1

CLÍNICA NEFROLÓGICA DO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS

MANUAL DE ROTINAS MÉDICAS

Teresina, Março de 2012.

2

SUMÁRIO 1. Abordagem da Anemia em paciente renal crônico em Hemodiálise ..... 03

2. Intercorrências em Hemodiálise ............................................................ 08

3. Rotina de passagem e retirada de cateter venoso para Hemodiálise ... 15

4. Manejo do paciente diabético em diálise .............................................. 16

5. Tratamento da hipertensão arterial ...................................................... 17

6. Manejo da Doença Cardiovascular ........................................................ 18

7. Doença Óssea ......................................................................................... 18

7.1 Objetivo ........................................................................................... 18

7.2 Controle de Hiperfosfatemia ........................................................... 18

8. Procedimentos ....................................................................................... 20

Coleta de sangue antes do trtamento – FAV ......................................... 20

Reuso de dialisadores ............................................................................ 21

Descarte de dialisadores e linhas ........................................................... 23

Rotina de processamento dos artigos .................................................... 24

Limpeza de artigos e máquinas .............................................................. 25

Iniciar Hemodiálise com cateter duplo lúmen ....................................... 26

Curativo de cateter duplo lúmen ........................................................... 28

Término da Diálise com cateter de duplo lúmen ................................... 30

Início da transfusão de sangue .............................................................. 32

Reação a transfusão de sangue ............................................................. 34

Rotinas para paciente com vírus HIV + .................................................. 35

Recursos Humanos ................................................................................. 36

Seleção de pacientes para DPAC ............................................................ 40

3

1. ABORDAGEM DA ANEMIA EM PACIENTE RENAL CRÔNICO EM HEMODIÁLlSE → Objetivo: Identificar e investigar em todo paciente em diálise a presença de

anemia.

→ Conhecimento Prévio: A anemia é um achado frequente nos pacientes em hemodiálise. Sua presença se associa a uma pior qualidade de vida e menor sobrevida, assim como seu tratamento com medicamentos estimuladores da eritropoiese (MEE) pode elevar o nível de hemoglobina para valores acima do recomendado. → Diagnóstico: O diagnóstico de anemia em pacientes adultos (acima de 18 anos) em hemodiálise, deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados para a população geral.

Homens: Hb < 13,0g/dl Mulheres e homens acima de 65 anos: Hb < 12,0g/dl Lembrar que este é um critério diagnóstico e não de intervenção;

A - Avaliação laboratorial inicial → Na admissão do paciente

1. Hb/Ht (com índices hematimétricos) 2. Reticulócitos 3. Ferro sérico 4. Transferrina (capacidade de ligação do ferro) 5. Saturação de transferrina = (FeS ITransf.) x1 00

B - Avaliações laboratoriais subseqüentes 1. Mensal: Hb / Ht (com índices hematimétricos) 2. Trimestral: Fé sérico, transferrina, reticulócitos, saturação de transferrina 3. Após pulso de Ferro - EV (colher 2 semanas após o término) Ht, Fé sérico, transferrina, saturação

C - Reposição de Ferro: → Dar sempre preferência a reposição endovenosa de Ferro

1. Pulso de Ferro-EV : Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver < 20% Como: 100 mg de Fe por sessão de HO até completar 1.000mg (10 sessões) De que forma: Noripurum 1 amp EV em 15 min

SF 0,9%----100ml durante/após HD 2. Manutenção precoce ou intensiva Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver entre 20 e 50% e Ht < 30% Como: 100 mg de Fe por semana até completar 10 semanas

De que forma: Noripurum 1 amp EV em 15 min SF 0,9%----100ml durante/após HD

4

3. Manutenção tardia Quando: saturação de transferrina > 20% com Ht > 30% Após pulso ou manutenção tardia Como: de 25 a 100 mg de Fe por semana por tempo indeterminado De que forma: a critério médico. Ex: em semanas alternadas.

4. Suspensão Quando: sempre que saturação> 50% com Ht > 30% Como: manter 3 meses sem reposição e repetir exames após este período.

5. Reações adversas Agudas: hipotensão-reduzir a velocidade de infusão. Reação anafilática - suspender a infusão + epinefrina + Corticóide. Tardias: artralgias e/ou mialgias - reduzir dose por infusão ( dose total ou freqüência de infusões).

D - Administração de Eritropoietina 1. Quando iniciar:

- saturação :2: 50% e Ht < 30% - Ht < 25% - após pulso e manutenção intensiva de Fé-EVe Ht<30% com saturação> 20%

2. Como iniciar: - Via: EV, dividida pelo menos em 2 doses/semana - Dose: 80-120 U/Kg/semana ( média 6.000Ulsemana)

3. Quando aumentar a dose: - mesmas indicações de iniciar em paciente que já faz uso - como: aumentar 1/3 da dose que está usando

4. Quando reduzir a dose: - Ht > 35% - como: reduzir 1/3 da dose Darbepoétina: Dose inicial: 0,45ug/kg/semana ou 0,75ug/kg a cada 2 semanas Dose manutenção: 20% - 30% menor que a dose usada na fase de correção. C.E.R.A: Dose inicial: 0,6ug/kg, a cada 2 semanas Dose manutenção: 60 -180ug a cada duas semanas ou 120 – 320ug a cada mês.

5

E - Transfusão de sangue 1. Indicação absoluta: Ht < 18% 2. Indicações relativas: - Ht entre 18 e 24% - Se: ICC ou ICO grave

OPOC Sintomatologia - adinamia, dispnéia, vertigens Em vigência de quadro infeccioso

F - Mudança na Anticoagulação

- É frequente a melhora da coagulação a medida que o hematócrito se

eleva acima de 30%, ocorrendo conseqüente queda no reuso e aumento das perdas sanguíneas. Deste modo pode ser necessária mudança na dose de heparina e/ou introdução de anti-agregante plaquetário. -Quando: quando ocorrer queda significante no reuso ou coagulação do sistema. -Como: 1° fazer uma curva de TCA ( tempo de coagulação ativado) e, se necessário, corrigir a curva aumentando a dose de heparina ou fracionando o bolus. 2° se a curva de TCA estiver adequada, deve-se introduzir um anti-agregante plaquetário (AAS 200mg/dia). G - Resistência a Eritropoietina - Quando: apesar da literatura considerar não resposta a EPO apenas quando se alcança a dose de 300 U/Kg/semana e não há elevação do Ht em 4 a 6 semanas em paciente com estoque de Ferro adequado, optamos por investigação mais precoce pela dificuldade em se alcançar esta dose em nosso meio. Assim sugerimos iniciar a investigação quando alcançada a dose de 12.000 U/semana e não houver elevação do Ht em 4 a 6 semanas, em pacientes com saturação> 20%. - Como investigar (triagem)

1. Infecção / inflamação crônica: hemograma + VHS 2. Perda crônica de sangue: paciente que mantém saturação de transferrina sempre baixa apesar de reposição adequada de ferro. - checar reuso - pesquisar sangue oculto nas fezes - avaliar perda menstrual

6

3. Osteíte fibrosa: Ca, P, FA, PTH, Biópsia óssea 4. Intoxicação por alumínio - Ca,P, FA, PTH, teste de desferroxamina, Biópsia óssea. 5. Outras causas: hipotireoidismo, neoplasias, hemoglobinopatias, hemólise (hiperesplenismo), desnutrição.

7

ALGORÍTIMO PARA ABORDAGEM DA ANEMIA (Ht < 30%)

SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA

SAT entre 20 e 50%

MANUTENÇÃO INTENSIVA

SAT < 20%

PULSO

SAT > 50%

INICIAR EPO OU1/3 DA DOSE

MANUTENÇÃO TARDIA

HEMOTÓCRITOAPÓS 30 DIAS

ELEVAÇÃO

MANUTENÇÃOTARDIA

HT > 30% HT < 30%

MANUTENÇÃOINTENSIVA

QUEDA OU ESTABILIDADE

NOVA SATURAÇÃOINVESTIGAR PERDAS

HT > 30%

MANUTENÇÃOTARDIA

HT < 30%

INICIAR EPO OU 1/3 DA DOSE+ MANUTENÇÃO TARDIA

8

2. INTERCORRÊNCIAS EM HEMODIÁLlSE

A - HIPOTENSÃO →Causas relacionadas à excessiva redução no volume sangüíneo

- flutuações na taxa de UF - altas taxas de UF (para tratar grandes ganhos de peso interdialítico) - peso seco almejado muito baixo - solução de diálise com concentração de Na muito baixa

→ Causas relacionadas à perda de vasoconstricção

- solução de diálise contendo acetato - solução de diálise muito quente - ingestão alimentar (vasodilatação esplâncnica) - isquemia tecidual (agravada por baixo hematócrito ) - Neuropatia autonômica (diabético) - medicações antihipertensivas

→ Causas relacionadas a fatores cardíacos - débito cardíaco dependente do enchimento cardíaco

(disfunção diastólica devido à HVA, doença cardíaca isquêmica) - falha em aumentar a FC

(uso de β-bloqueador, neuropatia autonômica urêmica, idosos) - inabilidade de aumentar a DC por outras razões

(contratilidade miocárdica t pela idade, hipertensão,arteriosclerose, calcificação miocárdica, doença valvar, etc.).

→ Causas incomuns - Tamponamento cardíaco - Infarto do miocádio - Hemorragia oculta - Sepse - Arritmia - Reação ao dializador - Hemólise - Embolia gasosa

→ Tratamento - colocar o paciente em posição de trendelemburg - bolus de solução salina 0,9% na linha venosa ( 100 - 500 ml) - reduzir a taxa de UF - solução hipertônica de sódio ( NaCI 10 ou 20% ) ou glicose (benefício quando houver cãibra associada) - redução do fluxo sangüíneo (quando hipotensão severa e sem resposta às medidas anteriores). - diminuir temperatura do banho de diálise.

9

→ Estratégias para prevenir hipotensão durante hemodiálise - Usar máquinas de diálise com controle de UF sempre que possível - Orientar o paciente a limitar a ingestão de sal e o ganho de peso interdialítico, idealmente < 1 Kg/dia. - Não ultrafiltrar quando o paciente estiver abaixo do peso seco. - Manter o Na da solução de diállse igualou acima do nível sérico de Na ou utilizar diálise com gradiente de Na (controverso) - Administrar medicações antihipertensivas após a diálise e não antes - Uso de solução de diálise com bicarbonato - Assegurar o Hematócrito > 33% antes da diálise - Não administrar alimentos ou glicose oral durante diálise em pacientes que

tendem à hipotensão. - Considerar o uso de agonista adrenérgico durante a diálise.

B - CÃIBRAS MUSCULARES

→ Fatores Predisponentes - hipotensão - paciente abaixo do peso seco - uso de soluções de diálise com concentrações de Na baixas - cãibras crônicas das pernas

→ Tratamento - dilatação do leito vascular com soluções hipertônicas - glicose hipertônica é preferida em não-diabéticos - NaCI 10 ou 20% - 10-20 mL ou glicose 50% 5-10 mL

→ Prevenção - Aumento do Na na solução de diálise para 145 mEq/L - Estratégias de variação de Na em pacientes com cãibras refratárias (150-155 mEq/L no início com redução linear para135-140 mEq/L no final do tratamento. - Vitamina E 4000U à noite, suplementação com carnitina, exercícios de alongamento.

C - SíNDROME DAS PERNAS INQUIETAS → queixa subjetiva, sensação irritante e profunda nos músculos dos membros inferiores, especialmente panturrilhas, aparece em repouso, com alívio durante movimentação das pernas.

→ Tratamento - agonistas da dopamina como L-dopa (Sinemet) - benzodiazepínicos - Clonazepan

10

D - NÁUSEAS E VÔMITOS

→ Causas - ocorrem em > 10% dos tratamentos - maioria dos episódios relacionados com hipotensão - síndrome de desequilíbrio - reações ao dialisador - manifestações não relacionadas com a diálise ( hipercalcemia)

→ Tratamento - Tratar a hipotensão - Antiemético (plasil 2cc EV diluído ou Dramin 86 1 ampola EV)

E - CEFALÉIA

→ Causas - sintoma comum durante hemodiálise - síndrome de desequilíbrio - abstinência da cafeína ( por retirada na diálise, em pacientes que ingerem grandes quantidades de café)

- pico hipertensivo - sangramento intracraniano

→ Tratamento - aferir a pressão arterial - antihipertensivo se necessário - analgésico VO ( dipirona, acetaminofen ) ou EV dependendo da intensidade da dor. - Se houver suspeita de sangramento intracraniano - Tomografia computadorizada de crânio; reduzir ou até não administrar heparina na diálise.

F - DOR TORÁCICA

→ Dor torácica leve ocorre em 1-4 % das diálises

→ Causas - hipotensão - arritmia - angina - hemólise - embolia gasosa - causa desconhecida

→ Tratamento - aferir a pressão arterial - oxigênio nasal 3L1min - reduzir o fluxo dede sangue ( ? ) - reduzir a UF para zero - tratar a hipotensão imediatamente - Isordil SL se não houver hipiotensão e se a dor sugere angina - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS DESLIGAR A HEMODIÁLlSE

11

G - PRURIDO → comum em pacientes em diálise e algumas vezes durante a diálise

→ Causas - hipersensibilidade em baixo grau ao capilar ou a componentes do circuito sanguíneo ( acompanhado de outros sintomas alérgicos) - xeratodermia - hiperfosfatemia,produto Cálcio x Fósforo elevado

→ Tratamento - anti-histamínico ( polaramine VO, allegra 120 mg 1 cp/dia ) - esteróide ( evitar uso freqüente) - hidratação e lubrificação da pele com hemolientes

- uso de sabonete de glicerina - Se hiperfosfatemia - uso de quelantes de fósforo VO - maior dose de diálise ( ? )

H - HIPERTENSÃO ARTERIAL

→ Causas - hipervolemia (principal causa) - ingestão excessiva de sal - elevação do hematócrito ( uso de eritrropoietina em doses elevadas) - remoção das medicações antihipertensivas

→ Tratamento

1. Modificações no estilo de vida: moderar ingestão de sal, aumentar atividade física, limitar ingestão de álcool, evitar tabagismo, reduzir ingestão de gorduras saturadas e colesterol.

2. Atingir o peso seco com diálise e/ou diurético

1. Insistir no peso seco e modificações do estilo de vida 2. Iniciar tratamento farmacológico: antagonistas de canal de cálcio, inibidores da ECA,

betabloqueadores, agentes antiadrenérgicos 3. Titular a dose máxima.

1. Adicionar uma segunda droga

1. Avaliar causas de hipertensão resistente: não adesão ao tratamento, interação de drogas, administração de eritropoietina, hipertensão secundária 2. Considerar CAPD 3. Considerar nefrectomia ( cirúrgica x embolização )

12

I - SíNDROME DE DESEQUILÍBRIO → conjunto de sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou após a hemodiálise , geralmente nas primeiras sessões, usualmente nas primeiras 24 horas após diálise e duram algumas horas

→ Manifestações clínicas - náuseas, vômitos, fadiga, hipertensão, tremores, cefaléia, agitação, convulsões, delírio e coma.

→ Causas - redução rápida dos solutos plasmáticos durante a diálise - alterações agudas no pH do líquido cérebro-espinhal durante a HD

→ Condições que mimetizam - hemorragia intracraniana - subdural, subaracnóide ou intracraniana - alterações metabólicas = estados hiperosmolares, hipercalcemia,

hipoglicemia, hiponatremia. - infarto cerebral

- hipotensão - excessiva UF, arritmia cardíaca, infarto do miocádio, anafilaxia - intoxicação por alumínio ( subaguda )

→ Tratamento - Desequillbrio leve: Tratamento sintomático

Reduzir o fluxo sanguíneo Interromper a diálise mais precocemente

- Desequillbrio severo (com covulsões): Interromper a diálise Suporte clínico Manitol EV pode ser útil

→ Prevenção - Não prescrever tratamento muito agressivo nas primeiras sessões de HD - Em paciente hipernatrêmico, usar Na em concentração próxima' à do sangue, para reduzir lentamente o Na.

J - REAÇÕES AO DIAlISADOR → antigamente eram conhecidas como" síndrome do primeiro uso" pois ocorriam mais freqüentemente quando capilares novos eram usados. → Tipo A : reação severa tipo anafilactóide. Sensação de calor/queimação no local da FAV ou através do corpo, dispnéia. Casos mais leves podem ter somente prurido, tosse ,sibilos, urticária, lacrimejamento.

→ Causa: relacionada ao uso de óxido de etileno, solução de diálise contaminada, Água contaminada, heparina.

→ Tratamento: interromper a diálise imediatamente

Desprezar capilar e linhas sem devolver o sangue Suporte cardiorrespiratório imediato Hidrocortisona 0,5 - 1 9 EV Aminofilina EV (se broncoespasmo) Utilizar capilares novos previamente reprocessados

13

→ Tipo B: dor torácica é a principal manifestação. Sintomas podem iniciar nos primeiros minutos da diálise ou mais tardiamente. Geralmente a diálise pode ser continuada.

→ Tratamento: Suporte clínico

Oxigênio nasal Reduzir fluxo sanguíneo Recirculação do sistema Prosseguir a diálise

L- HEMÓllSE → HEMÓLISE AGUDA DURANTE HEMODIÁLISE É UMA EMERGÊNCIA

→ Sintomas - dor lombar - opressão torácica - dificuldade para respirar - sangue na linha venosa com aspecto de “vinho do porto" - queda importante no hematócrito - hipercalemia com repercussões cardíacas, fraqueza muscular podendo

haver parada cardíaca.

→ Causas - alterações nas linhas e conexões que levam a excessivo trauma dos eritrócitos - alterações na solução de diálise ( superaquecimento, solução hipotônica,

contaminação com formaldeído, hipoclorito ou nitratos.

→ Tratamento - Parar a bomba de sangue imediatamente - Não devolver o sangue - desprezar o sistema completo. - avaliar e tratar a hiperpotassemia e possível queda de hematócrito - internar o paciente - ficar atento para a possibilidade de hemólise tardia.

M - EMBOLlA GASOSA → SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA

→ passagem de ar através de capilares pulmonares e o VE pode resultar em embolização do ar para artérias do cérebro e coração, com disfunção neurológica e cardíaca. → locais mais comuns de entrada de ar : agulha arterial, linha arterial pré-bomba, cateter venoso central inadvertidamente aberto.

→ Sintomas - dor torácica, dispnéia súbita e progressiva com sensação de sufocação,

cianose

→ Tratamento - clampear a linha venosa e desligar imediatamente a bomba sanguínea - colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com tórax e cabeça inclinados

para baixo - suporte cardiorrespiratório

14

N- ARRITMIAS

→ Risco elevado: presença de alterações cardiovasculares como HVE, doença cardíaca isquêmica, idosos

→ Tratamento : - se arritmia severa = suspender hemodiálise - tratamento farmacológico - considerar diálise peritoneal se ocorrência freqüente.

O - EDEMA AGUDO DE PULMÃO

→ Sintomas - opressão torácica - dispnéia intensa, cianose - pico hipertensivo associado - secreção rósea na via aérea

→ Causas - hipervolemia - insuficiência cardíaca - hipertensão severa, geralmente associada a hipervolemia → Tratamento - assistência ventilatória imediata - oxigênio sob cateter nasal ou máscara 4-5 litros/min

- manter o paciente sentado com os pés pesdentes - aferir a pressão arterial - Medicações:

- furosemida EV - 20 40 mg EV. Manutenção 0,1 a 0,4 mg/Kg/hora. - vasodilatadores

- nitroprussiato de sódio =1 ampola 50mg + SG 5% 250 ml - dinitrato de isossorbida ( isordil ) - 5 mg SL a cada 15 -30

minutos - propatilnitrato ( sustrate ) - 10 mg SL a cada 15-30 minutos

- broncodilatadores - aminofilina - 1 ampola + 50 ml de SG 5% em 5 minutos, a

seguir infusão contínua de 0,5 mg/hora - cedilanide - meia ampola EV diluída em AO

- Enquanto é feita estabilização do quadro deve ser providenciado acesso vascular para hemodiálise naqueles pacientes virgens de tratamento dialítico, de preferência punção femural, em virtude do quadro de dispnéia geralmente intensa. - Ultrafiltração mais acentuada nas primeiras horas de tratamento deve ser instituída - à medida em que a ultrafiltração ocorrer deve ser reduzida progressivamente a dose do nitroprussiato de sódio, para evitar hipotensão severa.

15

3. ROTINA DE PASSAGEM E RETIRA DA DE CATETER VENOSO PARA HEMODIÁLlSE

A. O paciente deve toma banho previamente a passagem do cateter B. Assepsia rigorosa: lavar e escovar as mãos, usar máscara, avental e campos.

Pintar uma área grande adjacente à região a ser canulada

C. Escolha do acesso

PRIMEIRA OPÇÃO: v. jugular interna direita SEGUNDA OPÇÃO: não estabelecida

- v. subclávia : risco de estenose ( ± 50% ). Puncionar contra-lateral ao acesso vascular presente ou planejado. - v. jugular interna esquerda: obstrução mecânica freqüente - v. femural : PERMANÊNCIA < 48 HORAS. Utilizar cateteres longos

(>20 cm) . RECIRCULAÇÃO IMPORTANTE. v. jugular interna direita: para quem tenha EXPERIÊNCIA. *

OBSERVAÇÕES: a) Observar fluxo testando com uma seringa de 20 ml

b) Orientar a posição dos furos quando em posição Subclávia (azul para cima)

D. verificar posição intratorácica da ponta do cateter por radiologia (Rx ou radioscopia) SEMPRE.!!

E. Dialisar imediatamente se possível F. Após o término da diálise, realizar flush com soro fisiológico 20ml, 3 vezes em cada via. G. HEPARINIZAR o cateter adequadamente: de acordo com a indicação no cateter. Não esquecer de aspirar na próxima sessão de hemodiálise.

H. FIXAÇÂO com fio mononylon 3-0. Não estrangular o cateter.

I. UTILIZAR povidine tópico no local de saída, gaze seca. TROCAR o curativo a cada sessão de hemodiálise.

J.ORIENTAR o paciente em relação aos cuidados com o cateter.

L. INFECÇÃO LOCAL

- somente hiperemia =iniciar tratamento tópico com mupirocina ou ácido fusídico (7-10 dias)

- celulite ou presença de secreção = colher cultura da secreção iniciar antibiótico VO - cipro avaliar resposta após 48-72 horas checar cultura - tratar 7 -14 dias

- se tiver febre - colher hemocultura

16

- RETIRAR O CATETER SE :

BACTEREMIA I FUNGEMIA I INFECÇÃO DE TÚNEL I SINAIS DE INFECÇÃO SISTÊMICA

M - BACTEREMIA relacionada ao cateter: - colher hemocultura - RETIRAR cateter imediatamente se : ( enviar para cultura)

- INFECÇÃO NO LOCAL DE SAíDA I TÚNEL - AUSÊNCIA DE OUTRO FOCO SECUNDÁRIO - INFECÇÃO POR GRAM POSITIVO (especialmente S. aureus)

- iniciar antibioticoterapia pareriteral ( vancomicina + amicacina ) manter por 14-21 dias dependendo da evolução e da bacteriologia

→ SE PERSISTIR FEBRE e/ou HEMOCUL TUIRAS POSITIVAS após 3 dias da retirada do cateter: Ecocardiograma trans-esofágico

Pesquisar outros focos metatáticos

OBSERVAÇÃO: após a retirada do cateter e início do tratamento, NÃO está contra- indicada a passagem de outro cateter num outro sítio. NÃO há necessidade de se utilizar acesso femoral. NÃO traçar cateter com fio guia; realizar tal procedimento somente quando houver obstrução mecânica e ausência de infecção local.

4. MANEJO DO PACIENTE DIABÉTICO EM DIÁLISE

→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta para otimizar o controle glicêmico nos diabéticos em tratamento dialítico. O controle glicêmico intensivo está associado à redução e ao retardo da progressão da microangiopatia diabética, inclusive em portadores de doença renal crônica.

Recomendações: a) Tratamento não medicamentoso: • Restrição hídrica de acordo com o volume urinário • Rígida orientação dietética • Exercício físico • Abandono do tabagismo • Moderação no consumo de bebidas alcoólicas

b) Tratamento medicamentoso com Insulinoterapia: As insulinas que serão utilizadas

são a NPH e a insulina rápida ou simples, com possibilidade de prescrevermos análogos basais ou de ação ultra-rápida em pacientes que não consigam obter um bom controle ou que apresentem variabilidade glicêmica importante, ou mesmo hipoglicemias freqüentes. (tabela 2)

A diálise interfere não apenas com os horários de alimentação do paciente, mas diretamente com os níveis da glicose sanguínea, já que esta é dializada, propiciando maior chance de hipoglicemias. Assim, do ponto de vista prático, devemos estabelecer dois esquemas

17

de insulinoterapia , ou seja, para os dias de diálise e para os sem diálise. Outro ponto importante é não suspender a insulina nos portadores de DM1, devido ao risco da cetoacidose. 5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico dos indivíduos portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em tratamento dialítico. A principal relevância da identifcação e controle da HAS reside na redução das suas complicações, tais como:

• Doença cérebro-vascular • Doença arterial coronariana • Insufciência cardíaca • Doença arterial periférica

→ Recomendações a) Tratamento não medicamentoso:

• Restrição hídrica de acordo com o volume urinário • Controle do peso: instruir o paciente a não ganhar mais que 3% de seu peso corporal entre as sessões de diálise • Redução do consumo de sal: abaixo de 5,0 g (85 mEq/dia) de sal por dia • Controle na prescrição do sódio no dialisato • Exercício físico • Abandono do tabagismo • Moderação no consumo de bebidas alcoólicas • Controle do estresse psicoemocional

b) Tratamento medicamentoso: Os objetivos principais do tratamento da hipertensão arterial são: diminuição da pressão arterial para níveis normais e diminuição dos riscos cardiovasculares.

Fármacos anti-hipertensivos da relação nacional de medicamentos essenciais

A. Diuréticos via oral: a maioria dos pacientes portadores de DRC devem ser tratados com diurético de alça caso apresentem diurese. • Furosemida 40 mg

B. Bloqueadores adrenérgicos • Atenolol 50 e 100 mg • Cloridrato de propanolol 10 e 40 mg • Metildopa 250 mg

C. Bloqueadores de canais de cálcio • Besilato de amlodipina 5 e 10 mg • Nifedipina Retard 10 e 20 20mg • Cloridrato de verapamil 80 e 120 mg D. Vasodilatadores • Cloridrato de hidralazina 25 mg

18

E. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): • Captopril 25 mg • Maleato de enalapril 5 e 20 mg

6. MANEJO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico das doenças cardiovasculares (DCV) em pacientes em diálise, focando em identificação precoce, modificação de fatores de risco e intervenção.

Recomendações: → Identificação de DCV

• Ecocardiograma doppler – anual . • Avaliação Cardiológica

- Alteração na motilidade segmentar no ECO - 3 dos fatores de risco tradicionais. - História de insuficiência vascular periférica e AVC - Pacientes com sinais e sintomas de insuficiência coronariana

Fatores de riscos: Idade avançada, sexo masculino, raça branca, hipertensão arterial, LDL elevado, HDL diminuído, diabetes, menopausa, fumo, sedentarismo, história familiar de DCV, estresse psico-emocional, etc 7. DOENÇA ÓSSEA

7.1 Objetivo: Prevenção e detecção precoce da doença óssea em pacientes submetidos à diálise. Além dos efeitos deletérios sobre os ossos, este distúrbio mineral se associa com cal- cificação cardiovascular e mortalidade.

7.2 Controle de Hiperfosfatemia: RECOMENDAÇÕES: • Níveis e freqüência: fósforo (P) de 3,5 a 5,5 e deve ser dosado mensalmente. • Avaliação da ingestão dietética: ingestão dietética de P: entre 800 e 1.000mg/dia, respeitando a recomendação de pelo menos 1,0g de proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico), desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5mg/dl; • Uso de quelantes de fósforo: Quelantes à base de Ca ou cloridrato de sevelamer, pode-se utilizar uma combinação de ambos os quelantes. Ex: Carbonato de cálcio, acetato de cálcio e sevelamer.

-Dose de diálise: aumento da freqüência.

Hipercalcemia associada a:

PTH< 300pg/mL: dialisato com Ca de 2,5mEq/L

Interromper tratamento com Vit. D Mudar quelante à base de Ca

19

PTH > ou= 300pg/mL: Mudar quelante à base de Ca

Dialisato com Ca 2,5mEq/L por 2 meses Avaliar necessidade de PTX

Prevenção e tratamento do Hiperparatireoidismo secundário - Dose inicial do calcitriol:

Biópsia óssea: Padrão ouro para ODR Indicação: incongruência dos parâmetros bioquímicos; Fx óssea atraumatica; calcificação vascular; hipercalcemia de causa indeterminada; intoxicação por alumínio, etc.

Paratireoidectomia Indicaçções: - Hiperparatireoidismo secundário grave

- Persistência HPS após um ano de transplante

Intoxição por alumínio Prevenção: - Evitar quelantes de fósforo à base de alumínio

- Monitorisar concentração de Al na água semestralmente

Diagnóstico: Teste com desferoxamina (Desferal - DFO)

Tratamento: DFO 5 mg/kg, EV, diluído em 100ml de SF 0,9% ou SG 5% , durante 30 min, uma vez por semana, após o término da primeira sessão de HD da semana.

Em CAPD, DFO deve ser administrado, via intraperitoneal na troca noturna.

PTH I pg/ml Ca total MG/dl

p mg/dl caxp Calcitrol oral ug

Calcitrol venoso ug

300 – 600 < 9,5 <5 <55 0,5 – 1,5 0,5 – 1,5

600 – 1000 < 9,5 <5 <55 1 – 4 1 – 3

> 1000 < 10 <5 <55 3 - 7 3 - 5

20

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV COLETA DE SANGUE ANTES DO TRATAMENTO – FAV

PROPÓSITO: Coletar amostras de sangue para realização dos exames.

COMPETÊNCIA: Téc. enfermagem MATERIAL:

> Tubos de coleta apropriados, identificados com o nome do paciente > Luvas de procedimentos > Agulhas de F AV > Algodão embebido em álcool a70%

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Puncionar o paciente, fixar a agulha arterial ao membro do paciente

Certifique-se que a punção foi satisfatória

2. Retire a tampa do tubo de amostra

3. Retire a tampa da linha da agulha e coloque a extremidade no tubo de amostra

Tire o clamp da agulha e encha o tubo até o nível adequado Tome cuidado para não contaminar a extremidade da linha da agulha

4. Clampeie novamente a agulha

Tampe a extremidade da agulha da FAV

5. Tampe os tubos, balançando-os levemente para misturar o sangue com a solução anticoagulante.

6. Coloque os tubos em local destinado.

21

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV REUSO DE DIALISADORES PROCEDIMENTO: Retirada de sangue do dialisador e preparar o próximo

reuso COMPETÊNCIA: Deixar o sistema pronto para o próximo uso MATERIAL: Proveta graduada

Pêra Equipamento de proteção individual

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Receber o dialisador da sala, desconectar sets artéria e venosa

2. Lavar o compartimento de sangue com um jato de água pelo lado arterial e venoso

3. Preencher o compartimento de banho com água, fechar a saída com garra hansen, colocando o dialisador sob pressão (ultrafiltração reversa, em posição horizontal

Pressão 25 a 30 PSI

4. As linhas devem ser lavadas com água sob pressão, para retirar todo o reísduo de sangue

Usar o mesmo compartimento onde se encontra o dialisador do paciente

5. Deixar o dialisador na pressão até a limpeza das fibras

Em torno de 20 minutos

6. Dar novo jato no compartimento de sangue

Abre as fibras

7. Aferir o priming das fibras, usando uma proveta graduada e uma pêra

O dialisador será reutilizado no máximo até 12 vezes e será desprezado antes, casa haja: Priming abaixo de 80%, ruptura das fibras ou coagulação das fibras. O número de reuso poderá ser alterado de acordo com a portaria vigente. Anotar o priming no controle mensal de reuso

22

Continuação - REUSO DE DIALISADORES

PROCEDIMENTO

LÓGICA

8. Se o volume das fibras for maio ou igual a 80% do volume inicial, montar o dialisador deixando o sistema fechado na entrada do soro, abrir a pinça e deixar por gravidade o esterilizante chegar o meio do catabolhas

Quando o volume de fibras estiver próximo a 80% preenche-lo com desinfetante e colocá-lo novamente na pressão e realizar nova retirada de priming

9. Retirar o restante do ar pelas linhas catabolhas

Deixando o sistema recircular e abrir as pinças do catabolha

10. Fechar uma linha do catabolha com conexão apropriada

Com a outra linha de catabolhas preencher o compartimento de banho

11. Desligar a bomba de sangue, caso esteja sendo usada, fechar o compartimento de banho

12. Pinçar a linha do soro e com as conexões fechar as linhas do soro e do catabolhas

13. Conferir o sistema e a depósito do paciente, guardando-o em local designado

23

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV DESCARTE DE DIALISADORES E LINHAS

PROPÓSITO: RESPONSÁVEL: Reduzir o risco de contaminação ambiental RESPONSÁVEL: Técnico de Enfermagem MATERIAL: Seringa de 20 ml:

Hipoclorito de sódio a 1 %

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Descarte após 20 utilizações ou priming menor que 80%

Segundo portaria 082/MS

2. Preencher o sistema com 20ml de hipoclorito a 1% através do catabolhas e recircular por 3 minutos

Reduzir contaminação

3. Desprezar em lixo contaminado

4. Procedimento deve ser realizado para descarte de capilares e linhas de todos os pacientes, independentes da sorologia

24

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV ROTINA DE PROCESSAMENTO DOS ARTIGOS

ARTIGO

PERIODICIDADE

PROCESSAMENTO

Tampas de CDL Conexões de linha para recirculação

Estéril a cada diálise Estéril sempre que for usar

Autoclavação Autoclavação

Pinças de Reynald Após cada turno Final dos turnos e sempre que houver contaminação

Limpeza prévia com água e sabão e emergir em solução de hipoclorito de sódio a 6% e desincrustação com ácido a 30%

Capilares e linhas de paciente HIV+

Após cada paciente Descartável

ECG Após cada uso Semanalmente

Limpeza mecânica com álcool a 70%

Jogo de laringoscópio

Após cada uso Semanalmente

Fricção mecânica com álcool a 70%

Tubos do aspirador

Após cada uso Semanalmente

Limpeza prévia + imersão no hipoclotito por 30 minutos

25

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV LIMPESA DE ARTIGOS E MÁQUINAS PROPÓSITO: Redução de infecções RESPONSÁVEL: Técnica (o) de Enfermagem

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Executar a limpeza: máscara de nebulização, ambú e pinças

Em presença de sangue:

Lavar com água e sabão

Colocar no hipoclorito a 1% pó

2. Executar a limpeza dos depósitos dos dializadores

Semanalmente lavar as caixas com detergente, enxaguar e imergir em solução de hipoclorito a 1%

3. Executar limpeza das máquinas

Entre os turnos limpar roda a máquina com solução detergente ou hipoclorito de sódio a 1% na presença de sangue. Entre os turnos deverá ser feito o enxágüe em todas as máquinas. Após a última diálise fazer desinfecção com hipoclorito de sódio.

26

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV INICIAR HEMODÍÁLISE COM CATETER DUPLO LÚMEN

COMPETÊNCIA: Técnico de Enfermagem PROPÓSITO: Iniciar o tratamento de diálise com segurança, usando

o cateter como acesso vascular MATERIAL: luva estéril, gases estéril, seringa e 5cc, álcool a 70% e

esparadrapo

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Informar ao paciente o que será realizado e lavar as mãos e usar EPI

Evita contaminação

2. Coloque o paciente em posição supina

Facilita o trabalho e garante o funcionamento adequado do cateter

3. Preparar todo o material necessário

4. Retirar o curativo das ponteiras do CDL

5. Abrir todo o material. Colocar as luvas

Evita contaminação. Protege a área do trabalho e a roupa do paciente

6. Realizar esfregaço das pontas do CDL, com 03 gases embebidas em álcool a 70%

Manter técnica asséptica. Eliminação de bactérias

7. Certifique-se de que os clamps estão afixados ao cateter e fechados

Evitar embolia

8. Retirar as tampas protetoras do CDL

As tampas devem ser trocadas a cada hemodiálise

9. Procure sinais de contaminação e limpe com gases embebidas em álcool a 70%

27

Continuação - INICIAR HEMODÍÁLISE COM CATETER DUPLO LÚMEN

PROCEDIMENTO

LÓGICA

10. Aspirar 02 ml de sangue das vias venosa e arterial e desprezar

Retirar toda heparina instalada no final da hemodiálise anterior

11. Conectar as linhas ao cateter e proteger as conexões com gases embebidas em álcool a 70%

12. Prenda as linhas no corpo do paciente, de modo que não tracione o cateter

Evitar deslocamento do cateter

13. Sentir resistência ou baixo fluxo do cateter, reposicione ligeiramente o paciente, pois é possível que o cateter tenha se alojado na parede do vaso sanguíneo

14. Ao término do procedimento manter área limpa e organizada

28

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV CURATIVO DE CATETER DUPLO LÚMEN COMPETÊNCIA: Enfermeira (o)

PROPÓSITO: Manter área livre de infecção

MATERIAL: Pacote de curativo, solução anti-séptica, soro fisiológico e bactobran

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Lavar as mãos antes do procedimento e explicar ao paciente o que será feito

Diminui o risco de contaminação

2. Colocar o material em mesa auxiliar

3. Retirar o curativo sujo com auxílio da pinça anatômica, desprezando este em lixo contaminado

Diminui o risco de contaminação

4. Observar ponto e a área em torno deste local. Procurar sinais de irritação, hiperemia, secreção, edema e dor

Comunicar ao médicoualquer sinal de infecção

5. Limpar o orifício de saída Usar povidine tópico, fazendo movimentos rotatórios do ponto e inserção para fora por aproximadamente03 minutos. Retirar todo o povidine com soro fisiológico e secar com gases estéril. Desengordurar a pele próxima ao orifício com éter, a seguir, cobrir com gases e esparadrapo

29

Continuação - CURATIVO DE CATETER DUPLO LÚMEN

6. Arrumar todo o material, deixando o ambiente limpo e organizado

7. Lavar as mãos após o procedimento

8. O uso do bactobran só é indicado na presença de infecção do orifício

30

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV TÉRMINO DA DIÁLISE COM CATETER DE DUPLO LUMEN PROPÓSITO: Encerrar com segurança o tratamento de diálise usando o

cateter de duplo lúmen como acesso vascular

COMPETÊNCIA: Enfermeira (o) / Técnica (o) de Enfermagem

MATERIAL: Gases, seringa de 5cc com heparina 1,5 de h e 1,5 de soro fisiológico, tampas estéreis, luvas e esparadrapo

PROCEDIMENTO

LÓGICA

1. Verificar pressão

2. Coloque as luvas de procedimento

Evita contaminação

3. Certifique-se que há pelo menos 300 ml de SF

Evita interromper a bomba de sangue para a troca do soro

4. Manter fluxo de sangue

5. Retire o clamp de SF e coloque-a na linha vertical. Iniciar a devolução da linha venosa

6. Durante a devolução observe

Sintoma de sobrecarga, hipotensão

A cor do catabolha venoso e arterial

A devolução é o processo que ocorre desde a desconexão da linha arterial até a devolução de todo o sangue do paciente pelo soro fisiológico, clampeamento da linha venosa e o desligar da bomba de sangue Dispnéia, cefaléia, problemas respiratórios Rosa claro indica que o sangue foi totalmente devolvido

7. Clampeie a loinha venosa. Desligue a bomba de sangue. clampeie o acesso venoso do cateter

31

Continuação - TÉRMINO DA DIÁLISE COM CATETER DE DUPLO LUMEN

PROCEDIMENTO

LÓGICA

8. Solte o clamp da linha venosa. Desligue a bomba de sangue. Clampeie o acesso venoso do cateter

Devolver o sangue nesta parte da linha arterial

9. Faça a limpeza da conexão entre as linhas e o acesso arterial e venoso com gases embebidas em álcool a 70%

Remover o sangue coagulado da conexão. Desinfecção das conexões

10. Após confirmar o fechamento de todos os clamps, desconectar as linhas de sangue do cateter e substitua-o por uma seringa contendo heparina

A heparina a deve permanecer até a próxima diálise

11. Retire a seringa e coloque novas tampas esterilizadas na saída do cateter

Preservar a esterilidade das saídas. Não tocar no interior das tampas

12. Descarte o material utilizado

13. Verificar os sinais vitais O paciente somente será liberado quando seus sinais vitais estabilizarem

14. Registrar a temp. e a PA na folha de controle de HD

32

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV INÍCIO DA TRANSFUSÃO DE SANGUE

PROPÓSITO: Aumentar o volume de sangue e o número de glóbulos vermelhos na circulação.

Nas unidades de diálise a determinação da transfusão de sangue depende de diversos fatores, incluindo o hematócrito do paciente, outros problemas clínicos e a natureza dos sintomas.

MATERIAL: Bolsa de sangue, equipo de administração com filtro, luvas e termômetro.

COMPETÊNCIA: Enfermeira (o) / Técnica (o) de Enfermagem

PROCEDIMENTO

LÓGICA

Identificar o sangue conforme o procedimento usual

Garante a administração do sangue compatível com o paciente

Colocar as luvas Evita auto-contaminação

Verificar e registrar a temperatura do paciente

Funciona como base em caso de reação ao sangue

Posicionar a bolsa de sangue no suporte com o rótulo virado ppara o outro lado

Permite visualizar o nível de sangue

Feche todos os clamps do equipo de administração. Após a retirada protetora da saída de sangue, insira cuidadosamente o equipo na bolsa de sangue

Abra o clamp permitindo o fluxo de sangue para retirada do ar do equipo

Conecte o equipo de sangue no injetor do set arterial

Abra lentamente o equipo de sangue

Permite o fluxo de sangue

33

Continuação - INÍCIO DA TRANSFUSÃO DE SANGUE

Observações: Durante a transfusão de sangue, o enfermeiro deve:

Controlar o fluxo de sangue, durante a transfusão.

Observar atentamente o paciente para detectar sinais e sintomas adversos

Interromper a transfusão em caso de dúvida e buscar esclarecimento

Verificar se o fluxo de administração está muito rápido

Evitar misturar qualquer medicamento ao sangue ou evitar a infusão de

qualquer medicação intravenosa no sistema extracorpóreo durante a

transfusão de sangue

PROCEDIMENTO

LÓGICA

Mantenha o fluxo lento por pelo menos 15 minutos, após o início da transfusão, permitindo a detecção precoce de sintomas de incompatibilidade

Se ocorrer alguma reação anormal, suspenda a transfusão e consulte o médico

Após passados os 15 minutos iniciais, administrar o sangue em bolus

34

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV REAÇÃO A TRANSFUSÃO DE SANGUE PROPÓSITO: Identificar e tratar os sinais e sintomas de reação à

transfusão de sangue.

TIPOS DE REAÇÃO: • PIROGÊNICA: Este tipo de reação pode ser causado por contaminação bacteriana do sangue. SINTOMA: calafrio, febre, hipotensão e eventualmente, choque. As reações febris menos graves, caracterizam-se por calafrios, febre, dores musculares, náusea e vômitos. Dor de cabeça e rubor facial. Em geral as reações são graduais, só sendo percebidas em estado adiantado da transfusão. • HEMOLÍTICA: Normalmente, as reações hemolíticas têm início brusco devido à incompatibilidade do sangue do doador com o do paciente. SINTOMA: Falta de ar, dor lombar, dor no peito, náuseas e vômito, dor de cabeça febre alta com calafrios. • ALÉRGICA: As reações alérgicas podem ser provocadas por respostas aos alérgenos no sangue do doador. SINTOMA: Coceira, que pode ser acompanhada de erupção cutânea ou urticária. • SOBRECARGA HÍDRICA: Se o sangue for administrado muito rápido, podem surgir sintomas de sobrecarga hídrica, pois o coração não suporta o volume na velocidade em que é administrado. Em geral, os sintomas diminuem com a redução do fluxo de infusão.

35

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV ROTINAS PARA PACIENTES COM VÍRUS HIV + PROPÓSITO: Evitar contaminação cruzada

COMPETÊNCIA: Técnica (o) de Enfermagem

PROPÓSITO

LÓGICA

Realizar hemodiálise em último turno ou em máquina separada identificada HIV +

Evitar contaminação cruzada

Pinças identificadas e separadas

Ao realizar a punção arterial ou manipular fluídos usar equipamentos de proteção individual

O capilar e as linhas são de uso único

A cada troca o paciente deve assinar a ficha

Ao desprezar o sistema, preenche-lo com solução de hipoclorito a 1% recirculá-lo e coloca-lo em saco branco leitosos identificado (HIV +)

As amostras de sangue devem ser identificadas HIV +

Realizar descontaminação externa da máquina

Hipoclorito a 1%

36

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV RECURSOS HUMANOS EQUIPE O tratamento dialítico em DP AC exige para seu bom desenvolvimento, uma equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e secretária. A experiência tem demonstrado que a terapia de substituição renal é um processo dinâmico; muito freqüentemente os pacientes irão utilizar mais que uma opção terapêutica no curso de seu tratamento. Dessa forma, é fundamental que os profissionais tomem disponíveis ao paciente, as modalidades de diálise peritoneal e hemodiálise, apresentando ambos os métodos de forma inequívoca e didática a este. A condução multidisciplinar dessa terapêutica dialítica será exerci da pelo médico, entretanto, em determinadas situações, a responsabilidade direta sobre as ações que influenciem ou modifiquem a condução terapêutica pode, e deverá ser naturalmente exercida por qualquer outro membro da equipe. As características dessa modalidade diferem das demais por exigir um grau maior de auto-cuidado, disciplina e método, o que obriga a equipe a orientá--lo, estimulá-lo e muito raramente, conduzi-lo.

37

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS MÉDICA (O) Haverá sempre um médico responsável pela condução de determinado paciente e a ele caberá:

• Avaliação inicial do paciente com detalhamento da patologia de

base e seu histórico pregresso

• Participar da decisão sobre a opção de terapia dialítica

• Iniciar o treinamento do paciente, apresentando-o à equipe e

transmitindo-lhe as primeiras informações sobre sua patologia renal e

diversas modalidades terapêuticas.

• Avaliações periódicas.

• Análise das evoluções do paciente, adequando o tratamento.

• Avaliação e condução dos estudos visando transplante renal,

quando indicado.

• Decisão sobre internações, bem como sugestões iniciais para

condução do caso.

Aos demais médicos da disciplina/serviço:

• Participar da decisão de opção de terapia dialítica.

• Atender intercorrências, em regime de plantão, conforme rotina do

serviço.

• Condução clínica dos pacientes internados, em regime de plantão.

• Sugestões para condução específica de determinado paciente.

38

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS ENFERMEIRA (O) • Participar da avaliação inicial do paciente • Participar da decisão sobre a terapia dialítica • Visita domiciliar aos pacientes • Treinamento teórico-prático sobre a técnica, identificando habilidades e limitações • Acompanhamento na sala cirúrgica do implante de cateter • Acompanhamento do período de "break-in" • Abertura do sistema e troca de equipo • Avaliações periódicas da evolução do paciente • Coleta de informações para manutenção do banco de dados do serviço • Primeiro atendimento às urgências e emergências • Participação na análise periódicas da evolução dos pacientes • Controle de estoque e materiais de DP AC • Preencher registro e pedido de material de implante junto ao fornecedor • Em situações excepcionais, proceder a toca de bolsas com paciente internado • Reciclagem periódica dos pacientes • Treinamento do pessoal de enfermagem do hospital

ASSISTENTE SOCIAL • Avaliação sócio-econômica do paciente • Participar da visita domiciliar • Identificação de necessidades de suporte • Encaminhamento para exames subsidiários fora da unidade • Manter, juntamente com o enfermeiro, cadastro atualizado dos pacientes PSICÓLOGA (O) • Avaliação psico-social dos pacientes • Identificação do perfil psicológico dos pacientes e familiares, com prós e contras á opção de terapia dialítica • Suporte psicológico durante alterações relacionadas as áreas da emoção e do comportamento associadas à terapia dialítica • Promover reuniões de grupo de pacientes, detectando necessidades emocionais que possam ser resolvidas ou amenizadas por outros componentes do grupo ou da equipe

39

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS NUTRICIONISTA • Avaliação do estado nutricional do paciente ao início do tratamento dialítico. • Reavaliação semestral, concomitante as analises de adequação do tratamento dialítico. • Aconselhamento dietético genérico e específico, devendo realizar reuniões com grupo de pacientes visando desfazer mitos e tabus alimentares. Repasse de conceitos sobre o que deve ser evitado ou priorizado na dieta. • Apresentação à equipe dos "casos-problemas" com sugestões de solução. • Realizar inquérito nutricional de três dias nos pacientes desnutridos ou com osteodistrofia renal.

40

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV SELEÇÃO DE PACIENTES - DPAC SELEÇÃO DE PACIENTES

Havendo a opção ou a possibilidade de opção pela DPAC, no caso de

paciente cuja descrição do domicílio seja precária, assim como do restante

da família, rivalizar-se-á a visita domiciliar com a participação do enfermeiro

e/ou assistente social.

Encerrada esta etapa inicial, as conclusões serão apresentadas à

Equipe, que decidirá levando em consideração a opção do paciente e a

possibilidade do mesmo vir a ser submetido a essa ou aquela modalidade

dialítica. Caso a opção final seja por DPAC, o paciente será avaliado pelo

médico que analisará a viabilidade da opção e estabelecerá a data do início

do treinamento de acordo com a enfermagem.

PERFIL BÁSICO DO PACIENTE COM MAIOR CHANCE DE SUCESSO DPAC • Possuidor de auto-estima e bom nível de autocuidado • Capacidade de compreender os conceitos básicos da técnica • Disciplina para executar tarefas em horários rígidos, de maneira automatizada • Motivado com a técnica e possuidor de boa destreza manual • Executa as trocas de bolsa pessoalmente • Família participante • Condições domiciliares mínimas • Facilidade de comunicação e locomoção para unidade • Instabilidade cardiovascular • Pacientes geriátricos • Dificuldade de acesso • Crianças abaixo de 5 anos • Diabéticos jovens • Forte necessidade pessoal de independência • Distância do centro • Pacientes HIV + e/ou HbsAg positivo • Motivos religiosos que impeçam transfusão • Crianças em idade escolar