Código 355 Cirurgia conservadora do dorso nasal - a filosofia do … · 2018-10-22 ·...

124 �� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p. 124-130, julho / agosto / setembro 2013

Cirurgia conservadora do dorso nasal - a filosofia do reposicionamento e ajuste do septo piramidal (S.P.A.R.)

Mário Bazanelli Junqueira Ferraz 1

Carlos Eduardo Monteiro Zappelini 2

Guilherme Machado de Carvalho 3

Alexandre Caixeta Guimarães 2

Carlos Takahiro Chone 4

Wilson Dewes 5

1) Médico Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista e Cirurgião Crânio Maxilo Facial; Coordenador do Serviço de Cirurgia Plástica Facial, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP.

2) Médico Residente em Otorrinolaringologia. Médico Residente, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP.3) M.D. Médico Otorrinolaringologista, UNICAMP.4) Docente, M.D., Ph.D. Chefe do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cirurgia e Cabeça e Pescoço, UNICAMP.5) Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista e Cirurgião Crânio Maxilo Facial; Fundação para Reabilitação de Deformidades Craniofacias – FUNDEF.

Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço. Faculdade de Ciências Médicas (FCM) Hospital das Clínicas (HC) - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Rua: Tessália Vieira de Carvalho, 126 - Campinas / SP – Brasil – CEP: 13083-887 - Telefone: (+ 55 19) 3521-7454 / 3521-7523 - Fax: (+ 55 19) 3521-7380.

Correspondência: Mário Bazanelli Junqueira Ferraz - Rua Quintino Bocaiúva 505 - Americana / - Brasil - CEP 13466-300 - Telefone: (+ 55 19) 461-9583 - e-mail: [email protected] Artigo recebido em 07/10/2013; aceito para publicação em 12/08/2013; publicado online em 23/09/2013.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Conservative surgery of the nasal dorsum - the philosophy of the septal pyramid adjusting and repositioning (S.P.A.R.)

Código 355

Resumo

Introdução: A cirurgia conservadora do dorso nasal baseia-se na aplicação dos princípios de Cottle. O termo S.P.A.R. (Reposicionamento e Ajuste do Septo Piramidal), visa à conservação do dorso nasal sem que haja desinserção da cartilagem nasal lateral superior do septo nasal, ao contrário da rinoplastia clássica. objetivo: Descrição da técnica cirúrgica do SPAR. método: Descrever os passos cirúrgicos utilizados e realizar revisão de literatura sobre os tratamentos cirúrgicos para tratamento do dorso nasal. Resultados: Descrição da técnica cirúrgica conservadora do dorso nasal pelo S.P.A.R. Discussão: Trata-se de uma forma de rinoplastia menos invasiva, porém não menos efetiva, não sendo necessárias técnicas adicionais para reconstrução nasal, além da preservação de estruturas essenciais nasais. Trata-se de uma alternativa do tratamento em relação às técnicas tradicionais. Conclusão: É uma evolução do push down e das demais cirurgias conservadoras, tornando se uma técnica mais moderna e pode ser indicada para a maior parte dos tipos nasais. São necessários mais estudos, principalmente comparativos, que mostrem o seguimento tardio, sequelas, complicações e seus resultados em longo prazo. Palavras-chave: septo nasal; Cartilagens nasais; procedimentos cirúrgicos Otorrinolaringológicos; Rinoplastia.

Descritores: Rinoplastia; Dorso; Cartilagens Nasais; Septo Nasal; Procedimentos Cirúrgicos Otorrinolaringológicos.

AbstRACt

background: Conservative surgery of the nasal dorsum is based on the Cotte’s principles. The term S.P.A.R. (Repositioning and Tune Septum Pyramidal), aims to conserve the nasal dorsum without detachment of the upper lateral nasal cartilage of the nasal septum, unlike classical rhinoplasty. Aim: Description of surgical technique of SPAR. Methods: To describe the surgical steps used to reviewing the literature on the surgical treatment of the nasal dorsum. Results: Description of conservative surgical technique of the nasal dorsum by SPAR. Discussion: This is a less invasive form of rhinoplasty, but no less effective, not being necessary additional techniques to nasal reconstruction, and preservation of essential nasal structures. This is an alternative to treatment with traditional techniques. Conclusion: It is an evolution of push down and the other conservative surgery, making a more modern technique and may be suitable for most types cavities. More studies are needed, especially comparative, showing the following late sequelae, complications and their long-term results.

Key words: Nasal Septum; Nasal Cartilages; Otorhinolaryngologic Surgical Procedures; Rhinoplasty.

INTRODUÇÃO

A posição central do nariz no terço médio da face e sua importância estético-funcional tornaram a sua re-construção uma prioridade desde a Antiguidade1. O ter-mo rinoplastia, em sua essência, é a cirurgia na qual se objetiva obter como resultado final um nariz harmônico para aquela face e com patência nasal adequada.

Devido à continuidade do septo nasal na região do dorso com as cartilagens nasais laterais superiores, as cirurgias dessa área podem comprometer a estrutura do terço médio do nariz2. A cirurgia conservadora do dorso nasal baseia-se na aplicação dos princípios de Cottle3. Dorso nasal é o termo utilizado para descrever a região do nariz entre o nasion (sua raiz) e a ponta (o ápice)4-7.

Cirurgia conservadora do dorso nasal - a filosofia do reposicionamento e ajuste do septo piramidal (S.P.A.R.). Ferraz et al.

O termo S.P.A.R., que do inglês Septum Pyramidal Adjustment and Repositioning, traduz-se para o portu-guês como Reposicionamento e Ajuste do septo Pira-midal (S.P.A.R.), visa à conservação do dorso nasal sem que haja desinserção da cartilagem nasal lateral supe-rior do septo nasal, ao contrário da rinoplastia clássica.

Não há contraindicações primárias desta abordagem e tem sua principal indicação em casos ditos como “nariz de tensão”. As dificuldades ocorrem quando a raiz nasal é muito baixa ou se o dorso nasal é muito extenso ou irregular, sendo necessários alguns cuidados intraopera-tórios prévios que serão descritos adiante.

Nas cirurgias puramente estéticas cabe ao médico avaliar o motivo pelo qual o paciente deseja o procedi-mento. Muitas vezes o motivo envolve a necessidade de satisfazer outros, ambição social ou profissional, tendo o cirurgião uma grande responsabilidade em aceitar ou recusar esta demanda8.

O conceito de rinoplastia conservadora foi dado por Lothop, em 1914, que relatou bons resultados estéticos e funcionais para o tratamento do nariz de tensão em-purrando a pirâmide nasal para baixo após a remoção de uma porção do septo e realizando apenas a osteotomia lateral9.

Entretanto, o primeiro a descrever a técnica da ci-rurgia da pirâmide nasal foi o otorrinolaringologista ame-ricano John Roe em 188710. A abordagem era baseada em incisões intranasais, preservando a pele do dorso nasal, com a ressecção das gibas ósseas e cartilagi-nosas. A cocaína era utilizada como anestesia tópica e subcutânea, e o curativo feito com contenção externa e interna. Já na altura a documentação fotográfica pré e pós-operatórias era utilizada10.

Similar com as técnicas atuais, Roe descreve a cirur-gia do septo e pirâmide nasal em um etapa única, res-saltando, que as deformações estéticas são frequente-mente acompanhadas de perturbações funcionais e que a correção de ambas são necessárias11,12.

Todavia, o alemão Jacques Joseph é considerado historicamente um dos principais cirurgiões da rinoplas-tia estética devido a sua reputação na Europa, centro mais importante de medicina daquela época, por estabe-lecer princípios da técnica intranasal da rinoplastia consi-derando tanto aspectos funcionais como estéticos e ser professor e inventor de novas técnicas de rinoplastia13,14.

Após Roe e Joseph, a grande inovação na cirurgia da pirâmide nasal surge em 1954 com a introdução da técnica conhecida como “push down” por Cottle. Com esta técnica é possível reduzir a projeção excessiva glo-bal de uma pirâmide nasal ou do nariz sem ressecção do dorso. A técnica consiste na mobilização de toda a pirâ-mide nasal e um “abaixamento” da mesma para dentro da cavidade nasal, com a adequação óbvia da posição do septo nasal3.

Para isso demanda-se ostetomias bem realizadas (“infractures” para estreitar a pirâmide’ ou, eventualmen-te, “outfractures”, para alargá-la) e ressecções estraté-gicas do septo nasal, que geralmente são necessárias

para a correção da deformidade nasal frequentemente coexistente que resulta em obstrução. A concepção des-te tipo de correção parece ter originado da observação de fraturas nasais recentes, nas quais praticamente ha-via sempre um deslocamento para baixo, em adição ao lateral15.

O chamado “let-down” é uma modificação engenho-sa do método de Cottle introduzida por Huizing em 1975 e consiste na ressecção de um segmento ósseo, ao ní-vel das osteotomias laterais, em vez da sua introdução para dentro da cavidade nasal (“infracture”) ou lateraliza-ção (“outfracture”)16.

No Brasil, Neves-Pinto introduziu tais abordagens que divulga no artigo sobre o uso do “let-down” nas rinosseptoplastias, demonstrando como o uso do “let-down” pode ser vantajoso17.

O objetivo desse artigo é apresentar a descrição de-talhada da técnica cirúrgica do S.PA.R., técnica utilizada para reconstrução do dorso nasal, podendo-se remode-lá-lo conservando ou mesmo melhorando a função res-piratória nasal e demonstrar seus detalhes e indicações.

MÉTODO

Trata-se de um artigo descritivo, original, baseado na opinião dos autores para a descrição de uma abordagem cirúrgica para correção estético-funcional de deformida-des nasais.

Para a confecção desse artigo foi realizada uma revi-são da literatura médica, de língua inglesa e portuguesa, de temas relacionados com rinoplastia, através dos se-guintes MeSH terms: “Nasal Septum; Nasal Cartilages; Otorhinolaryngologic Surgical Procedures; Rhinoplasty”.

Tal técnica é utilizada de forma rotineira no serviço de Plástica e Reconstrução Facial da Disciplina de Otor-rinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Universidade Es-tadual de Campinas (UNICAMP).

Os pacientes que são submetidos a tal procedimento cirúrgico são os que frequentam o ambulatório acadêmico da disciplina que apresentam queixas estético-funcionais nasais, que tem indicação do tratamento de dorso nasal. Pacientes submetidos previamente à cirurgia de rinoplas-tia convencional não foram submetidos a tal técnica.

Foram respeitadas as normas e preceitos do Comitê de Ética da FCM UNICAMP.

RESULTADOS

Baseando-se em técnicas já existente na literatura e somando algumas modificações feitas pelos autores, classificamos as técnicas de reajuste septo-piramidais em 3 tipos (A, B e C), descritos adiante.

No tipo A (S.P.A.R. alto), a preparação da cartila-gem quadrangular é feita em sua porção mais alta (5 mm abaixo da junção septo triangular). Uma fita de septo ósseo mais cartilaginoso é ressecada e as duas porções do septo são fixadas entre si após o abaixamento da pi-râmide nasal.

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No tipo B (S.P.A.R. baixo) é feita desinserção do sep-to cartilaginoso do corredor da maxila e da lâmina per-pendicular do etmoide (LPE); esta é ressecada em sua porção mais alta; a cartilagem quadrangular fica aderida somente nas cartilagens laterais superiores. Desta for-ma, é possível trabalhar o septo, corrigir desvios, retificar uma pirâmide convexa. O septo é fixado novamente na espinha nasal.

O tipo C é o subtipo utilizado para projetar a pirâmide nasal; a preparação é feita como no tipo A, porém ao invés de baixar a pirâmide, esta é projetada, interpondo entre as extremidades do septo e do parede óssea os-teotomizada, enxertos ósseos ou cartilaginosos com a finalidade de manter a pirâmide suspensa.

Nos 3 tipos do S.P.A.R. o princípio é o mesmo:1. Incisão septal e descolamento subpericondral;2. Preparação do Septo (Tipos A, B ou C);3. Preparação da pirâmide – ajuste das irregularidades

ósseas com uso de raspa e pequenas ressecções da pirâmide cartilaginosa sem, contudo, separar o septo das cartilagens laterais superiores;

4. Osteotomias transvesas no ponto onde se quer criar o novo radix;

5. Osteotomia (s) lateral (is) após descolamento subpe-riosteal;

6. Liberação completa da pirâmide da face;7. Reajuste septopiramidal – lateralização, abaixamento

e suspensão da pirâmide nasal;8. Fixação do septo;

A diferença entre o A (S.P.A.R. Alto) e o B (S.P.A.R. Baixo) está na preparação do septo (item 2).

As indicações são pautadas pelo resultado da pre-paração do septo. Utilizamos o tipo B quando queremos corrigir desvios septais ou retificar um nariz convexo; e também nos casos de laterorrinias.

O tipo A tem sua indicação limitada a narizes com septo reto, dorso sem convexidades, em que o único ob-jetivo seja diminuir a projeção do dorso nasal sem modi-ficar sua forma.

A Tabela 1 resumo as individualidades dos tipos A, B e C.

ASPECTOS ANATÔMICOSA pirâmide nasal é formada por uma estrutura de su-

porte composta por cartilagens e ossos, além de pele e

tabela 1. Classificação do RASP e características dos subtipos. A b C

Características Ressecção septal altaDesinserção do corredor e da LP; ressecção de porção de LP

Ressecção Alta e uso de en-xertos para manter projeção

IndicaçõesNariz estreito com septo reto, sem gibas ouirregularidades do dorso

Baixamento da pirâmide nasal + correção de desvios do septo nasal + laterorrinia

Casos cujo objetivo seja proje-ção da pirâmide nasal

Contraindicações ou neces-sidade de técnicas mistas

Irregularidades ou narizes muito convexos

Dorso nasal largo; irregu-laridades difíceis de serem “preparadas“

Pirâmide com necessidade de grande projeção

tecidos moles que a recobrem. De superficial para pro-fundo temos a epiderme, derme, gordura subcutânea, sistema musculoaponeurótico (SMAS), tecido areolar e pericôndrio ou periósteo18,19.

A estrutura básica da pirâmide nasal é formada pe-las cartilagens nasais laterais superiores (CNLS), nasais laterais inferiores (CNLI) e ossos nasais. Esses últimos, juntamente com o processo frontal da maxila, formam a porção óssea e superior da pirâmide nasal. Os dois ossos nasais estão unidos na linha média e apoiados da lâmina perpendicular do etmoide33.

Esta área de confluência entre os ossos nasais, a lâ-mina perpendicular do etmoide, CNLS e a cartilagem sep-tal está conectada a tecido fibroso denso e é chamada de área K (keystone)20,21. O septo nasal, por sua vez, consti-tui-se da cartilagem quadrangular anteriormente e da lâ-mina perpendicular do etmoide e vômer posteriormente 19.

Já a pirâmide cartilaginosa compõe os dois terços inferiores do nariz. O terço médio desta é formado pelas CNLS e porção cartilaginosa do septo nasal enquanto o inferior pelas CNLI formando a ponta nasal. A CNLI apre-senta uma cruz lateral, uma cruz medial e, idealmente, uma cruz intermédia logo abaixo do dômus, que corres-ponde à parte mais alta do lóbulo19,22.

A válvula nasal externa é formada pelo bordo caudal da CNLI e pelo septo caudal. Já a externa como sendo a estreita abertura formada entre a borda caudal da CNLS e o septo nasal, um ângulo de 10o a 15o, sendo esta a região de máxima resistência nasal23.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A descrição da abordagem operatória, etapa a etapa, será detalhada a seguir:1. Paciente em sala cirúrgica, em decúbito dorsal ho-

rizontal, sob monitorização cardiorrespiratória e com acesso venoso adequado;

2. Opta-se por um tipo de anestesia (preferência da equipe cirúrgica), sendo: anestesia local associada à sedação ou anestesia geral (intubação orotraqueal com medicação endovenosa total, de preferência);

3. Bloqueio dos ramos nervosos sensitivos de toda re-gião nasal e das regiões das incisões e de áreas que podem ter estruturas dissecadas (em todos os ca-sos), com os seguintes pormenores:



3.1. Para o bloqueio dos ramos sensitivos (infraorbitá-rios, supratrocleares, supraorbitários) utiliza-se a solução com Cloridrato de Lidocaína a 2% e Clo-ridrato de Bupivacaína a 0,5%, ambos sem vaso-constrictor, associados a adrenalina na concentra-ção de 1:60.000 (SB).

3.2. Para as áreas de incisões ou de dissecção de estruturas anatômicas (dorso nasal, ponta nasal, transição cutâneo mucosa, pirâmide nasal ósseas nas faces mucosas e subcutâneas) temos a solu-ção com Cloridrato de Lidocaína a 2% associado a adrenalina na concentração de 1:30.000 (SI).

3.3. A sequencia dos bloqueios das soluções utilizadas é:3.4. Infiltração de septo nasal e paredes laterais das

fossas nasais (SI).3.5. Bloqueio dos nervos infraorbitários via cavidade

oral (SB).3.6. Bloqueio dos nervos supratrocleares e nasocilia-

res, entre as sobrancelhas (SB).3.7. Infiltração de sulco nasofacial junto a pirâmide ós-

sea, medialmente e lateralmente ao processo fron-tal da maxila, logo acima do corneto inferior (SI).

3.8. Infiltração da região da osteotomia transversa bila-teralmente (SI).

3.9. Bloqueio do nervo nasal externo (SB).3.10. Bloqueio do nervo palatino maior (SB).3.11. Infiltração da ponta nasal na regiões das incisões

das possíveis incisões marginais (SI).3.12. Bloqueio do septo nasal: - nervo etmoidal posterior

(SB).3.13. nervo etmoidal anterior (SB). 3.14. nervo etmoidal anterior (SB)3.15. nervo nasopalatino (SB)3.16. Infiltração da região de espinha nasal (SI).

1. Após aguardar aproximadamente cinco minutos para

que a SB e a SI façam o efeito desejado, é então realizada a incisão septal anterior e descolamento subpericondreal e subperioesteal bilateralmente, ex-pondo os quatro túneis clássicos de Cottle.

2. A partir deste ponto, faz-se incisão intercartilaginosa, descolamento do dorso nasal e correções de irregu-laridades ósseas ou cartilaginosas, sem desinserir cartilagem nasal lateral superior do septo nasal.

3. É então realizada a separação da lâmina perpendicular do etmoide da cartilagem quadrangular completamente.

4. Posteriormente, segue-se com a ressecção de um triângulo da cartilagem quadrangular a frente da se-paração da lâmina perpendicular do etmoide com a cartilagem quadrangular. Esse passo pode estar associado com ressecção do segmento inferior da cartilagem quadrangular, que se encontra paralelo a crista maxilar, até atingir a altura desejada ou feito posteriormente (Tipo B).

5. Separa-se a cartilagem quadrangular crista da maxila e corrigem-se os desvios ósseos.

6. Ressecção de triângulo de base anterior da lâmina perpendicular do etmoide.

1. Realiza-se, então, a osteotomia transversa bilateral.2. Descolamento subperiosteal medial e lateral do local

das osteotomias laterais.3. Através de incisão na mucosa nasal, acima do cor-

neto inferior em direção a abertura piriforme, faz-se a osteotomia lateral, simples ou dupla, bilateralmente até encontrar-se com as osteotomias transversas.

4. Com isso conseguimos a liberação de toda a pirâmi-de nasal sendo possível mobilizá-la para os lados e para baixo.

5. Rebaixamento da pirâmide nasal.6. Ressecção do segmento inferior da cartilagem qua-

drangular, que se encontra paralelo a crista maxilar, até atingir a altura desejada (que foi mencionado no passo 5).

7. No tipo A não é feito a desinserção da CQ do corredor nem da LPE; nesse momento se faz a ressecção na sua parte superior, aproximadamente 3 mm abaixo do dorso, de uma fita de cartilagem septal que se conti-nua avançando a lâmina perpendicular do etmoide. A quantidade a ser ressecada é a quantidade desejada para a deprojeção da pirâmide nasal

8. Muitas vezes, principalmente no nariz de tensão, há grande ação, além do encurtamento do músculo de-pressor do septo. Nestes casos fazemos a ressecção do músculo, preservando sua parte inserida na espi-

Figiura 1. A imagem 2 evidencia a porção osteo-cartilaginosa a ser removida para poder promover o rebaixamento do dorso nasal, com a consequente correção da giba nasal. Foto do nariz no pre operatório

Figura 2. Foto do Nariz no pós operatório



nha nasal juntamente com o periósteo (local para se fixar o septo posteriormente).

9. Por fim, fixação do septo nasal em espinha nasal an-terior com fio inabsorvível do tipo prolene e tamanho de 4.0. No caso do tipo A – fixação entre as extremi-dades da CQ após a remoção da fita de septo.

10. Caso não haja a necessidade de correção de defor-midades em ponta nasal, procede-se para suturas nos locais de incisão, se necessário.

11. Revisão hemostática.12. Curativo e esparadrapagem convencional para rinos-

septoplastia.A Figura 3 ilustra os objetivos do S.P.A.R. em sua

abordagem cirúrgica

DISCUSSÃO

Existem diversas técnicas descritas para a aborda-gem do dorso nasal na rinoplastia. Muitos passos ci-rúrgicos da rinoplastia básica permanecem os mesmos descritos por Joseph que pressupõe a ressecção do teto nasal e a separação do septo das cartilagens laterais superiores (junção septo triangular) – sendo esta a área de maior suporte do dorso nasal. Entretanto as desvan-tagens da técnica clássica incluem o risco de ressecção desproporcional ou em excesso; corte ou avulsão das cartilagens laterais superiores; evidenciar uma torção septal, expondo bordas irregulares afiadas, ou causando um pinçamento do terço médio do nariz24.

Com a diminuição do suporte e com a retração cica-tricial há sempre um colapso desta região anatômica, que pode ser mais ou menos percebido dependendo da es-pessura da pele e do grau de colapso (proporcional tam-bém a quantidade de material ressecado. Este colapso é percebido como uma disjunção entre a pirâmide óssea e cartilaginosa (V-invertido). Funcionalmente este colapso pode ocasionar uma diminuição do componente intrínse-co da válvula nasal (VN) e consequentemente diminuição do fluxo nasal, com sequelas funcionais óbvias25.

O S.P.A.R., por filosofia, poupa a área de maior su-porte da pirâmide cartilaginosa e não leva a estas seque-las comuns na técnica clássica. Ao contrario, conforme a deprojeção da pirâmide acontece, abre-se ainda mais o ângulo entre o septo e a cartilagem nasal lateral supe-rior – o componente intrínseco da VN, melhorando o fluxo nasal. Contudo, em pacientes que apresentam osso nasal longo, ao se fazer a infracture e deprojetar a pirâmide, pode causar uma medialização da cartilagem nasal lateral e paradoxalmente estreitar o componente intrínseco da VN. Por esta razão, em pacientes com osso nasal longo, optamos pela dupla osteotomia lateral e ressecção de fita óssea – como proposto por Huizing. Desta forma, preve-nimos a medialização da cartilagem nasal lateral superior nesses casos de osso nasal longo e conseguimos melho-rar o componente intrínseco da VN16.

Narizes que possuem radix alto ou o ângulo naso-frontal (ANF) aberto – “narizes gregos” - são difíceis de serem abordados pela técnica clássica. Muitas vezes

Figura 3. Sequencia de procedimentos realizados na técnica do S.P.A.R. (da direita para esquerda e de cima para baixo).

Figura 4. Desenho esquemático de corte parasagital da anatomia do septo nasal. As marcações demonstram as regiões a serem removi-das para a confecção do SPAR (amaralo = cartilagem quadrangular; vermelho = lâmina perpendicular do etmoide).

Figura 5. Exemplo de cartilagens removidas no intra operatório de ci-rurgia de SPAR. (amarelo=cartilagem quadrangular; vermelho = lâmina perpendicular do etmoide; verde = vômer; mostarda = crista maxilar).



há uma piora deste estigma com a ressecção da giba ósteo-cartilaginosa por colocar ainda mais em evidência esta região anatômica. O uso da osteotomia transversa associada a uma mobilização da pirâmide define muito bem a região do radix corrigindo este estigma e é bem indicada nesses casos25.

O uso de enxertos no dorso nasal também são uti-lizados e podem camuflar irregularidades do dorso na-sal. O uso dos “spreader grafts” além de atuarem na funcionalidade nasal, melhorando a respiração também permitem ajustes estéticos do contorno do dorso26,27. O S.P.A.R. causa um alongamento fisiológico do terço mé-dio, desejável na maioria dos narizes de tensão e com-parável ao alongamento causado pelo uso do spreader graft. Assim, o uso destes não é desejável em narizes cujo objetivo seja estreitar o terço médio nasal. Como desvantagem é necessário a retirada do enxerto de ou-tro local, o preparo e estabilização adequada26.

Arsla e Aksoy descreveram uma técnica alternativa para pacientes com nariz com um teto alto e estreito, pele fina, e disfunção de válvula nasal, combinando re-dução localizada de giba com spreaders flaps de cartila-gem lateral superior. Mas esta técnica a princípio não é recomendada para narizes largos28.

A técnica do S.P.A.R. descrita em nosso artigo tem a vantagem de poder ser utilizada em quase todos os tipos nasais. Os grafts são largamente utilizados em cirurgias revisionais relacionados com as técnicas tradicionais, geralmente por sequelas dessa abordagem, como o pin-çamento nasal, as irregularidades e as assimatrias do dorso nasal29-31.

O colapso da VN pode ser resultado de várias etiolo-gias. Um dos mais importantes é o enfraquecimento das estruturas laterais do nariz durante a rinoplastia, além de termos os traumas e a flacidez congênita da cartilagem nasal lateral superior. O mau funcionamento da mesma é responsável por obstrução nasal, dando repercussão estática e dinâmica na fisiologia da respiração32.

A VN, formada entre a cartilagem nasal lateral su-perior e o septo nasal, habitualmente forma um ângulo de 10o a 15o no nariz alongado, sendo essa a região de maior resistência nasal. A cirurgia proposta pela técnica do S.P.A.R. visa, não apenas o remodelamento do dorso através do rebaixamento do mesmo, mas uma conse-quente ampliação desse ângulo valvular significante-mente modificado quando se utiliza a osteotomia lateral dupla.

Removendo a porção inferior e superior do septo cartilaginoso e de segmento da lâmina perpendicular do etmoide associado com as osteotomias há uma acomo-dação do dorso em seu terço médio aumentando a área interna da fossa nasal onde fisiologicamente mais ocorre a passagem do ar inspirado e a sensação de permeabi-lidade nasal.

Ainda em relação à VN percebe-se que em narizes de ossos longos, mesmo quando utilizamos o S.P.A.R. há uma tendência de estreitamento da VN. Nestes ca-sos utilizamos a dupla osteotomia lateralmente, com a

ressecção de uma fita óssea como proposto por Huizing, não só evitando o colapso da VN como aumentando o ângulo septotriangular16.

A abordagem cirúrgica do dorso nasal, juntamente com as fraturas do osso nasal pode resultar em altera-ções da estética nasal principalmente pelo desabamento da junção ósteo-cartilaginosa33,34.

Para minimizar essas alterações alguns autores pro-põem o underlay grafting uma vez que há poucas com-plicações e melhor satisfação pós-operatória. Inclusive há descrição que essas alterações não se notam nem na palpação, porém algumas desvantagens são relatadas, como: não familiaridade dos cirurgiões com a técnica; a ocorrência de perda inadvertida do excesso excisado do dorso; não é uma técnica ideal para corrigir grandes assimetrias e dorsos largos; e o seguimento tardio ainda é pequeno35.

As múltiplas abordagens nasais para a rinossep-toplastia têm suas indicações e particularidades, mas deve-se levar em conta o conhecimento anatômico e habilidade do cirurgião e as alterações encontradas em cada caso36.

Sabemos que para minimizar as sequelas pós-ope-ratórias das rinoplastias devemos minimizar a ressecção de tecidos de sustentação, utilizar em certos casos en-xertos de sustentação e tentar prever no intra-operatório situações de retração cicatricial fisiológica37.

Na cirurgia estético-funcional do nariz sempre deve ser levado em conta a importância e interligação entre a forma e função nasal. Para isso a manutenção da pirâmi-de nasal sempre deve ser um dos objetivos do cirurgião através de abordagens sistemáticas38.

O S.P.A.R. é uma técnica conservadora, todavia abrangente, sendo talvez a evolução das demais es-critas na história da rinoplastia. A técnica é totalmente baseada no tratamento do septo nasal e é natural que case maior dificuldade de entendimento e execução em cirurgiões que não estejam acostumados com a anato-mia interna do nariz.

Durante anos tem-se pregado contra as técnicas de preservação do dorso nasal utilizando-se argumentos como a dificuldade de aprendizado, presença de giba residual e alteração da forma da ponta nasal11.

A giba residual é resultado de uma inadequada pre-paração do dorso nasal e da liberação da cartilagem quadrangular junto à lâmina perpendicular do etmoide. Esta deve ser realizada de maneira completa, até a jun-ção do septo com as cartilagens laterais superiores, na área K.

Outra causa é o excesso de cartilagem quadrangu-lar posterior que durante a retificação da pirâmide pode aumentar seu tamanho vertical chocando-se contra o corredor da maxila e não permitindo uma completa retifi-cação. A observação desses três elementos evita a giba residual ou a recidiva da giba devendo ser obsessiva-mente realizada.

A alteração da forma da ponta nasal e consequência da deprojeção da pirâmide nasal. Como não há ressec-



ções de elementos anatômicos do dorso nasal, há uma ligação entre o dorso e a ponta, pelos ligamentos entre as cartilagens laterais superiores e inferiores e pela mu-cosa.

Em narizes de tensão o abaulamento da ponta nasal é esteticamente desejável. Entretanto, em situações em que a ponta perde a sua definição, sua abordagem é recomendada.

Devemos lembrar que o S.P.A.R. é indicado para modificação do dorso nasal de forma estética e funcional e a abordagem da ponta nasal deve ser feita utilizando-se as técnicas e vias de acesso mais adequados para cada caso.

CONCLUSÃO

A técnica cirúrgica conservadora do dorso nasal pelo S.P.A.R. é uma forma de rinoplastia menos traumática, pois preserva estruturas essenciais, como o dorso nasal. Acredita-se que, com a mesma se observa um menor ín-dice de sequelas tanto funcionais quanto estéticas. É uma evolução do push down e das demais cirurgias conserva-doras, tornando-se uma técnica mais moderna e poden-do ser indicada para a maior parte dos tipos nasais. São necessários mais estudos, principalmente comparativos, que mostrem o seguimento tardio, sequelas, complica-ções e seus resultados a longo prazo.

REFERÊNCIAS

1. Dibbe M, Farias T, Dias F et al. Retalho de Converse para Recons-trução Total do Nariz. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2005;34(2):23-25.2. André EF, Vuyik HD. Reconstruction of Dorsal and/or Caudal Na-sal Septum Deformities With Septal Battens or by Septal Replace-ment: An Overview and Comparison of Techniques. Laryngoscope. 2006;116:1668-73.3. Cottle MH. Nasal roof repair and hump removal. Arch Otolaryngol. 1954;60:408.4. Pizzamiglio DS, Berger CAS. Estudo comparativo de osteotomias nasais laterais contínua e por microperfuração em pacientes subme-tidos à rinoplastia primária. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012;16(3):382-3865. Goldenberg DC, Rangel FTR, Yuko HP, Smaniotto PHS, Moura TFMC. Resultados da ressecção de hemangiomas infantis nasais em fase proliferativa: abordagem segura para os tumores centrais da face. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(2):206-2116. Berger C, Freitas R, Malafaia O, Pinto JSP, Mocellin M, Macedo E, et al . Coleta de dados eletrônicos para análise das manobras cirúrgi-cas em pacientes submetidos a rinoplastia. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012;16(4):497-501.7. Andrades CP, Borel BC, Bartel RA, Henández RN, Villalobos RA. Rendimiento de la evaluación clínica en el diagnóstico de fractura de huesos propios nasales. Rev Chil Cir. 2012;64(5):462-467.8. Maniglia JV, Ferreira PGF, Maniglia LP, Maniglia CP, Maniglia MP. Avaliação clínica, seleção de pacientes, cuidados pré e pós-operató-rios. Em: Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia - Estética-Funcional-Reconstrutora. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 30-3.9. Lothrop OA. An operation for correcting the aquiline nasal deformi-ty. The use of new instrument. Report of a case. Boston Med Surg J; 1914;170:835–837.10. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology, 2000;38:157-166.

11. Cottle MH. John Orlando Roe, pioneer in modern rhinoplasty. Arch Otolaryngol. 1964;80:22-27.12. Willemot J. Anatomie et traumatismes du nez. Septorhinoplastie. Nez et esthétique. In: Willemot J, Bairbaix M, Clotuche J et al. Nais-sance et développement de l’oto-rhino-laryngologie dans l’histoire de la médicine. Acta otorhinolaryngol (Belgien), 1981;35(supl II):1-1698.13. Safian J. Personal recollections of Jacques Joseph. Plasc Recons-cr Surg. 1970;46:175-177.14. Behrbohm H, Briedigkeit W, Kaschke O. Jacques Joseph: Father of Modern Facial Plastic Surgery. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(5):300-303. 15. Eisenberg I. A History of Rhinoplasty. SA Medical Journal. 1982;62:286-92.16. Huizing EH. Push-down of the external nasal pyramid by resection of wedges. Rhinology, 1975;13:185-190.17. Neves-Pinto RM. On the “let-down” procedure in septorhinoplasty. Rhinology. 1997;35:178-180.18. Bloom JD, Antunes MC, Becker, DG. Anatomy, physiology and gen-eral concepts in Nasal Reconstruction. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011; 19:1-11.19. Sampaio PL, Caropreso CA, Neto WC, Dolci JEL, Ferreira NGM. Rinosseptoplastia: Acessos Aberto, Fechado e Semiaberto. Em: Neto SC, Júnior JFM, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringolo-gia. 2011; vol 3:469-488.20. Pitanguy I. Surgical importance of a dermocartilaginous ligament in bulbous noses. Plast Reconst Surg. 1965;36:247-53.21. Drumheller GW. Topology of the lateral nasal cartilages: the ana-tomical relationship of the lateral nasal to the greater alar cartilage, lateral crus. Anat Rec. 1973;176(3) 321-1.22. Daniel RK. The nasal tip: anatomy and aesthetics. Plast Reconstr Surg. 1992:89(2):216-24.23. Nigro CEN, Nigro JFA, Mion O, Júnior JFM. Válvula Nasal: Anato-mia e Fisiologia. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2009;5(2):305-10.24. Ishida J, Ishida LC, Ishida LH, Vieira JC, Ferreira MC. Treatment of the nasal hump with preservation of the cartilaginous framework. Plast Reconstr Surg. 199 May;103(6):1729-33.25. Almeida GS, Pessoa BBGP, Oliveira NGS. Reconstrução do Terço Médio Nasal em Rinoplastia Primária. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(2): 124-7.26. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1984;73:230–239.27. Orak F, Baghaki S. Use of Osseocartilaginous Paste Graft for Re-finement of the Nasal Dorsum in Rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2013 Jul 17.28. Arsla E, Aksoy A. Upper lateral cartilagesparing component dorsal hump reduction in primary rhinoplasty. Laringoscope. 2007;117(6):990-6.29. Bussi M, Palonta F, Toma S. Grafting in revision rhinoplasty. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013; 33(3):183-9.30. Sciuto S, Bianco N. Surgical correction of “rhinoplastic look”. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(3):177-82.31. Harel M, Margulis A. Dorsal Augmentation With Diced Cartilage Enclosed With Temporal Fascia in Secondary Endonasal Rhinoplasty. Aesthet Surg J. 2013;12.32. Bottini DJ, Gentile P, Arpino A et al. Reconstruction of the nasal valve. Journal of Craniofacial Surgery. 2007;18(3):516-519.33. Shipchandler TZ, Chung BJ, Alam DS. Saddle Nose Deformity Re-construction With a Split Calvarial Bone L-Shaped Strut. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(5):305-311.34. Daniel RK. Rhinoplasty: septal saddle nose deformity and compos-ite reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;119(3):1029-1043.35. Sabeti F, Tehrani AN. A New Technique for Reconstruction of the Nasal Dorsum. Underlay Autografting. Arch Facial Plast Surg. 2002;4:141-148.36. Stevens MR, Emam HA. Applied Su rgical Anatomy of the Nose. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 24(2012)25–38.37. Toriumi DM. Structure approach in rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am. 2005;13:93–113.38. Most SP, Murakami CS. A modern approach to nasal osteotomies. Facial Plast Surg Clin N Am. 2005;13:85–92.



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