Câncer de PulmãoCasos ClínicosCasos Clínicos

Riad YounesRiad YounesHospital São JoséHospital São José

São PauloS o u o

Caso 1

• Paciente com 70 anos, fumante crônico 20 cig/d/42 anos, parou há 11 anos, tosse há 3 g , p ,meses

• Rx de tórax: massa em LIE• Rx de tórax: massa em LIE• CT de tórax: massa em LIE, sem

linfadneomegalia mediastinal, com sinais de enfisema bilateral apicaisenfisema bilateral apicais

• Punção guiada por CT: sugestivo de d iadenocarcinoma

Caso 1

Caso 1

E t di t PET CT ( t ã i tEstadiamento: PET-CT (captação unicamente na massa em LIE – SUV 8,8) e RNM de crânio

i i ti d tá tsem sinais sugestivos de metástase

Submetido a lobectomia inferior esquerda há 3Submetido a lobectomia inferior esquerda há 3 semanas, com linfadenectomia mediastinal. Boa evolução pós operatóriaBoa evolução pós-operatória

Caso 1

AP: adenocarcinoma de pulmão, 4,2 cm de diâmetro, com áreas de carcinoma de pequenas células (<10% da área total) . Margens livres. Sem metástases linfonodais hilares ou mediastinais ou pleuraisp

Caso 1

i di i dj ( óO que indicaria como tratamento adjuvante (pós-operatório) para este paciente:

1. Nada. Somente seguimento periódico2 Radioterapia adjuvante somente2. Radioterapia adjuvante somente3. Quimioterapia adjuvante somente4. Quimio+radioterapia adjuvantes

concomitantes5. Radioterapia adjuvante, primeiro, seguida de

quimioterapia adjuvanteq p j

Caso 1

Se decidir por quimioterapia adjuvante, qual o esquema de tua escolha?:esquema de tua escolha?:

Caso 2

• Paciente com 63 anos, KPS 100%, ex-fumante (fumou 20 cig/d/7 anos) parou há 21 t t há 321 anos, apresentou tosse há 3 meses sem melhora com tratamento antibiótico. Rx de tórax: infiltrado em LSDtórax: infiltrado em LSD

CT d tó id d t ( d ã• CT de tórax: opacidade extensa (padrão pneumônico) em vidro fosco somente em LSD sem linfadenomegaliaLSD, sem linfadenomegalia.

Caso 2

Caso 2

• Broncoscopia com biópsia transbrônquica: d i i d BACadenocarcinoma sugestivo de BAC.

• PET-CT somente captação no LSD (SUV 3,2), sem captação em mediastino ou extra

itorácica.

Caso 2

• O que faria agora?

1. Pedir mutação de EGFR, e se positiva tratar com TKI

2. Iniciar QT exclusiva 3 Iniciar QT neoadjuvante seguida de cirurgia3. Iniciar QT neoadjuvante, seguida de cirurgia4. Cirurgia imediata5 Radio quimioterapia concomitantes em LSD5. Radio-quimioterapia concomitantes em LSD

Caso 2

• Detectada mutação de EGFR

• Recebeu inibidor de tirosina quinaseq(gefitinibe) durante 8 semanas, com resposta parcial nítida (diminuição de 70% d l ) i i d d dda lesão) sem sinais de outra doença quando restadiada

Caso 2

• O que faria agora?

• Manter gefitinibeg

• Ressecção cirúrgica• Ressecção cirúrgica

C 3Caso 3

Paciente de 70 anos, fumou 10 cig/d/6 anos, parouPaciente de 70 anos, fumou 10 cig/d/6 anos, parouhá mais de 16 anos. Bom estado geral. Referepiora de tosse há 2 mesespiora de tosse há 2 meses

R d ó ód l l i l d à di iRx de tórax: nódulo pulmonar espiculado à direita

CT de tórax: lesão em LSD de 3,7 cm, linfonodohilar (1 4 cm) e linfadenomegalia subcarinalhilar (1,4 cm) e linfadenomegalia subcarinal(1,8 cm) somente

C 3Caso 3

C 3Caso 3

PET-CT: captação em nódulo pulmonar (SUV 6 0)PET CT: captação em nódulo pulmonar (SUV 6,0) e em linfonodo hilar (SUV: 3,1) e emmediastino subcarinal (SUV:2 3)mediastino subcarinal (SUV:2,3).

RNM de crânio: normal

C 3Caso 3Punção guiada por CT: adenocarcinoma

C 3Caso 3

O que faria agora?1 Radioquimioterapia exclusivas1. Radioquimioterapia exclusivas2. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia3. EBUS4 M di ti i i l4. Mediastinoscopia cerival5. Cirurgia imediata e, dependendo da patologiag p p g

avaliar adjuvância

C 3Caso 3

Realizada EBUSPatologia: positiva para adenocarcinoma emPatologia: positiva para adenocarcinoma em

linfonodo subcarinal e hilar, negativa parali f d ilinfonodos pretraqueais

C 3Caso 3

O que faria agora?O que faria agora?

1. Radioquimioterapia exclusivas

2. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia

3 Cirurgia imediata e quimioterapia adjuvante3. Cirurgia imediata e quimioterapia adjuvante

C 3Caso 3

Realizada lobectomia e linfadenctomia mediastinalRealizada lobectomia e linfadenctomia mediastinal

Patologia: adenocarcinoma de pulmão (3,4 cm), margens livres, linfonodos hilares:1/5 positivo. ge s v es, o odos es: /5 pos vo.Linfonodos mediastinais: 1/7 positivo(subcarinal)(subcarinal)

Caso 3O que faria agora?

1. Radioquimioterapia concomitante adjuvante

2 Quimioterapia adjuvante somente2. Quimioterapia adjuvante somente

3. Radioterapia adjuvante somente

4. Observação

Caso 4Caso 4• Paciente com 64 anos, fumante crônico (20 cig/d/35

) há 2 há 2 di ianos), há 2 meses tosse e há 2 semanas dispneiaprogressiva e escarros hemoptóicos

• TC de tórax mostra massa no hilo direito surgindoTC de tórax mostra massa no hilo direito, surgindo de bronquio fonte direito e linfonodos hilaresadjacentes aumentados de tamanhoadjacentes aumentados de tamanho.

• Broncoscopia> lesão endobronquica em BFD a 2,6 cm da carina> AP adenocarcinoma

Caso 4Caso 4

• PET-CT: Captação na massa pulmonar (SUV 8) e linfonodos hilares, sem captação no mediastino ou , p çextra-torácica

d â i l• RNM de crânio – normal

• Avaliado o caso por cirurgião torácico: ressecávelsomente com pneumectomia direitasomente com pneumectomia direita

C 4Caso 4

O que faria agora?O que faria agora?

1. Radioquimioterapia concomitantes exclusivas

2. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia

3 Cirurgia imediata e quimioterapia adjuvante3. Cirurgia imediata e quimioterapia adjuvante

C 5Caso 5

Paciente de 61 anos, fumante cronico, 30 cig/d/45Paciente de 61 anos, fumante cronico, 30 cig/d/45 anos, bom estado geral. Refere perda de peso recente (5 kg/6 meses) e dor torácicarecente (5 kg/6 meses), e dor torácica

Rx de tórax: massa hilar à direitaCT d ó hil l i ãCT de tórax: massa hilar extensa, com clara invasão

de mediastino e linfadenomegalia pré-traqueal(2,5 cm)

C 5Caso 5

C 5Caso 5

PET CT: captação em massa hilar e em mediastinoPET-CT: captação em massa hilar e em mediastino(SUV:16,8)

Realizada broncoscopia: adenoca de pulmãoRNM de crânio: normalRNM de crânio: normal

C 5Caso 5

O que faria agora?1 Cirurgia imediata seguida de QT adjuvante1. Cirurgia imediata, seguida de QT adjuvante2. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia3. QT+radioterapia concomitantes4 R di t i id d QT4. Radioterapia seguida de QT5. QT seguida de radioterapiaQ g p