CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ

Ginecomastia Ginecomastia

19 de setembro de 2007

Belo Horizonte

Luíza Paulino Guerra

Acadêmica do 4º ano da FCMMG

Introdução

• Aumento da mama em indivíduos do sexo masculino, devido à proliferação do componente glandular

• Condição clínica freqüente• Pode ser um achado acidental• Massa dolorosa aguda, uni- ou bilateral,

sob a região areolar ou massa indolor • Pode ser progressivo (mama feminina

desenvolvida)

Fonte: http://www.medicohebiatra.com.br/perguntas_ginecomastia.asp

Etiologia

• Causas - fisiológicas - patológicas

• Mecanismo básico: desequilíbrio entre a ação inibitória da testosterona e a ação estimuladora dos estrogênios sobre a mama

Etiologia

+ Estrogênios - Androgênios

- Aumento dos níveis séricos de estrogênios

- Hipersensibilidade ao estrogênio

- Redução na secreção ou ação dos androgênios

Mama Masculina

Formas Fisiológicas

• Podem ocorrer em 3 estágios da vida, conseqüente a mudanças hormonais

• Período neonatal: tecido mamário palpável em 60% a 90% dos RN (passagem transplacentária de estrógenos maternos – “leite de bruxa”)

• Puberdade (ginecomastia puberal): afeta até 2/3 dos adolescentes. Uni- ou bilateral, dimensões variáveis. Causa incerta.

Formas Fisiológicas

• Ginecomastia puberal:

• Valores de E2 atingem valores adultos antes da T. Valores médios E2 de são maiores em adolescentes com GP

• Maiores relações de E2 /T e estrona/androgênios adrenais

• Formação local de estrogênio dentro da mama

Paciente com 18 anos com ginecomastia bilateral. Aspectos pré (A e B) e pós-operatórios (C e D).

Fonte: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup2/suple12a.html

Formas Fisiológicas

• Ginecomastia no idoso (senil): 40% dos idosos • Fatores:

- níveis médios de T plasmática;- níveis médios de T biodisponível;- globulina ligadora da T;- taxa de aromatização periférica;- relação androgênio/estrogênio;- níveis de LH/FSH;- ou perda da ritmicidade circadiana de T.

• Uso de medicações múltiplas, doenças cardíaca ou hepática

Formas Patológicas

• Qualquer condição que implique redução da produção de androgênios ou de sua ligação com a mama, ou aumento dos níveis circulantes de estrogênios

• Deficiência da secreção de T: defeitos congênitos, doenças adquiridas, drogas e procedimentos que afetem diretamente os testículos ou por secreção deficiente de gonadotrofinas

Formas Patológicas

• Diminuição da ação da T:defeitos no receptor androgênico ou de anormalidades pós-receptor, drogas antiandrogênicas e, talvez, hiperprolactinemia

• Aumento dos níveis circulantes de estrogênios:uso de estrogênio ou drogas estrogênio-símiles, hermafroditismo verdadeiro, TU adrenais, testiculares e produtores de HCG e aumento da atividade de aromatases

Formas Patológicas

• Outras causas:obesidade, TU testiculares, síndrome de Klinefelter, síndrome da feminização testicular, uso de Espironolactona, situações com aumento de androgênios (cirrose hepática, hipertiroidismo, TU adrenais, hiperplasia adrenal congênita, etc.)

• Ginecomastia idiopática

Insuficiência Testicular Adquirida

• Orquite viral, AIDS, trauma, irradiação, distúrbio auto-imune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas, doenças neurológicas, IR, cirrose hepática, drogas, etc.

Insuficiência Testicular por Doenças Congênitas

• SÍNDROME DE KLINEFELTER• Testículos pequenos e endurecidos, azoospermia,

proporções eunucóides, ginecomastia e hipogonadismo hipergonadotrófico

• Cariótipo: 47, XXY. Mosaicismo ou variantes podem resultar em fenótipo similar

• Após a época esperada para puberdade: 50-80% não-mosaicos, 1/3 dos mosaicos

• LH e FSH, T normal ou

Jovem do sexo masculino, 17 anos, com síndrome de Klinefelter.

Principal Queixa, ginecomastia

Paciente B. H. M., com síndrome de Klinefelter

Fonte: http://www.ufv.br/dbg/bio240/DG107.htm

Insuficiência Testicular por Doenças Congênitas

• DEFEITOS NA SÍNTESE DE TESTOSTERONA• Cinco defeitos enzimáticos específicos –

síntese de T deficiente – virilização incompleta do feto masculino

• Ginecomastia em 2 dos defeitos: deficiências da 17ß- hidroxiesteróide desidrogenase tipo III e 3ß-hidroxiesteróide tipo II

Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/abc/v79n6/13768f1.gif

3ßHSD

17ßHSD

Insuficiência Testicular por Doenças Congênitas

• ANORQUIA CONGÊNITA• Distúrbio raro• Freqüentemente familiar• Homens 46,XY fenotipicamente normais

sem testículos• 50% ginecomastia

Síndromes de Insensibilidade ou Resistência Androgênica

• Defeitos hereditários no gene ligado ao X que codifica o receptor androgênico

• Síndromes de virilização incompleta em homens 46,XY com testículos e níveis de testosterona normais

• Resistentes a androgênios endógenos e exógenos• Formas mais graves: fenótipo feminino, mamas

bem desenvolvidas e vagina em fundo cego (síndrome da feminização testicular)

• Síndrome de Reifenstein (hipospádia e ginecomastia)

Hermafroditismo Verdadeiro

• Componentes testiculares e ovarianos das gônadas são endocrinologicamente ativos

• Elementos ovarianos – secreção estrogênio - ginecomastia

Hipogonadismo Secundário

• Qualquer patologia ou tratamento na região HH que cause deficiência de gonadotrofinas

Fonte: http://www.coladaweb.com/corpohumano/11_23hipofise.jpg

http://www.vivatranquilo.com.br/terceira_idade/colaboradores/sempre_forma/avulsas/images/andropausa.jpg

Hiperprolactinemia

• Pode reduzir a produção de T agindo a nível central (inibição do GnRH) e testicular

• Diminuição da conversão periférica da testosterona em DHT

• 10-23% dos prolactinomas• Pouco freqüente no uso de fármacos que

causam hiperprolactinemia

Hipertiroidismo

• Ginecomastia em 1/3 dos hipertiroideus (80% na histologia)

• Pode ser a manifestação inicial• Redução da T livre (aumento da SHBG) e

elevação dos níveis plasmáticos de estradiol (aumento da produção de androstenediona e aromatização)

Doenças Hepáticas Crônicas

• Comum na cirrose alcoólica• Mecanismos:

- T livre (aumento da SHBG);

- produção de estrogênios a partir de seus precursores circulantes ( androstenediona)- T pelo efeito do álcool no eixo HHT

• Hepatocarcinoma: atividade dasaromatases no tumor

Ginecomastia de Realimentação

• Realimentação ou tratamento da doença de base em indivíduo desnutrido ou com doença sistêmica que resulte em perda ponderal importante

• Doenças crônicas e desnutrição – redução da secreção de gonadotrofinas –RECUPERAÇÃO – aumento do FSH e LH – produção excessiva de estrogênios com relação a de T

Doenças Adrenais Benignas

• HAC – produção aumentada de androstenediona – maior aromatização periférica

• Deficiência 17ß- hidroxiesteróide desidrogenase tipo III

Fármacos

• 2 mecanismos principais:- inibição da síntese ou ação periférica dos androgênios (mais comum)- atuação direta como estrogênio ou através do estímulo da secreção testicular de E2.

• Várias drogas – mecanismo desconhecido

Tumores

• Neoplasias dos testículos, tumores feminizantes adrenais e tumores trofoblásticos produtores de HCG podem levar a ginecomastia por diversos mecanismos (aumento produção estrogênios)

• Leucemia mielóide aguda, sarcoma granulocítico e manifestação paraneoplásica em hemangiopericitoma retroperitoneal gigante

Ginecomastia unilateral em paciente com câncer de pulmão.

Fonte: http://www.sjtresidencia.com.br/area_do_aluno/diagnostico_diferencial/4-2005.php

Ginecomastia Idiopática

• 50% ou mais dos pacientes adultos – sem causa óbvia

• Homens normais? Fator feminizante transitório? Exposição prolongada a pequenas quantidades de estrogênios ou antiandrogênios? Doença endócrina sutil?

Macromastia persistente puberal

• Adolescentes que desenvolvem ginecomastia volumosa (estágios III a V de Tanner)

• Sem alterações endócrinas específicas ou em nível do receptor androgênico

Outras causas

• Doença de Kennedy: fraqueza lentamente progressiva dos membros, fraqueza bulbar (mm faciais e língua), fasciculações periorais, acometimento do sensório, CK e sinais de insensibilidade androgênica.

Ginecomastia pré-puberal

• 39% dos pacientes com ginecomastia• Maioria: causa básica não identificada• Causa importante: síndrome de Peutz-

Jeggers com TU testicular• Crianças tratadas com metoclopramida

(RGE), em uso de GH ou de análogos de GnRH

• Exposição acidental a estrogênios• Mutação no gene da aromatase

Diagnóstico Diferencial

• Lipomas, neurofibromas, CA de mama e lipomastia

• Lipomas, neurofibromas, CA de mama – usualmante unilaterais, indolores e excêntricos

• Ginecomastia – começa nas áreas subareolares e aumenta de forma concêntrica

• Metástase de adenoCA em mamilo e pele periareolar

Diagnóstico Diferencial

• Ginecomastia X lipomastia• US e/ou mamografia – casos inconclusivos

– PAAF

Investigação

ANAMNESE• Pesquisar uso ou exposição a drogas• Questionar disfunção erétil ou redução do

libido (hipogonadismo)• Caracterizar evolução

Investigação

EXAME FÍSICO• Uni- ou bilateral• Diâmetro • Localização• Galactorréia• Hábito eunucóide, sinais de doença

hepática crônica ou de tirotoxicose• Exame dos testículos• TU abdominais

Avaliação Laboratorial

• GP – investigação em adolescentes com galactorréia, hábito eunucóide, sintomas de hipogonadismo ou hipertiroidismo, tumoração testicular ou ginecomastia volumosa

• Investigação em indivíduos com ginecomastia > 5 cm, ou < 5 cm dolorosas, progressivas ou de início recente

Tratamento

• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA• Maioria não requer tratamento• GP – habitualmente reversível (raramente

irreversível)• GI – pode regredir espontaneamente• Terapia medicamentosa ou cirúrgica nos

casos em que há interferência na vida do paciente

• Farmacoterapia mais eficaz nos primeiros 6 meses do surgimento (tecido fibrótico)

Tratamento

• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA• Técnicas cirúrgicas: lipoaspiração, excisão

cirúrgica do tecido glandular através de pequena incisão periareolar ou combinação

• Drogas:- Tamoxifeno, clomifeno ou raloxifeno (propriedades antiestrogênicas)- Danazol (androgênio fraco que suprime secreção das gonadotrofinas - produção testicular de E2. Efeitos colaterais)

Tratamento

• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA• Drogas:

- Testolactona (inibidor das aromatases) e DHT (androgênio não-aromatizável) – eficazes e bem tolerados (não disponíveis no BR)

Tratamento Medicamentoso

Medicamento Dose diária Redução dor Redução tamanho

Tamoxifeno 10-30 mg 84-100% 25-70%

Clomifeno 50-100mg ND* 50-90%

Testolactona 450mg ND 90%

Danazol 200-600mg 83% 76-90%

Diidrotestosterona 125-375mg/M ND 90%

Diidrotestosterona Percutâneo ND 75-90%

Paciente de 21 anos com ginecomastia bilateral. Aspectos pré e pós operatórios

Fonte: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup2/suple12a.html

Paciente de 48 anos, com ginecomastia unilateral de origem

farmacológica

Tratamento

• GINECOMASTIA POR HIPOGONADISMO• Tende a regredir com a reposição de T,

mas a resposta é variável (etiologia e duração)

• Síndrome de Klinefelter – regressão nem sempre satisfatória

• Outras causas de insuficiência testicular – bons resultados

• T é aromatizável (somente indicado em hipogonadismo comprovado)

Tratamento

• OUTRAS FORMAS DE GINECOMASTIA• Ginecomastia tumoral – tratamento da neoplasia• Hipertiroidismo – regressão com tratamento• Ginecomastia por realimentação e após

hemodiálise – regressão espontânea• Ginecomastia medicamentosa – regressão com a

suspensão• Radioterapia mamária (prevenção na terapia

estrogênica) – cirurgia e/ou lipoaspiração, antiestrogênicos e inibidores da aromatase

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Referências Bibliográficas

• VILAR, L. Ginecomastia. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 39, p.495-505.