CoagulopatiasCoagulopatias

Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-OperatórioDiagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório

Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro

AnestesiologistaAnestesiologista

O sangramento excessivo é O sangramento excessivo é

complicação relativamente freqüente em complicação relativamente freqüente em

crianças submetidas à cirurgia cardíaca crianças submetidas à cirurgia cardíaca

com circulação extracorpóreacom circulação extracorpórea

Causas de Sangramento Intra e Pós- Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório em Cirurgia Cardíaca InfantilOperatório em Cirurgia Cardíaca Infantil

Hemodiluição da CECHemodiluição da CEC

• Redução dos fatores da coagulaçãoRedução dos fatores da coagulação

• PlaquetopeniaPlaquetopenia

• Ativação da fibrinóliseAtivação da fibrinólise

• Hepatopatias e insuficiência renalHepatopatias e insuficiência renal

• Transfusões maciçasTransfusões maciças

• HeparinemiasHeparinemias

• ReoperaçõesReoperações

HipotermiaHipotermia

Acidose metabólicaAcidose metabólica

temperatura e pHtemperatura e pHdisfunção disfunção plaquetáriaplaquetária

gravegrave

do tempodo tempo

operatóriooperatório

> reposição> reposição

volêmicavolêmica

piora da perfusãopiora da perfusão

tecidualtecidual

de perda de perda

sanguíneasanguínea

HIPOTERMIA E ACIDOSEHIPOTERMIA E ACIDOSE(= (= mortalidade = COAGULOPATIA) mortalidade = COAGULOPATIA)

11 22

33

A cada A cada 1ºC 1ºC 10% 10%

da função plaquetáriada função plaquetária

Hipotermia = Seqüestro de plaquetasHipotermia = Seqüestro de plaquetas

Acidose + Normotermia = NÃO é = CoagulopatiaAcidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia

Quem cuidará de nós?

Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC (1960)(1960)Definição: Quebra por completo do coáguloDefinição: Quebra por completo do coágulo

1 Vasoconstrição

Substrato para formar o coágulo

PIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIAPIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA

Acidose? Hipotermia?Acidose? Hipotermia?3º3º

Hiperfibrinólise Hiperfibrinólise 4º4º

Plasma FrescoPlasma Fresco6º6º

PlaquetasPlaquetas7º7º

FFrrVIIaVIIa 8º8º

Dr. Klaus Görlinger - Germany - 2008Dr. Klaus Görlinger - Germany - 2008

Causa CirúrgicaCausa Cirúrgica1º1º

Antig. Orais? AAS? Heparinemia?Antig. Orais? AAS? Heparinemia?2º2º

Fibrinogênio (crio)Fibrinogênio (crio)5º5º

Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e Pós-OperatóriaIntra e Pós-Operatória

Hiperfibrinólise Hiperfibrinólise AAntifibrinolíticosntifibrinolíticos

Fibrinogênio Fibrinogênio Fibrinogênio (Crio)Fibrinogênio (Crio)

Deficiência de fatores da coagulação Deficiência de fatores da coagulação PlasmaPlasma

Trombocitopenia Trombocitopenia PlaquetasPlaquetas

Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos

órgãos, Sara, órgãos, Sara, mortalidade mortalidade

Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em criançasConc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças

Fármacos usados no controle da Hemostasia Fármacos usados no controle da Hemostasia

em Cirurgia Cardíacaem Cirurgia Cardíaca

Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinóliseAntifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise

EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (EpsilonEACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon®®))

Ácido Tranexâmico (TransaminÁcido Tranexâmico (Transamin®®))

OutrosOutros

DDAVP (Acetato de desmopressina)DDAVP (Acetato de desmopressina)

Fator VII ativado recombinante (NovoSevenFator VII ativado recombinante (NovoSeven® ® - NiaStase - NiaStase ®®))

Beriplex (Complexo protombínico)Beriplex (Complexo protombínico)

EACA - EPSILONEACA - EPSILON

Ácido Epsilon AminocapróicoÁcido Epsilon Aminocapróico

Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasminaInibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina

Bôlus – 100- 150mg/kgBôlus – 100- 150mg/kg ( (20-30min)20-30min) Infusão contínua– 15mg/kg/h até Infusão contínua– 15mg/kg/h até

fechamento fechamento da pele da pele MV – 3hMV – 3h

Eliminação: Eliminação: 90% - renal 90% - renal

35% - hepática35% - hepática

Apresentação –1g/ frasco = 20mlApresentação –1g/ frasco = 20ml Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03

DosesDoses

Ácido Tranexâmico (TransaminÁcido Tranexâmico (Transamin))

Derivado do aminoácido lisinaDerivado do aminoácido lisina

Não é natural, obtido por síntese químicaNão é natural, obtido por síntese química

Inibe a plasminaInibe a plasmina

Após indução = 100mg/kgApós indução = 100mg/kg

Manutenção = 10mg/kg/hManutenção = 10mg/kg/h

1 amp= 10ml=1g1 amp= 10ml=1g

Excreção renalExcreção renal

COMO USAR DDAVP?COMO USAR DDAVP?(Acetato de Desmopressina)(Acetato de Desmopressina)

Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von WillebrandEstimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand

Dose = 0,3 Dose = 0,3 µgµg/kg - infusão lenta, IV/kg - infusão lenta, IV

Risco Risco hipotensão arterial hipotensão arterial

Doses repetidas Doses repetidas taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose

Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand

Doadores de TX com Diabetes InsipidusDoadores de TX com Diabetes Insipidus

FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSevenNovoSeven® e NiaStase®® e NiaStase®

A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofiliaA 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia

Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida

Já foram administrados mais de 700.000 doses com eficácia superior 93%Já foram administrados mais de 700.000 doses com eficácia superior 93%

Mecanismos de ação: Mecanismos de ação:

Dependente Fator Tecidual e das plaquetasDependente Fator Tecidual e das plaquetas

Atua na via extrínseca da coagulaçãoAtua na via extrínseca da coagulação

Dose: 90 - 120Dose: 90 - 120µg/kgµg/kg

ApresentaçãoApresentação FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) –

NovoSevenNovoSeven® e NiaStase®® e NiaStase®

1,2mg – 1.600,00 reais1,2mg – 1.600,00 reais

2,4mg – 2.800,00 reais2,4mg – 2.800,00 reais

4,8mg – 3.600,00 reais4,8mg – 3.600,00 reais

CHm = 1u = 250,00 reaisCHm = 1u = 250,00 reais

Plasma = 1u = 720,00 reaisPlasma = 1u = 720,00 reais

Crio = 1u = 440,00 reaisCrio = 1u = 440,00 reais

Plaquetas = 1u = 360,00 reaisPlaquetas = 1u = 360,00 reais

Mechanism of action of Mechanism of action of recombinant activated factor recombinant activated factor

VII (rFVIIa) - NiaStaseVII (rFVIIa) - NiaStase®®

Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc.Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc.Anesthesiologist at The Heart Institute Anesthesiologist at The Heart Institute

University of Sao Paulo School of Medicine University of Sao Paulo School of Medicine BrazilBrazil

BeriplexBeriplex

(Concentrado de complexo protombínico)

Indicações: Profilaxia e tratamento de hemorragias causadas por deficiência congênita ou adquirida dos fatores do

complexo protombínico

(II, VII, IX e X)

1% 1 u

TAP pac 30% desejado 60%

30 x peso

1 frasco = 250u (metade)

Reoperação por Reoperação por

Coagulopatia? Coagulopatia?

Ninguém Ninguém

merecemerece !!! !!!

Protocolo de Tratamento de SangramentoProtocolo de Tratamento de SangramentoInCorInCor

1.1. Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicialComplemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial

2.2. Persistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicialPersistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicial

3.3. Persistindo sangramento = 1Persistindo sangramento = 1u de plaquetas: 10 kg de peso (< que 100.000/l) u de plaquetas: 10 kg de peso (< que 100.000/l)

4.4. Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que

100mg/dl100mg/dl

5.5. Associar = antifibrinolíticosAssociar = antifibrinolíticos

6.6. Repetir coagulogramaRepetir coagulograma

Você tem um laboratório com Você tem um laboratório com resultados rápidos?resultados rápidos?

Resultados LaboratoriaisResultados Laboratoriais(n=5 hospitais)(n=5 hospitais)

< 15 min = 2,7%< 15 min = 2,7%

15 – 30 min = 29,7%15 – 30 min = 29,7%

30 – 45 min = 53,7%30 – 45 min = 53,7%

45 – 60 min = 12%45 – 60 min = 12%

> 60 min = 2%> 60 min = 2%

Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008

= InCor= InCor

Obs: 30 segundos = EUAObs: 30 segundos = EUAObs: 30 segundos = EUAObs: 30 segundos = EUA

Quanto tempo leva para plasma fresco ficar Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto? pronto? (n=5 hospitais)(n=5 hospitais)

< 15 min = 9,3%< 15 min = 9,3%

15 – 30 min = 38%15 – 30 min = 38%

30 – 45 min = 33,3%30 – 45 min = 33,3%

45 – 60 min = 15,7%45 – 60 min = 15,7%

> 60 min = 3,7%> 60 min = 3,7%

Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008

= InCor= InCor

TROMBOELASTOMETRIATROMBOELASTOMETRIA

Desenvolvido pela Universidade de MunichDesenvolvido pela Universidade de Munich

Aperfeiçoado e padronizado pela Aperfeiçoado e padronizado pela

PentapharmPentapharm

Avalia quase todas as fases da hemostasiaAvalia quase todas as fases da hemostasia

Economia de custosEconomia de custos

Mantenha a cirurgia secaMantenha a cirurgia seca

Indicações do RotemIndicações do Rotem

RRotação otação TTrombo rombo EElastogramalastograma

– Patologias complexasPatologias complexas

– Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso)Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso)

– HepatopatiasHepatopatias

– ReoperaçõesReoperações

– Parada circulatória totalParada circulatória total

– CEC prolongadaCEC prolongada

– Controle pós-operatórioControle pós-operatório

Transfusões sangüíneas desnecessáriasTransfusões sangüíneas desnecessárias

Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo.

Relato de CasoRelato de CasoAna Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S

AssadAssadHospital SamaritanoHospital Samaritano

20082008

ConclusõesConclusões

O TEG é um bom método diagnóstico no O TEG é um bom método diagnóstico no

intra e pós-operatório, pois todos os intra e pós-operatório, pois todos os

esforços devem ser feitos para esforços devem ser feitos para

evitarmos transfusões sangüíneas evitarmos transfusões sangüíneas

desnecessáriasdesnecessárias

Manejo de Drogas Manejo de Drogas

Vasoativas Vasoativas

MilrinoneMilrinone

LevosimedanLevosimedan

Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

Vamos relembrar alguns conceitos....Vamos relembrar alguns conceitos....

As drogas vasoativas tem As drogas vasoativas tem

ações sobre os parâmetros ações sobre os parâmetros

que regulam o D.C que regulam o D.C

As drogas vasoativas tem As drogas vasoativas tem

ações sobre os parâmetros ações sobre os parâmetros

que regulam o D.C que regulam o D.C

D.C = V.S x F.CD.C = V.S x F.C

• Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume)volume)

• Contratilidade (Contratilidade (funçãofunção do miocárdio) do miocárdio)

• Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento

ventricular - sobrecarga de ventricular - sobrecarga de pressãopressão) )

F. C = nº sist. / diast./min F. C = nº sist. / diast./min

Efeitos dos agentes simpaticominéticos na Efeitos dos agentes simpaticominéticos na

regulação do D.Cregulação do D.C

DC = V.S x F.C DC = V.S x F.C Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina

Pré-cargaPré-carga ContralidadeContralidade Pós-cargaPós-carga

Volume CirculanteVolume Circulante

Diuréticos Diuréticos Vasodilatadores Vasodilatadores

DopaminaDopamina DobutaminaDobutamina IsoprenalinaIsoprenalina EpinefrinaEpinefrina LevosimedanLevosimedan

Pr. Arterial sistêmica e PulmonarPr. Arterial sistêmica e Pulmonar

NorepinefrinaNorepinefrina EpinefrinaEpinefrina MilrinoneMilrinone Óxido NítricoÓxido Nítrico LevosimedanLevosimedan Nitrop. NaNitrop. Na++

NitratosNitratos

Ações Cardiovasculares dos Fármacos Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a CECdurante e após a CEC

Tem como objetivos, assegurar:

Retorno venoso

Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca

Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar

e da Pressão Arterial Sistêmica

Distribuição do fluxo sanguíneo

SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia

Melhorar disfunção ventricular

Quando indicar as drogas vasoativas?Quando indicar as drogas vasoativas?

Sinais de Sinais de D.C D.C

Extremidade friasExtremidade frias

Enchimento capilar lentoEnchimento capilar lento

Pulsos Pulsos

Edema facial ou periféricoEdema facial ou periférico

HepatomegaliaHepatomegalia

Turgência jugularTurgência jugular

área cardíacaárea cardíaca

Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão

insuficiência valvar

shunts residuais

obstrução ao fluxo

obstrução ao fluxo

freqüência e ritmo

alteração da resistência ao fluxo

perda sangüínea inadvertida

ventilação inadequada

contratilidade global e regionalISQUEMIA

acidose, alterações K+

falha na infusão de drogas

hemotórax, pneumotóraxcompressão pelos pulmões

Dificuldade de desmame da

C.E.C.

(hiperfluxo)(hiperfluxo)

Principais agentes inotrópicos e Principais agentes inotrópicos e vasoativos em cirurgia cardíaca infantilvasoativos em cirurgia cardíaca infantil

1)1) Inotrópicos e VasopressoresInotrópicos e Vasopressores

a)a) AdrenérgicosAdrenérgicos

• Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina,

Dobutamina, IsoproterenolDobutamina, Isoproterenol

• Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, FenilefrinaNão-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina

b) Não adrenérgicos:b) Não adrenérgicos:

• Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio-Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio-

Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio TireoidianoInsulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano

Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadorasPreparação de drogas inotrópicas e vasodilatadorasProtocolo do InCorProtocolo do InCor

Medicamentos Prep. Solução Constante Doses(g/kg/min)

Dopamina1 amp = 10 ml = 50mg

G5 %Revivan®

150 ml210 ml

1 gota = 33,2 g 1 a 20

Dobutamina1 amo = 20 ml – 250 mg

G5%Dobutrex®

210 ml40 ml

1 gota = 33,2 g 2 a 20

Isoproterenol 1:50001 amp = 1 ml = 0,2 mg

G5%Isuprel®

100 ml5 amp

1 gota = 0,166 g 0,01 a 0,05

Amrinone1 amp = 20 ml = 100 mg

G5%Inocor®

60 ml40 ml

1 gota = 33,2 g 5 a 10

Milrinone1 amp = 20 ml = 20 mg

G5%Primacor®

60ml40 ml

1 gota = 6,66 g 0,3 a 0,5

Epinefrina 1:1001 amp = 1 ml = 1 mg

G5%Adrenalina®

100 ml1 amp

1 gota = 0,166 g 0,5 a 1

Noradrenalina 1:1001 amp = 4 ml = 4 mg

G5%Levophed®

100 ml4 ml

1 gota = 0,666g 0,5 a 8

Nitroprussiato de Sódio1 amp = 50 mg (sal)

G5%Nipride®

250 ml50 mg

1 gota = 3,3g 0,5 a 8

Nitroglicerina1 amp = 50 mg = ml

ADTridil®

250 ml50 mg

1 gota = 3,3mg 0,01 a 0,1

Prostaglandina E11 amp = 1 ml = 500 g

G5%Prostin®

100 ml1 ml

1 gota = 0,083 g --------

Prostaciclina1 amp = 500 g (sal)

SFFlolan®

90 ml10 ml

1 gota = 0,083 g -------

Óxido Nítrico Gás Gás ------------ 5 a 10 p.p.m.

Receptores?Receptores?

São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora

dando uma respostadando uma resposta

São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicasSão estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas

1 =1 = F.C e contratilidade cardíaca F.C e contratilidade cardíaca

2 =2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo

esquelético esquelético

== Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias

== Vasodilatação esplâncnica e renal Vasodilatação esplâncnica e renal

Vasopressores e ReceptoresVasopressores e Receptores

++0000.35-0.75 g/kg/min

50 g/kgMilrinone

++0000.35-1 g/kg/minAmrinone

000+++2 – 10 mgMetoxamina000+++10 – 50 g/kg/min50 - 200 gFenilefrina

0++++++

40 - 400g/kg/min

100 gMetaraminol

0++++5 – 25 mgEfedrina0++++++>20 g/kg/min0++++++10 -20g/kg/min0++++2-10g/kg/minDopamina00++02-20g/kg/minDobutamina

00+++01-5g/kg/min1 – 4 gIsoproterinol

00+++++2-16g/kg/minNorepinefrina

000

000

++++++++

+++

+++

1 -2 g/kg/min2 -10 g/kg/min> 10 g/kg/min2 – 10 g

Epinefrina

Inibição da

fosfodiesterase

BetaAlfaTaxa de Infusão

BôlusAgentes

Agonista AdrenérgicoDireto

+ = Pouca atividade / ++ = Moderada atividade / +++ Muita atividade

Agonista Adrenérgico

Indireto

50 g/kg

VASOPRESSORES E AÇÕESVASOPRESSORES E AÇÕES

AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS:

DOSE- DEPENDENTE

AÇÕES INDICAÇÕES

Epinefrina

1 1, 2

0,001-0,03µg/kg/min

0,03 µg/kg/min

> 0,1µg/ kg/min

Inotrópico (+)

Vasoconstrição c/ F.S.R

- Choque não-responsivo

- Broncoespasmo

- Anafilaxia - P.C.R - Tx

Norepinefrina 1, 1

Mesma dose - Contratilidade

- Vasoconstrição

- P.A

- F.S.R

- Choque séptico não

responsivo a volume

P.C.R

- Choque c/ D.C

refratário

- Sínd. vasoplégicas

Dobutamina

- adreng.

5 – 15µg/kg/min

> 30µg/kg/min arritmias

Contratilidade

mioc. sem significt. F.C

R.V.S

Mínima alt. P.A

- Melhorar D.C

AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE - DEPENDENTE

AÇÕES INDICAÇÕES

Dopamina

Dopa

0,3 µg/kg/min 3 – 10 µg/kg/min 10 – 20µg/kg/min

- Vasodilatação renal e esplâncinica

- D.C e ação discreta PA e F.C

- Melhorar F.CP.A. , efeito diurético

Amrinone e

Milrinone

- 0,35 – 0,75µg/kg/min (+ ataque) - Inibem fosfodiesterase

- D.C - P.A. P - R.V.S - P. A. M

Efeitos colaterais:

- Trombocitopenia- Icterícia colestática

- Arritmias - Náuseas

Isoproterenol 1 – 5 µg/kg/min F.C Broncodilatação

- BAVt (enquanto aguarda M/P)

- Broncoespasmo- Falência VD - Tx cardíaco

( F.C. e P.A.P)

VASOPRESSORES E AÇÕESVASOPRESSORES E AÇÕES

Levosimedan 0,05 – 0,2µg/kg/min F.C Falência cardíaca congestivaChoque séptico e cardiogênicoPonte terapêutica

Vasodilatação periférica, coronária e pulmonar

VasodilatadoresVasodilatadores

Os vasodilatadores não melhoram a função Os vasodilatadores não melhoram a função

cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim

pela ação nas resistências e nas capacitâncias pela ação nas resistências e nas capacitâncias

do leito vascular, diminuindo a pós-carga e do leito vascular, diminuindo a pós-carga e

aumentando o débito cardíacoaumentando o débito cardíaco

VASODILATADORES

FCFC PAPA RVSRVS PDPD22 VEVE DCDC

NitroprussiatoNitroprussiatoDesde 1950Desde 1950

--

NitroglicerinaNitroglicerinaDesde 1867Desde 1867

-- --

RVPRVP

Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíacaNitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca

1.1. Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas)Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas)

2.2. Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato NaArteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na++))

3.3. Ação mista (nitroprussiato NaAção mista (nitroprussiato Na++ e nitroglicerina) e nitroglicerina)

Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase

Amrinone e MilrinoneAmrinone e Milrinone

Ações Ações

Inibem a degradação do AMPc Inibem a degradação do AMPc concentração de cálcio concentração de cálcio

intracelular intracelular

Contratilidade Contratilidade

D.CD.C

Vasodilatação sistêmica e pulmonar Vasodilatação sistêmica e pulmonar

Afetam pouco a F.C e o consumo de O2Afetam pouco a F.C e o consumo de O2

IndicaçõesIndicações

Síndrome de Síndrome de D.C com pressões de enchimento D.C com pressões de enchimento e R.V.P e R.V.P Choque cardiogênico Choque cardiogênico

TX cardíacoTX cardíaco

Levosimedan (inotrópico e vasodilatador)

• Medicação nova Medicação nova

• Inotrópico Inotrópico afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio

(( contratilidade e contratilidade e pré e pós-carga) pré e pós-carga)

• Vasodilatador periférico, coronariano e pulmonarVasodilatador periférico, coronariano e pulmonar

• Não altera a função diástolicaNão altera a função diástolica

• Não Não oo consumo de Oconsumo de O22 nem a F.C nem a F.C

• Mantém seu efeito 7-9 dias após a sua suspensãoMantém seu efeito 7-9 dias após a sua suspensão

Indicações do Levosimedan

•Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito

•Choque séptico e cardiogênico Choque séptico e cardiogênico

•Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíacoPonte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco

Levosimedan

Efeito colateral: Efeito colateral:

Hipotensão arterialHipotensão arterial

Preparação:Preparação:

S.G 5% - 500mlS.G 5% - 500ml

Levo – 2.5mg Levo – 2.5mg

(0.025mg/ml)(0.025mg/ml)

Dose de ataque:Dose de ataque:

6 – 126 – 12µg/kg em 10 minutosµg/kg em 10 minutos

Dose de manutenção:Dose de manutenção:

0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas

Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol.

2008;90:182-90. 2008;90:182-90.

Medicações usadas Medicações usadas em I.C.C / antes da em I.C.C / antes da

infusão de infusão de levosimedan (doença levosimedan (doença

de Chagas em de Chagas em adultos)adultos)

R.X Toráx após 24h de LevosimedanPonte para TX cardíaco

Antes – NYHA IV Antes – NYHA IV Depois – NYHA III Depois – NYHA III

Conclusões

O conhecimento da fisiopatologia da O conhecimento da fisiopatologia da

disfunção ventricular e dos fatores que disfunção ventricular e dos fatores que

comprometem a pré e pós-carga ajudam no comprometem a pré e pós-carga ajudam no

tratamento per e pós-operatório desses tratamento per e pós-operatório desses

pacientes cardiopataspacientes cardiopatas

Muito obrigada pela Muito obrigada pela

atenção !!!atenção !!!