CLÍNICA AMPLIADA

Gustavo Tenório Cunha

Adélia Pradosobre a poesia

é mais que ofício, carreira, profissão, porque confere SENTIDO à existência.

o que me inspira é a vida e suas múltiplas alegrias e aflições, a fé, a dúvida, a rotina

maravilhosa, o cotidiano.

Miserere( ... ) "Cismei que adoecia e procurei o médico.

Ele não perspicaz.

Auscultou, profissional, minhas cavidades

e prescreveu ginástica, redução de calorias, vida calma.

Doía tudo. Aqui dói, doutor, aqui também.

É certo que o senhor nunca deglutiu pedras,

mas, afianço-lhe, mesmo a água que bebo

é indigesta coisa sólida no meu bucho.

Ele precavê-se, intimidado pela minha fluência, pelo

manuseio intimorato que dispenso às palavras.

Dependendo da atividade intelectual,

da sensibilidade de cada um,

tais sintomas ocorrem, minha senhora.

E mostra as garras defensivo,

mais uns grãos de enfado.

Eu não estava doente. E estava muito. O medo de morrer, habitualmente grande, trinta vezes aumentado.

comecei a rezar no registro dos náufragos: Perdoa-me, senhor. Lembra-te de que és meu Pai. Como gostaria de nascer de novo e começar tudo generosamente. Olha pelos filhos que deixarei, por meu marido que talvez não se case mais Onde achará, neste lugar pequeno, outra mulher que lhe ofereça tantos motivos para mortificar-se? Passeava na casa, amargando a saudade prévia dos seus cantos. Doia tudo, até que, até que nada, não dói mais. Recolhi-me ao corriqueiro estatuto de comer, dormir, lavar-me, recuperando o saudável desejo que se fodam bem determinadas pessoas em suas empresas. continuo passando a língua no molar obturado, desgostosa, porque senão sou eu a cuidar da cozinha, uma lata de óleo é a conta de dois dias. Confesso-vos; quando comecei a escrever o que eu queria era fazer teatro." ( ... )  Adélia Prado – Miserere In Poesia Reunida

CONTEXTO DA ATENÇÃO BÁSICA E DO SUS

Clínica Ampliada: da ABS para o SUS

• Coordenação: vínculo, negociação, relação de poderes com usuário e com especialistas, saberes singulares (lidar com incerteza).– Disputa Política: maior parte dos médicos e enfermeiros

na Atenção Primária. Poder e legitimidade para ABS negociar. ER e AM. Proporção razoável equipe-usuários

– Disputa cultural: especialistas e compelxo médico industrial (sem coordenação) fazem mal à saúde.

– Disputa técnica: cobrar apoio e fazer apoio técnico. Ensinar clínica ampliada. Ensinar “não lavar as mãos” focalizando no objeto de trabalho reduzido.

‘CAUSOS’ DE DOENÇA NA PRÁTICA CLÍNICA E GERENCIAL

Gestão e Clínica

Já foi proibido, nas enfermarias de pediatria, que as mães ou os pais permanecessem junto com seus filhos durante a internação.

A mudança não ocorreu sem pesadas resistências, a despeito do fato de se ter “comprovado cientificamente” que a presença da mãe tem impacto positivo na mortalidade e no tempo de internação.

clínica apesar das pessoas

• De profissional de saúde referindo-se às dificuldades para a prática de uma clínica ampliada:– “se eu quisesse ouvir as pessoas teria feito

psicologia. Ficar sabendo da situação social ou afetiva não adianta nada, porque não vou poder resolver nenhum destes problemas. Além disto, se eu ficar ouvindo muito, eu é que vou precisar de psicólogo.”

PROBLEMAS IMPORTANTESDA PRÁTICA CLÍNICA HEGEMÔNICA

• BAIXA ADESÃO DOS USUÁRIOS AOS PROJETOS TERAPÊUTICOS

• DIFICULDADES PARA LIDAR COM PACIENTES DIFERENTES / POLIQUEIXOSOS

• IATROGENIAS / DANOS (ORGÂNICOS, CULTURAIS, SOCIAIS)

• POUCA GRUPALIDADE: BEM ADEQUADA AO MODO DE GESTÃO “TUMORAL” / TRABALHO FRAGMENTADO / CLIMA INSTITUCIONAL RUIM

EXEMPLOS DANOS

• Simplificação de temas complexos (parto = cesárea, obesidade = cirurgia de redução de estômago, etc)

• Consumo de tratamentos (cirurgia hérnia lombar, cesárea, exames desnecessários/sem critérios),

• Mitificação de remédios novos (regressão à média) e “tecnologias duras”,

• Natureza como adversária• Abuso de medicações (atb, TRH,fluoxetina..), • Invenção e Tratamento de não doenças, • Produção de dependência e Medo (Iatrogenia Cultural e

Social)http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=954%20

FORÇAS CONTEXTUAIS PARA UMA CLÍNICA RUIM

A racionalidade gerencial hegemônica

(O Taylorismo já era? - CAMPOS 2000)

Alguns Princípios Tayloristas (1856-1915):➢ 1- Trabalhador adequado (seleção, treinamento,

supervisão).➢ 2- Divisão de trabalho, especialização.➢ 3- Separação entre planejamento e execução.➢ 4- Programação prévia (best one way). ➢ 5- homo economicus etc

Organograma por especialidades / corporações profissionais

Organograma muito Vertical, divisao por categorias profissionais – padrão indesejável de competicao e cooperacao (Moorgan 1996)

Algumas das forças mais importantes que atuam sobre os sujeitos na clínica

> Medicina e consumo (saúde v. uso x v. de troca)

> Função Social do Diagnóstico: lidando com

poderes. > A dificuldade de lidar com contra-produtividade

a) danos das medicações e procedimentos

b) danos da analgesia e anestesia social

> A percepção da natureza como adversária:

a força simbólica do positivismo atuando na clínica > Complexo médico-industrial – profissionais

vendedores

PROPOSTAS

• CO-GESTÃO / EQUIPE DE REFERENCIA E APOIO MATRICIAL

• CLÍNICA AMPLIADA

• PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

Organograma por Unidades de produção

Direção geral (Supervisor e Assessoria)

Colegiado de Direção(Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de

Produção, Supervisores Matriciais)

CoordenadorUnidade de

Produção “X”

CoordenadorUnidade de

Produção “Y”

CoordenadorUnidade de

Produção “W” Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”

Supervisor “e”Colegiadoda U.P. “X”

(Equipeda U.P. “X”)

Colegiadoda U.P. “Y”

(Equipeda U.P. “Y”

Colegiadoda U.P. “W”

(Equipeda U.P. “W”

Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

Apoio Matricial

• Depende da construção compartilhada do espectro de responsabilidades de cada referência e de cada apoio, bem como do papel de cada unidade de produção e de cada serviço dentro da rede;

• O funcionamento em rede depende da responsabilidade de cada unidade articular-se em co-responsabilidade sistêmica.

A CLÍNICA AMPLIADA

Clínica Ampliada

• Compromisso com o Sujeito Co-produzido• Em movimento, mudança...• Autonomia e desvio (Passos e Benevides, Clínica e

Biopolítica)

• Saberes• Limites e Possibilidades• Identificações e Disputas

• Afetos• Transferências e contra-transferência / atravessamentos

• Poderes

Co-produção de processo saúde-doença / sujeitos

ORGÂNICO

• Particular DESEJO

INTERESSE

• Singular política/gestão SÍNTESE SANITÁRIA

trabalho/práticas SAÚDE INDIV/COLETIVA

NECESSIDADES SOCIAIS

• Universal INSTITUIÇÕES, PODERES, SABERES

CONTEXTO EC/CULT/SOCIAL

Disposições ‘Transitórias’ para a Clínica Ampliada

• alguma disposição para buscar constantemente, nos encontros da clínica, uma percepção de si mesmo imerso em diversas forças e afetos (em transformação);

• alguma disposição para buscar articular satisfatoriamente para cada situação singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a tendência/tentação excludente e totalizante de muitos destes saberes (por exemplo um diagnóstico qualquer frente a outros muitos possíveis)  ;

• alguma disposição para buscar negociar projetos terapêuticos com os sujeitos envolvidos levando em conta as variáveis necessárias em cada momento;

• capacidade de lidar com a relativa incerteza (e tristeza) que estes desafios trazem ;

• e finalmente uma disposição para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de forma que seja possível mais facilmente adquirir as capacidades acima. Assim é necessário inventar maneiras de fazer gestão que dêem conta de ao menos facilitar o trabalhos dos profissionais que fazem clínica.

Perguntas úteis no apoio à clínica individual /coletiva

• Quando trabalhamos no plano do interesse, como e em que medida utilizamos o recurso do medo e do NÃO? O quanto precisamos da impotência e da submissão para efetuar a ação? Ou quais os afetos envolvidos na utilização destes recursos? (“o gozo da submissão do outro...” também é um objeto de investimento)

Em que medida conseguimos identificar as potências (forças vitais) deste sujeito individual ou coletivo, e trabalhar com elas e para elas? O quanto somos capazes de reconhecer a sua legitimidade?

Em que medida reconhecemos os nossos próprios desejos? Em que medida reconhecemos presença de forças externas de co-produção e o quanto conseguimos lidar com elas?

Flash como condutor da relação clínica

É centrado sobre o paciente, mas implica o relacionamento

profissinal paciente, assim como o paciente.

O profissional deve permitir-se o descoforto de deixar de

lado suas próprias idéias sobre o que está acontecendo e

entrar em sintonia com a tensão do paciente.

Deve-se ter o flash de comreensão e conseguir partilhá-lo

com o paciente. Ou seja, embora seja uma relativa perda

de controle, deve haver algum controle para direcioná-lo

de forma terapêutica.

Projeto Terapêutico Singular

É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário.

Geralmente é dedicado a situacões mais complexas.

Gustavo T Cunha

Projeto Terapêutico Singular

• Qualificação da atenção• Efetivar a Co-gestão da equipe interdisciplinar e

a Clínica Ampliada• Facilitar a avaliação e o aprendizado coletivo

(aumentar capacidade de análise e intervenção• Possibilitar o apoio matricial à equipe de

referência• Possibilitar uma acao positiva em direção ao

paciente, a partir das diferenças internas e conflitos da equipe

Gustavo T Cunha

Projeto Terapêutico Singular

I. DiagnósticosII. Definição de ObjetivosIII- Distribuição de tarefas e prazosIV: Coordenação e NegociaçãoV- Re-Avaliacao

Gustavo T Cunha

Projeto Terapêutico Singular

• Como Discutir um Caso:• Identificação completa;

• Localização territorial e elementos do território relevantes;

• Arranjo Familiar – Representação Gráfica; / ECOMAPA

• Queixa/Situação/Demanda com histórico relevante resumido;

• Ações clínicas já realizadas;

• Avaliação das Vulnerabilidades;

• Pactuação dos Objetivos no caso (negociação entre equipe e entre equipe e usuário);

• Propostas de Intervenção com cronograma e responsáveis;

• Definição do Profissional de referência do caso;

• Definição de periodicidade de reavaliações do casoNUNES, G

Projeto Terapêutico SingularDicas

• Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos

• avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, • perceber quais temas a equipe teve dificuldade de

conversar? • autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -

lidar com poderes na equipe- ,• autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber

profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos), • e autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos

para a intervencão - inventar e aceitar a diferenca de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista'').

Gustavo T Cunha

BIBLIOGRAFIA• Cartilha PNH Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007• CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo:

Hucitec, 2005• STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção

Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365

• MARTINS, A. Novos Paradigmas em Saúde, Physis:Revista de Saúde Coletiva, v.9, n.1. Rio de Janeiro: IMS/EdUERJ, 1999 (http://www.saude.inf.br/andre.htm)

• BALINT,M. O Médico seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu,1988.• CAMARGO Jr., K.R. Biomedicina Saber & Ciência: uma abordagem crítica. 1a.

Ed. São Paulo: Hucitec. 2003.

www.saude.gov.br/humanizasus

gustavotc@yahoo.com