

flexão e deformação, concentradas principalmente na região cervical dos dentes. O tratamento

proposto consiste na aplicação de restauração em resina composta ou ionômero de vidro e/ou

extinção dos fatores predisponentes. Se a estética não representasse uma preocupação

primária do paciente e o dente não estivesse estruturalmente comprometido, muitas dessas

lesões poderiam ser acompanhadas orientando ao paciente da presença do bruxismo e

existência de maloclusões.

GRIPPO E SIMRING, afirmaram em1995, que o estresse dinâmico que ocorre na

boca durante as atividades interoclusais, como a mastigação e o bruxismo, influenciam

significativamente na quebra da estrutura dentária. Quando os dentes recebem cargas em

direção oclusal, o efeito do estresse se concentra na região cervical. Por outro lado, quando a

direção da força muda de um lado para o outro, como no bruxismo, os dentes flexionam para

ambos os lados e o padrão de estresse modifica-se continuamente, na mesma área, de tração

para compressão. Dessa forma, a compressão e a tração que ocorrem de forma cíclica podem

levar ao limite de fadiga e conseqüente rompimento da estrutura dentária. Algumas evidências

têm suportado essa teoria, contra a teoria puramente química, como fator etiológico das lesões

cervicais não cariosas (NCCL). Entre elas está o aparecimento das lesões semelhantes em

dentes artificiais de próteses totais e em restaurações de materiais quimicamente inertes, como

o ouro. Embora desempenhe um papel fundamental na iniciação do processo, o estresse

oclusal não pode ser considerado como inteiramente responsável pela formação das NCCL.

Os autores acreditam que muitos fatores combinados levam ao aparecimento dessas lesões.

Um estudo exploratório das lesões cervicais não cariosas foi realizado por BADER et

al., em 1996, para examinar os efeitos dos vários fatores de risco nessas lesões. Participaram

do estudo 264 pacientes, que foram expostos às variáveis relacionadas à abrasão, erosão e

flexão dentária, as três principais causas para lesões cervicais, sendo 137 com lesão e 127

22

controle. Os dados coletados através de exame clínico, questionário individual e para

variáveis como tipo de oclusão, padrão de escovação, facetas de desgaste e análise salivar

foram analisados. Foram feitas três observações sobre os fatores relacionados à oclusão:

classificação da função oclusal direita e esquerda (guia canina ou função em grupo),

identificação dos contatos funcionais, não funcionais e protusivos, utilizando papel carbono.

Os resultados indicaram que as lesões cervicais não cariosas possuem etiologia multifatorial.

Entretanto, uma associação entre os dados não pode ser estabelecida, uma vez que podem

existir vários tipos de lesões, cada uma associada a diferentes etiologias, assim como fatores

associados com o início da lesão podem ser diferentes dos responsáveis pela sua progressão.

Assim, os mecanismos envolvidos na etiologia das lesões cervicais não cariosas (NCCL)

podem atuar independentemente ou, possivelmente, em diferentes pontos no início e na

progressão das lesões.

IMFELD, em 1996, considerou que o diagnóstico diferencial entre os fatores

mecânicos e químicos nem sempre é fácil de ser obtido, devido à interação dos mesmos na

perda não cariosa de estrutura dental, evidenciando caráter multifatorial dessas lesões, do

mesmo modo evidenciado por GRIPPO, SMIRING (1995), LEE, EAKLE (1996), desse modo

há a necessidade de maiores esclarecimentos, para que abordagens mais efetivas para

prevenção e tratamento sejam empreendidas. Diferentes formas dos processos de destruição

crônica dos dentes, que não a cárie, são descritas na literatura e podem ser vistos como

fisiológico e/ou patológicos, mas não são descritas com uma clara definição quanto a usar

apropriadamente cada termo. A perda não cariosa dos tecidos duros do dente também

chamada de desgaste cervical quase nunca é causada por um único fator. Essas observações

foram feitas num trabalho de avaliação buscando definir e classificar os desgastes cervicais. O

autor descreveu que as lesões de abfração observadas em um único dente ou em dentes não

adjacentes reforçavam a hipótese de que forças oclusais excêntricas aplicadas na região

oclusal levavam o dente flexionar ao invés de resultar unicamente em uma lesão de abrasão.

Em 1996, LEE e EAKLE, publicaram uma revisão de literatura para avaliar os

avanços nos conceitos que envolvem as LCNC desde que lançaram as bases da teoria de que

tais lesões seriam o resultado de flexões repetidas dos dentes causada por estresse oclusal. Ao

longo de dez anos, dados suficientes suportaram o termo lesão cervical estresse-induzida para

descrever esta classe de lesões. Através dos anos as hipóteses propostas incluíram a abrasão

por escovação, erosão ácida, fragilidade intrínseca da estrutura do esmalte cervical,

traumatismos, oclusais e bruxismos. Por outro lado, o trauma oclusal por si só não prova

explicação adequada para o fenômeno, uma vez que havia amplas evidências que muitos

23

dentes exibiam sinais de oclus�o traum�tica sem o desenvolvimento de les�es cervicais. No

entanto este conceito tinha uma boa aceita��o, pois podia explicar a morfologia e a

localiza��o das les�es confirmando a hip�tese de que as for�as de tens�o seriam a primeira

etiologia dessas les�es. Ainda segundo estes autores, as cargas oclusais durante a mastiga��o

podiam ser dividida em duas fases. A primeira consistia na “fragmenta��o” do alimento,

durante a qual o bolo alimentar entre os dentes atuava distribuindo as for�as por toda a

superf�cie oclusal, ajudando a minimizar a concentra��o dos efeitos delet�rios. Durante a

segunda fase, os dentes come�ariam a entrar em contato, resultando em pontos virtuais de

aplica��o de for�as. Este tipo de contato dente a dente era o mais prop�cio para resultar em

estresse oclusal de magnitude patol�gica, o que ficava evidenciado na correla��o entre o

contorno das facetas de desgaste e a forma das les�es, e ainda, pela preval�ncia de LCNC em

pacientes com bruxismo. Apesar das for�as de estresse oclusal serem a etiologia principal das

les�es cervicais, n�o est� bem esclarecido que todas as les�es cervicais s�o causadas pelo

estresse ou que este � o �nico fator envolvido. Les�es por abras�es e les�es estresse-induzida,

apresentam morfologia similar. A abras�o pode ser um fator prim�rio e sob outras condi��es

pode ser tamb�m um significante fator secund�rio na progress�o das les�es facilitando a

destrui��o da estrutura dental. A habilidade em se distinguir entre abras�o e les�es por

estresse pode ter import�ncia relevante no sucesso das restaura��es.

Em 1996, GARONE, relatou que as les�es por abfra��o, eram observadas,

principalmente, na face vestibular dos dentes, por�m caso uma for�a lateral, gerada por uma

desarmonia oclusal, tivesse o sentido l�nguo-vestibular em um determinado dente, a regi�o

cervical da face vestibular sofreria compress�o enquanto a regi�o cervical da face lingual

ficaria submetida � uma tra��o, levando a forma��o de les�es cervicais nesta �rea. Deste

modo, seria prov�vel o aparecimento dessas les�es tanto na face vestibular quanto na face

lingual dos dentes indistintivamente. Foi realizado um estudo, com o objetivo de auxiliar o

cirurgi�o dentista na identifica��o e remo��o dos agentes etiol�gicos envolvidos no

aparecimento das LCNC, visando recuperar a integridade funcional do elemento dent�rio por

meio de procedimentos reabilitadores e prevenir o desenvolvimento de novas les�es ou

recidivas. A forma mais simples e eficiente de evitar a ocorr�ncia de abfra��o seria manter ou

devolver uma eficiente desoclus�o em caninos.

REES e JACOBSEN, em 1998, examinaram um pr�-molar inferior usando um

modelo de elemento finito que tinha o objetivo de comparar experimentalmente um dente sob

um sistema de cargas. Uma carga de 100N foi aplicada e o estresse na regi�o cervical foi

pesquisado em dois planos horizontais, o primeiro ao n�vel de JEC e o segundo, 1,1mm acima

24

do primeiro. Ele mostrou que uma carga oclusal vertical aplicada na fossa central produziu

um estresse na regi�o cervical menor que 20 Mpa. Entretanto, cargas obl�quas aplicadas

pr�ximo ao topo da c�spide produziram estresse acima de 70 Mpa, que s�o pr�ximas ao

conhecido limite de fratura para o esmalte. Este estudo mostrou que o aumento na

profundidade de cavidade, mais que o aumento na largura, contribu�ram para incrementar o

estresse na regi�o cervical induzindo ao desenvolvimento de les�o cervical, e ainda que, a

presen�a de uma restaura��o oclusal de am�lgama podem acrescentar tens�o na regi�o

cervical do dente, elevando a tens�o a um n�vel onde o desarranjo do esmalte se tornava

poss�vel.

Segundo o autor, � necess�rio que mais estudos sejam desenvolvidos para que se

confirmem clinicamente a exist�ncia da conex�o entre a presen�a de restaura��es oclusais

profundas de am�lgama e les�es de abfra��o.

Fig. 4 – Estrutura em malha do elemento finito de um segundopr�-molar inferior. A seta indica a posi��o de aplica��o deuma for�a de l00N (REES, 1998)

Em 1999, DISCACCIATI & NEVES, conclu�ram que apesar das les�es em forma de

cunha estarem a muito tempo associadas a desgaste causado por procedimentos de higiene

oral (escova��o vigorosa), estudos realizados nas duas �ltimas d�cadas levantaram a hip�tese

de que as mesmas estavam associadas a cargas oclusais excessivas. Acreditavam eles que

realmente, ficava dif�cil explicar como poderia a escova��o causar uma les�o em um dente e

n�o no seu adjacente, alinhando a conclus�o com a teoria de LEE E EAKLE, (1984), que lhes

pareceu ser a mais realista, dentro das observa��es cl�nicas que foram feitas.

25

A controvérsia na etiologia da LCNC levou PINTADO et al., em 2000 a desenvolver

um trabalho de investigação durante 14 anos com o objetivo de avaliar a correlação entre o

desgaste oclusal e a perda da estrutura dentária na região cervical. Os resultados mostraram

existir uma forte correlação entre a força oclusal e perda cervical no mesmo dente, e esta

correlação se mostrou altamente significativa e ainda que, a perda de volume cervical foi

diretamente proporcional ao tempo em que estes dentes estiveram submetidos a forças

oclusais e movimentos excursivos laterais. Entretanto, os autores enfatizaram que, embora os

resultados do estudo tenham sustentado a função oclusal como causa da LCNC, os detalhes

(inclusive a extensão, distribuição e morfologia) foram específicas para o estudo por eles

desenvolvido. A relação entre o volume cervical perdido, volume de perda oclusal e inter-

relacionamento de forças oclusais e excursões laterais coincidiu com as observações clínicas e

com mecanismos divulgados por outros autores concluíram sugerindo que novas e adicionais

pesquisas fossem feitas, para esses conceitos poderem ser aceitos como fato. Os dados obtidos

com o estudo suportaram a premissa de que a abfração é mais freqüentemente de origem

multifatorial e não devido a um simples mecanismo. A investigação desenvolvida não

permitiu incluí-las em uma única categoria porque ficava difícil e talvez impossível separar

clinicamente uma lesão de abfração de uma lesão de abrasão. Embora a presença das lesões

em forma de cunha não correspondesse com a dimensão das facetas oclusais de desgaste,

muitos relataram historia de bruxismo e suas dentições freqüentemente continham

prematuridades em oclusão cêntrica, interferências nos movimentos excursivos ou ambos.

Concluíram indicando a necessidade de correção da oclusão, removendo as interferências

antes de qualquer procedimento restaurador o que levaria a uma falha da restauração como

um resultado da flexão dental.

LEE et al., em 2002, usando o método do elemento finito como objetivo de

investigar a distribuição do estresse normal (tensão e compressão) a que são submetidas os

dentes, desenvolveram um estudo comparando as alterações no estresse sob a ação de forças

aplicadas em diferentes locais e direção. Os resultados demonstraram que a presença de forças

de tração na região cervical de pré-molares levou ao desgaste cervical, confirmando a teoria

que sustentava que, seriam necessárias forças de alavanca para o desenvolvimento da

abfração.

REES em 2002 examinou o efeito que a variação de posição das forças oclusais

aplicadas sobre um segundo pré-molar, poderia ter no contorno da região cervical, usando um

modelo bidimensional para a técnica do elemento finito. 500N de força foram aplicadas

verticalmente em cada ponta de cúspide e em várias posições ao longo da inclinação das

26

vertentes internas. A conclusão deste estudo mostrou que variando a posição da força oclusal

marcantes variações no estresse foram encontradas no esmalte cervical. Foram aplicadas às

vertentes de cúspides imitando as forças produzidas durante movimentos excursivos laterais

da mandíbula, produziam maior estresse e magnitude suficiente para iniciar a fratura do

esmalte. O autor considerou este um interessante achado, já que as lesões são mais

comumente encontradas nos pacientes que apresentam bruxismo, onde estes movimentos

estão muito presentes. Apesar desse resultado, o autor acredita também ser possível que os

efeitos da desmineralização por ácidos possam debilitar o esmalte potencializando assim os

efeitos das forças oclusais. As tensões de estresse aumentaram na área do dente onde o

esmalte é estruturalmente inferior comparado com resto do dente. Em decorrência disso, pode

asseverar que, a complexa interação de área do dente onde o esmalte e a desmineralização por

ácido, pode desencadear o desenvolvimento de lesões cervicais não cariosas.

Segundo YOUNG E KHAN, em 2002, a desmineralização por ácidos pode causar

erosão oclusal e ativação e outras LCNC associadas, em locais relativamente desprotegidos

pela saliva. A hipótese era que os locais mais afetados poderiam ser os menos protegidos pela

saliva, e não os locais onde a atrição oclusal estava associada com lesão cervical atribuída à

abfração. O significado dos resultados desta erosão dental causada pela deficiência da

proteção salivar, segundo o autor é mais significante, na reabilitação oral de pacientes com

dentes desgastados, do que o histórico de bruxismo. Na presença de patologia oclusal, lesões

cervicais estavam presentes em 27.71% dos casos na região vestibular e em apenas 2.61% nas

faces linguais. O local mais comum foi a face vestibular dos incisivos superiores com 36%

dos locais apresentando lesão cervical. O local menos comum foi face lingual dos molares

inferiores, com apenas 1.7%.

Segundo PAIVA et al, 2003 a abfração é resultante de problemas de oclusão

traumática, proveniente de forças oclusais anormais, de apertamento dental e provavelmente

de casos de bruxismos. Esses autores desenvolveram um trabalho de cunho marcadamente

clínico onde foram selecionados três casos clínicos de pacientes portadores de lesões

cervicais, representando respectivamente lesões classificadas como abfração, abrasão e/ou

erosão. O objetivo era se avaliar a efetividade da utilização do laser de ER: YAG no preparo

cavitário dessas lesões. Os autores concluíram ser grande a dificuldade encontrada para se

classificar o tipo de lesão e ainda que a abfração, encontrada principalmente em jovens, sofreu

mudanças morfológicas com o passar o tempo, tendo inclusive sofrido abrasão e/ou erosão

com mais facilidade. Portanto, foram fortes as indicações de que as lesões tipo abfração eram

as mais importantes, sendo mais fácil classificá-las em pacientes jovens e que as lesões como

27

abras�o eram uma conseq��ncia inevit�vel da abfra��o. Conclu�ram ainda que a an�lise

oclusal de pacientes portadores de les�es cervicais, principalmente tipo abfra��o, era de

fundamental import�ncia e que seria indispens�vel � elimina��o de traumatismo oclusal antes

do procedimento restaurador de les�es tipo abfra��o.

REES E JAGGER, em 2003 com o objetivo de revisar a evid�ncia necess�ria para

sustentar o v�nculo entre for�as oclusais e perda de estrutura dent�ria cervical, fizeram um

levantamento liter�rio cuidadoso, buscando relacionar esta perda com outros agentes

etiol�gicos. O estudo reviu a evid�ncia dispon�vel para suportar o v�nculo entre for�as

oclusais e a perda de cervical de dente e relacionar esta perda estrutural com outros agentes

etiol�gicos como os �cidos erosivos. A conclus�o dos autores foi que a perda de tecidos duros

na regi�o cervical era um fen�meno complexo e multifatorial e que foram apresentadas

evid�ncias de que as for�as oclusais podem contribuir para o desenvolvimento das les�es

cervicais. At� ent�o, a maioria das evid�ncias baseava-se em estudos laboratoriais que

sugeriam que o estresse na regi�o cervical podia romper os cristais de esmalte. Estes estudos

mostravam que for�as oclusais aplicadas fora do longo eixo do dente geravam tens�o e

compress�o na regi�o cervical e que esse efeito podia ser exacerbado pela presen�a de

restaura��es. Este dado refor�ava os resultados de muitos estudos cl�nicos que mostravam que

as les�es de abfra��o eram comuns em bruxistas. A habilidade em reproduzir estas les�es em

laborat�rios levou os autores � conclus�o de que as les�es s�o uma realidade e n�o um mito

te�rico e que de qualquer forma at� aquele presente momento seria incerto afirmar onde a

fratura cervical se iniciaria. Seria poss�vel que a eros�o pudesse remover a dentina subjacente

ao esmalte fraturado na regi�o cervical, sendo, entretanto mais prov�vel o enfraquecimento do

esmalte devido aos efeitos de flex�o das c�spides.

Em 2003, LITONJUA et al, usaram dados sobre os estudos j� publicados sobre

abfra��o e fizeram uma revis�o dos estudos que descrevem a abfra��o e chegaram �

conclus�o de que este � um conceito controverso. Os autores analisaram a teoria que

primariamente a explicou, evid�ncias experimentais, apresenta��o de casos, investiga��es

cl�nicas e estudos restaurativos. Os autores conclu�ram que a teoria da abfra��o esta baseada

em um n�mero limitado de estudos de engenharia, baseado na an�lise do elemento finito

(FEA) e nos m�todos fotoel�sticos. Estas t�cnicas demonstraram a concentra��o de estresse

na �rea cervical atrav�s da aplica��o de uma for�a principalmente est�tica. Citaram ainda eles

que “alguns cl�nicos e autores propuseram que o estresse de eros�o e compress�o

desempenham o papel prim�rio na causa da fratura de esmalte e dentina, principalmente

criando les�es cervicais em cunha - enquanto abras�o e eros�o desempenham um papel

28

secund�rio”. Estes estudos preliminares analisaram o dente isolado, ou apenas a coroa e uma

parte da raiz. Investiga��es mais recentes consideraram o papel do ligamento periodontal e do

osso alveolar e enfatizaram o efeito que t�m na distribui��o das for�as de estresse. Estes

estudos expuseram algumas limita��es dos estudos anteriores e acrescentaram dados que

podem alterar as bases fundamentais da abfra��o. Alguns estudos cl�nicos associaram oclus�o

com LCNC ou com falha das restaura��es cervicais, por�m, deve ser enfatizado que as LCNC

podem ocorrer como parte de um evento multifatorial cujo mecanismo n�o est� elucidado

completamente. Existe uma pequena evid�ncia direta suportando a oclus�o como o primeiro

fator de causa das LCNC, mas h� mais evid�ncias mostrando o contr�rio. Os dados que

suportam a hip�tese de aparecimento da abfra��o s�o t�nues e dados mais definidos ser�o

necess�rios para suportar a abfra��o como uma entidade cl�nica distinta ou como fator

prim�rio no aparecimento da LCNC. Desde que se estabeleceu uma etiologia multifatorial no

desenvolvimento das LCNC o papel da abfra��o como um fen�meno exclusivo � incerto. Isto

�, a observa��o do estresse oclusal pode estar associada com as LCNC, mas n�o prova

necessariamente que o estresse oclusal � o primeiro fator desenvolvido no aparecimento

destas les�es. Pesquisas adicionais ser�o necess�rias para avaliar mais claramente o

mecanismo atrav�s do qual as LCNC s�o iniciadas e propagadas, bem como o potencial papel

da abfra��o das LCNC e nas restaura��es. O ideal � que se fa�a mais investiga��es incluindo

estudos com terapia oclusal mostrando que a elimina��o de fatores oclusais previne a

forma��o ou o progresso das les�es cervicais ou perdas de material restaurador.

LITONJUA et al, em 2004, com o objetivo de investigar o papel das for�as axiais e

n�o axiais no desenvolvimento das les�es cervicais, fizeram um estudo randomizado

utilizando pares de pr�-molares extra�dos por raz�es ortod�nticas. Um aparelho simulando

escova��o dental foi utilizado primeiramente, e numa segunda fase for�as axiais e n�o axiais

foram aplicadas aos dentes. A meta era avaliar se a carga cont�nua afeta a abras�o dental,

apesar de n�o ter reproduzido completamente as condi��es fisiol�gicas de como os pacientes

apertam seus dentes quando procedem a escova��o. Os pares de pr�-molares foram

preparados e analisados usando microsc�pico �ptico eletr�nico de varredura, e foi

determinada a perda de material sofrida em cada dente. O microsc�pio �ptico revelou que as

les�es cervicais eram geralmente semelhantes, com ambos os dentes, de cada par, exibindo o

mesmo tipo de les�o. Os dados sugeriram que a aplica��o de for�as em ambas as fases n�o

alterou a forma das les�es cervicais. No entanto, les�es em ambos os experimentos,

demonstraram �rea sulcadas, suportando o papel da abras�o de escova��o naquelas les�es.

Com a alta magnifica�ao, os dentes revelaram que o esmalte estava liso por causa de abras�o.

29

Entretanto, estes achados foram contrários aos esperados baseando na teoria da abfração. Não

foi observado esmalte micro fraturado, e a hipotética teoria aventada por LEE e EAKLE em

1984 onde prismas do esmalte eram quebrados devido às forças tensionais, não pode ser

confirmada. Os autores supõem que tal fato se deva ao efeito de forças de compressão que

podem deformar e encurtar o dente, diminuindo o diâmetro dental. Esta pressão poderia

aumentar a densidade do dente e deixá-lo dessa forma menos susceptível à abrasão. Os

resultados da segunda fase do estudo indicaram que a aplicação de forças não axiais não

afetaram o tamanho das lesões cervicais. Os autores, entretanto, deixaram claro que, embora a

falta do ligamento periodontal (que pode ser um forte fator de dissipação de forças), não tenha

sido tratada neste estudo, também a teoria da abfração não contou com o papel do periodonto

na sua afirmação. Ainda nesse estudo foi realizada uma contínua escovação relativamente

longa, com apenas um tipo de cabeça de escova, foi aplicada aos dentes para induzir a

abrasão. Porém, não se valorizou o papel de proteção da saliva na desmineralização do dente,

alterações do pH, presença de ácidos gástricos no ambiente bucal que poderiam

potencialmente alterar os resultados. Os efeitos da ação da saliva e dos ácidos foram excluídos

para se eliminar a possibilidade de confundir com erosão, como também a abrasividade dos

dentifrícios já que estudos longitudinais anteriores clínicos e laboratoriais mostram que a

abrasividade per si não é um fator majoritário na progressão da lesão cervical. Concluindo,

este estudo encontrou que forças axiais desencadearam significativamente menos desgaste

dental e que forças não-axiais podem não alterar significativamente o tamanho e a largura das

lesões cervicais. Coletivamente, os achados deste estudo mostram que a aplicação das forças

atribuídas à abfração podem não necessariamente ter um papel preponderante na progressão

do desgaste cervical.

Em um estudo realizado por REES e HAMMADEH 2004, sugeriram que a lesão de

abfração é causada pela sobrecarga de forças, porém, um mecanismo alternativo, envolvendo

o enfraquecimento do esmalte cervical ao longo da junção amelo-dentinária (JAD), pode dar

uma explicação mais realista. A observação clínica do enfraquecimento da JAD é possível,

em conseqüência de uma recessão gengival, sendo um achado relativamente comum

especialmente numa população mais idosa. Uma vez que a dentina cervical esteja exposta, a

JAD pode igualmente está enfraquecida pela ação de agentes erosivos, tais como acido cítrico

da dieta, ou pela presença de cárie cervical. É interessante observar que a recessão gengival

também afeta pré-molares e incisivos muito comumente e que são os mesmos dentes

comumentes afetados pela abfração. Este estudo proporciona algumas evidências que sugerem

que havendo uma pequena porção de esmalte enfraquecido na região cervical pode resultar

30

em perda de esmalte e uma vez que isto tenha ocorrido, o processo vai sendo realimentado.

Em conclusão, o estudo encontrou que o enfraquecimento da JAD pode causar significante

incremento no perfil do estresse cervical, podendo causar o início da fratura do esmalte e

eventualmente levando à perda de tecido.

Em 2004, PERES et al., desenvolveram um estudo com objetivo de identificar e

avaliar LCNC presentes em pacientes assintomáticos em relação aos seguintes aspectos:

qualidade de lesões existente na dentição dos pacientes, presença das lesões relacionadas com

a idade, gênero, hábitos bucais, mastigação unilateral, tratamento ortodôntico, tensão

emocional, facetas de desgaste e contatos oclusais. Foi constatado que as lesões aumentam

com a idade, sendo ela o diferencial na presença das lesões cervicais, já que os pacientes com

maior número de lesões pertenciam à faixa etária mais elevada que os pacientes que não

apresentaram lesão. Em relação à presença de hábito bucal mastigação unilateral e tratamento

ortodôntico não foram diferenciais na presença ou não das lesões. As forças que se

desenvolvem durante as movimentações dentárias provavelmente, por serem lentas, não

possuem capacidade de impacto suficiente para causar estresse ao nível cervical dos dentes.

Os autores afirmaram ainda que pela complexidade na interação de diversos agentes

etiológicos no processo de formação e desenvolvimento das lesões deveriam ser abandonadas

terminologias que caracterizassem o agente etiológico, como erosão, abrasão ou atrição, bem

como serem evitadas novas terminologias, como abfração, adotando-se uma terminologia que

caracterize o processo sem especificar sua causa. Desde então, a terminologia LCNC tem sido

cada vez mais usada na literatura mundial. Complementaram os autores afirmando que as

LCNC devem sim ser avaliadas e tratadas na prática odontológica cotidiana.

Desde a publicação dos primeiros textos para odontologia por JOHN HUNTER, um

anatomista e fisiologista inglês, em 1778, (apud GRIPPO et al, 2004) a definição e

classificação dos termos atrição, abrasão e erosão é um pouco confusa. Além disso, a

introdução do termo abfração, designa a lesão não cariosa estresse - induzida, e corrosão para

designar degradação química, não resolveu o dilema totalmente, persistindo o uso de termos,

definições mutuamente contraditórios. Tomando em consideração esta situação GRIPPO et

al., em 2004, se propuseram a atualizar e revisar a nomenclatura, definições e classificação

destas lesões. O objetivo seria a padronização, clareza e utilidade clínica para a prática dental.

Os autores propuseram que as lesões de superfície dental, seriam a partir deste estudo,

classificadas como atrição, abrasão, corrosão, e abfração. Segundo eles, o termo erosão,

deveria ser apagado da nomenclatura dental e suplantado pelo termo corrosão para identificar

a dissolução química do dente.

31

Para isso apresentaram um esquema do mecanismo de formação das lesões e superfície:

basicamente 3 mecanismos físicos e químicos, suas interações e suas manifestações. São eles:

Mecanismos das lesões de superfície dental:

Individual

- Fricção (resultando em desgaste dental): atrição ou abrasão

- Corrosão (resultando em degradação química)

-Estresse (resultando em microfratura e abfração)

Combinado

-Atrição-abfração

-Abrasão-abfração

-Corrosão-abfração

-Estresse de corrosão estático

-Estresse de corrosão cíclico (fadiga)

-Atrição-corrosão

-Abrasão-corrosão

-Biocorrosão (cárie)-abfração

Multifatorial

-Combinação de fricção, corrosão e estresse

O termo abfração foi revista e a entidade classificada não como um fenômeno

isolado, mas como parte de um evento multifatorial. Os autores evidenciaram, a partir desses

enfoques, que embora alguns mecanismos possam agir individualmente, mecanismos

combinados poderiam ocorrer freqüentemente durante a dinâmica da atividade interoclusal.

Combinações sinérgicas de mecanismos poderiam ocorrer simultaneamente,

consecutivamente ou alternativamente, deste modo explicando a perda de tecido duro dental.

São elas:

Atrição-abfração: ação conjunta de estresse e fricção quando os dentes estão em íntimo

contato, como no bruxismo ou no apertamento repetitivo.

Abrasão-abfração: é a perda de substância dental causada pela fricção de uma substância

numa área de concentração de estresse. O papel crítico da abrasão por uma escovação

exacerbada e sobrecarga oclusal em uma zona anatomicamente vulnerável pode ser a razão

32

pela qual tais lesões estão limitadas quase que exclusivamente à área cervical vestibular dos

dentes.

Corrosão-abfração: é a perda de substância dental devido à ação sinérgica de corrosão

química em áreas de concentração de estresse. Este mecanismo físico-químico pode ocorrer

como resultado de forças cíclicas e levar ao estresse de corrosão estático (corrosão mais

apertamento) ou estresse de corrosão cíclico (fadiga) (corrosão mais mastigação).

Atrição-corrosão: perda devido à ação de substâncias corrosivas em áreas onde ocorreram

facetas de desgaste. Este processo pode levar à perda da dimensão vertical, especialmente em

pacientes com distúrbio gastro-esofágico ou regurgitação gástrica.

Abrasão- corrosão: é a atividade sinérgica de corrosão e fricção de uma substância. Pode

ocorrer pelo efeito friccional da escova dental numa superfície já desmineralizada por um

agente corrosivo. Dentes fora de oclusão podem ser afetados por este mecanismo e

desenvolverem lesões cervicais, já que estão freqüentemente extruídos, deste modo expondo

uma dentina mais vulnerável. Similarmente, recessão gengival pode expor o cemento e

dentina a este processo odontolítico.

Biocorrosão (cárie)-abfração: é a perda patológica de estrutura dental micro mecânica

fisicoquimicamente fraturada devido à concentração de estresse, associada com o processo de

cárie. Uma localização comum desta atividade sinérgica é a área cervical, onde pode se

manifestar como uma cárie radicular. A combinação do estresse estático de corrosão e

estresse cíclico (fadiga) de corrosão pode causar rápida progressão odontolítica destes tipos de

lesões cariosas. Os autores postularam que estes dois mecanismos poderiam ser

freqüentemente considerados como co-fatores na etiologia e progressão das cáries

particularmente nas cáries de raiz.

33

Fig. 9 - Biocorros�o (c�rie)-abfra��o. Marcas indicam pontos de aplica��o de for�asexc�ntricas, as quais induziram concentra��o de estresse na regi�o cervical (abfra��o) e podem ter exacerbado a c�rie (biocorros�o) (GRIPPO et al., 2004).

Os autores conclu�ram apresentando um esquema dos mecanismos, com o prop�sito

de ser um guia efetivo para avalia��o das muitas situa��es cl�nicas encontradas. Segundo eles,

o entendimento destes mecanismos, suas intera��es e suas manifesta��es dentais ir�o habilitar

o cirurgi�o-dentista para diagnosticar a etiologia complexa desta enigm�tica les�o de uma

maneira diferente.

Fig. 10 – Esquema do mecanismo de forma��o das les�es. (GRIPPO et al., 2004)

34

Fig. 11 – Esquema expandido do mecanismo de forma��o das les�es. (GRIPPO et al., 2004).

Um estudo conduzido por PEGORARO et al., em 2005, objetivou avaliar a

preval�ncia das les�es cervicais em adultos, e suas associa��es com os aspectos oclusais.

Foram examinados e selecionadas 70 pessoas (35 homens e 35 mulheres) com idades entre 25

e 45 anos que apresentassem os seguintes aspectos: aus�ncia de tratamento ortod�ntico

pr�vio, n�o portadores de pr�teses, presen�a de todos os dentes em ambas as arcadas (exceto

terceiros molares) e aus�ncia de mobilidade dental. A presen�a e tipo de LCNC, a presen�a de

facetas de desgaste, o contacto dos dentes em m�xima intercuspida��o e os movimentos de

protus�o e lateralidade foram investigados por detalhado exame cl�nico unilateral, consumo

de drogas por longos per�odos e sa�de geral n�o foram preponderantes na presen�a de les�o

cervical n�o cariosa. O estudo concluiu que existe uma significante rela��o entre a

preval�ncia de les�es e a presen�a de facetas de desgaste oclusal.

35

12. A 13. A

12. B 13. B

Fig.12. A - LCNC no 1 e 2 pr�-molares e no 1 molar superior.Fig. 12. B - Vista dos contatos em posi��o de M�xima Intercuspida��o e movimentos laterais.Fig.13. A - Vistas V e O de um modelo.

Em correspond�ncia dirigida aos autores do trabalho anterior, PALMER, em 2006,

avaliou o estudo como consistente e que o mesmo ofereceu respostas � maior parte das

perguntas sobre abfra��o. O autor baseou-se na avalia��o de milhares de pacientes por 35

anos de pr�tica na cl�nica privada e em pesquisas publicadas.

Conforme demonstrou este autor baseado em dados cient�ficos, as abfra��es s�o causadas por

for�as traum�ticas laterais que resultam em facetas de desgaste. Por�m, todas as for�as

traum�ticas laterais n�o s�o causadas por for�as oclusais. A l�ngua tamb�m pode gerar estas

for�as executando movimentos laterais. Os beb�s nascem com um padr�o de movimenta��o

naturalmente correto e adequado � amamenta��o. O uso de mamadeira, de chupeta, o

enrijecimento da l�ngua e excessivos h�bitos nocivos interferem com o padr�o de

movimenta��o lateral e podem causar um padr�o anormal chamado de “punhalada-da-l�ngua”.

O autor afirmou ainda que, abfra��es nos dentes que n�o tenham facetas de desgaste assim o

s�o devido �s for�as traum�ticas laterais geradas pela press�o lingual ou porque o sistema n�o

preenche os requisitos chave de oclus�o. Dentes que tenham facetas de desgaste, mas n�o

36

tenham abfra��o simplesmente responderam diferentemente �quela for�a. A resposta depende

do ambiente bucal incluindo a sa�de individual e do periodonto de sustenta��o. Outras

poss�veis respostas ao esfor�o lateral traum�tico incluiriam sensibilidade dentin�ria,

mobilidade dental, perda �ssea, fratura de restaura��es, altera��o de posicionamento dos

dentes, contatos abertos e recess�o gengival. Concluindo, afirmou que for�as traum�ticas

laterais da oclus�o ou for�as traum�ticas laterais da “punhalada-da-l�ngua” s�o a causa das

abfra��es.

A hip�tese segundo o autor era simples e poss�vel de ser testada clinicamente.

Abfra��es n�o s�o geralmente encontradas em pessoas calmas, indiv�duos n�o-estressados

com a oclus�o natural e ideal (n�o restaurada sem interven��o da ortodontia). As abfra��es

s�o freq�entemente encontradas, nos casos onde c�spides mal alinhadas sofrem a a��es de

for�as e guiam a for�a de excurs�o, inclinando para lingual a c�spide vestibular, em dentes

com severas marcas de desgastes oclusal ou com um plano inclinado. Podem tamb�m ser

encontradas em pacientes com mordida aberta anterior que � normalmente resultado de uma

a��o motora anormal da l�ngua. Se for�as laterais danosas n�o s�o �bvias durante os

movimentos excursivos ent�o seria necess�rio avaliar a posi��o e os movimentos da l�ngua.

Com base nestas observa��es conclui afirmando que, para se admitir estes achados e

esclarecer as implica��es desta pesquisa, mais pesquisas ainda se far�o necess�rias.

Em 2006, BARTLET e SHAH, fizeram uma revis�o cr�tica da literatura visando

avaliar se a abfra��o existe realmente como fen�meno isolado. Fundamentando-se em

conceitos tais como “o desgaste dental � uma conseq��ncia universal do envelhecimento” e,

“as patologias que causam desgaste dental s�o de dif�cil diagn�stico e geralmente resultado de

abras�o, atri��o e eros�o”, conclu�ram que � dif�cil selecionar etiologias espec�ficas e fazer

suposi��es baseadas em teorias que n�o assumem a co-exist�ncia delas. Dessa forma, les�es

cervicais, seriam provavelmente criadas pela combina��o de eros�o, abras�o e atri��o. H�

uma forte suposi��o que eros�o e abras�o s�o importantes no desenvolvimento das les�es em

forma de cunha junto �s margens dos dentes, mas, reiteraram haver ainda, insuficiente

evid�ncia que confirme que a abfra��o realmente exista. Mais pesquisas, particularmente

cl�nicas, se far�o necess�rias para estabelecer a validez da abfra��o existindo como uma

entidade. Conclu�ram eles que as evid�ncias mais fortes sugerem que o resultado do desgaste

cervical � a combina��o de eros�o, abras�o e atri��o.

A proposta do estudo e TELLES et al., em 2006, foi verificar a exist�ncia de LCNC

em pacientes jovens (alunos da Faculdade de Odontologia de Bauru) e estabelecer uma

poss�vel rela��o com a presen�a de desgastes, atrav�s da avalia��o de 1131 dentes. Destes,

37

129 tinham LCNC e 29 dos 40 estudantes tinham pelo menos um dente com lesão. Após 3

anos, ao final da análise, 57 novas lesões foram identificadas e 86.8% de todos os dentes que

apresentavam lesões mostravam facetas de desgaste. A identificação de novas lesões

associadas com a presença de facetas de desgaste identificadas durante o primeiro exame 3

anos antes, foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que o padrão das facetas

de desgaste encontrado estava associado ao aumento da incidência de LCNC. O significado

clínico deste estudo sugeriu que os fatores oclusais, especialmente a presença de facetas de

desgaste deverão ser considerados no gerenciamento das LCNC.

Ainda em 2006, BERNHARDT et al., usando dados obtidos numa análise de 2707

pacientes entre 20 e 59 anos de idade, fizeram um estudo objetivando determinar os

indicadores de riscos para a etiologia das abfrações. Os primeiros pré-molares foram o de

maior risco para a etiologia das abfrações, seguido dos segundos pré-molares. Dentes

superiores e inferiores tiveram comportamento similar em termos de desenvolvimento da

lesão, com exceção dos caninos inferiores que tiveram um risco muito mais baixo do que os

caninos superiores. Os resultados da análise indicaram que abfrações estão associadas com

fatores oclusais, como facetas de desgaste, presença de restaurações Inlay, alteração de

posicionamento dentário e freqüência de escovação. Concluíram eles que abfrações já podem

ser detectadas em adultos jovens (o risco aumenta com a idade), e reforçam ainda a evidência

da etiologia multifatorial para seu desenvolvimento.

Um trabalho de avaliação das dificuldades em se distinguir o desgaste dental

fisiológico do desgaste patológico foi desenvolvido em 2007, por BADEL et al., reiterando a

etiologia multifatorial e enfatizando os efeitos sinérgicos dos diferentes mecanismos de

desgaste que tem sua ação danosa intensificada com o passar do tempo. Os autores

concluíram que as mudanças nos hábitos dietéticos como o consumo menor de alimentos

saudáveis, consumo de bebidas carbonatadas, aliadas às condições psicossociais da vida

moderna, podem produzir desordens somáticas tais como tensão, ansiedade e que esta

interação desencadeia o desenvolvimento de lesões não cariosas. Sinais do desgaste

patológico deviam ser investigados em crianças e adolescentes submetidos à forte pressão

psicológica, para uma prevenção mais eficiente, já que se evitariam os lentos e irreversíveis

efeitos na morfologia e função dos dentes.

38

2.5 Tratamento da Abfração

Em relação à conduta a ser seguida frente a quadros que envolvam lesões de

abfração, observa-se uma tendência a partir do surgimento da teoria da flexão dental, ao

desenvolvimento de novos materiais restauradores, principalmente no que se refere à

evolução dos adesivos dentinários. No passado, tais lesões eram freqüentemente

desconsideradas. Normalmente argumentava-se que seu tratamento não era definitivo,

ocorrendo normalmente recidivas ou deslocamento das restaurações. Além do mais,

preparações cavitárias convencionais, descritas em muitos livros de dentística operatória,

envolveriam um grande desgaste de estrutura dental (LEINFELDER, 1994).

Quanto ao tratamento, existe hoje um consenso entre os autores, afirmando que deve

ser instituído levando-se em consideração o fator causal, uma vez que, caso seja feita apenas a

restauração do defeito, a lesão pode reaparecer em um nível mais apical ou mesmo a

restauração se deslocar. Um diagnóstico diferencial deve ser feito, levando-se em

consideração todos os fatores causais que podem estar atuando naquele determinado

momento. O tratamento deve ser baseado nesse diagnóstico, eliminando-se o(s) fator (es)

causal (is) e restaurando-se o defeito provocado.

A intervenção restauradora no dente lesionado cervicalmente deve ser precedida da

correção oclusal traumática através da eliminação das interferências oclusais, tanto nos

movimentos de lateralidade e protrusão, como nos movimentos funcionais (principalmente

ciclos mastigatórios). O equilíbrio oclusal pode ser obtido por meio de desgaste seletivo,

ortodontia e procedimentos restauradores, devendo em alguns casos, ser precedido pelo uso

de placas interoclusais (DISCACCIATI & NEVES, 1999).

A falha das restaurações de classe V é uma ocorrência clínica atribuída

freqüentemente a um inadequado controle de umidade. Porém as forças oclusais também

podem exercer algum efeito. Assim sendo, REES e JACOBSEN em 1998, fizeram um estudo

para avaliar os efeitos que os movimentos das cúspides submetidas à ação de forças oclusais,

tinham em um primeiro pré-molar inferior que apresentava uma restauração de classe V.

Usando o método de elemento finito utilizaram um primeiro pré-molar inferior com uma

restauração de classe V vestibular feita com resina e uma restauração classe I com resina ou

amálgama. A presença de uma restauração oclusal aumentou os movimentos das cúspides,

que por sua vez aumentou a força ao redor da cavidade de classe V. Este efeito foi mais

pronunciado com o aumento da cavidade em profundidade quando comparado com largura, e

quando o amálgama era o material restaurador presente.

39

No tratamento das LCNC são importantes a anamnese e exame clínico detalhado, a

localização e grau de perda de estrutura dentária e sua etiologia, que na maioria das vezes é de

caráter multifatorial. As medidas terapêuticas e restauradoras poderão incluir ações diversas

como: mudanças de hábitos dietéticos, correção de hábitos nocivos, orientação de higiene

oral, uso de terapias dessensibilizantes, ajuste oclusal, aplicação de agentes adesivos

dentinários, recobrimento radicular por meio de cirurgia periodontal e procedimentos

restauradores que incluem inúmeros materiais e diversas técnicas restauradoras. (BARATA et

al., 2000).

Estudos de PIOTROWSKI et al., em 2001, concluíram, indicando a necessidade de

correção da oclusão, removendo as interferências antes de qualquer procedimento restaurador

o que levaria à falha da restauração como um resultado da flexão dental.

É importante o diagnóstico precoce das LCNC para que se possa instituir medidas

preventivas, através da orientação correta dos hábitos profiláticos bucais, orientação da dieta e

identificação de anormalidades oclusais. Para a prevenção e tratamento das lesões deve-se

também controlar os hábitos parafuncionais do paciente e o equilíbrio das forças de tração e

compressão sobre os dentes através de uma criteriosa análise oclusal (KLIEMANN, 2002).

Segundo observaram ICHIM et al., em 2007, a abfração é muito comum clinicamente e

requer tratamento restaurador em muitos pacientes. Não obstante, a relativa pequena

longevidade clínica dos materiais restauradores usados, tem sido motivo de preocupação para

os dentistas. A contínua perda de tecidos duros e a baixa retenção dos materiais motivaram

uma exploração dos mecanismos de falha dos biomateriais utilizados por estes autores em

2007. Os autores utilizaram um modelo de elemento finito de um pré-molar onde uma fratura

cervical foi criada e preenchida com cimento ionômero de vidro. Posteriormente submeteram

este dente a aplicação de diferentes medidas de força. O padrão e a localização das fraturas

foram avaliados e monitorados. O objetivo do trabalho foi o de apresentar um novo caminho

no prognóstico das falhas das restaurações tendo como foco principal o prognóstico das

restaurações das lesões de abfração. O propósito final não foi o de definir o melhor material,

mas o de identificar a técnica utilizada como uma das mais confiáveis na pesquisa dos

materiais já que fornecem uma metodologia confiável para o estudo dos biomateriais. O

insucesso dos materiais dentários é importante de ser reconhecido para se determinar a sua

limitação de uso na prática clínica. O início da fratura das restaurações, combinado com a

fragilidade dos materiais junto à interface na região cervical, com a ação de forças cíclicas e a

erosão química, que são condições que prevalecem na cavidade oral, completa circunstâncias

necessárias para o entendimento da falha das restaurações cervicais e sua curta durabilidade.

40

3 DISCUSSÃO

Discutir sobre o que predisp�e, causa, acelera ou retarda a evolu��o das les�es

cervicais n�o cariosas certamente remete a especula��es a um terreno complexo e ainda

pass�vel de investiga��es. Diferentes hip�teses t�m sido sugeridas para explicar o

desenvolvimento das les�es cervicais, cujo interesse surgiu em decorr�ncia da perda de tecido

dent�rio na regi�o cervical e por causar problemas funcionais e/ou est�ticos.

LEE E EAKLE, 1984 sentiram necessidade de distinguir eros�es e abras�es causadas

por a��o da escova��o, pois h� algum tempo as les�es em forma de cunha vinham sendo

associadas a desgastes causados por procedimentos de higiene oral (escova��o vigorosa).

Por�m, estudos realizados nas �ltimas d�cadas levantaram a hip�tese das mesmas estarem

primariamente associadas a cargas oclusais excessivas. Estes autores acreditavam que

realmente � dif�cil explicar como poderia a escova��o causar uma les�o em um dente e n�o

em seu adjacente. Outros fatores etiol�gicos vinham sendo reconhecidos como pass�veis de

desencade�-las, sem, entretanto terem seus pap�is esclarecidos e sem que a literatura

normatizasse

De acordo com XONGA e VAN HERLE (1973), FULLER & FOHNSON (1977).

ECCLES (1979), esses mecanismos que tamb�m poderiam causar desgaste dent�rio, como

abras�o, a eros�o, passaram a se investigados e passaram a tamb�m ser valorizados na

etiologia das les�es cervicais. A teoria de LEE E EAKLE em 1984 parece ser mais realista,

pois dentro das observa��es cl�nicas onde esses autores afirmaram como etiologia principal o

estresse pela mastiga��o e maloclus�o, e n�o o estresse est�tico como proposto inicialmente

se tornaram par�metro para muito pesquisadores que se sucederam atrav�s da teoria do

estresse – indu��o ou teoria da flex�o dental, que foi ent�o proposta.

Ao introduzir o termo abfra��o, atrav�s da observa��o cl�nica da forma anat�mica

incomum, tamanho, localiza��o e incid�ncia de uma ampla variedade de les�es em esmalte e

dentina, em 1991, GRIPPO, deve ser considerado ao fazermos a revis�o da literatura um autor

importante, pois foi atrav�s deste conceito por ele estabelecido, � que foram sendo

acrescentados dados importantes que muito contribuiu para esclarecer, elucidar uma etiologia

para uma les�o que despertava tanto interesse

Com o trabalho de IMFELD, em 1996, baseando-se nos desgastes cervicais,

podemos nortear e padronizar a nomenclatura que desde ent�o se tornou reconhecida uma vez

que antes deste estudo, persistia uma defini��o e classifica��o confusa dos defeitos na regi�o

cervical, no entanto, este autor considerou que o diagn�stico diferencial nem sempre � f�cil de

41

ser obtido, devido ao caráter multifatorial, conclusão alinhada por estudos também

evidenciado por GRIPPO, SIMRING (1995), LEE, EAKLE (1996).

GRIPPO, em 1991, referiu-se a todas as lesões cervicais como decorrentes apenas da

sobrecarga oclusal, introduzindo o termo abfração para designá-las, porém, GRIPPO et al, em

2004, admitiram a sinergia de mecanismos envolvidos na etiologia, consolidando o consenso

que vinha se delineando em torno da etiologia multifatorial.

Estudos de OKESON, (1992), GRIPPO e SIMRING (1995), OWENS E GALLIEN,

(1995), DISCACCIATI e NEVES (1999), admitiam o relevante papel das forças e

compressão e tração, que se definiu como teoria da flexão dental, por trabalhos como os de

LEE e EAKLE (1996), apesar de reforçarem a tese da lesão estresse-induzido incorporaram a

ela a participação da abrasão por escovação. Da erosão ácida e da fragilidade intrínseca do

esmalte se estabelecendo dessa forma a etiologia multifatorial da abfração, entretanto sem

identificar precisamente o papel da cada agente.

Em 2002, YOUNG e KHAN, questionaram o papel das forças oclusais e defenderam a

desmineralização por ácidos em locais não protegidos pela saliva como a primeira etiologia.

Em 2002, REES, defendeu a desmineralização por ácidos como o fator de progressão das

lesões cervicais e não como fator etiológico de instalação do processo, porém, ele admitia que

forças excêntricas produzidas durante os movimentos excursivos laterais da mandíbula,

produziam estresse em magnitude suficiente para iniciar a fratura do esmalte.

A etiologia multifatorial, enfatizando problemas de oclusão traumática, forças anormais

de apertamento e bruxismo defendida por PAIVA em 2003, coincide com os dados

publicados por, REES e JAGGER (2003), reforçando a etiologia então mais aceita para as

lesões cervicais, apesar dos questionamentos quanto à participação da abrasão por escovação

e quanto à seqüência de entrada dos mecanismos, (LITONJUA et al, 2003), este autor

considerou este conceito de abfração como controverso, pois através de estudos expôs

limitações nos estudos anteriores e acrescentaram dados que alteraram bases fundamentais da

abfração. Por outro lado, persistia ainda a sugestão de que o grau de mineralização dental

seria o fator preponderante, superando em importância a ação de forças oclusais (LINTOJUA

et al, 2004) e também que, o enfraquecimento da junção amelo dentinária, deixaria a região

susceptível à ação erosiva por ácidos dando condições à instalação de uma lesão cervical

(REES e HAMMADEH, 2004).

Entretanto, autores como GRIPPO et al (2004), PERES et al (2004), REES e

HAMMADEH (2004), BARTLETT e SHAH (2006), BERNHARDT (2006) e BADEL et al

(2007) vêm, desde então, suportando a hipótese multifatorial, enfatizando a complexidade na

42

interação de diversos agentes etiológicos no processo de formação e desenvolvimento das

lesões. Passou-se assim a valorizar as combinações sinérgicas de mecanismos que podem

levar à perda de tecido dental, questionando a abfração como um fenômeno isolado,

inserindo-a apenas como uma LCNC. A expressão LCNC, dessa forma, é sugerida em

detrimento dos termos que se referem ao agente etiológico.

43

4 CONCLUSÃO

Concluímos que:

o cirurgião dentista deve estar atento para saber reconhecer a origem da lesão cervical,

entender o seu processo evolutivo e assim poder realizar um planejamento mais

preciso importante para uma atuação correta de prevenção e tratamento.

Entre tantos argumentos de etiologia na literatura são fatos:

Abfrações podem ser vistas em pacientes que escovam muito ou pouco.

Abfrações têm formas variáveis embora sejam os dentes escovados horizontalmente.

Abfrações frequentemente apresentam limite apical subgengival.

Abfrações podem existir entre dois dentes intactos e até em regiões de difícil acesso

com, escova dental.

Abfrações ocorrem mais na presença de facetas de desgaste.

Abfrações podem ser vistas em diferentes faixas etárias, apesar de mais prevalentes

com a idade.

Abfrações despertam interesse pelos danos e pela sensibilidade que podem acarretar.

Abfrações são motivos de queixas pelos pacientes, pelo dano estético.

Abfrações são multifatoriais e nem sempre de fácil resolução.

Abfrações estão fortemente ligadas a fatores oclusais.

Abfrações ocorre na presença de periodonto saudável.

Abfrações devem ser avaliadas e tratadas na prática odontológica cotidiana.

Mais estudos devem ser realizados.

44

REFERÊNCIAS

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