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IntroduçãoAs infeções do trato urinário (ITU) não complicadas

nas mulheres são comuns nos cuidados de saúde pri-mários (CSP) e são responsáveis por 25% da prescriçãoantibiótica. São situações clínicas frequentemente au-tolimitadas e a prescrição de antibioterapia aumenta osníveis de resistência. Desta forma, devem ser feitos es-forços para reduzir a taxa de prescrição. Este estudopretende aferir se a prescrição de antibiótico pode serreduzida no tratamento da ITU não complicada, atra-vés da prescrição em primeira abordagem de ibupro-feno como tratamento sintomático.

MétodosFoi conduzido um ensaio comparativo, duplamente

cego, randomizado e multicêntrico (42 clínicas), tendocomo amostra mulheres dos 18-65 anos, com sintomastípicos de ITU (disúria e/ou frequência/urgência uriná-ria, com ou sem dor abdominal inferior) aferidos atravésde preenchimento de um questionário. Os principais cri-térios de exclusão foram: quaisquer sinais de infeção dotrato urinário superior (febre, dor lombar), situações po-tenciadoras de complicações (gravidez ou doenças re-nais), ITU nas últimas duas semanas, cateterização, mu-lheres medicadas com anti-inflamatórios não esteróidesou antibióticos, antecedentes de úlcera gastrointestinalou patologias crónicas em exacerbação aguda severa.

A medicação foi distribuída em blisters, sem identi-ficação, contendo ou ibuprofeno comprimido(3x400mg para três dias + 1x1 saqueta de placebo gra-nulado) ou fosfomicina (1x3g saquetas + 3x3 compri-midos de placebo para três dias), fornecida por farmá-cia independente. Após o início do tratamento, as mu-lheres foram aconselhadas a recorrer ao seu médico emcaso de persistência ou agravamento dos sintomas. En-tretanto, todas as mulheres efetuaram um registo diá-rio dos sintomas e impacto na qualidade de vida. Alémdisso, as enfermeiras colheram informação dos sinto-mas, assim como a toma da medicação ou outras pres-crições de antibióticos.

ResultadosForam aleatoriamente distribuídas 494 utentes por

ambas as intervenções, com características basais se-melhantes entre os grupos, tendo concluído o estudo446 mulheres no total (n=222 no grupo do ibuprofeno;n=224 no grupo da fosfomicina). Existiam apenas pe-quenas diferenças entre os grupos, no que respeita à du-ração dos sintomas e ao número de ITU recorrentes,mais frequentes nas mulheres do grupo da fosfomici-na (23% vs 17%).

O número de ciclos de tratamento com antibiotera-pia, em 28 dias, foi significativamente inferior no gru-po do ibuprofeno, o que corresponde a uma diminui-ção da taxa de incidência de 66,5% (intervalo de con-fiança 95%; p<0,001). A melhoria sintomática foi evi-dente em ambos os grupos com diminuição do total doscore de avaliação do impacto da sintomatologia uri-nária. No entanto, os sintomas duraram em média maisum dia no grupo com ibuprofeno, com significado es-tatístico (p<0,001), assim como houve um maior nú-mero de complicações neste grupo (p=0,12). As com-plicações relatadas foram pielonefrite, infeção urináriarecorrente e, mais raramente, sintomas gastrointesti-nais como náusea e diarreia, estes mais frequentes nogrupo medicado com fosfomicina.

A taxa de recorrência da ITU foi comparável em am-bos os grupos. No entanto, houve significativamentemais casos de recorrência após os 14 dias do tratamentono grupo fosfomicina (11% vs 6% no grupo ibuprofeno,p=0,049). Em contraste, mais mulheres do grupo ibu-profeno referiram recidiva dos sintomas (após o 14.o

dia), mas sem significado estatístico (5% vs 3%; p=0,18).Não houve diferença estatisticamente significativa

entre os grupos quanto a efeitos adversos não relacio-nados com a ITU.

DiscussãoEste estudo revelou que, apesar do tratamento sin-

tomático inicial com ibuprofeno ter reduzido em 67%a necessidade de antibioterapia em mulheres com ITU

INFEÇÕES URINÁRIAS NÃO COMPLICADAS NA MULHER: ESPERAR OU TRATAR?UNCOMPLICATED URINARY TRACT INFECTION IN WOMEN: WAIT AND SEE OR TREAT?

Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in wo-men: randomised controlled trial. BMJ. 2015;351:h6544.

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ComentárioAs ITU não complicadas são, geralmente, autoli-

mitadas com um curso natural favorável: 25-42% dasmulheres estão assintomáticas e 31-41% têm umacultura negativa em uma semana.1-2 Os sintomas sãoincómodos e podem ter um impacto negativo naqualidade de vida, constituindo causa frequente derecurso aos CSP. Cabe ao médico de família o impor-tante papel de selecionar a melhor abordagem paracada situação.

A prescrição inadequada de antibióticos aumen-ta a taxa de resistência, gerando um sério problemade saúde pública.3-4 A Escherichia Coli, o principalagente causador de ITU, tem revelado resistênciascrescentes aos antibióticos atualmente disponíveis eo número de novas armas terapêuticas a serem de-senvolvidas está a diminuir.3-4 Desta forma, o artigoaborda um problema pertinente, de grande impacto

na qualidade de vida das mulheres e de interesse paraa saúde pública.

Na literatura médica têm sido descritos estudosque comparam várias opções terapêuticas disponí-veis para o tratamento da ITU não complicada namulher. Os antibióticos são frequentemente prescri-tos para diminuir a duração e a severidade dos sin-tomas ou para prevenir complicações, sendo que oagente mais frequentemente implicado nestas infe-ções tem boa sensibilidade à nitrofurantoína duran-te cinco dias1 e à fosfofomicina 3000mg toma única.5

As fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina e le-vofloxacina) têm lugar nas opções terapêuticas, mascom propensão para efeitos laterais devendo, porisso, ser reservadas para situações mais graves e emque não haja outra alternativa eficaz para o trata-mento.5 No que respeita à Norma de Orientação Clí-nica (NOC) n.o 015/2011, da Direção-Geral da Saúde

não complicada comparativamente ao tratamento ime-diato com fosfomicina, esta intervenção resultou emmenor qualidade de vida e num número maior de pie-lonefrites. No entanto, 2/3 das mulheres do grupo doibuprofeno recuperaram sem necessidade de antibió-tico. Num outro ensaio clínico randomizado e contro-lado, que comparou placebo com antibiótico no trata-mento da ITU, apenas 54% das mulheres do grupo pla-cebo recuperaram sem necessidade de antibioterapia,comparado com 67% dos utentes com ibuprofeno nes-te estudo e, noutro ensaio clínico, 28% recuperaramsem necessidade de antibioterapia no espaço de umasemana. Existem poucos dados sobre a epidemiologiada pielonefrite. No entanto, numa metanálise de en-saios clínicos aleatorizados e controlados que compa-raram placebo com antibioterapia, a taxa de incidên-cia de pielonefrite variou de 0,4% a 2,6% em todos oscasos de ITU. Neste estudo, a taxa de pielofrite no gru-po de ibuprofeno foi comparativamente alta: cerca de2,1%. Contudo, o presente estudo não permite concluirse é um achado acidental ou se é devido à falta de tra-tamento com antibioterapia ou por possíveis efeitos doibuprofeno no sistema genitourinário. No grupo da fos-

fomicina verificou-se um aumento da recorrência dasITU (14 a 28 dias). No entanto, este grupo apresentavatambém maior número de mulheres com episódios deITU recorrentes.

Uma limitação do estudo foi a inclusão das mulhe-res mediante apenas a sintomatologia compatível comITU, sem aguardar os resultados das uroculturas. Des-ta forma, o facto de apenas terem incluído mulheres,baseando-se na sua sintomatologia, criou uma ten-dência de incluir apenas mulheres com sintomas me-nos severos ou mesmo sem infeção. Tem de haver umainterpretação mais cautelosa dos resultados pois osmesmos podem apenas aplicar-se a doentes com sin-tomas ligeiros a moderados, em vez de a todas as mu-lheres com ITU não complicada. Uma outra limitaçãofoi o uso de um questionário não validado.

Conclui-se que não se pode recomendar o ibuprofe-no como primeira abordagem no tratamento da ITUnão complicada. No entanto, esta opção terapêuticapode ser discutida com a mulher com sintomas ligei-ros a moderados num processo de decisão partilhadaou como estratégia de atraso da prescrição de antibió-tico.

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(DGS),6 é defendido que a urocultura prévia ao tra-tamento da infeção urinária está recomendada ape-nas em grávidas, idade pediátrica, no homem, nas in-feções complicadas ou recidivantes da mulher adul-ta e na pielonefrite. Além disso, é indicada a antibio-terapia empírica mesmo na ausência de Combur, seexistente quadro clínico característico (disúria, po-laquiúria, hematúria, urina turva ou com odor forteou dor referida à região suprapúbica), tal como asmulheres incluídas no estudo apresentavam.6 Se-gundo a mesma NOC, na cistite não complicada, autilização de quinolonas deverá ser reservada aos ca-sos com contraindicação ou intolerância reconheci-da aos restantes antibióticos, sendo que a fosfomici-na apresenta maior frequência de efeitos adversos,designadamente diarreia, mas melhor atividade con-tra agentes gram�positivos. As propostas de antibio-terapia empírica apresentadas para tratamento dosepisódios de cistite aguda associam-se a taxas de er-radicação microbiológica iguais ou superiores a 90%.6

Há, no entanto, estudos que mostram que as mu-lheres com sintomas de ITU não complicada são maisrecetivas ao adiamento da prescrição de antibióticodo que o assumido por muitos clínicos.1,7 Gera-se, as-sim, uma oportunidade de diminuir a prescrição deantibiótico. Se essas mulheres forem convidadas aatrasar o tratamento antibiótico, o uso de antibióti-cos poderá ser substancialmente reduzido sem afe-tar negativamente a recuperação clínica.1 Em alter-nativa, poderá ser oferecido o tratamento sintomáti-co (sem o risco de resistência bacteriana).1

No que diz respeito ao uso de fármacos para alíviodos sintomas, o ibuprofeno tem sido estudado comoalternativa aos antibióticos. Num estudo8 de 2010,em que se compara o efeito do ibuprofeno com o daciprofloxacina em ITU não complicadas, os resulta-dos suportam a hipótese da não inferioridade do ibu-profeno no tratamento dos sintomas, embora sejareferida a necessidade de mais estudos. Apesar des-tas conclusões encontradas, o presente estudo rejei-ta a hipótese da não inferioridade do ibuprofenocomo tratamento sintomático inicial, sendo que asua prescrição generalizada não é recomendada.

Pode, sim, ser considerado como opção terapêuticaem mulheres com sintomas leves a moderados natentativa de atrasar a prescrição de antibiótico, masno contexto de uma decisão partilhada e informada.Mais estudos são necessários na tentativa de identi-ficar as mulheres nas quais o tratamento sintomáti-co se mostra suficiente para a resolução do quadro.

Ana Raquel MarquesMédica Interna de Medicina Geral e Familiar. UCSP São Mamede

Ana Falcão e CunhaMédica Interna de Medicina Geral e Familiar. USF Calâmbriga

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CONFLITOS DE INTERESSEAs autoras declaram não ter conflito de interesses.