A Psiquiatria e seu olharNosologia

Caso, classificação e orientaçãoProfessor: Marcus André Vieira

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No século XVIII, a clínica era

uma forma de organização e

transmissão de um saber;

Nas palavras de Foucault

naquele momento “a clínica

não é um instrumento para

descobrir uma verdade ainda

desconhecida;é uma

determinada maneira de

dispor a verdade já adquirida

e de apresentá-la para que

ela se desvele

sistematicamente” Op. Cit.

(p.65). .

Taxonomia

Foucault, M., História da Loucura

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<zoology> The theories and techniques of naming, describing, and classifying organisms,the study of the relationships of taxa, including positional changes which do not involvechanges in the names of taxa. The taxonomic hierarchy is, from top to bottom: kingdom,phylum (for animals) or division (for plants and fungi), class, order, family, genus,species.

http://cancerweb.ncl.ac.uk/cgi-bin/omd?query=taxonomy&action=Search+OMD

The Science of Taxonomy

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O projeto racional cria a possibilidade do Manicômio (que Foucault denomina “A grande exclusão”).

Em um primeiro tempo permite que ele seja organizado taxonômicamente (cf. O louco no jardim das espécies)

Somente em um segundo tempo surge a possibilidade de tratamento.

O papel público e político do médico ganha ainda mais força e a atividade médica passa a defender valores que vão muito além de suas atribuições até então.

O Novo Papel da Medicina

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“Em vez de continuar o que era a seca e triste análise de milhões de enfermidades, [a medicina] recebe a bela tarefa de instaurar na vida dos homens as figuras positivas da saúde, da virtude, da felicidade”.

“A ela cabe expandir o trabalho com festas, exaltar as paixões calmas, vigiar as leituras e a honestidade dos espetáculos, controlar os casamentos para que se façam apenas por puro interesse ou por capricho passageiro e sejam bem fundados na única condição durável de felicidade, que está a serviço do Estado”. (Foucault, Op. Cit. p. 37)

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As diferentes repartições taxonômicas estabelecidas na massa de excluídos

pela organização racional serão a partir daí atribuídas diferentes

enfermidades. Surgem as enfermarias.

Das Enfermidades às Enfermarias

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O caminho fundamental para

a psiquiatria foi, assim, do

sinal à síndrome e desta à

doença.

Uma reunião de sinais

constitui uma síndrome.

Uma síndrome associada a

um agente etiológico

constitui uma doença

(também denominada

entidade clínica ou entidade

nosológica).

Taxa de Perda de Massa Cerebral

Fonte: UCLA http://www.loni.ucla.edu/~thompson/MEDIA/PNAS/ch_online.html

Do Signo à Doença

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A lesão que se observa no corpo doente é a

própria doença ou somente sua sede?

Quando se detectam as causas de uma lesão,

são elas a doença?

É possível ver a doença no corpo, ou nota-se

apenas as manifestações de um processo que

permanece oculto e inacessível?

Existem doenças sem lesão correspondente?

Tratam-se de perguntas que não encontraram

respostas consensuais e contribuíram para testar

os limites entre uma teoria e outras, provocar

incoerências internas e movimentar a história das

idéias médicas.

Causa ou Sede?

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A partir da descrição semiológica das funções mentais, categorias nosológicas são criadas.

A própria constituição de categorias foi, em um primeiro tempo, a constituição de doenças, pois para cada categoria isolada supunha-se um agente etiológico especifico.

Durante muitas décadas, supõe-se uma causa para cada categoria taxonômica descrita.

Agente Etiológico

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Hideyo Noguchi - Bacteriologista Japonês - (1876-1928)

Treponema Pallidum

A noção de localização causal teve vários perfis ao longo da história. Em um primeiro tempo a causa era inexistente.

Bastava descrever a população do Hospital Geral segundo suas características.

A seguir, quando começa o tratamento moral, passa-se a supor um agente causal, ou agente etiológico.

No apogeu deste modelo, o treponema pallidum, descoberto por Hideyo Noguchi em 1913, era o agente etiológico da paralisia geral sifilítica.

Causalidade

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Fonte: UNICAMP http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/pecasneuro42.html

Paralisia Geral

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A Paralisia Geral, caracterizada por uma evolução demencial progressiva, era uma das principais causas da loucura.

Com a descoberta de seu agente causal, a concepção biológica da loucura ganha força, mas não obtém qualquer outro avanço.

A euforia inicial de encontrar e combater o agente causal responsável por cada doença mental é substituída por um luto inevitável deste modelo, que encontrava nos cadáveres sua principal fonte de pesquisa.

Etiologia

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Boa parte da psiquiatria clássica foi construída a partir da suposição de um agente etiológico, o que permitia unificar e colocar em uma mesma categoria sinais bastante distintos.

O grande nome da psiquiatria no que concerne este tipo de organização foi Kraepelin.

Deixou-nos a distinção Paranóia x PMD (Psicose Maníaco-Depressiva) de um lado e a partição fundamental entre os campos clínicos que vieram a se chamar psicoses e neuroses.

Emil Kraepelin

Psiquiatra Alemão(1856-1926)

Emil Kraepelin

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1- Loucura das feridas cerebrais; 11- Loucura maníacos depressiva;

2- Loucura das doenças

cerebrais;

12- Doenças psicogênicas;

3- Intoxicações; 13- Histeria;

4- Loucuras infecciosas; 14- Paranóia;

5- Debilitações sifilíticas; 15- Estados patológicos

constitucionais;

6- Dementia paralytica; 16- Personalidades psicopáticas;

7- Loucuras senis e pré-senis; 17- Interrupções do

desenvolvimento (oligofrenias).

8- Loucuras tireogênicas; 10- Epilepsia;

9- Demências endógenas;

(Fonte: 8ª edição)

Organização Nosológica de Kraepelin

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As sete primeiras categorias (1-7) são consideradas exógenas.

As sete últimas categorias (11-17) endógeno-constitucionais.

As categorias intermediárias (8-10) constituem um grupo heterogêneo para o

qual supõe-se causas exógenas somadas a características constitucionais pré-

disponentes.

É importante notar que os distúrbios psicogênicos são tratados dentro do

grande grupo das doenças endógenas/constitucionais.

A aparente contradição tende a resolver-se pela seguinte teorização: a

constituição – endógena - cria uma pré-disposição para o desenvolvimento de

um distúrbio cujas características particulares de início e desenvolvimento só

serão determinadas pelos eventos psicológicos envolvidos no processo de

adoecimento.

Nesse sentido, a classificação de organiza, da classe 12 à classe 16, a partir

de uma importância decrescente do fator externo – psicológico, por ser reativo

– e um valor crescente dado à constituição da personalidade. (cf. Bercherie, p.

254)

As Categorias de Kraepelin

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Psicoses Neuroses

Paranóia

PMD Obsessão

Perversão Somáticas

Histeria

As 4 Enfermarias

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Em meados do século passado, o surgimento dos neurolépticos foi uma revolução por ser a primeira substância de ação eficaz sobre as manifestações da loucura. Atuam sobre os sintomas da loucura, não sobre o agente causal.

Junte-se a isso os golpes sofridos na hegemonia do sujeito cartesiano a partir de Freud, mas sobretudo do relativismo pragmático modernos (cf. p. ex Investigações filosóficas de Wittgenstein),

Resulta um sério abalo do edifício da psiquiatria clássica que agora se reordenará a partir de ações pragmáticas em lugar de concepções globais do homem.

Revolução Pragmática

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Os Neurolépticos

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Chega-se ao modelo de causa plurifatorial. Hoje, aceita-se uma localização causal em modelos de laboratório ou de imagens cerebrais, tais como a hipótese serotoninérgica da depressão ou dos TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo) para passar da síndrome para a doença.

Acrescente-se a isso o fato de que o DSM-IV, devido à dificuldade em definir doenças no campo psi, exatamente pela pluralidade de fatores causais, desiste da idéia de entidade clínica “patológica” -disease - e fica com a aquela de transtorno – trouble -, ficando disease apenas no título.

Causa Plurifatorial

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De modo análogo à constituição da Definição consensual de saúde pela OMS, surgem classificações mundiais de doenças.

CID-10 e DSM-IV

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Tradicionalmente, a psiquiatria se dedicava a definir e

descrever as grandes doenças, como a paranóia, a

psicose maníaco-depressiva e a histeria, por exemplo.

Atualmente elas foram pulverizadas em diversas

síndromes.

Isso ocorreu porque a definição de uma doença exige

que se aponte o agente etiológico, a descrição do curso

da doença, um prognóstico dos resultados do

desenvolvimento da doença e possibilidades de

tratamento, além de um estudo epidemiológico.

Como no campo psicopatológico todos esse elementos são variáveis e imprecisos, as

grandes categorias nosológicas se dividiram, no DSM e na CID, em dezenas de síndromes,

que se constituem, simplesmente, a partir do entrecruzamento de sinais ou sintomas e, em

alguns casos, de uma suposição de um agente etiológico provável.

Da Doença à Síndrome

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Recorrer à média estatística tampouco

soluciona o problema. Os exemplos

são fáceis e abundantes: o número

médio de dentes cariados em uma

população certamente não indica

saúde, assim como um quoficiente de

inteligência muito acima da média não

indica patologia.

Normalidade Mediana

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Carl Friedrich GaussMatemático Alemão

(1777-1855)

A média é burra

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A OMS (Organização Mundial de

Saúde) define saúde como como

bem-estar físico, mental e social.

Mas, bem-estar é sentimento

fugaz e de difícil conceitualização.

Por outro lado, é possível notar em

fases maníacas de doenças

mentais um forte sentimento de

bem-estar. No transtorno bipolar,

por exemplo, em que o indivíduo

oscila entre o bem-estar e a

tristeza, seria necessário dizer que

ele varia entre a saúde e a

doença, quando esse, claramente,

não é o caso.

Consenso

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Na Linha do Tempo

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Relacionando...

Taxonomia Ciência que lida com a

descrição,

identificação e

classificação dos

organismos,

individualmente ou em

grupo, quer englobando

todos os grupos

(biotaxonomia), quer se

especializando em

algum deles.

SemiologiaMeio e modo de se

examinar um doente,

especificamente de

se verificarem os

sinais e sintomas;

propedêutica,

semiótica,

sintomatologia.

Nosologia

Ramo da medicina

que estuda e

classifica as

doençasEtiologia

Ramo do

conhecimento cujo

objeto é a pesquisa e

a determinação das

causas e origens de

um determinado

fenômeno, na

medicina.

estudo das causas

das doenças

A partir da descrição semiológica das funções mentais, categorias nosológicas são criadas.

A própria constituição de categorias foi, em um primeiro tempo, a constituição de doenças, pois para cada categoria isolada supunha-se um agente etiológicoespecifico.

Durante muitas décadas, supôs-se uma causa para cada categoria taxonômica descrita.

Fonte : http://houaiss.uol.com.br