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Clinical SkillsNovo Coronavírus (Covid-19)

Overview

Antes de se considerar a possibilidade de ser um caso suspeito de Coronavírus,recomenda-se descartar as doenças respiratórias mais comuns e adotar o protocolo detratamento de influenza oportunamente para evitar casos graves e óbitos por doençasrespiratórias conhecidas.

VISÃO GERAL:

Coronavírus (Covid-19) é uma doença de RNA vírus da ordem Nidovirales da família Coronaviridae, quepodem causar infecções respiratórias e intestinais em humanos e animais. A maioria das infecções pelocoronavírus em humanos são causadas por espécies de baixa patogenicidade, que ocasionam odesenvolvimento de sintomas do resfriado comum, e também podem eventualmente causarinfecções graves em grupos de risco, idosos e crianças.

O primeiro caso da Covid-19 foi registrado em Wuhan, na China, em 31 de dezembro de 2019.Porém, os primeiros coronavírus humanos foram isolados em 1937, e apenas em 1965 o vírus foidenominado como coronavírus, em decorrência de sua aparência na microscopia semelhante auma coroa.

O reservatório animal para o coronavírus ainda é desconhecido, mas acredita-se que a transmissão foi de animal parahumano, porém também de humano para humano. A transmissão do SARS-CoV-2 de humanos para humanos foiconfirmada na China e nos EUA e ocorre principalmente por meio do contato de gotículas respiratórias oriundas de

pacientes doentes e sintomáticos O espectro clínico não está descrito completamente bem como não sesabe ao certo, o padrão de letalidade, mortalidade, infectividade e transmissibilidade.

Antes de se considerar a suspeita de Coronavírus, recomenda-se descartar diagnósticos de doençasrespiratórias comuns e adotar o protocolo de tratamento de influenza oportunamente para evitarcasos graves e óbitos por doenças respiratórias conhecidas.

TRANSMISSÃO:

O período de incubação da doença pode ser de 5 a 14 dias e a transmissão ocorre em média após 7 dias do início dossintomas. No entanto, dados preliminares do coronavírus (SARS-CoV-2) sugerem que a transmissão pode ocorrer mesmo semo aparecimento de sinais e sintomas. Até o momento, não há informações suficientes sobre quantos dias anteriores do iníciodos primeiros sinais e sintomas uma pessoa infectada começa a transmitir o vírus. Após a detecção do vírus, os casos devemser avaliados. Os casos graves devem ser encaminhados para um Hospital de Referência para isolamento e tratamentoadequados. Já os casos leves devem ser acompanhados pela Atenção Primária em Saúde (APS) e devem ser instituídasmedidas de precaução domiciliar.

SINAIS E SINTOMAS:

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Os principais sinais e sintomas estão relacionados com o trato respiratório e seassemelham ao resfriado comum, podendo manifestar-se com: febre, tosse,dificuldade para respirar. As piores complicações são a Síndrome do DesconfortoRespiratório Agudo Grave (SDRAG), lesão cardíaca, insuficiência renal e infecçõessecundárias. A Síndrome Respiratória Aguda varia entre casos leves (cerca de 80%) emuito graves com insuficiência respiratória (entre 5% e 10% dos casos). A letalidadevaria de acordo com a faixa etária (aumentando a taxa proporcionalmente com oaumento da idade) e condições clínicas associadas. A maior parte dos casos em queocorreu óbito foi em pacientes com alguma comorbidade pré-existente (10,5% doençacardiovascular; 7,3% diabetes; 6,3% doença respiratória crônica, 6% hipertensão e5,6% câncer e/ou idosos. A taxa de letalidade está em torno de 3,8% na China, porémo valor varia conforme o país. Estudos demonstram que, epidemiologicamente, homensentre 41 e 58 anos representam a grande maioria dos casos de pacientes confirmados, sendofebre e tosse os sintomas mais presentes.

No que se refere ao exame físico, a auscultação pulmonar pode revelar estertoresinspiratórios, estertores e/ou respiração brônquica em pacientes com pneumonia oudificuldade respiratória. Pacientes com dificuldade respiratória podem apresentar taquicardia,taquipneia ou cianose acompanhada de hipóxia.

Dessa maneira, recomenda-se que o exame físico seja composto de:

• avaliação do padrão respiratório: tosse e/ou dispneia;

• aferição de temperatura axilar; frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria depulso;

• auscultação pulmonar: presença de estertores inspiratórios, estertores e/ou respiraçãobrônquica em pacientes com pneumonia ou dificuldade respiratória, e

• avaliação de sinais de cianose e hipóxia.

Em avaliação recente de 99 pacientes com pneumonia e diagnóstico laboratorial da Covid-19internados no hospital de Wuhan, aponta-se maior taxa de hospitalização em pacientesmaiores de 50 anos e do sexo masculino. Os principais sintomas foram febre (83%), tosse(82%), falta de ar (31%), dor muscular (11%), confusão (9%), dor de cabeça (8%), dor degarganta (5%), rinorreia (4%), dor no peito (2%), diarreia (2%) e náusea e vômito (1%).Segundo exames de imagem, 74 pacientes (75%) apresentaram pneumonia bilateral, 14pacientes (14%) apresentaram manchas múltiplas e opacidade em vidro fosco e 1 paciente(1%) evoluiu com pneumotórax. A letalidade entre os pacientes hospitalizados variou entre11% e 15%.

A disseminação ocorre de pessoa para pessoa, por meio da contaminação de gotículasrespiratórias ou pelo contato. Qualquer pessoa que tenha contato próximo (cerca de 1metro) com alguém com sintomas respiratórios corre o risco de ser exposta a infecção. Atransmissão do coronavírus ocorre pelo ar ou por contato pessoal com secreçõescontaminadas, como: gotículas de saliva, espirros, tosse, catarro, aperto de mão e outroscontatos físicos ou com objetos contaminados seguido de contato com boca/nariz/olhos.

DIAGNÓSTICO:

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As definições de casos e critérios clínicos para a avaliação diagnóstica ainda não são umconsenso entre os especialistas. Entretanto, pode-se avaliar o quadro da Covid-19 demaneira clínica e laboratorial. O quadro clínico inicial da doença é caracterizado comosíndrome gripal. O diagnóstico sindrômico depende da investigação clínico-epidemiológica edo exame físico. O diagnóstico laboratorial para identificação do vírus SARS-CoV-2 érealizado por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real ou por teste rápido sorológicovalidado pelas instituições de referência. A técnica RT-PCR consiste na coleta de 2 amostrasde secreção respiratória, que podem ser: aspiração de nasofaringe ou swabs combinados(nasal/oral) ou secreção respiratória inferior (indução de escarro ou lavado traqueal oulavado broncoalveolar).

O diagnóstico laboratorial considerado padrão ouro para a identificação do novo coronavírusé a RT-PCR em tempo real (qRT-PCR). Esse teste molecular baseia-se na detecção desequências únicas de RNA viral, com confirmação por sequenciamento de ácidos nucleicos,quando necessário. Esse tem sido o método de referência no Brasil para confirmar Covid-19.Em áreas onde a Covid-19 está amplamente disseminada, um ou mais resultados negativosde um mesmo caso suspeito não descartam a possibilidade de infecção pelo vírus SARS-CoV-2. Vários fatores podem levar a um resultado negativo em um indivíduo infectado,incluindo:

• Má qualidade da amostra, contendo pouco material do paciente;

• A amostra foi coletada em uma fase muito precoce ou tardia da infecção;

• A amostra não foi manuseada e enviado adequadamente;

• Razões técnicas inerentes ao teste, por exemplo, mutação do vírus ou inibição de PCR.

Dessa maneira, se um resultado negativo for obtido de um paciente com alta probabilidadede suspeita de Covid-19, quando foram analisadas apenas amostras do trato respiratóriosuperior, também é indicado coletar amostras de vias respiratórias inferiores e testarnovamente.

Os testes sorológicos tem como objetivo detectar o anticorpo específico produzido pelo corpohumano contra o vírus SARS-CoV-2 ou o antígeno do vírus. Para isso, os métodos sorológicos sãodesenvolvidos para detecção de anticorpos IgG e IgM ou detecção de antígenos específicos dovírus, alguns por ensaios imunoenzimáticos (ELISA) e imunocromatográficos (teste rápido) eoutros por imunofluorescência.

Todo teste deve ser validado pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade emSaúde (INCQS)/Fiocruz, a fim de avaliar se os resultados do teste podem serconsiderados confiáveis, tanto se foram positivos ou negativos.

Mesmo validados, é importante saber que os testes rápidos apresentam limitações e aprincipal delas é que precisa ser realizado, de forma geral, a partir do 8º dia do iníciodos sintomas. É necessário que o caso suspeito ou contato de caso confirmado deCovid-19 espere esse tempo para que o sistema imunológico possa produzir anticorposem quantidade suficiente para ser detectado pelo teste.

Após a detecção do vírus, os casos devem ser avaliados. Os casos graves devem serencaminhados para um hospital de referência para isolamento e tratamento. Os casosleves devem ser acompanhados pela Atenção Primária em Saúde (APS) e devem serinstituídas medidas de precaução domiciliar.

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As alterações em exames complementares mais comuns são infiltrados bilaterais nos exames de imagem detórax, linfopenia no hemograma e aumento da proteína C-reativa.

Após a detecção de casos graves, recomenda-se solicitar as seguintes investigações:

• oximetria de pulso;

• gasometria arterial (avaliar presença de hipercarbia ou acidose);

• TC de tórax;

• teste rápido para a influenza;

• RT-PCR – SARS-CoV-2;

• glicemia;

• ureia;

• bilirrubina total e frações;

• D-dímero;

• hemograma completo;

• coagulograma (TAP e TTPa);

• marcadores inflamatórios (procalcitonina sérica e/ou proteína creativa, dependendo da disponibilidade);

• troponina sérica e

• lactato desidrogenase sérica. As anormalidades laboratoriais mais comuns em pacientes com doença grave são: leucopenia, linfopenia, leucocitose etransaminases hepáticas elevadas. Outras anormalidades incluem neutrofilia, trombocitopenia e elevação de creatininasérica.

Exames de imagem:Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locaisde prevenção e controle de infecções para impedir a transmissão:

- Raio-X do tórax: Recomenda-se solicitar radiografia de tórax em todos os pacientes com suspeitade pneumonia. Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes einfiltrados pulmonares bilaterais em 75% dos pacientes.

- Tomografia computadorizada (TC) do tórax: Recomenda-se solicitar uma tomografiacomputadorizada do tórax em todos aqueles pacientes com acometimento do trato respiratórioinferior. Achados anormais de tomografia computadorizada do tórax foram relatados em até 97%dos pacientes. A tomografia computadorizada geralmente mostra múltiplas áreas lobulares esubsegmentares bilaterais de opacidade ou consolidação em vidro fosco na maioria dos pacientes.A evidência de pneumonia viral na TC pode preceder um resultado positivo de RT-PCR paraSARS-CoV-2 em alguns pacientes. No entanto, anormalidades na imagem da TC podem estar

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presentes em pacientes assintomáticos. Alguns pacientes podem apresentar um achado normalem TC de tórax, apesar de um RT-PCR positivo.

QUEM É SUSPEITO? O Ministério da Saúde, definiu 3 classes operacionais sobre a suspeita de coronavírus:

1.) 1) Caso suspeito de doença pelo Covid-19:Situação 1 VIAJANTE: pessoa com histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS,nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas, que apresente febre(t >37.8 C) E pelo menos 1 sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro,congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O < 95%,cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal ou dispneia).Situação 2 CONTATO PRÓXIMO: pessoa com histórico de contato com caso suspeito ou confirmado de Covid-19 nosúltimos 14 dias, que apresente febre (t >37.8 C) OU pelo menos um sintoma respiratório (tosse, dificuldadepara respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta,coriza, saturação de O < 95%, cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal ou dispneia).

2.) 2) Caso provável de doença pela Covid-19:Situação 3 CONTATO DOMICILIAR: pessoa que teve contato domiciliar com caso confirmado por Covid-19 nos últimos 14dias e que apresente febre (t >37.8 C) ou pelo menos um sintoma respiratório (tosse, dificuldade pararespirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta,coriza, saturação de O2 < 95%, cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia). Nestecaso, outros sintomas podem aparecer, como: fadiga, mialgia/artralgia, dor de cabeça, calafrios, manchasvermelhas pelo corpo, gânglios linfáticos aumentados, diarreia, náusea, vômito, desidratação e inapetência.

3.) 3) Caso confirmado de doença pela Covid-19:Laboratorial: caso com resultado positivo em RT-PCR em tempo real, pelo protocolo Charité. Clínico-epidemiológico: caso que não foi possível realizar a investigação laboratorial específica, porém comhistórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente por Covid-19, que apresentefebre (t >37.8 C) OU pelo menos um sintoma respiratório nos últimos 14 dias após o contato.

MEIOS DE TRANSMISSÃO: - Contato físico direto (como aperto de mão, abraço, beijo no rosto); - Contato direto desprotegido com secreções infecciosas (como respingos de tosse ou secreção de papelusado);

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- Contato entre pessoas frente a frente por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 2 metros; - Ambiente fechado (como sala de aula, sala de reunião, pronto socorro, aeronave) por 15 minutos ou mais ea uma distância inferior a 2 metros; - Passageiro de uma aeronave sentado no raio de dois assentos (em qualquer direção) de um caso confirmadode Covid-19, assim como os tripulantes. - Pessoas que residem na mesma casa/ambiente OBSERVAÇÕES:Os sinais e sintomas do coronavírus e a gripe humana são os mesmos no início da doença. Por isso, devemossalientar a história do paciente para fomentar a suspeita de Covid-19, principalmente histórico de viagens poráreas contaminadas e contato com casos confirmados do vírus. O Ministério da Saúde recomenda que viagens para áreas endêmicas devem ser realizadas apenas em casosde extrema necessidade até segunda ordem.

ATENDIMENTO E TRATAMENTO:

Ainda não há vacina ou medicamentos específicos disponíveis e, atualmente, otratamento é de suporte e inespecífico. Medidas de alívio dos sintomas podem serpraticados, como: repouso, ingestão de água abundante, uso de analgésicos eantitérmicos, uso de umidificador de ar, lavagem do nariz.

O manejo clínico da Síndrome Gripal difere frente a gravidade dos casos. Para casos levestratar com medidas não-farmacológicas como repouso, hidratação, alimentação adequada,além de analgésicos e anti-térmicos e isolamento domiciliar por 14 dias a contar da data deinício dos sintomas. Para casos graves, inclui a estabilização clínica e o encaminhamento etransporte a centros de referência ou serviço de urgência/emergência ou hospitalares.

No atendimento, deve-se levar em consideração os demais diagnósticos diferenciaispertinentes e o adequado manejo clínico. Em caso de suspeita para Influenza, não retardar oinício do tratamento com Fosfato de Oseltamivir nos pacientes com risco aumentado decomplicações, conforme protocolo de tratamento de Influenza.

Sendo assim, recomenda-se uma estratificação de risco que norteie a conduta clínica, direcionando o paciente conforme asua situação clínica e otimizando a logística hospitalar:

Fluxo para atendimento do paciente com SDRA (Elaborado por: Hospital Alemão OswaldoCruz)

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No atendimento inicial, os pacientes devem ser estratificados de acordo com sintomas respiratórios relacionados ao tratorespiratório superior ou inferior e fatores de risco para a Covid-19.

Estratificar todo paciente no primeiro atendimento de acordo com:

1) Sintomas Respiratórios

a) Trato respiratório superiori- Tosse, coriza, dor de garganta ou febreii- Ausência dos critérios atribuídos ao trato respiratóriob) Trato respiratório inferior i- SatO2< 92% e/ou FR >22 2)Fatores de risco para complicações clínicasi) Idade ≥ 65 anosii) Presença de comorbidades (hipertensão, diabetes, doença pulmonar prévia, doença cardiovascular, doençacerebrovascular, imunossupressão, câncer).iii)Uso de corticoide ou imunossupressoresA) Baixo risco: ausência dos fatores acima;B) Alto risco: presença de um ou mais dos fatores de risco acima

Critério para internação em unidade de internação ou UTI (Fonte: Hospital Alemão Oswaldo Cruz)

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INTERNAÇÃO, OXIGENOTERAPIA E TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO:

Para os pacientes admitidos em unidade de internação ou UTI, são apresentadas as seguintes sugestões:

• O paciente deve estar acamado, sendo monitorado quanto a sinais vitais (frequência cardíaca, saturação de oxigênio nopulso, frequência respiratória, pressão arterial) e recebendo tratamento de suporte.

• O paciente deve ser monitorado por hemograma, PCR, procalcitonina, função orgânica (enzima hepática, bilirrubina, enzimado miocárdio, creatinina, nitrogênio, ureia, volume da urina etc.), coagulação e imagem torácica.

• Nos casos indicados, o paciente deve receber oxigenoterapia eficaz, incluindo cateter nasal, oxigênio com máscara,oxigenoterapia nasal de alto fluxo (HFNO), Ventilação Não Invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva.

• A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerada nos pacientes com hipoxemia refratária difícil deser corrigida pela ventilação pulmonar. Para os pacientes com leve desconforto respiratório, é recomendado o uso de cateternasal de oxigênio com 2 L/min. A opção de oxigenoterapia para pacientes com infecções respiratórias graves, dificuldaderespiratória, hipoxemia ou choque é recomendada com uma taxa de fluxo inicial de 5 L/min e a taxa de fluxo de titulação deveatingir a saturação de oxigênio alvo (adultos: SpO2 ≥ 90% em pacientes não grávidas, SpO2 ≥ 92-95% em pacientes grávidas;crianças: SpO2 ≥ 94 % em crianças com dispneia obstrutiva, apneia, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque,coma ou convulsões e ≥ 90% em outras crianças). Todo neonato sintomático ou com confirmação laboratorial deve serdirecionado para UTI neonatal.

Sobre o uso da ECMO, até o momento não existem evidências claras de seu benefício em pacientes com Covid-19. Asdiretrizes provisórias da OMS recomendam oferecer ECMO a pacientes elegíveis com síndrome do desconforto respiratórioagudo (SRAG) relacionada à doença por coronavírus 2019 (Covid-19). A utilização do equipamento é recomendada pela OMSem casos de hipoxemia refratária, apenas em centros especializados que contem com uma equipe capacitada para autilização do equipamento (15,16). A Organização Extracorpórea de Suporte à Vida (ELSO - The Extracorporeal Life SupportOrganization) orienta que o uso de ECMO em pacientes com COVID-19 irá depender do caso e deve ser reavaliadoregularmente com base na carga geral do paciente, na capacitação da equipe e em outros recursos. A Associação Americanapara o Cuidado Respiratório (AARC- American Association for Respiratory Care) também recomenda o uso de ECMO apenasem adultos ventilados mecanicamente e com hipoxemia refratária em pacientes cuidadosamente selecionados com Covid-19

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e SRAG grave. As evidências disponíveis de populações semelhantes de pacientes sugerem que pacientes cuidadosamenteselecionados com SARS grave que não se beneficiam do tratamento convencional podem ser bem-sucedidos com a ECMOveno-venosa.

Critérios para intubação:

O momento de intubação ainda é uma decisão que necessita de evidências de alta qualidade para orientação em pacientesdiagnosticados com Covid-19. Recomenda-se que a intubação endotraqueal deve ser realizada nas seguintes situações:

i) no caso de pacientes graves, sem alívio dos sintomas （ desconforto respiratório persistente e/ou hipoxemia) apósoxigenoterapia padrão;

ii) quando os sintomas (dificuldade respiratória, frequência respiratória >30/min, índice de oxigenação PaO2/FiO2

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6) Se uma via aérea difícil for prevista, uma intubação broncoscópica flexível pode ser realizada usando um vídeobroncoscópio com a tela afastada do paciente, caso disponível.

7) Uma vez feita a intubação, todo o gás expirado no ventilador deve ser filtrado.

8) Os médicos devem considerar fortemente o pneumotórax em qualquer paciente ventilado com deterioração respiratóriasúbita.

9) O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de mudança decircuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo motivo, deve-se considerar a conexão diretaao ventilador de transporte, que deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência.

10)A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar a necessidade do transporte rápido ao destinodefinitivo do caso, além de evitar a contaminação de outros materiais, deixando o setor pronto para receber outros pacientes.

11)Para confirmar a intubação orotraqueal é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de visualização difícilcausada pelo uso do EPI, seguida de radiografia de tórax (sem ausculta).

TRATAMENTO SINTOMÁTICO E MEDIDAS DE SUPORTE:

O tratamento sintomático compreende opções para o controle da febre, dor, tosse seca e náusea. Dessa forma, sugere-se autilização de antipiréticos, analgésicos, antitussígenos/expectorantes e antieméticos, sempre que haja indicação clínica,respeitando o quadro do paciente e as contraindicações adjacentes.

No caso específico da analgesia e controle da febre, recomenda-se, preferencialmente, dipirona ou paracetamol. A OMS, apartir do pronunciamento de autoridades sanitárias francesas e do estudo de Fang et al. (2020), recomendou, inicialmente,que fosse evitado o uso de ibuprofeno em pacientes com COVID-19, com base no mecanismo de replicação do SARS-CoV-2.Posteriormente, no dia 19 de março de 2020, a OMS voltou atrás nessa recomendação. Sendo assim, amparada nasevidências e incertezas sobre a utilização de ibuprofeno, a recomendação é preferencial ao paracetamol e à dipirona.Pacientes que fazem uso continuado de ibuprofeno não devem interromper o tratamento sem que haja recomendação médicaexpressa.

É importante garantir a adequada suplementação energética com estímulo à ingestão de dieta balanceada ou adaptada àsnecessidades do paciente. Nutrição enteral pode ser introduzida quando o paciente não puder ingerir alimentos na rotina oral.É importante que seja feito o manejo adequado do paciente, de forma a evitar lesões por pressão. São indicados inibidores dabomba de próton (ex: omeprazol) naqueles pacientes com risco de sangramento gastrintestinal (ventilação mecânica ≥48h,disfunção da coagulação, terapia de substituição renal, doença hepática, e maior pontuação de falência de órgãos [SOFAscore]). Para pacientes com dispneia, tosse, sibilo, SARS e dificuldade respiratória devido ao aumento da secreção das viasrespiratórias, sugere-se o uso de anticolinérgicos (ex. brometo de ipratrópio). Naqueles pacientes com disfunção decoagulação, para reduzir o risco de tromboembolismo, pode-se utilizar um anticoagulante, como a heparina.

Tratamento farmacológico específico:Até o momento, não existem evidências de alta qualidade que possibilitem a indicação de uma terapia farmacológicaespecífica para a Covid-19. Alguns estudos avaliaram antivirais, corticosteroides, antimaláricos e anti-hipertensivos (inibidoresda enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina) para o tratamento da pneumonia pelaCovid-19 ou seus efeitos na doença. No dia 23 de março de 2020, o diretor geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus,anunciou a realização de um grande estudo clínico para testar medicamentos com atividade antiviral contra SARS-CoV-2.Esse estudo já possui registro de protocolo (NCT04321616) e se propõe a avaliar os medicamentos remdesivir,lopinavir/ritonavir, cloroquina/ hidroxicloroquina e interferon beta. No Brasil, a Fiocruz é uma parceira nessa iniciativa da OMS.

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Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) Até o dia 23 de março de 2020, foram identificados dois estudos clínicos, comresultados divergentes, sobre o uso de hidroxicloroquina. O estudo de Gautret et al. mostrou que a administração de 600mg/dia de hidroxicloroquina levou à remissão viral de 70% dos pacientes (n= 22), no sexto dia de tratamento, enquanto ogrupo controle obteve o percentual de 12,5% (n= 20) (p= 0,001). Adicionalmente, no dia 6 após a inclusão, 100% dos seispacientes tratados com combinação de hidroxicloroquina e azitromicina tiveram remissão viral. No entanto, o estudo de Chenet al. não encontrou diferença na taxa de negativação da carga viral após sete dias (86,7% versus 93,3%; p> 0,05), aocomparar o grupo que recebeu hidroxicloroquina 400mg/1x dia por 5 dias (n= 15) com o grupo controle (tratamentoconvencional, n= 15). Após 14 dias, todos os 30 pacientes apresentaram o exame negativo. Considerando iniciativas depesquisa com o uso da substância cloroquina e a disponibilidade deste medicamento no âmbito do Sistema Único de Saúde(SUS), foi publicada a NOTA INFORMATIVA Nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, de primeiro de abril de 2020, orientando sobre apossibilidade de uso do medicamento, em casos confirmados e a critério médico, como terapia adjuvante no tratamento deformas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas.

Doses recomendadas:

Antibioticoterapia: azitromicina, vancomicina, ceftriaxona, cefepima e levofloxacino. O aprimoramento da vigilânciabacteriológica deve ser realizado e prontamente administrados os medicamentos antibacterianos apropriados quando ocorrerinfecção bacteriana secundária. De acordo com as manifestações clínicas dos pacientes, se a infecção bacteriana associadanão puder ser descartada, pacientes leves podem tomar medicamentos antibacterianos contra pneumonia adquirida nacomunidade, como amoxicilina, azitromicina ou fluoroquinolonas.

Corticosteroides: A utilização de corticosteroides ainda é controversa. Enquanto alguns estudos sugerem benefícios emsubpopulações específicas, outros sugerem piora, aumento de carga viral e aumento do tempo de internação. Estudossugerem que pacientes em quadros mais, com SARS ou choque utilizam corticosteroides em maior proporção que pacientesem quadros leves e moderados. A OMS e o Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA, recomendam que oscorticosteroides não sejam utilizados no tratamento de SARS por COVID-19, a menos que haja outra indicação em que seuuso é preconizado, como em episódios de exacerbação de asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ou em casos dechoque séptico.

Antivirais: Estudos com resultados publicados até o momento avaliaram os antivirais lopinavir/ritonavir, remdesivir eumifenovir. Cabe ressaltar que o remdesivir ainda está em teste/uso compassivo e não possui registro na ANVISA. Oumifenavir também não possui registro para uso no Brasil. A melhor evidência encontrada até o momento mostra que nãohouve superioridade do uso add-on da terapia combinada de lopinavir/ritonavir (800/200 mg/dia) para o tratamento depacientes com pneumonia por COVID-19 (94). Ainda, um estudo observacional mostrou que essa combinação é inferior à suaassociação com umifenovir. Estudos de séries de caso pequenas mostraram resultados positivos para carga viral, nãonecessidade de ventilação invasiva e alta em pacientes que utilizaram lopinavir, lopinavir/ritonavir ou remdesivir. Existemregistros de ensaios clínicos com os seguintes antivirais: darunavir cobicistate, lopinavir/ritonavir, umifenovir, favipravir,

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remdesivir, danoprevir/ritonavir, interferon, oseltamivir, ASC09F e ribavirina. No entanto, esses estudos ainda não possuem.Sendo assim, a não ser em um contexto de uso compassivo ou de pesquisa clínica devidamente registrada no país, o usorotineiro de antivirais não é indicado para o manejo de pacientes com COVID-19.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (iECA) e Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA): As sociedadesamericana, europeia e brasileira de cardiologia publicaram cartas de esclarecimento, nas quais ressaltavam a fraca evidênciadisponível até o momento e assinalavam que qualquer decisão quanto ao abandono das terapias de iECA e BRA eraprecipitada. Dessa forma, com base na evidência disponível até o momento, não é recomendado o uso de iECA (como ocaptopril ou maleato de enalapril) e BRA (como a losartana potássica) como opções terapêuticas para a COVID-19.

Os pacientes que receberem alta durante os primeiros 07 dias do início dos sintomas devemser alertados sobre a possibilidade de piora do quadro clínico. Atentar-se para surgimento ouaumento de febre, alterações respiratórias, taquicardia, dor pleurítica, fadiga, dispneia.

Pacientes com caso suspeito ou confirmado para COVID-19 que não necessite de internação,mas que se apresentaram na rede hospitalar, o médico poderá solicitar RX de tórax,hemograma e provas bioquímicas antes da alta do paciente para domicílio.

Para os pacientes imunocomprometidos recomenda-se hospitalização e avaliar possibilidade de repetir o PCR (testemolecular) antes da alta hospitalar ou eventual transferência para quarto de enfermaria sem precaução de isolamento.Pacientes que necessitarem de internação prolongada por outras comorbidades, devem ter também PCR repetido paraeventual liberação da precaução de isolamento, independente de outros sintomas.

Foi publicada Portaria nº 467, de 20 de Março de 2020, que dispõe, em caráterexcepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo deregulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência desaúde pública de importância internacional decorrente da epidemia de COVID-19.Por meio dessa portaria, ficam autorizadas, em caráter excepcional e temporário,ações de Telemedicina, de interação à distância. Elas podem contemplaratendimento pré-clínico, suporte assistencial, consultas, monitoramento ediagnóstico, realizados por meio de tecnologia da informação e comunicação, noâmbito do SUS.

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MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA POR NOVO CORONAVÍRUS:

• Administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SRAG e dificuldade respiratória, hipoxemia ouchoque.• Administrar tratamento conservador de fluidos em pacientes com SRAG quando não houver evidência de choque.• Administrar antimicrobianos empíricos para tratar todos os patógenos prováveis que causam SRAG. Administreantimicrobianos dentro de uma hora da avaliação inicial de pacientes com sepse.• Não administrar rotineiramente corticosteroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou SRAG fora dos ensaiosclínicos, a menos que sejam indicados por outro motivo.• Monitorar de perto os pacientes com SRAG quanto a sinais de complicações clínicas como insuficiência respiratória e sepse.• Entender as comorbidades do paciente para atendimento individualizado.• Manter um diálogo claro com o paciente e seus familiares.

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA E SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIOAGUDO (SDRA):

• Atentar-se para desconforto respiratório grave mesmo quando oxigenioterapia está sendo administrada. • Instituir ventilação mecânica precocemente em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica persistente. • Considerar ventilação não invasiva (VNI) se desconforto respiratório leve, imunossupressão presente ou problemascardiovasculares. • Realizar intubação orotraqueal (IOT) caso não haja resposta à VNI.

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• Implementar ventilação mecânica usando volumes correntes mais baixos (4-8 ml/kg de peso corporal previsto, PBW) epressões inspiratórias mais baixas (pressão de platô

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CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA GESTANTES:

As gestantes com suspeita ou confirmação de 2019-nCoV devem ser tratadas com terapias de suporte, levando-se emconsideração as alterações fisiológicas da gravidez. O uso de agentes terapêuticos em investigação fora de um estudo depesquisa deve ser avaliado por um especialista em obstetrícia e comitê de ética, visando o risco e benefício do binômio mãe-feto. As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em muitos fatores:idade gestacional, condição materna e estabilidade fetal.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA CRIANÇAS:

A maioria das crianças apresenta sintomas leves, sem febre ou pneumonia. No entanto,podem manifestar sinais de pneumonia na imagem do tórax, apesar de apresentaremsintomas mínimos ou inexistentes.

RECOMENDAÇÕES:

O coronavírus é uma doença de notificação compulsória e deve ser registrado nas primeiras 24 horas a partir da suspeitaclínica, pelo endereço eletrônico:http://bit.ly/2019-ncovO vírus está registrado pelo CID 10 - Infecção humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV): o código para registro de casos,conforme as definições, será o U07.1 – Infecção pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). COMO PREVENIR:

Devemos realizar cuidados básicos para reduzir o risco geral de contrair ou transmitir infecções respiratórias agudas, incluindoo coronavírus. Profissionais de saúde e pacientes devem utilizar medidas de precaução padrão para prevenção datransmissão, independentemente dos fatores de risco ou doença de base, garantindo menor exposição à patógenosrespiratórios.

Para assistência ao paciente com suspeita ou confirmação do vírus, os profissionais de saúde devem utilizar medidas deprecaução padrão, de contato e de gotículas (máscara cirúrgica, luvas, avental não estéril e óculos de proteção).

Para a realização de procedimentos que gerem aerossolização de secreções respiratórias como intubação e aspiração devias aéreas, deverá ser utilizado precaução por aerossóis, com uso de máscara N95.

Seguem orientações de prevenção:

- Lavar as mãos frequentemente com água e sabão por pelo menos 20 segundos, respeitando os 5 momentos dehigienização. Na ausência de água e sabão, usar um desinfetante para as mãos à base de álcool ou álcool gel. O álcool gelnão deve ser utilizado, uma vez que você sinta a sujidade da mão, nesse caso, lave as mãos.- Ao tossir, proteja a boca e o nariz para as gotículas não disseminarem, caso utilize um lenço de papel, jogue-o no lixo.- Se você apresentar algum sinal ou sintoma da doença fique em casa e evite aglomerações e confinamentos, tais como:ônibus, metrô, avião, estádios dE futebol, shoppings etc.- Mantenha os ambientes abertos e ventilados.- Não compartilhe objetos pessoais, tais como: prato, copo, talheres, escova de cabelo etc.- Evite tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas.- Evite contato próximo com pessoas com doenças respiratórias.- Limpe e desinfete objetos e superfícies tocados com frequência. Atenção:

http://bit.ly/2019-ncov

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Não se deve circular pelo serviço de saúde utilizando os EPI. Estes devem ser imediatamente removidos após a saída doquarto, unidade de internação ou área de isolamento.

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EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI):

1.) Máscara cirúrgica:• Deve ser utilizada para evitar a contaminação da boca e nariz do profissional por gotículas respiratórias, quando ele atuar auma distância inferior a um metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo 2019-nCoV;

• Coloque a máscara cobrindo a boca e nariz e amarre com segurança para minimizar os espaços entre a face e a máscara;

• Evite tocar na máscara;

• Remova a máscara usando a técnica apropriada (ou seja, não toque na frente e remova sempre por trás);

• Após a remoção ou sempre que tocar inadvertidamente em uma máscara usada, deve-se realizar a higiene das mãos;

• Substitua a máscaras assim que esta tornar-se úmida;

• Não reutilize máscaras descartáveis;

• Máscaras de tecido não são recomendadas, sob qualquer circunstância.

2.) Máscara de proteção respiratória:

• Profissional que irá atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol nos pacientes com infecção suspeita ouconfirmada pelo 2019-nCoV deve utilizar a máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima nafiltração de 95% de partículas de até 0,3 (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3);

• Ajustar a máscara à face;

• Não compartilhar a máscara entre profissionais;

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• A forma de uso, manipulação, armazenamento e validade deve seguir as recomendações do fabricante.

Luvas:• Utilizar quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções,mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados.

• Utilizar luvas estéreis quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica;

• Troque as luvas sempre que for entrar em contato com outro paciente;

• Troque as luvas durante o contato com o paciente, se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo;

• Troque as luvas quando esta estiver danificada;

• Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;

• Não lavar ou reutilizar o mesmo par de luvas;

• O uso de luvas não substitui a higiene das mãos;

• Realize a higiene das mãos imediatamente após a retirada das luvas;

• Realize a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos.

4.) Protetor ocular ou protetor de face:

• Os óculos de proteção ou protetores faciais (que cubram a frente e os lados do rosto) devem ser utilizados quando houverrisco de exposição do profissional a respingos de sangue, secreções corporais e excreções;

• Devem ser de uso exclusivo para cada profissional responsável pela assistência sendo necessária a higiene correta após ouso. Sugere-se para a desinfecção, o uso de hipoclorito de sódio ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante doequipamento de proteção.

5.) Capote/avental:

• O capote ou avental deve ser utilizado durante procedimentos onde há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos,secreções e excreções, a fim de evitar a contaminação da pele e roupa do profissional;

• Deve ser impermeável, de mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura posterior;

• O capote ou avental sujo deve ser removido e descartado após a realização do procedimento e antes de sair do quarto dopaciente ou da área de assistência;

• Realizar a higiene das mãos mediatamente após a remoção do capote ou avental.

ISOLAMENTO:

O paciente com suspeita ou confirmação da infecção pelo coronavírus deve ser isolado em quarto privativo, com portafechada, bem ventilado, com pressão negativa. Caso o sistema não disponha de quartos privativos em número suficiente paraatendimento necessário, deve-se proceder com o isolamento por coorte, separando em uma mesma unidade os pacientescom suspeita ou confirmação do caso. Deverá ser respeitada distância mínima de um metro entre os leitos e restringir aomáximo o número de acessos à área.

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Os profissionais de saúde que atuarem na assistência direta aos casos suspeitos ou confirmados devem evitar circulação paraoutras áreas de assistência.

A área estabelecida como isolamento deverá ser sinalizada, inclusive quanto às medidas de precaução a serem adotadas:padrão, gotículas e contato ou aerossóis.

A suspenção das precauções deverá ser analisada caso a caso.

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES:

Deve-se seguir as rotinas descritas no Manual para Limpeza e Desinfecção de Superfícies, da Anvisa. Medidas de precaução,bem como o uso do EPI, devem ser apropriadas para a atividade a ser exercida e necessárias ao procedimento.

Nunca varrer superfícies a seco, pois esse ato favorece a dispersão de microrganismos.

Utilizar varredura úmida que pode ser realizada com mops ou rodo e panos de limpeza de pisos.

Para a limpeza dos pisos devem ser seguidas técnicas de varredura úmida, ensaboar, enxaguar e secar.

Os desinfetantes devem ser à base de cloro, álcoois, alguns fenóis e iodóforos e o quaternário de amônio.

É recomendado o uso de kits de limpeza e desinfecção de superfícies específicos para pacientes em isolamento de contato.

Todos os equipamentos deverão ser limpos a cada troca de plantão, ainda com os profissionais usando EPI e evitando contatocom os materiais infectados.

A frequência de limpeza das superfícies deve obedecer ao protocolo institucional.

Os resíduos provenientes da assistência devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substituídosquando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 48 horas e identificados pelo símbolo de substânciainfectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura, vazamento e tombamento,com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados.

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MANEJO DE CORPOS NO CONTEXTO DA COVID-19:

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Como o SARS-COV2 é transmitido por contato, é fundamental que os profissionais sejam protegidos daexposição a sangue e fluidos corporais infectados, objetos ou outras superfícies ambientais contaminadas.

Durante os cuidados com corpos de casos suspeitos ou confirmados de Covid-19, devem estar presentes noquarto ou qualquer outra área apenas os profissionais estritamente necessários (todos com EPI).

Os EPIs recomendados para toda a equipe que maneja os corpos nessa etapa são: gorro, óculos de proteçãoou protetor facial, avental impermeável de manga comprida, máscara cirúrgica, luvas nitrílicas e botasimpermeáveis. Se for necessário realizar procedimentos que geram aerossol, como extubação ou coleta deamostras respiratórias, usar N95, PFF2 ou equivalente. Remover os tubos, drenos e cateteres do corpo comcuidado, devido a possibilidade de contato com os fluidos corporais. O descarte de todo o material e roupariadeve ser feito imediatamente e em local adequado.

Manejo do corpo: higienizar e bloquear os orifícios de drenagem de feridas e punção de cateter com coberturaimpermeável; limpar as secreções nos orifícios orais e nasais com compressas; bloquear orifícios naturais(boca, nariz, ouvido, ânus) para evitar extravasamento de fluidos corporais. Limitar o reconhecimento docorpo a um único familiar/responsável. Sugere-se que não haja contato direto entre o familiar/responsável e ocorpo, mantendo uma distância de dois metros entre eles; quando houver necessidade de aproximação, ofamiliar/responsável deverá fazer uso de máscara cirúrgica, luvas e aventais de proteção. Sugere-se, ainda,que, a depender da estrutura existente, o reconhecimento do corpo possa ser por meio de fotografias, evitandocontato ou exposição.

Durante a embalagem do corpo, que deve ocorrer no local de ocorrência do óbito, manipular o corpo o mínimopossível, evitando procedimentos que gerem gases ou extravasamento de fluidos corpóreos.

Preferencialmente, identificar o corpo com nome, número do prontuário, número do Cartão Nacional de Saúde(CNS), data de nascimento, nome da mãe e CPF, utilizando esparadrapo, com letras legíveis, fixado na regiãotorácica.

É essencial descrever no prontuário dados acerca de todos os sinais externos e marcas de nascença/tatuagens,órteses, próteses que possam identificar o corpo. NÃO é recomendado realizar tanatopraxia (formolização eembalsamamento).

Quando possível, a embalagem do corpo deve seguir três camadas:

1ª enrolar o corpo com lençóis;

2ª colocar o corpo em saco impermeável próprio (esse deve impedir que haja vazamento de fluidoscorpóreos);

3ª colocar o corpo em um segundo saco (externo) e desinfetar com álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1%ou outro saneante regularizado pela Anvisa, compatível com o material do saco.

Colocar etiqueta com identificação do falecido. Identificar o saco externo de transporte com informaçãorelativa ao risco biológico: Covid-19, agente biológico classe de risco 3. Recomenda-se usar a maca detransporte do corpo apenas para esse fim. Em caso de reutilização de maca, deve-se desinfetá-la com álcool a70%, solução clorada 0,5% a 1% ou outro saneante regularizado pela Anvisa.

Na chegada ao necrotério, alocar o corpo em compartimento refrigerado e sinalizado como Covid-19, agentebiológico classe de risco 3.

O corpo deve ser acomodado em urna a ser lacrada antes da entrega aos familiares/ responsáveis. Deve-selimpar a superfície da urna lacrada com solução clorada 0,5%. Após lacrada, a urna não deverá ser aberta.

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Os profissionais que atuam no transporte, guarda e alocação do corpo no caixão também devem adotar asmedidas de precaução, aqui expostas, até o fechamento do caixão.

O serviço funerário/transporte deve ser informado de que se trata de vítima de COVID-19, agente biológicoclasse de risco 3. Após a manipulação do corpo, retirar e descartar luvas, máscara, avental (se descartável)em lixo infectante, higienizar as mãos antes e após o preparo do corpo, com água e sabão. Não é necessárioveículo especial para transporte do corpo. Não há necessidade de uso de EPI por parte dos motoristas dosveículos que transportarão o caixão com o corpo. O mesmo se aplica aos familiares que acompanharão otraslado, considerando que eles não manusearão o corpo. Caso o motorista venha a manusear o corpo, devemser observados todos os cuidados apontados anteriormente.

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