Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

Projeto COREN SP 2010

Segurança do Paciente

A área da saúde costumavaser mais simples, menoseficaz e mais segura. Chantler,

1997.

A área da saúde é hojemais complexa, maiseficaz e menos segura.Chantler, 1997.

Enfermagem

• Como uma das maiores forças de trabalho em saúde no Brasil

e no mundo, a enfermagem deve assumir uma posição de

vanguarda para modificar o panorama da segurança do paciente,

pois milhares de indivíduos são vítimas de erros.

• Enfermagem em números:

• Brasil – 1. 500.000

• Mundo – 15.000.000

Desafios da Enfermagem no Século XXI

•Desenvolver, promover e sustentar aretenção de profissionais:

• criativos;

• compromissados;

• hábeis;

• competentes;

• responsáveis.

• Para tanto, devem trabalhar em ambientescom filosofia e recursos que promovam esustentem melhorias contínuas.

• Os investimentos devem priorizar aspessoas que são cuidadas e as que cuidam.

Desafios da Enfermagem no Século XXI

Segurança do Paciente

• É um problema de saúde antigo e de abrangência

mundial.

• É uma questão ética do cuidado de enfermagem.

• A enfermagem deve promover a segurança do paciente

contribuindo na prevenção de ocorrência de erros.

• O sistema de saúde deve ser transformado para

promover a segurança do paciente.

Segurança do PacienteOrganização Mundial de Saúde

• Aliança Mundial para aSegurança do Paciente

• 1 em cada 10 pacientes no mundoé vítima de erros e eventosadversos evitáveis durante aprestação de assistência à saúde.

Erro humanoReason J.

Human error. Cambridge University Press. 1990.

Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo

(erro de planejamento), ou a não execução a contento

de uma ação planejada (erro de execução).

Classificação Internacional para

Segurança do Paciente - ICPS

Termo Definição

Risco A probabilidade de um incidenteocorrer (flebite, riscos cirúrgicos)

Quase-erro Um incidente que não alcançou opaciente.

Paciente A pessoa que recebe o cuidado emsaúde.

http://www.who.int/about/copyright/en/

Termo Definição

Segurançado paciente

A redução do risco de danosdesnecessários associados ao cuidado emsaúde ao mínimo aceitável.

Eventoadverso

Um incidente que resultou em dano para opaciente.

Reaçãoadversa

Dano inesperado resultante de uma açãojustificada, no qual o processo correto foiseguido para o contexto que o eventoocorreu.

Classificação Internacional para

Segurança do Paciente - ICPS

http://www.who.int/about/copyright/en/

Reason’s Swiss Cheese Model.Reason JT. Human error: models and management.

British Med Journal 2000; 320: 1311-6.

Erro humano

Perigoso (<1/1000)

Regular

(<1/10000)

Número de eventos por fatalidade

1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

To

tal

de

vid

as

pe

rd

ida

s/a

no

10

100

1,000

10,000

100,000

Aviação aérea

Arma de fogo

Bungee Jumping

Ultra seguro (<1/100000)

Escalar por 25

horas

Dirigir

Minas de carvão

Pescacosteira

Acidentes

construção

Cortes

Madeira

15.000 mortes/ano

Hospitalização

5th Annual Health Leadership ConferenceOctober 22, 2007Philip Hassen, CEO

Fatores humanos que contribuem

para os erros

Institucionais

Gerenciamento, falhas

de equipamentos,

manutenção, etc.

AmbientaisBarulho, agitação, calor,

estímulos visuais, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive

Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Fatores humanos que contribuem

para os erros

Conhecimentos/

habilidades

Psicológicos

Fisiológicos

Treinamento, reciclagem,

procedimentos técnicos,

formação, etc.

Estresse, tédio, frustração,

ansiedade, desconhecimento, etc.

Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive

Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente - ICN

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente - ICN

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Enfermagem e Segurança

• Deficiências estruturais e nos processos de

trabalho também predispõem ao erro e causam

sobrecarga de trabalho à enfermagem.

Enfermagem e Segurança

"A probabilidade de cometer um erro aumentou quandohavia longa jornada de trabalho, e foi três vezes maiorquando enfermeiros trabalharam turnos superiores a12,5 horas.“

“Fazer horas extras aumentou o risco de cometer pelomenos um erro, independentemente de quando oplantão foi escalado.”

"... trabalhar mais de 40 ou de 50 horas por semanaaumentou significativamente o risco de cometer umerro.“

Rogers, AE, Hwang, W, Scott, LD, Aiken, LH and Dinges, DF. 2004.

The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs, 23, 202-212

O contínuo desenvolvimento do conhecimento e deinovações da prática em saúde representam umaconstante promessa de um atendimento mais efetivo eeficaz.

Contudo, a maior dificuldade se refere a introduçãodestas inovações na prática.

*Recomendamos a leitura do artigo na íntegra.

Um dos mais consistentes achados de pesquisa emsaúde se refere a demonstração da lacuna entreevidência e prática.

Estudos realizados nos EUA e Holanda demonstraramque 30 a 40% dos pacientes não recebem cuidadosfundamentados em evidências científicas atualizadas,sendo que cerca de 20 a 25% recebem cuidadosdesnecessários ou potencialmente prejudiciais.

O Cuidar em Enfermagem

• A base da assistência de enfermagem se concentra em

atender as necessidades do paciente e família, tendo

como objeto de sua prática o cuidar de modo integral e

individual do ser humano.

• Para verdadeiramente cuidar do paciente e família

precisa relacionar-se, preocupar-se e interagir, a fim de

promover ou facilitar o processo de cura ou aliviar o

sofrimento.

A Cultura de Segurança de uma organização é o produto de valores,

atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento,

individuais e coletivos, que determinam o compromisso, assim

como, o estilo e a capacidade de gestão em saúde e em segurança

dessa organização. , 1993

Health and Safety Commission Advisory Committee on the Safety Nuclear

Installations

Cultura de Segurança

Como implementar

• Faça as pessoas acreditarem.

• Segurança é prioridade detodos.

Comece do princípio

• Demonstre que segurançaexiste.

• Comunique com clareza estepressuposto.

Segurança é possível

• Documente erros.

• Encoraje discussão.Crie um ambiente

de aprendizado

• Examine todas aspossibilidades.

• Faça esse exame em equipee horizontalmente.

Procure soluções

Considerações

• Considerar a segurança como um componente essencial da qualidade

assistencial e uma prioridade do sistema

• Desenvolvimento do sistema de gestão de risco assistencial, com uma

conduta pró-ativa para detectar os problemas antes que se manifestem

• Criar um clima de lealdade, comunicação aberta e confiança entre

gestores, profissionais da assistência e pacientes

• Trabalho em equipe e padronização de procedimentos

• Atenção centrada no paciente.