Câncer de próstata castração resistente Qual a melhor ......Câncer de próstata castração...
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Câncer de próstata castração resistenteQual a melhor sequência de tratamento?
Eliza D. Ricardo
São José do Rio Preto
10/03/2018
Sartor O et al. NEJM,
2018
Qual a melhor maneira de escolher o
sequenciamento do tratamento?
Padrão de disseminação em CPCR está associado ao prognóstico
Halabi S, et al. J Clin Oncol. 2016;34:1652.
Câncer de próstata castração resistente metastático – algoritmo de tratamento em 2018
CPCR metastático
- PD
- Testo < 0,50
ng/ml
Maioria dos pacientes
(se medicações
disponíveis)
Abiraterona
ou
enzalutamida
Progressão:
docetaxel
(switch para
Enza?)
Radium 223?
Progressão:
Cabazitaxel
Radium 223
Denosumabe ou ac. Zolendrônico, Vit D/Calcio, tratamento de
suporte
Pacientes com PD após
curto período de TDA
(especialmente se
sintomáticos)
Docetaxel
Progressão:
Cabazitaxel
Abiraterona
Enzalutamida
Radium 223
Pacientes com CPRC
metastático inicialmente
tratados com TDA +
docetaxel
Abiraterona
Ou
Enzalutamida
Mutações
germinativas/somáticas
(BRCA1, BRCA2, ATM,
PALB2, FANCA)
Iparp?
Carboplatina
?
Ainda existe papel para as antigas manipulações hormonais antes do uso das novas terapias?
TERRAIN e STRIVE trial
SLP no estudo TERRAIN
SLP no estudo STRIVE
Shore ND, Lancet Oncol 2016: 17: 153
Penson DF. JCO, 2016; 34(18): 2098.
Ainda existe papel para as antigas manipulações hormonais antes do uso das novas terapias?
R: Enzalutamida (ou abiraterona) é melhor que as antigas manipulações hormonais, logo, sempre que disponível deve ser usada.No entanto, não há benefício de SG nestes estudos.
Em algumas situações é fácil escolher o tratamento
• História de convulsões;
• Metástases viscerais;
• Paciente não fit;
• Contraindicações ao uso de esteróides (diabetes severo, etc).
• Enzalutamida
• Radium 223
• Taxanos
• Abiraterona
Interações medicamentosas
• Enzalutamida: poderoso indutor da CYP3A4 e indutor moderado da CYP2C9 e CYP2C19;
- Evitar CBZ;
- Interação com medicações comuns (zolpidem, fentanil, clopidogrel, lovastatina, amiodarona, etc);
• CYP2C8 induz o metabolismo da enzalutamida no seu metabólito ativo e na sua eliminação;
- Evitar inibidores da CYP2C8 (gemfibrozila) e indutores (rifampicina);
• Abiraterona: indutor da CYP2C8 e inibidor da CYP2D6.
Resposta a TDA < 1 ano pode predizer resposta pobre as terapias anti-receptorde andrógeno
• Docetaxel:
• 188 pacientes com CPCR metastático em 2 bases de dados prospectivas;
• Escore de Gleason alto e metástases visceraisforam mais comuns se o surgimento de CPCR foi precoce (≤ 1 ano);
• Boa resposta ao docetaxel independente do tempo para o desenvolvimento de CPCR.
Loriot Y et al. ASCO GU 2012 (abstract 213) ;
Huillard ASCO 2013 (abstract 5075)
• Terapia anti receptor de andrógeno:
• Análise retrospectiva em 108 pacientes com câncer de próstata metastático;
• Resposta pobre as terapias hormonais subsequentes (incluindoabi/enza) se o tempo para o desenvolvimento de CPCR foi < 16 meses.
Gleason inicial pode auxiliar na seleção do tratamento de pacientes com CPCR metastático virgem de QT
SG (mediana) Coorte
inteira
Gleason 7-
10
Docetaxel + P 19,2 meses 18,9 meses
Mitoxantrona + P 16,3 meses 14,5 meses
SG benefício vs
mitoxantrona
2,9 meses 4,4 meses
Análise pós-hoc do COU-AA-302
(n=1088) Análise pós-hoc do TAX327 (n=1006
CPCR metastático)
van Soest R et al Eur Urol 2013
Fizazi K, J Clin Oncol 2014; 32 (suppl 4): abstract 20; P:
prednisona
Receptor de andrógeno – AR V7
Resistência primária a agentes do receptor de andrógeno
Dados dos trabalhos pivotais: COU-AA-301, AFFIRM, COU-AA-302, PREVAIL
Resistência primária: progressão radiográfica dentro de 3
meses
Chi K etal. Ann Onc 2015; 26:
2044
Resposta ao tratamento de acordo com o status
AR-V7
TR PSA:
ARV7 +: 0% (IC 95%:0-26%)
ARV7-: 52,6% (IC 95%:29-
76%)
TR PSA:
ARV7 +: 0% (IC 95%:0-46%)
ARV7-: 68% (IC 95%:46-
85%)
TR PSA:
ARV7 +: 41% (IC 95%:18-
67%)
ARV7-: 65% (IC 95%:41-
85%)
Antonarakis et al. N Engl J Med. 2014;371:1028
Antonarakis ES et al. JAMA Oncol 2015;1:582-91
Resistência cruzada entre abiraterona e
enzalutamida
Autor Ano de
Publicaçã
o
N pts Duração do
2º Trat.
↓PSA
≥50%
Mediana
PFS
ENZ – ABI
Lorion et al. 2013 38 3 meses 8% 2,7 meses
Noonan et al. 2013 30 13 semanas 3% 3,6 meses
ABI – ENZ
Schrader et
al.
2013 35 4,9 meses 29% -
Bradising et
al.
2014 61 3 meses 21% -
Bianchini et
al.
2014 39 2,9 meses 23% -
Schmid et al. 2014 35 2,8 meses 10% -
Brasso et al. 2014 137 3,2 meses 18% -
Docetaxel pós abiraterona
De Bono JS et al. Eur Urol.
2017; 71(4): 656..
Cabazitaxel pós abiraterona
Al Nakouzi N, Eur Urol 2015;68:228.
N = 79 pacientes
TR PSA > 30%: 62%
TR PSA > 50%: 35%
SLP: 4,4 meses
SG: 11 meses
In vitro: cabazitaxel
permanece ativo em
células sensíveis e
resistentes a
ezalutamida
TR do PSA em pacientes com CPCR tratados com
docetaxel de acordo com o tratamento primário
para doença M1
TR do PSA em pacientes com CPCR tratados com
abiraterona/enzalutamida quando tratados upfront
com TDA + docetaxel para doença M1
Resposta em pacientes primariamente refratários ao docetaxel
• Cabazitaxel/prednisona:
• Revisão retrospectiva de 188 pacientes com CPCRm;
• 33 (17,7%) refratários ao docetaxel.
• Terapias subsequentes:
- CBZ;
- ABI ou ENZ;
- Análise multivariada: benefício significativo em SG com CBZ vs ABI/ENZ.
• Abiraterona/prednisona:
• Revisão retrospectiva de 44 pacientes com CPCRm;
• Tratados com docetaxelseguido de ABI;
• 7/44 pacientes docetaxelrefratários;
• Sem resposta por PSA, sem resposta radiológica ou clínica a ABI.
Di Lorenzo G et al. Eur Urol
2014,65:502
Cabazitaxel é efetivo em pacientes com rápida progressão durante ou logo após o tratamento com docetaxel
Análise de subgrupo do estudo
TROPIC
De Bono et al. Lancet, 2010, 376:1147.
FIRSTANA
Estudo de
superioridade
que foi
negativo
Ourdard S. JCO, 2017; 35(28):3189.
Mutações comuns no Câncer de próstata metastático
Sartor O et al. NEJM,
2018
Resultados do estudo de fase II TORPARP
Mateo, N Engl J Med 2015;373:1697
Câncer de próstata castração resistente metastático – algoritmo de tratamento em 2018
CPCR metastático
- PD
- Testo < 0,50
ng/ml
Maioria dos pacientes
(se medicações
disponíveis)
Abiraterona
ou
enzalutamida
Progressão:
docetaxel
(switch para
Enza?)
Radium 223?
Progressão:
Cabazitaxel
Radium 223
Denosumabe ou ac. Zolendrônico, Vit D/Calcio, tratamento de
suporte
Pacientes com PD após
curto período de TDA
(especialmente se
sintomáticos)
Docetaxel
Progressão:
Cabazitaxel
Abiraterona
Enzalutamida
Radium 223
Pacientes com CPRC
metastático inicialmente
tratados com TDA +
docetaxel
Abiraterona
ou
Enzalutamida
MSI-H e mutações
germinativas/somáticas
(BRCA1, BRCA2, ATM,
PALB2, FANCA)
Iparp?
Carboplatina
?
Obrigada!!