Coleção Netter Ilustrações Médicas Musculoesquelético Parte I

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS i

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICASSistema Musculoesquelético

2a Edição

VOLUME 6

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

2a Edição

Sistema ReprodutorSistema Endócrino

Sistema RespiratórioSistema Tegumentar

Sistema UrinárioSistema Musculoesquelético

Sistema Nervoso

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS iii

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICASSistema Musculoesquelético

2a EdiçãoParte I – Membro Superior

Uma seleção de ilustrações criadas por FRANK H. NETTER, MD

Escrito por

Joseph P. Iannotti, MD, PhDMaynard Madden Professor and ChairmanOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

Richard D. Parker, MDProfessor and ChairmanDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

Ilustrações adicionais de Carlos A. G. Machado, MDILUSTRADORES COLABORADORESJohn A. Craig, MDTiffany S. DaVanzo, MA, CMIKristen Wienandt Marzejon, MS, MFAJames A. Perkins, MS, MFA

VOLUME 6

© 2015 Elsevier Editora Ltda.Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978‑85‑352‑7472‑1ISBN (versão eletrônica): 978‑85‑352‑8109‑5ISBN (plataformas digitais): 978‑85‑352‑8108‑8

Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.This edition of The Netter Collection of Medical Ilustrations: Musculoskeletal System, Part I: Upper Limb, Volume 6, Second Edition by Joseph P. Iannotti and Richard D. Parker is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978‑14‑160‑6380‑3

CapaMello & Mayer Desgin

Editoração EletrônicaArte & Ideia Identidade Visual

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NOTAComo as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de altera‑ção dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear‑se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação à sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha‑se o leitor a cercar‑se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar‑se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método, a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

I43s2. ed.

Iannotti, Joseph P.Sistema musculoesquelético, volume 6 : parte I: membro superior / Joseph P. Iannotti, Richard D.

Parker; ilustrações de Frank H. Netter; tradução Alexandre Vianna Soares, Douglas Arthur Omena Futuro, Tatiana Ferreira Robaina. – 2. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

il.; 29 cm. (Netter de Ilustrações Médicas)

Tradução de: Musculoskeletal System, Part I: Upper Limb, Volume 6, Second EditionInclui índiceISBN 978‑85‑352‑7472‑1

1. Sistema musculoesquelético – Doenças – Atlas. 2. Ortopedia. I. Parker, Richard D. II. Título. III. Série.

14‑13730 CDD: 616.7 CDU: 616.7

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS v

COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Prof. Dr. Geraldo Pereira JotzProfessor titular de Anatomia HumanaChefe do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‑Facial (ABORL‑CCF)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP)Mestre e doutor na Área de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)

REVISÃO CIENTÍFICA

Jorge Junqueira BizziProfessor adjunto do Departamento de Ciências Morfológicas (Anatomia Humana) da Universidade Federal do Rio Grande do SulDoutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Médico NeurocirurgiãoClinical Fellow em Neurocirurgia Pediátrica, Universidade do Texas, Dallas, Estados Unidos.Clinical and Research Fellow em Neurocirurgia Funcional Estereotáxica e Epilepsia, Universidade McGill, Montreal, Canadá.

Tais MalyszProfessora adjunta de Anatomia Humana do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do SulDoutora em Neurociências pela Universidade Federal do Rio Grande do SulFisioterapeuta

TRADUÇÃO

Adilson Dias Salles (Cap. 4)Professor adjunto do Programa de Graduação em Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Pesquisador do Departamento de Antropologia do Museu Nacional da UFRJDoutor em Medicina nas Áreas de Ortopedia e Traumatologia pela UFRJMestre em Anatomia Humana pela UFRJ

Douglas A. Omena Futuro (Caps. 1 e 3)Médico Ortopedista – Rio de Janeiro

Tatiana F. Robaina (Índice)Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestra em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Cirurgiã‑Dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS vii

O Dr. Frank H. Netter era o exemplo de vocações distintas de médico,

artista e professor. E o que é mais impor‑tante: ele as unia. As ilustrações Netter sempre iniciavam com uma pesquisa meticulosa e detalhada sobre Anatomia Clínica Humana, uma filosofia que nor‑teou seu conhecimento amplo e profundo da medicina. Muitas vezes ele dizia: “Esclarecimento é o objetivo. Não importa a beleza da ilustração médica, há pouco valor se não esclarecer uma ques‑tão médica”. Seu maior desafio e seu maior sucesso consistiram em encontrar um meio‑termo entre a clareza artística e a complexidade da instrução. Esse sucesso é sintetizado por essa coleção, que teve início em 1948, quando a pri‑

meira série do trabalho de Netter, um volume único, foi publicada pela Ciba Pharmaceutical. O sucesso foi tão grande que, nos 40 anos que se seguiram, a publicação se expandiu para uma coleção de oito volumes – cada um deles dedicado a um único sistema corporal.

Nesta segunda edição da reconhecida obra, estamos honrados em oferecer o trabalho atemporal de Netter, agora organizado e com um texto moderno e imagens radiológicas cedidas por respeitados neurologistas das mais renomadas instituições médicas do mundo, acrescido de novas ilustrações criadas por artistas que trabalharam de acordo com a tradição Netter. Estudantes e médicos encontrarão neste livro centenas de trabalhos artísticos originais – o corpo humano em imagens – acompanhados dos conhecimentos e das inovações médicas mais atuais e ancorados pelo estilo sublime de Frank Netter.

O conceituado médico‑artista Carlos Machado, MD, principal sucessor responsável pela continuidade da tra‑dição Netter, tem particular apreço pelo livro verde. “O Sistema Reprodutor tem um significado especial para aque‑les que, assim como eu, admiram profundamente o tra‑balho do Dr. Netter. Neste volume, Netter surpreende pela representação das texturas de diferentes superfícies, o que gosto de chamar de ‘o ritmo do pincel’, uma vez que a dimensão e a direção do pincel, bem como o inter‑valo que separa as pinceladas, é que criam a ilusão dessas texturas: os órgãos possuem suas superfícies externas, as superfícies de suas cavidades e a textura de seus parênqui‑mas representadas de forma realista. Isso estabeleceu o estilo para os volumes seguintes da Coleção Netter – cada qual sendo uma combinação de obra de arte e informação científica precisa.”

Embora a ciência e o ensino da medicina passem por mudanças na terminologia e na prática e novas descober‑tas surjam, algumas coisas permanecem. Um paciente é um paciente. Um professor é um professor. E as fotogra‑fias do Dr. Netter – ele as chamava de fotografias, nunca de pinturas – permanecem com a mesma mistura de beleza e recursos instrutivos que guiaram as mãos de médicos e cultivaram sua imaginação por mais de meio século.

A série original não poderia existir sem a dedicação daqueles que editaram, criaram e, de várias maneiras, con‑tribuíram, nem, é claro, sem a excelência do Dr. Netter. Para esta incrível segunda edição também devemos ser gratos aos autores, editores, conselheiros e artistas cujos esforços incansáveis foram fundamentais na adaptação desses trabalhos atemporais em referências confiáveis para os médicos de hoje no treinamento e na prática. De todos nós da equipe editorial Netter da Elsevier, nossos sinceros agradecimentos.

A COLEÇÃO

Dr. Frank Netter trabalhando.

Dr. Carlos Machado trabalhando.

O “livro azul” – volume único que abriu caminho para a Coleção Netter de Ilustrações Médicas, também carinhosamente conhecida como “livros verdes”.

O complexo de Carney é caracterizado por uma pigmentação cutânea irregular. É possível encontrar lentigos pigmentados e nevos azuis na face, inclusive nas pálpebras, vermelhidão do lábio, conjuntiva, esclera, lábios e escroto.

Outras características do complexo de Carney podem incluir:

Mixomas: átrio cardíaco, cutâneo (p. ex., pálpebra)e mamárioTumores testiculares de calcificação das células de Sertoli

Adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimentoSchwanomas melanóticos psamomatosos

PPNAD de glândulas suprarrenais são, em geral, de tamanho normal, e a maioria é salpicada de nódulos avermelhados, acastanhados ou enegrecidos. A maioria dos nódulos pigmentados tem menos de 4mmde diâmetro e é entremeada no córtex adjacente.

SÍNDROME DE CUSHING EM UM PACIENTE COM COMPLEXO DE CARNEY

Uma nova figura ilustrada pintada por Carlos Machado, MD, para o Sistema Endócrino, volume 2, 2a ed.

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS ix

Joseph P. Iannotti, MD, PhD, é Professor Maynard Madden de Cirurgia Ortopédica na Cleveland Clinic

Lerner College of Medicine e Presidente do Instituto de Reumatologia e Ortopedia da Clínica Cleveland. Ele é Diretor Médico do Orthopaedic Clinical Research Cen‑ter e tem nomeação conjunta para o departamento de bioengenharia.

O Dr. Iannotti ingressou na Clínica Cleveland em 2000, vindo da University of Pensylvania, onde era professor de cirurgia ortopédica e Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo. Ele se graduou pela Northwestern University em 1979, completou sua residência em ortopedia na University of Pensylvania em 1984 e recebeu o título de Doutor em biologia celular pela University of Pensylva‑nia em 1987.

O Dr. Iannotti tem uma atuação bastante referenciada na prática cirúrgica focada no tratamento de problemas complexos e de revisão do ombro, com interesse princi‑palmente no manejo de problemas complexos no ombro na área de reconstrução e substituição de articulações.

O programa de pesquisa em ciência básica e clínica do Dr. Iannotti se concentra nos tratamentos inovadores para reparo de tendão e engenharia de tecidos do tendão, desenvolvimento protético e de softwares e instrumentação individualizada para o paciente. O Dr. Iannotti vem rece‑bendo investimento extramuros contínuos para sua pes‑quisa desde 1981. Ele foi, e tem sido, o investigador principal, ou coprincipal, de 31 bolsas de pesquisa que totalizam US$ 9,4 milhões e é colaborador em outras 13

bolsas de pesquisa. O Dr. Iannotti já foi convidado como palestrante ou professor por mais de 70 sociedades e ins‑tituições acadêmicas dos Estados Unidos e do resto do mundo, tendo ministrado mais de 600 palestras nos mais diversos países.

O Dr. Iannotti publicou dois livros a respeito do ombro, um encontra‑se na segunda edição e o outro está atual‑mente na terceira. Ele escreveu mais de 250 artigos ori‑ginais, revisões e capítulos em livros e possui mais de 13 patentes relacionadas à prótese de ombro, instrumentos cirúrgicos e implantes desenvolvidos com tecidos; outras 40 encontram‑se em tramitação.

Ele já recebeu premiações da Associação Americana de Ortopedia por seu trabalho acadêmico, incluindo as bol‑sas de viagem North American e ABC e o prêmio de pes‑quisa Neer, em 1996 e 2001, da American Shoulder and Elbow Surgeons. Recebeu o prêmio de ensino à residên‑cia em ortopedia em 2006 por seu papel no ensino da pesquisa. Em 2012, ele recebeu o prêmio Mason Sones Innovator of the Year, da Clínica Cleveland.

O Dr. Iannotti exerceu muitos papéis de liderança no cenário norte‑americano, que incluem sua passagem como Presidente do Conselho de Assuntos Acadêmicos e do Corpo de Diretores da Academia Americana de Cirurgia Ortopédica. Além disso, participou e presidiu vários comitês do American Shoulder and Elbow Surgeons e foi Presi den te da International Society of Shoulder and Elbow Surgeons em 2005‑2006. Ele hoje é Presidente do Conselho de Cura‑dores do Journal of Shoulder and Elbow Surgery.

R ichard D. Parker, MD, é Presidente do Departa‑mento de Cirurgia Ortopédica da Clínica Cleveland

e Professor de Cirurgia na Cleveland Clinic Lerner Col‑lege of Medicine. O Dr. Parker é especialista nos mais variados tratamentos do joelho e em todos os aspectos de procedimentos cirúrgicos, incluindo cartilagem articula‑tória, menisco, ligamento e substituição de articulação. Ele possui mais de 120 publicações, entre artigos e capí‑tulos de livros, e já apresentou seu trabalho por todo o mundo. O Dr. Parker graduou‑se pela Walsh College, em Canton, Ohio; sua formação na área médica ocorreu na Ohio State University College of Medicine, tendo completado sua residência em ortopedia no Mt. Sinai Medical Center, em Cleveland, Ohio. O Dr. Parker rece‑beu seu treinamento na especialidade de medicina espor‑tiva por meio de uma bolsa de pesquisa clínica em medicina esportiva, artroscopia e cirurgia de joelho e ombro em Salt Lake City, Utah. Ele recebeu seu certifi‑cado na especialidade em 2008, primeiro ano em que esse certificado foi disponibilizado.

Antes de fazer parte da Clínica Cleveland em 1993, o Dr. Parker atuava como chefe da seção de medicina espor‑tiva no Mt. Sinai Medical Center. Sua pesquisa atual con‑centra‑se nos resultados clínicos específicos da cartilagem articulatória, transplante de menisco, PCL e registro MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) ACL. Além dos seus inúmeros deveres clínicos e admi‑nistrativos, ele atua como médico responsável pela equipe do Cleveland Cavaliers, é presidente da Associação dos Médicos da NBA e consultor em joelho das equipes Cle‑veland Browns e Cleveland Indians. Ele mora na região de Chagrin Falls com sua esposa, Jana, e gosta de pedalar, jogar golfe e nadar em seu tempo livre.

OS AUTORES

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xi

F rank Netter produziu cerca de 20 mil ilustrações médicas sobre todas as áreas da medicina ao longo

de cinco décadas de carreira. Não existe um médico sequer que não tenha esbarrado com seu trabalho durante a sua formação. Muitos professores usam suas ilustrações para ensinar outros. Um dos editores desta série teve o privi‑légio e a honra de ser autor de algumas partes do “livro verde” das ilustrações médicas musculoesqueléticas quando era professor iniciante, e hoje é um momento especial fazer parte desta série atualizada.

Muitas das ilustrações originais de Frank Netter sobre‑viveram ao teste do tempo. Seu trabalho retratando a ana‑tomia básica musculoesquelética e a anatomia cirúrgica relevante permaneceu inalterado na série atualizada. Suas ilustrações demonstram os princípios de tratamento ou a manifestação de doenças musculoesqueléticas e foram apre‑

sentadas de uma maneira que somente um médico‑ artista conseguiria.

Esta edição de ilustrações musculoesqueléticas foi atualizada com textos modernos e nossa atual compre‑ensão da patogênese, diagnóstico e tratamento de uma gama de doenças e enfermidades. Acrescentamos ilus‑trações e imagens radiográficas avançadas para comple‑mentar a arte original. Esperamos que esta série seja útil tanto para alunos quanto para professores de todos os níveis.

A Parte I aborda os distúrbios específicos dos membros superiores, incluindo anatomia, trauma e doenças dege‑nerativas e adquiridas. A Parte II aborda essas mesmas áreas nos membros inferiores e na coluna vertebral. A Parte III aborda a ciência básica do sistema musculo‑esquelético, doença óssea metabólica, doenças reumato‑

PREFÁCIO

lógicas, tumores musculoesqueléticos, sequelas de trauma e deformidades congênitas.

A série é produzida em conjunto pela equipe clínica e de pesquisa do Instituto de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Cleveland e pela Elsevier. Os editores aproveitam para agradecer aos diversos colaboradores talentosos desta série de três volumes. Sua experiência e seu conhecimento em cada uma de suas áreas tornou possível esta publicação. Estamos orgulhosos de termos trabalhado com esses cole‑gas. Agradecemos à Elsevier pela oportunidade de traba‑lhar nesta série e pelo seu apoio durante o longo período de desenvolvimento e do processo editorial.

Joseph P. IannottiRichard Parker

xii COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

APRESENTAÇÃO DA PARTE I – ANATOMIA, FISIOLOGIA E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

Há tempos espero por este volume sobre o sistema mus‑culoesquelético. Ele trata do mais humanista e sensível de todos os assuntos que retratei na The CIBA Collection of Medical Illustrations. As pessoas quebram ossos, têm dor e inchaço nas articulações, possuem deficiências con‑gênitas ou adquiridas, anormalidades metabólicas e dis‑túrbios paralíticos. Algumas sofrem com tumores ósseos ou do tecido mole; outras enfrentam amputações por cirurgia ou trauma; há aquelas que experimentam o reim‑plante; e muitas passam por substituição de articulações. A lista continua infinitamente. Essas são pessoas que estão ao nosso redor, amigos, parentes ou conhecidos. Muitas vezes, tais doenças são passíveis de uma representação gráfica e são um tema estimulante para um artista.

Quando assumi este projeto, no entanto, eu subestimei demais seu escopo. O mesmo ocorreu em relação aos volumes anteriores da Coleção CIBA; mas, no caso deste livro, isso ficou muito mais caracterizado. Quando leva‑mos em consideração que este projeto envolve todos os ossos, articulações e músculos do corpo, bem como os nervos e vasos sanguíneos que os irrigam e toda a ampli‑tude de distúrbios que podem afetar cada um deles, a magnitude do projeto torna‑se enorme. Na minha ino‑cência, originalmente pensei que poderia cobrir todo o assunto em um só livro, mas logo isso se mostrou impos‑sível. Até mesmo apenas dois exemplares logo se mostra‑ram inadequados para um assunto tão extenso. Em razão disso, foram planejados três volumes. Este livro, Parte I, Volume 8 da Coleção CIBA, aborda a anatomia geral básica, a embriologia, a fisiologia e a histologia do sistema musculoesquelético, bem como seus distúrbios metabó‑licos. A Parte II, atualmente no prelo, apresenta os dis‑túrbios reumáticos e outras doenças artríticas, bem como seu tratamento conservador e cirúrgico (incluindo subs‑tituição de articulação), os distúrbios congênitos e de

desenvolvimento e os neoplasmas benignos e malignos de ossos e do tecido mole. A Parte III, na qual ainda me encontro trabalhando, irá incluir fraturas e luxações e seus tratamentos de emergência e definitivo, amputações (cirúrgicas e traumáticas) e próteses, lesões esportivas, infecções, lesões de plexo e nervo periférico, queimaduras, síndromes compartimentais, enxerto de pele, artroscopia, e os cuidados e a reabilitação de pacientes portadores de necessidades especiais.

A classificação e a organização deste volumoso material mostraram‑se, porém, pouco simples, pois muitos dis‑túrbios enquadram‑se bem em vários dos grupos ante‑riormente mencionados. Por exemplo, a osteogênese imperfeita poderia ser classificada como metabólica, con‑gênita ou de desenvolvimento. O cisto de Baker, o gân‑glio, a bursite e a sinovite vilonodular poderiam ser considerados reumáticos, de desenvolvimento ou, em alguns casos, até distúrbios traumáticos. As fraturas pato‑lógicas podem englobar as fraturas de uma forma geral ou estar relacionadas a doenças subjacentes específicas que as causem. No entanto, em várias esferas, decisões empíricas precisaram ser tomadas a respeito disso, e alguns assuntos foram divididos em diferentes tópicos. Espero que o leitor esteja ciente desses problemas. Além disso, há muita sobreposição nas áreas de ortopedia, neu‑rologia e neurocirurgia, de forma que o leitor pode enten‑der como vantajosa uma consulta ao meu atlas sobre o sistema nervoso.

Com isso, aproveito para expressar meu agradecimento e apreço pela incrível ajuda prestada pelos nossos gentis e bem informados colaboradores. Na Parte I, agradeço primeiramente ao Dr. Russel Woodburne, um grande anatomista e professor emérito da University of Michigan. O interessante é que, durante nosso longo período de colaboração, eu nunca o encontrei pessoalmente, pois nossas conversas ocorriam por telefone ou por carta. Isso, por si só, já mostra o refinado nível de compreensão e

sinergia mental que houve entre nós. Espero ter o prazer de conhecê‑lo pessoalmente em um futuro próximo.

O Dr. Edmund S. Crelin, professor da Yale University, é um amigo de longa data (percebam que não disse “velho” amigo porque seu espírito é muito jovem) com quem cola‑borei diversas vezes em outras fases da embriologia. Ele é um dedicado estudioso e profundo pesquisador do assunto e tem o dom de partilhar de maneira simples e clara seus conhecimentos, além de ser um artista talentoso.

O Dr. Frederick Kaplan (“Freddie” para mim), profes‑sor assistente na área de ortopedia da University of Pen‑nsylvania, contribuiu de maneira inestimável ao me guiar pelos complicados assuntos da fisiologia musculoesque‑lética e da doença óssea metabólica. Pude desfrutar de nossa amizade e de sua proveitosa colaboração, bem como de seu conhecimento e percepções em relação aos temas.

Foi um prazer receber a ajuda do Dr. Henry Mankin, distinto diretor de ortopedia do Massachusetts General Hospital e professor na Harvard University, para o com‑plexo tema do raquitismo em suas mais variadas formas – nutricional, renal e metabólica. Um grande homem, embora modesto. Houve diversos outros, impossível de serem nomeados individualmente, que nos emprestaram seu conhecimento e cederam seu tempo. Todos receberão o devido crédito em outra parte deste livro, mas devo agradecê‑los aqui também. Escreverei sobre essas grandes pessoas que me ajudaram com outras partes do Volume 8 quando o mesmo for publicado.

Por fim, devo ressaltar a importância e agradecer a todos da CIBA‑GEIGY Company e à própria empresa por terem feito tanto para diminuir meu fardo na produ‑ção desta obra. Pontualmente, gostaria de mencionar o Sr. Philip Flagler, o Dr. Milton Donin, o Dr. Roy Ellis e, especialmente, a Sra. Regina Dingle, que fizeram muito mais por nossa ligação do que eu poderia mencionar aqui.

Frank H. Netter, 1987

APRESENTAÇÕES DA PRIMEIRA EDIÇÃO

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xiii

APRESENTAÇÃO DA PARTE II – DISTÚRBIOS DE DESENVOLVIMENTO, TUMORES, DOENÇAS REUMÁTICAS E REPOSIÇÃO ARTICULAR

Em minha apresentação da Parte I deste atlas, escrevi sobre como era incrivelmente fascinante a tarefa de retratar os elementos fundamentais do sistema musculo‑esquelético, tanto sua estrutura normal como seus numerosos distúrbios e doenças. Embora tenha tentado apresentar o tema de maneira compacta, simples e sucinta, três livros foram necessários (Partes I, II e III do Volume 8 da The CIBA Collection of Medical Illustra‑tions). A Parte I desta trilogia abordava a anatomia, a embriologia e a fisiologia do sistema musculoesquelé‑tico, bem como as diversas doenças metabólicas, incluindo vários tipos de raquitismo. Este livro, a Parte II, retrata os distúrbios congênitos e de desenvolvi‑mento, os neoplasmas – benignos e malignos – ósseos e de tecidos moles e outras doenças reumáticas e artríticas, bem como a substituição das articulações. A Parte III, na qual ainda estou trabalhando, abordará os traumas, incluindo fraturas e luxações de todos os ossos e articula‑ções, as lesões de tecido mole, as lesões esportivas, as

queimaduras, as infecções – como a osteomielite e as infecções de mão –, as síndromes compartimentadas, as amputações – tanto por trauma quanto cirúrgicas –, o reimplante de membros e dedos, as próteses e a reabili‑tação, bem como uma série de temas relacionados.

Como já afirmei na apresentação mencionada anterior‑mente, alguns distúrbios, contudo, não se encaixam pre‑cisamente em uma única classificação e, portanto, são abordados em mais de um assunto. Além disso, um número considerável de doenças ortopédicas envolve tam‑bém os campos da neurologia e da neurocirurgia; então, os leitores poderão julgar interessante nesses casos uma consulta aos meus atlas de anatomia e patologia do sistema nervoso (Volume 1, Partes I e II da The CIBA Collection of Medical Illustrations).

No entanto, o mais importante aqui é expressar minha sincera gratidão aos grandes médicos, cirurgiões, ortope‑distas e cientistas que gentilmente partilharam seu conhe‑cimento e inúmeros materiais que serviram de base para as minhas ilustrações. Sem sua ajuda não seria capaz de ter criado este atlas. A maioria dessas pessoas maravilho‑sas é mencionada nos créditos desta obra, mas devo men‑

Esboço que aparece nas páginas iniciais da Parte III da primeira edição.

Apresentações da Primeira Edição

cionar aqui algumas que, além de colaboradores e consultores, tornaram‑se amigos queridos e estimados: o Dr. Bob Hensinger, meu editor, que me orientou durante muitos aspectos enigmáticos relacionados à organização e aos assuntos deste atlas; os Drs. Alfred e Genevieve Swanson, pioneiros na correção com implantes silásticos de mãos deformadas pelo reumatismo, e também na clas‑sificação e estudo de deficiências congênitas de membros; o Dr. William Enneking, que protagonizou grandes avan‑ços no diagnóstico e tratamento de tumores ósseos; o Dr. Ernest (“Chappy”) Conrad III; o falecido Dr. Charley Frantz, o primeiro a me colocar no curso deste projeto –, o Dr. Richard Freyberg, que se tornou consultor para as figuras de doenças reumáticas; o Dr. George Hammond; o Dr. Hugo Keim; o Dr. Mack Clayton; o Dr. Philip Wil‑son; o Dr. Stuart Kozinn; e o Dr. Russell Windsor. Final‑mente, gostaria de agradecer sinceramente ao Sr. Philip Flagler, à Sra. Regina Dingle e às outras pessoas da CIBA‑GEIGY que auxiliaram incrivelmente na produção deste atlas.

Frank H. Netter, MD, 1990

xiv COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

Prof. Dr. Sergio Checchia, MDProfessorShoulder and Elbow ServiceSanta Casa Hospitals and School of MedicineSao Paulo, Brazil

Myles Coolican, MBBS, FRACS, FA Orth ADirectorSydney Orthopaedic Research InstituteSydney, Australia

Roger J. Emery, MBBSProfessor of Orthopaedic SurgeryDepartment of Surgery and CancerImperial CollegeLondon, UK

Prof. Eugenio Gaudio, MDProfessor, Dipartimento di Anatomia UmanaUniversità degli Studi di Roma “La Sapienza”Rome, Italy

Jennifer A. Hart, MPAS, ATC, PA‑CPhysician AssistantDepartment of Orthopaedic SurgerySports Medicine DivisionUniversity of VirginiaCharlottesville, Virginia

Miguel A. Khoury, MDMedical DirectorCleveland Sports InstituteAssociate ProfessorUniversity of Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

Dr. Santos Guzmán López, MDHead of the Department of AnatomyFaculty of MedicineUniversidad Autónoma de Nuevo LeónNuevo León, Mexico

June‑Horng Lue, PhDAssociate ProfessorDepartment of Anatomy and Cell BiologyCollege of MedicineNational Taiwan UniversityTaipei, Taiwan

Dr. Ludwig Seebauer, MDChief Physician, Medical DirectorCenter for Orthopaedics, Traumatology, and Sports MedicineBogenhausen HospitalMunich, Germany

Prof. David Sonnabend, MBBS, MD, BSC(Med), FRACS, FA Orth AOrthopaedic SurgeonShoulder SpecialistSydney Shoulder SpecialistsSt. Leonards, NSW, Australia

Dr. Gilles Walch, MDOrthopedic SurgeryDepartment of Shoulder PathologyCentre Orthopédique SantyHôpital Privé Jean MermozLyon, France

CONSELHO CONSULTIVO

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xv

EDITORES RESPONSÁVEIS

Joseph P. Iannotti, MD, PHDMaynard Madden Professor and ChairmanOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, OhioSeção 1 – Ombro

Richard D. Parker, MDChairman, Department of Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicEducation Director, Cleveland Clinic Sports HealthCleveland, Ohio

COLABORADORES

Jason Doppelt, MDOrthopaedic Surgery Associates of MarquetteMarquette, MichiganFiguras 1‑1 – 1‑20

Eric T. Ricchetti, MDAssociate Staff, Department of Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicCleveland, OhioSeção 2 – Braço e Cotovelo

Steven D. Maschke, MDHand and Upper Extremity SurgeonCleveland ClinicCleveland, OhioSeção 3 – Antebraço e Punho

Peter J. Evans, MD, PHD, FRCSCDirector, Upper Extremity CenterOrthopaedic Surgery and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioSeção 4 – Mão e Dedos

COLABORADORES

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xvii

PARTE II Coluna Vertebral e Membro Inferior

SEÇÃO 1 Coluna Vertebral

SEÇÃO 2 Pelve, Quadril e Coxa

SEÇÃO 3 Joelho

SEÇÃO 4 Perna

SEÇÃO 5 Tornozelo e Pé

ISBN: 978‑85‑352‑7473‑8

PARTE III Biologia e Doenças Sistêmicas

SEÇÃO 1 Embriologia

SEÇÃO 2 Fisiologia

SEÇÃO 3 Doenças Metabólicas

SEÇÃO 4 Distúrbios Congênitos e de Desenvolvimento

SEÇÃO 5 Doenças Reumáticas

SEÇÃO 6 Tumores do Sistema Musculoesquelético

SEÇÃO 7 Lesões no Sistema Musculoesquelético

SEÇÃO 8 Infecções no Tecido Mole

SEÇÃO 9 Complicações da Fratura

ISBN: 978‑85‑352‑7474‑5

CONTEÚDO COMPLETO DO VOLUME 6, SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: TRÊS PARTES

PARTE I Membro Superior

SEÇÃO 1 Ombro

SEÇÃO 2 Braço e Cotovelo

SEÇÃO 3 Antebraço e Punho

SEÇÃO 4 Mão e Dedos

ISBN: 978‑85‑352‑7472‑1

Joseph P. Iannotti Richard D. Parker

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xix

SEÇÃO 1 – OMBRO

AnAtomiA

1‑1 Escápula e Úmero: Vista Posterior, 21‑2 Escápula e Úmero: Vista Anterior, 31‑3 Clavícula, 41‑4 Ligamentos, 51‑5 Anatomia Artroscópica Glenoumeral, 61‑6 Anatomia Artroscópica Glenoumeral

(Continuação), 71‑7 Músculos Anteriores, 81‑8 Músculos Anteriores: Cortes

Transversais, 91‑9 Músculos Posteriores, 10

1‑10 Músculos Posteriores: Cortes Transversais, 11

1‑11 Músculos do Manguito Rotador, 121‑12 Músculos do Manguito Rotador:

Cortes Transversais, 131‑13 Dissecção da Axila: Vista Anterior, 141‑14 Axila: Parede Posterior e Fascículo, 151‑15 Estruturas e Intervalos Neurovasculares

Profundos, 161‑16 Artérias Axilar e Braquial, 171‑17 Artéria Axilar e Anastomoses ao Redor

da Escápula, 181‑18 Plexo Braquial, 191‑19 Nervos Periféricos: Dermátomos, 201‑20 Nervos Periféricos: Distribuição Sensitiva

e Neuropatia no Ombro, 21

ProblemAs ClíniCos e CorrelAções

Fraturas e Luxação1‑21 Fraturas Proximais do Úmero:

Classificação de Neer, 221‑22 Fraturas da Porção Proximal do Úmero:

Fratura em Duas Partes do Tubérculo, 231‑23 Fraturas da Porção Proximal do Úmero:

Fratura em Duas Partes do Colo Cirúrgico com Luxação da Cabeça do Úmero , 24

1‑24 Fraturas da Porção Proximal do Úmero: Fratura em Quatro Partes Impactada em Valgo, 25

1‑25 Fraturas da Porção Proximal do Úmero: Fraturas Desviadas em Quatro Partes com Fratura da Cabeça Articular, 26

1‑26 Luxação Anterior da Articulação do Ombro, 27

1‑27 Luxação Anterior da Articulação do Ombro: Lesões Patológicas, 28

1‑28 Luxação Posterior da Articulação do Ombro, 29

1‑29 Luxação Acromioclavicular e Esternoclavicular, 30

1‑30 Fraturas da Clavícula e Escápula, 311‑31 Fraturas da Clavícula e Escápula

(Continuação), 32

Distúrbios de Tecido Mole Comuns1‑32 Tendinite Calcificada, 331‑33 Ombro Congelado:

Apresentação Clínica, 341‑34 Ombro Congelado: Fatores de Risco e

Testes para o Ombro Congelado, 351‑35 Rupturas do Tendão do Bíceps e Lesões

SLAP: Apresentação e Exame Físico, 361‑36 Rupturas do Tendão do Bíceps e

Lesões SLAP: Tipos de Rupturas, 371‑37 Artrite da Articulação Acromioclavicular, 381‑38 Síndrome do Impacto e o Manguito

Rotador: Apresentação e Diagnóstico, 39

1‑39 Síndrome do Impacto e o Manguito Rotador: Imagem Radiológica e Artroscópica, 40

1‑40 Rupturas do Manguito Rotador: Exame Físico, 41

1‑41 Imagens das Rupturas do Manguito Rotador no Supraespinal e Infraespinal, 42

1‑42 Tratamento Cirúrgico das Rupturas do Supraespinal e Infraespinal do Manguito Rotador, 43

1‑43 Diagnóstico das Rupturas do Músculo Subescapular no Manguito Rotador, 44

1‑44 Osteoartrite da Articulação do Ombro, 451‑45 Necrose Avascular da Cabeça

do Úmero, 461‑46 Artrite Reumatoide da Articulação do

Ombro: Apresentações Radiológicas e Opções de Tratamento, 47

1‑47 Artrite Reumatoide da Articulação do Ombro: Artroplastia Conservadora da Superfície da Cabeça do Úmero , 48

1‑48 Artrite por Deficiência do Manguito Rotador (Artropatia do Manguito Rotador): Achados Físicos e Aparência, 49

1‑49 Artrite da Deficiência do Manguito Rotador (Artropatia da Ruptura do Manguito Rotador) Achados Radiográficos, 50

1‑50 Artrite da Deficiência do Manguito Rotador (Artropatia da Ruptura do Manguito Rotador) Achados Radiográficos (Continuação), 51

1‑51 Condições Neurológicas do Ombro: Nervo Supraescapular, 52

1‑52 Condições Neurológicas do Ombro: Nervo Torácico Longo e Nervo Espinal Acessório, 53

Amputação1‑53 Amputação do Braço e do Ombro, 54

injeções reAbilçitAção básiCA e AbordAgens CirúrgiCAs

1‑54 Injeções no Ombro, 551‑55 Exercícios Básicos Passivos e Ativos

Assistidos para a Amplitude de Movimento, 56

1‑56 Exercícios Básicos para o Fortalecimento do Ombro, 57

1‑57 Exercícios Básicos para o Fortalecimento do Ombro (Continuação), 58

1‑58 Abordagens Cirúrgicas do Ombro Comuns do Ombro, 59

SEÇÃO 2 — BRAÇO E COTOVELO

AnAtomiA

2‑1 Anatomia Topográfica do Braço e Cotovelo, 62

2‑2 Vista Anterior e Posterior do Úmero, 632‑3 Articulação do Cotovelo:

Ossos do Cotovelo, 642‑4 Articulação do Cotovelo: Radiografias, 652‑5 Ligamentos do Cotovelo, 662‑6 Ligamentos do Cotovelo (Continuação), 672‑7 Origens e Inserções Musculares do Braço

e do Cotovelo, 682‑8 Músculos do Braço: Vistas Anteriores, 692‑9 Músculos do Braço: Vistas Posteriores, 70

2‑10 Anatomia Seccional do Braço, 712‑11 Anatomia Seccional do Cotovelo, 72

2‑12 Nervos Cutâneos e Veias Superficiais do Braço e Cotovelo, 73

2‑13 Inervação Cutânea, 742‑14 Nervo Musculocutâneo, 752‑15 Nervo Radial, 762‑16 Artéria Braquial in Situ, 772‑17 Artéria Braquial e Anastomoses ao

Redor do Cotovelo, 78


2‑18 Exame Físico do Cotovelo, 79Fraturas e Luxação

2‑19 Fraturas da Diáfise do Úmero, 802‑20 Lesão do Cotovelo, 812‑21 Fratura da Porção Distal do Úmero, 822‑22 Artroplastia Total de Cotovelo para

Fraturas da Porção Distal do Úmero, 832‑23 Fratura da Porção Distal do Úmero:

Capítulo, 842‑24 Fraturas da Cabeça e do Colo

do Rádio, 852‑25 Fratura da Cabeça e Colo do Rádio:

Imagem, 862‑26 Fraturas do Olécrano, 872‑27 Luxações da Articulação do Cotovelo, 882‑28 Luxações da Articulação do Cotovelo

(Continuação), 892‑29 Lesões em Crianças: Fraturas

Supracondilares do Úmero, 902‑30 Lesões do Cotovelo em Crianças, 912‑31 Lesões em Crianças: Subluxação da

Cabeça do Rádio, 922‑32 Complicações de Fraturas, 93

Distúrbios Comuns do Tecido Mole2‑33 Artrite: Debridamento do Cotovelo

Artroscópico e Aberto, 942‑34 Artrite: Opções de Artroplastia do

Cotovelo, 952‑35 Artrite: Imagens dos Modelos de

Artroplastia Total de Cotovelo, 962‑36 Síndrome do Túnel do Carpo e Locais de

Compressão, 972‑37 Síndrome do Túnel do Carpo: Sinais

Clínicos e Tratamento, 982‑38 Epicondilite e Bursite do Olécrano, 992‑39 Ruptura do Tendão do Bíceps

e Tríceps, 1002‑40 Testes da Instabilidade Rotacional Medial

e Posterolateral do Cotovelo, 1012‑41 Osteocondrite Dissecante do Cotovelo, 1022‑42 Osteocondrose do Cotovelo

(Doença de Panner), 1032‑43 Luxação Congênita da Cabeça

do Rádio, 1042‑44 Sinostose Radioulnar Congênita, 105

injeções, reAbilitAção básiCA e AbordAgens CirúrugiCAs

2‑45 Injeções Comuns do Cotovelo e Reabilitação Básica, 106

2‑46 Abordagens Cirúrgicas para o Braço e Cotovelo, 107

2‑47 Abordagens Cirúrgicas para o Braço e Cotovelo (Continuação), 108

SEÇÃO 3 — ANTEBRAÇO E PUNHO

AnAtomiA

3‑1 Anatomia Topográfica do Antebraço e Punho, 110

3‑2 Ossos e Articulações do Antebraço e do Punho, 111

SUMÁRIO

xx COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

3‑3 Ossos e Articulações do Punho, 1123‑4 Punho: Radiografias, 1133‑5 Ligamentos do Punho, 1143‑6 Artroscopia do Punho, 115

33‑7 Músculos: Músculos do Antebraço (Camada Superficial): Camada Anterior, 116

3‑8 Músculos do Antebraço (Camadas Intermediárias e Profunda): Vista Anterior, 117

3‑9 Músculos do Antebraço (Camadas Superficial e Profunda): Vista Posterior, 118

3‑10 Anatomia Tranversal do Antebraço Direito, 119

3‑11 Anatomia Tranversal do Punho, 1203‑12 Músculos do Antebraço: Origens e

Inserções do Antebraço, 1213‑13 Suprimento Sanguíneo do Antebraço, 1223‑14 Nervo Mediano no Antebraço, 1233‑15 Nervo Ulnar no Antebraço, 1243‑16 Nervos Cutâneos, 125


3‑17 Síndrome do Túnel do Carpo, 1263‑18 Síndrome do Túnel Cubital, 1273‑19 Fratura do Rádio Distal

(Fratura de Colles), 1283‑20 Fratura do Rádio Distal:

Fratura de Barton, 1293‑21 Fratura do Rádio Distal: Radiologia, 1303‑22 Fratura do Radio Distal:

Redução Fechada e Imobilização Gessada da Fratura de Colles, 131

3‑23 Fratura do Radio Distal: Radiologia da Redução Aberta e Fixação Interna (RAFI), 132

3‑24 Fratura do Escafoide: Apresentação e Classificação, 133

3‑25 Fratura do Escafoide: Suprimento Sanguíneo e Tratamento, 134

3‑26 Fratura do Escafoide: Radiologia, 1353‑27 Fratura do Hâmulo do Hamato, 1363‑28 Luxação do Carpo: Apresentação e

Tratamento, 1373‑29 Luxação do Carpo: Radiologia, 1383‑30 Fratura de Ambos os Ossos

do Antebraço, 1393‑31 Fratura da Diáfise da Ulna, 1403‑32 Fratura da Diáfise do Rádio, 1413‑33 Cistos Sinoviais ou Gangliônicos

do Punho, 1423‑34 Doença de De Quervain, 1433‑35 Artrite Reumatoide do Punho, 1443‑36 Artrite do Punho, 1453‑37 Doença de Kienböck, 1463‑38 Deficiência Radial Longitudinal do Radio:

Manifestações no Antebraço, 1473‑39 Deficiência Longitudinal do Radio:

Polegar Hipoplásico Tipo II, 148

SEÇÃO 4 — MÃO E DEDO

AnAtomiA

4‑1 Anatomia Topográfica, Ossos, Origens e Inserções Musculares da Mão (Vista Anterior), 150

4‑2 Anatomia Topográfica, Ossos, Origens e Inserções Musculares da Mão (Vista Posterior), 151

4‑3 Ligamentos Metacarpofalângicos e Interfalângicos, 152

4‑4 Definições dos Movimentos da Mão, 1534‑5 Tendões dos Flexores e Extensores

dos Dedos, 1544‑6 Zonas Flexoras e Extensoras e

Músculos Lumbricais, 1554‑7 Músculos: Dissecção Dorsal Profunda, 1564‑8 Músculos: Músculos Intrínsecos

da Mão, 1574‑9 Espaços, Bolsas Sinoviais, Tendões e

Bainhas Lumbricais da Mão, 1584‑10 Músculos: Dissecções Palmares, 1594‑11 Suprimento Vascular da Mão

e Dedos, 1604‑12 Inervação da Mão: Nervo Ulnar, 1614‑13 Nervo Mediano, 1624‑14 Nervo Radial, 1634‑15 Pele e Fáscia Subcutânea da Mão:

Vista Anterior (Palmar), 1644‑16 Pele e Fáscia Subcutânea da Mão:

Vista Posterior (Dorsal), 1654‑17 Drenagem Linfática, 1664‑18 Anatomia Seccional: Dedos, 1674‑19 Anatomia Seccional: Polegar, 168

doençAs degenerAtivAs e sistêmiCAs

4‑20 Envolvimento da Mão na Osteoartrite, 169

4‑21 Envolvimento da Mão na Artrite Reumatoide e na Artrite Psoriática, 170

4‑22 Envolvimento da Mão na Artrite Gotosa e na Síndrome de Reiter, 171

4‑23 Deformidades das Articulações do Polegar: Deformidades Metacarpofalângicas do Polegar, 172

4‑24 Deformidades das Articulações do Polegar: Osteoartrite Carpometacarpal do Polegar, 173

4‑25 Deformidades das Articulações do Polegare: Substituição do Ligamento e Artroplastia de Interposição do Tendão, 174

4‑26 Deformidades das Articulações Metacarpofalangeais: Artroplastia de Ressecção com Implante para as Articulações Metacarpofalângicas, 175

4‑27 Deformidades das Articulações Metacarpofalângicas: Artroplastia de Ressecção com Implante para as Articulações Metacarpofalângicas (Continuação), 176

4‑28 Deformidades das Articulações Metacarpofalângicas: Artroplastia de Ressecção com Implante para as Articulações Metacarpofalângicas (Continuação), 177

4‑29 Deformidades das Articulações Metacarpofalângicas: Artroplastia de Ressecção com Implante versus Prótese Modular, 178

4‑30 Deformidades das Articulações Interfalângicas: Achados Radiográficos, 179

4‑31 Deformidades das Articulações Interfalângica: Cirurgia Reconstrutiva para as Deformidades em Pescoço de Cisne e de Boutonière, 180

4‑32 Deformidades das Articulações Interfalângicas: Artroplastia de Ressecção com Implante da Articulação Interfalângica Proximal, 181

4‑33 Deformidades das Articulações Interfalângicas: Artroplastia de Ressecção com Implante versus Prótese Modular, 182

4‑34 Contratura de Dupuytren: Apresentação e Tratamento, 183

4‑35 Contratura de Dupuytren: Abordagem Cirúrgica aos Dedos, 184

infeCções e distúrbios do tendão

4‑36 Celulite e Abscesso, 1854‑37 Tenossinovite e Infecção do Espaço

Fascial, 1864‑38 Tenossinovite e Infecção do Espaço

Fascial (Continuação), 1874‑39 Feridas Infectadas da Mão

e dos Dedos, 1884‑40 Infecção dos Compartimentos Profundos

da Mão, 1894‑41 Linfangite, 1904‑42 Anestesia por Bloqueio de Bier, 1914‑43 Injeção Carpometacarpal do Polegar,

Bloqueio Digital e Injeção na Bainha dos Flexores, 192

4‑44 Dedo em Gatilho e Dedo do Colete, 1934‑45 Reparo do Tendão, 194

frAturAs e luxAções

4‑46 Fraturas do Colo e da Diáfise Metacarpal, 195

4‑47 Fratura da Base do Metacarpal do Polegar, 196

4‑48 Fratura das Falanges Proximal e Média, 197

4‑49 Conduta nas Fraturas das Falanges Proximal e Média, 198

4‑50 Problemas Especiais na Fratura das Falanges Proximal e Média, 199

4‑51 Lesão do Ligamento do Polegar e Luxação, 200

4‑52 Lesões das Articulações Carpometacarpal e Metacarpofalângica, 201

4‑53 Luxação Palmar e Dorsal das Articulações Interfalângicas, 202

4‑54 Tratamento da Luxação da Articulação Dorsal e Palmar Interfalângica Proximal, 203

4‑55 Lesões da Extremidade dos Dedos, 2044‑56 Lesão da Mão e dos Dedos ‑ Reabilitação

após Lesão da Mão e Dedos, 205

AmPutAção e reimPlAnte

4‑57 Amputação da Falange, 2064‑58 Amputação do Polegar e Aprofundamento

do Espaço Tenar, 2074‑59 Amputação na Mão: Fortalecimento do

Polegar após a Amputação, 2084‑60 Instrumentos de Microcirurgia para

Reimplante, 2094‑61 Debridamento, Incisões e Reparo

do Osso no Reimplante do Dedo, 2104‑62 Reparo de Vasos Sanguíneos

e de Nervos, 2114‑63 Curativo Pós‑operatório e Monitoramento

do Fluxo Sanguíneo, 2124‑64 Reimplante do Polegar Avulsionado e da

Área Mediopalmar, 2134‑65 Retalho Lateral do Braço para Defeito na

Região do Polegar, 2144‑66 Transferência do Hálux para o Local do

Polegar, 215

Sumário

2 COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

Incisura supraescapular

ESCÁPULA E ÚMERO: VISTA POSTERIOR

Margem superior

Ângulo superior

Fossa supraespinal

Espinha da escápula

Colo

Fossa infraespinal

Margem medial

Margem lateral

Ângulo inferior

Clavícula (cortada)

Processo coracoide

Acrômio

Ângulo acromial

Incisura espinoglenoidal conectando as fossas supraespinal e infraespinal

Tubérculo maior

Cabeça do úmero

Colo anatômico

Colo cirúrgico

Tuberosidade do músculodeltoide

Sulco do nervo radial

Músculo braquial

Músculo deltoide

Músculo deltoide

Músculo supraespinal

Músculo infraespinal

Músculo redondo menor

Músculo tríceps braquial (cabeça lateral)

Úmero

Escápula

Músculo trapézio


Músculo levantadorda escápula

Músculo romboidemenor

Músculo romboidemaior


Músculo latíssimo do dorso (pequena projeção da origem)

Músculo redondo maior


Músculo tríceps braquial (cabeça longa)

Fixações musculares

OrigensInserções

OssOs e ArticulAções dO OmbrO

A função da extremidade superior é altamente dependente do movimento correlacionado com as quatro articulações do complexo articular do ombro. Estas incluem a articu‑lação do ombro (glenoumeral), a articulação acromiocla‑vicular, a articulação esternoclavicular e a articulação escapulotorácica. A articulação do ombro possui restrições ósseas mínimas, permitindo uma impressionante ampli‑tude de movimentos.

ESCÁPULA

Os centros de ossificação da escápula começam a se for‑mar durante a 8 a semana de vida intrauterina, mas a fusão completa não ocorre antes do final da 2a década de vida. O acrômio se desenvolve a partir de quatro centros de ossificação separados: basi‑acrômio, meta‑acrômio, meso‑ acrômio e pré‑acrômio. A falha na fusão completa em um indivíduo esqueleticamente maduro, denominada os acro‑mial, ocorre em 8% da população, com um terço dos casos sendo bilateral. A epífise proximal do úmero é composta de três centros primários de ossificação (a cabeça do úmero, o tubérculo maior e o tubérculo menor) que coa‑lescem aproximadamente aos 6 anos de idade. Oitenta por cento do crescimento longitudinal do úmero ocorre através da cartilagem epifisial proximal. O fechamento da cartilagem epifisial ocorre no final da 2a década.

A porção proximal do úmero possui uma grande super‑fície articular, quase esférica, circundada em sua margem articular (colo anatômico do úmero) por dois tubérculos. A cabeça do úmero articula com a superfície glenoidal, que possui pouco mais de um terço de seu tamanho. A grande liberdade de movimentos da articulação do ombro é inevitavelmente acompanhada por uma perda conside‑rável da estabilidade.

A inserção do músculo supraespinal do manguito rota‑dor ocupa uma posição superior no tubérculo maior, e os músculos infraespinal e redondo menor se inserem na parte mais posterior do tubérculo maior. Todos os quatro músculos do manguito rotador se originam no corpo da escápula. A escápula é uma lâmina óssea que serve de ponto de ancoragem para vários músculos importantes do cíngulo do membro superior. A extremidade lateral da clavícula articula com a face medial do acrômio para for‑mar a articulação acromioclavicular.

O grande músculo deltoide possui sua ampla origem na espinha da escápula, na superfície lateral do acrômio e no terço lateral da clavícula. Da mesma maneira, o mús‑culo trapézio se insere em uma área bastante similar, supe‑rior e medial à origem do músculo deltoide. O trapézio tem como função primária a retração e a elevação da escápula. A origem do músculo deltoide na tuberosidade deltóidea do úmero ocorre a uma distância aproximada de um terço entre o ombro e o cotovelo. Os músculos

levantador da escápula e romboide maior se inserem na margem medial da escápula e atuam na retração da escápula em direção à coluna vertebral.

Entre a porção anterior da escápula e a parede torácica (não demonstrada) encontramos a articulação escapulo‑torácica. Esta articulação é outro componente importante no funcionamento apropriado do ombro. Além de sua contribuição para o movimento geral do ombro, a rotação da escápula traz a cavidade glenoidal por baixo da cabeça

Figura 1‑1 Sistema Musculoesquelético: PARTE I

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS 3

do úmero de modo a suportar uma porção do peso da extremidade superior, diminuindo a força necessária gerada pelos músculos do cíngulo do membro superior. Processos patológicos ósseos e dos tecidos moles podem resultar em bursite e possivelmente crepitação nesta arti‑culação, levando a uma “escápula estalante”.

O corpo da escápula possui uma grande concavidade em sua superfície costal, a fossa subescapular, para o mús‑culo subescapular. O dorso é convexo e separado pelo proeminente processo espinhoso em uma fossa supraes‑pinal acima, para o músculo supraespinal, e uma fossa infraespinal abaixo, para o músculo infraespinal. A incisura da escápula se localiza imediatamente medial ao processo coracoide na margem superior do corpo escapular. A espi‑nha da escápula é uma grande projeção triangular do dorso do osso, estendendo‑se da margem medial até a cavidade glenoidal. Ela aumenta sua elevação e peso enquanto pro‑gride lateralmente e termina em uma margem côncava, onde se encontra o colo da escápula. A espinha da escápula continua livremente para se arquear acima da cabeça do úmero como acrômio, que se superpõe à articulação do ombro. Sua superfície lateral serve de origem para os ter‑ços posterior e médio do músculo deltoide.

O processo coracoide se projeta anterior e lateralmente a partir do colo da escápula. Ele fornece inserção para o peitoral menor, cabeça curta do bíceps braquial, coracobra‑quial, ligamento coracoacromial e ligamentos coraco‑claviculares. O ângulo lateral da escápula se alarga para formar a cavidade glenoidal, que possui uma concavidade óssea mínima. Seu formato se assemelha ao de uma pera, com uma região inferior mais ampla. O lábio fibrocar‑tilaginoso da cavidade glenoidal e a cabeça longa do bíceps braquial se fixam diretamente ao tubérculo supraglenoidal.

ÚMERO

O úmero é um osso longo composto de uma diáfise e duas extremidades articulares. Na extremidade proximal, a cabeça forma aproximadamente um terço de uma esfera, apesar da dimensão anteroposterior ser ligeiramente menor do que a distância superoinferior. O colo anatô‑mico é uma leve endentação na margem da superfície articular onde a cápsula se fixa. O colo cirúrgico é uma

área mais estreita, imediatamente distal aos tubérculos, onde frequentemente ocorrem as fraturas. O tubérculo maior é local de inserção para os tendões dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor. O tubérculo menor é o local de inserção do tendão do músculo subes‑capular. Cada um dos tubérculos se prolonga para baixo por suas cristas ósseas, sendo que a crista do tubérculo maior recebe o tendão do músculo peitoral maior e a crista do tubérculo menor recebe o tendão do músculo redondo

maior. O sulco intertubercular aloja o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e também recebe, em seu assoalho, o tendão do músculo latíssimo do dorso. A diáfise do úmero possui um formato ligeiramente arre‑dondado e prismático em sua porção inferior. A tubero‑sidade deltóidea é lateralmente proeminente sobre a porção média da diáfise, com o sulco do nervo radial endentando o osso posteriormente, girando em espiral lateralmente durante sua descida.

OssOs e ArticulAções dO OmbrO (Continuação)

Acrômio

ESCÁPULA E ÚMERO: VISTA ANTERIOR

Processo coracoide Clavícula (cortada)

Colo anatômico

Tubérculo maior

Tubérculo menor

Colo cirúrgico

Tuberosidade do músculodeltoide

Sulco intertubercular

Crista do tubérculo maior

Crista do tubérculo menor

Músculo deltoide

EscápulaÚmero

Cabeça do úmero

Músculo bíceps braquial(cabeça longa)


Músculo subescapular

Músculo coracobraquiale

Músculo bíceps braquial(cabeça curta)


Músculo peitoral maior

Músculo latíssimo do dorso


Músculo deltoide

Músculo coracobraquial

Margem superior

Ângulo superior

Incisura da escápula

Colo

Margem medial

Fossa subescapular

Margem lateral

Ângulo inferior

Cavidadeglenoidal

Músculo trapézio

Músculo peitoral menor

Músculo omo-hióideo

Músculo serrátil anterior

Músculo tríceps braquial (cabeça longa)

Fixações muscularesOrigensInserçõesMúsculo braquial

Figura 1‑2 Ombro


sagem do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial. A outra abertura é uma comunicação anterior da cavidade articular com a bolsa sinovial subcoracoide. A membrana sinovial se estende da margem da cavidade glenoidal e reveste a cápsula até os limites da cartilagem articular do úmero. Ela também forma a bainha sinovial intertubercular no tendão do músculo bíceps braquial.

Ligamentos CoracoclavicularesOs ligamentos coracoclaviculares se originam da face superior da base do coracoide. A porção conoide é mais posterior e medial, enquanto a porção trapezoide é mais anterior e lateral. Em conjunção com a cápsula da articu‑lação acromioclavicular, eles impedem o deslocamento superior da clavícula.

Ligamento CoracoacromialO ligamento coracoacromial se origina da ponta do pro‑cesso coracoide e se fixa na face mais anterior do acrômio. Esporões de tração podem se desenvolver na fixação acro‑mial, dando ao acrômio um formato mais ganchoso. Este ligamento desempenha um importante papel no ombro com deficiência do manguito rotador, onde se torna o único fator de restrição contra a migração superior da cabeça do úmero.

ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR

A articulação esternoclavicular representa a única articu‑lação verdadeira entre o tronco e o membro superior. A rotação da clavícula nesta articulação permite que o braço seja colocado em uma posição acima da cabeça. Um disco articular fica interposto entre as superfícies articulares, o que aumenta enormemente a capacidade para o movi‑

mento. A estabilidade articular é obtida através de esta‑bilizadores estáticos. A cápsula articular é relativamente fraca, mas é reforçada pelos ligamentos capsulares. O liga‑mento esternoclavicular anterior é uma ampla banda de fibras fixada às margens superior e anterior da extremidade esternal da clavícula e à superfície anterossuperior do manúbrio do esterno. Esta forte banda é reforçada pela origem tendinosa do músculo esternocleidomastoide. O ligamento esternoclavicular posterior possui uma orien‑

tação similar na região posterior da cápsula e possui fixa‑ções ósseas similares. O ligamento costoclavicular é uma banda curta e plana de fibras que cursam entre a cartila‑gem da primeira costela e a impressão do ligamento cos‑toclavicular na superfície inferior da clavícula. O ligamento interclavicular fortalece a cápsula superiormente. Ele passa entre as clavículas direita e esquerda com uma fixa‑ção adicional na margem superior do esterno. O nervo supraclavicular superior supre a articulação esternoclavi‑

ANATOMIA GLENOUMERAL ARTROSCÓPICA

Margem superior do tendão subescapular

Metade superior da superfície articular da fossa glenoidal

Intervalo rotador contendo os ligamentos coracoumeral e glenoumeral superiores

Superfície articular da cabeça do úmero

Margem anterior do tendão supraespinal formando a polia lateral para a parede medial do sulco intertubercular

Cabeça longa do tendão do bíceps

Confluência dos ligamentos glenoumerais superiores, ligamento coracoumeral para formar a polia média para a parede medial do sulco intertubercular

Superfície articular da cabeça do úmero

Crescente do supraespinal circundada pelo cabo do tendão supraespinal


Inserção da cabeça longa do bíceps no lábio superior do tubérculo supraglenoidal

Limite anterior para posterior do lábio superior. As patologias dessas porções do lábio entre esses dois pontos são definidas como lesões SLAP.

Esta região da anatomia constitui o complexo tendão do bíceps no lábio superior e é um local comum de patologias do ombro, já que elas se relacionam com lesões degenerativas e traumáticas sobre esses tecidos.

Margem superior do tendão subescapular. Observa-se uma ampla variação na presença e inserção dos ligamentos glenoumerais médios na população normal. O fino tecido sobre o tendão é o ligamento glenoumeral médio, que é fino e quase translúcido neste exemplo. Em outros pacientes este tecido pode ser um ligamento bastante espesso e robusto.

Ponto médio da superfície articular anterior da cavidade glenoidal na qual se observa uma alteração. A dimensão medial lateral da fossa resulta em uma curvatura chamada de vírgula glenoidal, também observada como um formato de C ao longo da superfície articular da cavidade glenoidal.

Banda anterossuperior do ligamento glenoumeral inferior inserindo-se no lábio anteroinferior da cavidade glenoidal.

Superfície articular da porção média da cabeça do úmero

Lábio inferior da cavidade glenoidal

OssOs e ArticulAções dO OmbrO (Continuação)



músculOs dO OmbrO (Continuação)

MÚSCULO SUBCLÁVIO

O músculo subclávio é um pequeno músculo semelhante a um lápis que se origina da junção entre a primeira cos‑tela e sua cartilagem. Ele se localiza paralelamente à face inferior da clavícula e se insere em um sulco na face infe‑rior da clavícula entre as fixações do ligamento conoide lateralmente e o ligamento costoclavicular medialmente. O músculo auxilia, através de sua tração sobre a clavícula, no direcionamento do ombro para frente e para baixo. O nervo para o músculo subclávio é um ramo do tronco superior do plexo braquial, com fibras oriundas do quinto

nervo cervical, que atinge a margem superoposterior do músculo. Existe um pequeno ramo clavicular especial da artéria toracoacromial para o músculo.

MÚSCULO TRAPÉZIO

O músculo trapézio é dividido em partes descendente, transversa e ascendente, com uma ampla origem superior na protuberância occipital externa, seguindo os processos espinhosos até a vértebra TXII (T12), inferiormente. Ele se insere na margem posterior do terço lateral da clavícula, margem medial do acrômio e margem superior da crista da espinha da escápula. A direção das fibras musculares das partes descendente e ascendente permite que o mús‑culo rode a escápula de modo que a cavidade glenoidal fique voltada superiormente, permitindo uma elevação

completa da extremidade superior. A parte transversa serve para retrair a escápula. Quando a função do trapézio está ausente, a escápula fica alada lateralmente devido à contração, sem oposição, do serrátil anterior (Fig. 1‑52). Os nervos que chegam ao músculo trapézio são o acessó‑rio (nervo craniano XI) e ramificações dos ramos ventrais do segundo, terceiro e quarto nervos espinais cervicais. O nervo acessório perfura e supre o músculo esternoclei‑domastoide e depois cruza o triângulo posterior do pes‑coço diretamente abaixo de sua cobertura fascial, cursando diagonalmente para baixo, chegando na face inferior do músculo trapézio. A artéria cervical transversa do sistema subclávio supre o músculo trapézio. Ela é suplementada no terço inferior do músculo por um ramo perfurante muscular da artéria dorsal da escápula.

MÚSCULOS POSTERIORES DO OMBRO

Músculo trapézioEspinha da escápula

Músculo deltoide

Músculo tríceps braquialCabeça longaCabeça lateralTendão


Músculo redondo maior Ângulo inferior da escápula

Margem medial da escápula


Músculo deltoide

Trígono da ausculta

Processo espinhoso da vértebra C7

Músculo levantador da escápula

Músculo romboide menor

Músculo romboide maior

Acrômio






Músculo latíssimo do dorso

Cabeça longa

Cabeça lateral

Processo espinhoso da vértebra T12

do músculo tríceps braquial

Músculo trapézio

Músculo deltoide

Fáscia infraespinal

Trígono da ausculta

Vista posterior: camada superficial Vista posterior: camada profunda



músculOs dO OmbrO (Continuação)

MÚSCULO LEVANTADOR DA ESCÁPULA

O levantador da escápula se origina dos processos trans‑versos das três ou quatro primeiras vértebras cervicais. Ele se insere no ângulo superior da margem medial da escápula. É sobreposto e parcialmente “escondido” pelos músculos esternocleidomastoide e trapézio. Ele atua na elevação e adução da escápula. A inervação é fornecida pelo nervo dorsal da escápula (C3 a C5) e seu suprimento sanguíneo deriva da artéria dorsal da escápula.

MÚSCULO ROMBOIDE

O músculo romboide menor se origina da parte inferior do ligamento nucal e dos processos espinhosos de CVII (C7) a TI (T1). Ele se posiciona paralelamente ao músculo romboide maior, direcionado para baixo e para o lado, inserindo‑se na margem medial da escápula, junto à raiz da espinha. O músculo romboide maior se origina dos processos espinhosos de TII (T2) a TV (T5) e se insere na margem medial da escápula, abaixo de sua espinha. Os romboides direcionam a escápula para cima e medial‑mente, auxiliando o músculo serrátil anterior a mantê‑la contra a parede torácica. Suas trações oblíquas auxiliam na depressão da ponta do ombro. A inervação e o supri‑mento sanguíneo são os mesmos do levantador da escápula.

MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO

O músculo latíssimo do dorso se origina das vértebras torácicas inferiores, aponeurose toracolombar, crista ilíaca e terço inferior da quarta costela. Ele se insere no assoa‑lho do sulco intertubercular do úmero, dire cionando o braço para baixo e para trás, além de rodar o braço inter‑namente. O músculo é inervado pelo nervo toracodorsal oriundo do fascículo posterior do plexo braquial, com fibras do sétimo e oitavo nervos cervicais. A artéria tora‑codorsal, um ramo da artéria subesca pular, e uma veia de mesmo nome acompanham o nervo.

MÚSCULOS POSTERIORES DO OMBRO: CORTES TRANSVERSAIS

Artéria circunflexa anterior do úmero

Músculo deltoide

Músculo deltoide

Acrômio

Músculo tríceps, cabeça longa


Músculo latíssimo do dorso e músculo redondo maior

Nervo axilar

Diáfise do úmero

Cabeça do úmero

Cabeça curta do músculo bíceps braquial e músculo coracobraquial

Cápsula articular


Lábio glenoidal

Artéria e veia circunflexa posterior do úmero

Cavidade glenoidal

Figura 1‑10 Ombro


músculOs dO OmbrO e brAçO

MANGUITO ROTADOR

A principal função das quatro unidades musculotendíneas que contribuem para o manguito rotador é manter a cabeça do úmero dentro da cavidade glenoidal, de modo a gerar um fulcro para a rotação. Apesar de cada músculo auxiliar em movimentos específicos, essa manutenção na concavidade é essencial para o funcionamento apropriado de outros músculos que movimentam a articulação do ombro.

Músculo SupraespinalO músculo supraespinal ocupa a fossa supraespinal da escápula. Ele se origina nos dois terços mediais das pare‑

des ósseas desta fossa. O tendão se funde profundamente com a cápsula da articulação do ombro e se insere com a mais alta das três facetas do tubérculo maior do úmero. O músculo supraespinal auxilia o deltoide nos primeiros 90 graus da flexão e da abdução. As rupturas parciais ou completas deste tendão não são raras e podem ser bem toleradas se o restante do manguito rotador sem lesão puder compensar. Isto é particularmente verdadeiro se a ruptura envolver a porção crescente do tendão supraes‑pinal em vez da porção do cabo do tendão (Figs. 1‑6 e 1‑42). As rupturas que envolvem a porção mais anterior do supraespinal e, em particular, o cabo anterior resultam em um maior grau de fraqueza muscular, retração do ten‑dão e atrofia muscular do que as rupturas isoladas da por‑ção central crescente do tendão. Grandes rupturas de mais dois tendões, além do tendão supraespinal, podem deter‑

minar a migração superior da cabeça do úmero, pela con‑tração sem oposição, do músculo deltoide. O músculo supraespinal é inervado pelo nervo supraescapular (C5, C6) oriundo do tronco superior do plexo braquial. O nervo pode ficar encarcerado em sua entrada na fossa supraespinal através da incisura da escápula, onde passa por sob o ligamento transverso superior da escápula. A artéria supraescapular acompanha o nervo, mas passa por sobre o ligamento escapular transverso.

Músculo Infraespinal

O músculo infraespinal se origina da fossa infraespinal da escápula e se insere na faceta média do tubérculo maior do úmero. Profundamente, suas fibras se fundem com as fibras da cápsula da articulação do ombro. Este músculo atua na rotação lateral do braço. Uma fraqueza pronun‑

MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR

Acrômio

Tendão do redondo menor

Tendão infraespinal

Tendão do supraespinal

Articulação acromioclavicular

Ligamento coracoacromial

Tendão subescapular

Processo coracoideLigamento trapezoideLigamento conoide

Ligamento coracoclavicularVista superior


Espinha da escápulaMúsculo supraespinal

ClavículaMargem superior da escápula


Vista anterior

Músculo deltoide (rebatido)


Bolsa subdeltóidea fundida com a bolsa subacromial


Ligamento capsular

Bolsa subdeltóideaTendão supraespinal

Ligamento capsularMembrana sinovial

AcrômioArticulação acromio-clavicular

Corte coronal através da articulação

Recesso axilar

Cavidade glenoidal da escápula

Músculodeltoide

Lábio glenoidal



frAturAs dA POrçãO PrOximAl dO úmerO (Continuação)

A tomografia computadorizada (TC) com reconstrução multiplanar ou reconstrução tridimensional permite uma melhor determinação do número de partes e seus desvios. Em algumas fraturas, cada um dos principais segmentos da porção proximal do úmero pode apresentar mais de uma linha de fratura (i.e., cominuição). Nesses casos, as fraturas são classificadas com o uso da classificação de quatro partes, com o acréscimo do termo cominuição para o segmento envolvido. Em outras palavras, não são cha‑madas fraturas em cinco ou seis partes. Nos casos em que um ou mais segmentos da porção proximal do úmero estão fraturados, mas com mínimo desvio de qualquer dos seg‑mentos, essas fraturas são consideradas como de uma parte, indicando que nenhum dos fragmentos está des‑viado ou requer redução cirúrgica. Por exemplo, uma fra‑tura isolada do tubérculo maior sem desvio deve ser chamada de fratura em uma parte envolvendo o tubérculo maior ou fratura minimamente desviada do tubérculo maior.

FRATURA EM DUAS PARTES DO TUBÉRCULO MAIOR

Uma fratura desviada do tubérculo maior, por definição, conforme descrito previamente, requer o envolvimento isolado deste com o desvio de mais de 1 cm. No exemplo apresentado, o desvio superior é observado na incidência anteroposterior, e o posterior é observado na incidência axilar. Este achado representa a ruptura dos tecidos moles vizinhos e a ruptura do tecido do manguito rotador, para permitir que este fragmento sofra desvio. Os músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor estão inseridos no tubérculo maior. Estes músculos do manguito rotador elevam e rodam o braço lateralmente. Uma fratura do tubérculo com um fragmento de grande tamanho fará com que os músculos do manguito rotador tracionem o frag‑mento superior e posteriormente. A cirurgia é necessária para a colocação do fragmento na posição apropriada de modo a restaurar a força apropriada do manguito rotador e evitar a limitação funcional causada por uma consolida‑ção em posição viciosa do fragmento. A consolidação viciosa causará o impacto do fragmento mal consolidado sobre a face posterior da cavidade glenoidal quando o paciente tentar a rotação lateral do braço ou o impacto sobre a superfície inferior do acrômio, quando o paciente

tentar elevar o ombro. O desvio posterior também resul‑tará no encurtamento da cápsula posterior, resultando na perda da rotação medial. O tratamento das sequelas tardias de uma consolidação viciosa é muito difícil e geralmente causa um resultado funcional abaixo do ideal. O reconhe‑cimento precoce dessas fraturas desviadas é importante para a intervenção cirúrgica precoce. Se uma redução mais anatômica for obtida com uma fixação estável, a consoli‑dação e a reabilitação podem resultar em uma função mais

normal do ombro e em ausência de dor. Vários tipos de cirurgia podem ser realizados para obter este objetivo. No caso apresentado, a fratura foi tratada com a redução aberta e fixação interna com um fio de aço. Esta técnica é mais adequada em pacientes idosos com osteoporose, quando a fixação com parafusos pode falhar devido à fraca capaci‑dade de fixação conseguida entre os fragmentos ósseos. A fixação com fios de aço entre as inserções dos tendões do manguito rotador é muito mais forte do que a fixação iso‑

FRATURA EM DUAS PARTES DO TUBÉRCULO

Radiografia axilar (à esquerda) e AP (à direita) de uma fratura em duas partes do tubérculo maior (linha tracejada) que está desviada posterior e lateralmente.

Técnica de sutura para a fixação do fragmento da fratura do tubérculo maior

Redução e fixação interna utilizando a técnica de sutura para a fratura do tubérculo maior ou fragmento (linha tracejada) demonstrando imagens radiológicas em AP (à esquerda) e AP em rotação medial (à direita).

Tendão subescapularTendão supraespinal

Orifícios para passagem dos fios


Figura 1‑22 Ombro


OmbrO cONgelAdO

A patologia clínica e anatômica no ombro congelado deriva de uma sinovite inflamatória aguda seguida por uma fibrose intracapsular dos tecidos moles, resultando em retração da cápsula. Alguns fazem uma analogia do ombro congelado com a contratura de Dupuytren na fás‑cia palmar da mão. A contratura de Dupuytren está asso‑ciada com mioblastos presentes dentro dos tecidos fibrosos, e essas mesmas células podem ser encontradas na cápsula do ombro congelado. O ombro congelado é comumente observado em associação com distúrbios da glândula tireoide, bem como com diabetes. Pacientes com essas doenças sistêmicas associadas geralmente apresen‑tam um curso clínico mais severo e refratário. Quando associado com alterações tireoidianas e diabetes, geral‑mente o tratamento do ombro congelado é mais difícil. O tratamento e a fase de recuperação são mais longos; além disso, o índice de recorrência e o número de falhas no tratamento são mais elevados tanto na cirurgia como no procedimento conservador.

Há espaço para a terapia intra‑articular com corticos‑teroides, particularmente nos estágios iniciais de trata‑mento do ombro congelado, nos quais se observa uma inflamação aguda da sinóvia. Conforme a doença progride através do segundo estágio, com mais fibrose e menos alterações inflamatórias, as infiltrações de corticosteroides parecem ter um efeito clínico menor. O tratamento con‑servador é focalizado em exercícios de alongamento pas‑sivo para amplitude de movimentos, que devem incluir todas as porções da cápsula e afetar todos os arcos de movimento, incluindo exercícios de flexão, abdução, e rotações medial e lateral. Em muitos casos, os sintomas são acompanhados por dor e, dessa maneira, o programa de exercícios precisa ser realizado de modo suave, mas diário. Deve‑se dar a preferência para programas de exer‑cícios domiciliares orientados por um fisioterapeuta. Exercícios de alongamento nas fases I e II são apresenta‑dos mais adiante na discussão sobre reabilitação. Os exer‑cícios domiciliares devem ser feitos diariamente e por curtos períodos de tempo. Cada sessão deve incluir cinco dos tipos de alongamento demonstrados mais adiante na discussão sobre reabilitação, durante 2 minutos, por um total de 10 minutos em intervalos regulares de pelo menos cinco vezes ao dia. A persistência desse regime, acompa‑nhada por um bom manejo da dor, geralmente resultará em melhora após 6 a 8 semanas. Quando a dor diminui e a amplitude de movimentos chega a 80% do normal, um programa de fortalecimento pode ser acrescentado ao pro‑grama geral e a frequência do programa de alongamentos pode ser diminuída, com a duração de cada sessão aumen‑tada para 15 a 20 minutos, três vezes ao dia.

Adesões periféricas à cápsula para a cartilagem articular

Cabeça longa do bíceps dentro do sulco intertubercular

Diminuição de volume na cápsula inferior

Adesões obliterando a prega axilar da cápsula

Corte coronal do ombro demonstra adesões entre a cápsula e a periferia da cabeça do úmero.

Achados intra-articulares de sinovite e perda do volume capsular, bem como liberações artroscópicas (setas) realizadas durante a cirurgia

Movimentos ativos e passivos acentuadamente limitados, ombro direito. O movimento da abdução é feito principalmente pelo movimento escapulotorácico. Todos os planos do movimento do ombro estão restritos e dolorosos nos extremos.

A vista posterior revela atrofia por desuso dos músculos escapulares e do deltoide. As linhas interrompidas indicam a posição da espinha da escápula, e o eixo do úmero em cada lado demonstra pouco ou nenhum movimento na articulação do ombro.

Artrografia anteroposterior do ombro normal (embaixo) Prega axilar e bainha do bíceps braquial visualizadas. Volume da cápsula normal. Artrografia anteroposterior de um ombro congelado (em cima). Capacidade articular reduzida. Prega axilar e bainha do bíceps braquial não evidentes.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO OMBRO CONGELADO



síNdrOme dO imPActO e lesões dO mANguitO rOtAdOr

Achados associados com processos patológicos envol‑vendo o manguito rotador estão relacionados à sensibili‑dade sobre o manguito rotador, sinais positivos de impacto e fraqueza do manguito rotador demonstrada pelo sinal do retardo em rotação medial e lateral. Coletivamente, esses achados são demonstrados nas Figuras 1‑38, 1‑40 e 1‑43.

Os sinais de Hawkins e Neer são comumente chamados de sinais de impacto porque eles são positivos quando se observam inflamação, degeneração ou rupturas das partes superior e posterior do manguito rotador. A dor associada com esses sinais no exame físico resulta da compressão por contato ou distensão induzida sobre estas partes do manguito rotador sob o arco coracoacromial ou contato com a margem da cavidade glenoidal. Em alguns casos, a dor no ombro não é clara para o examinador se a dor tem origem em um processo patológico no espaço subacromial (p. ex.,bursite, ruptura parcial ou completa do manguito rotador) quando os sinais de impacto são duvidosos. Nes‑ses casos, o examinador pode realizar um teste do impacto com injeção de 10 mL de lidocaína ou anestésico local similar no espaço subacromial, sob condições estéreis. O método de injeção é demonstrado adiante na discussão sobre técnicas de infiltração. Vários minutos após a infil‑

tração, o examinador deve repetir os sinais de impacto do exame físico. Um teste de impacto positivo é definido como uma melhora significativa na dor associada com esses achados físicos que estavam presentes antes da infil‑tração (em geral um alívio de 50% a 100%).

Sintomas crônicos do manguito rotador podem ser pro‑gressivos e sintomáticos. O acrômio juntamente com o processo coracoide e o ligamento acromioclavicular for‑

mam o arco coracoacromial. Em muitos casos, esses sin‑tomas estão associados com o estreitamento do espaço subacromial ou espaço subcoracóideo. O espaço subacro‑mial é definido como o espaço entre a superfície inferior do acrômio e o manguito rotador, onde se encontra uma bolsa sinovial que pode ficar comprometida em seu tama‑nho, por esporões ósseos que se formam sob o acrômio, geralmente dentro do ligamento coracoacromial. Esse

Palpação do espaço subacromial. A sensibilidade sobre o tubérculo maior geralmente é mais bem identificada com o braço em rotação medial por trás do dorso.

O teste para ruptura parcial ou total do manguito é a incapacidade de manter 90 graus de abdução contra uma leve resistência, que geralmente é o resultado de uma “fraqueza” relacionada à dor. Para as rupturas maiores, este teste demonstrará uma fraqueza verdadeira.

Sinal do impacto de Hawkins. O braço é colocado em rotação medial passiva total, com o braço em 90 graus de abdução no plano da escápula.

Sinal do impacto de Neer. Flexão total passiva no plano sagital. Nessa manobra, a dor é desencadeada nas faces superior e lateral do ombro.

SÍNDROME DO IMPACTO E O MANGUITO ROTADOR: APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Figura 1‑38 Ombro


interface estável de tecido fibroso. Em aproximadamente 60% dos casos, os achados são bilaterais. Como um seg‑mento móvel do osso geralmente está inclinado para baixo, a metade anterior do acrômio pode causar irritação mecânica do manguito e está associada com uma ruptura maior. Isto ocorre frequentemente em pacientes mais jovens do que no grupo etário com rupturas degenerativas ou por atrito. As lesões de os acromiale geralmente são mais

bem observadas na radiografia axilar, TC axial ou RM. A remoção artroscópica da lesão geralmente está reservada para os indivíduos menos ativos. A redução aberta com fixação interna com parafuso ou fixação com banda de tensão geralmente é feita para tratar este problema naque‑les que desempenham atividades físicas ou laborais mais intensas ou naqueles que participam de certas atividades desportivas.

SÍNDROME DO IMPACTO E O MANGUITO ROTADOR: IMAGENS RADIOLÓGICAS E ARTROSCÓPICAS

Vista artroscópica demonstrando a superfície inferior do acrômio com remoção parcial do esporão na porção lateral do acrômio

Imagens sagital e coronal de RM de um segmento não fundido (seta)(meso os acromiale é o tipo mais comum)

Vista artroscópica de um meso os acromiale Vista artroscópica do tratamento com a remoção do segmento anterior (setas) em um paciente mais velho e menos ativo. A redução aberta com fixação interna pode ser preferida em um paciente mais jovem e ativo.

Porção medialbroqueada do

acrômiodemonstrando

o esporão ósseo

Porçãolateral do acrômio broqueada ("raspada")

Acrômio completamente broqueado com remoção do esporão e a região plana

Vista artroscópica demonstrando o término da acromioplastia com o acrômio suavizado e plano

estreitamento mecânico do espaço abaixo do arco cora‑coacromial pode estar associado com um esporão ósseo adquirido que pode causar irritação mecânica do manguito rotador subjacente. Não está certo se o esporão se forma primeiro e causa a irritação mecânica do manguito rota‑dor, resultando em ruptura parcial ou completa da espes‑sura do manguito, ou se a ruptura leva à fraqueza do manguito rotador, que leva à formação de um esporão. Seja qual for a ordem, o esporão pode fazer parte da dor associada com o impacto.

O impacto subacromial e seus sintomas também podem ocorrer por uma falha de fusão dos centros de ossificação do acrômio no início da vida adulta, resultando em uma anomalia de desenvolvimento chamada os acromiale. Essas lesões estão associadas com uma probabilidade muito maior de rupturas do manguito rotador. Nos casos com esse tipo de lesão, as rupturas são geralmente maiores e ocorrem em uma população mais jovem do que as ruptu‑ras que ocorrem como resultado da degeneração do ten‑dão. O mais comum destes tipos de os acromiale está associado com a ausência de fusão entre a metade anterior e a posterior do acrômio, resultando em dois ossos sepa‑rados chamados meso os acromiale. Essas lesões não devem ser confundidas com uma fratura aguda ou pseudoartrose de uma fratura aguda. As lesões podem ser assintomáticas. Em alguns casos, uma linha radiolucente é vista na ima‑gem, mas o osso não é móvel e está associado com uma

síNdrOme dO imPActO e lesões dO mANguitO rOtAdOr (Continuação)



Artrite POr deficiêNciA dO mANguitO rOtAdOr (ArtrOPAtiA dA ruPturA dO mANguitO rOtAdOr)

ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR COM UMA CABEÇA DO ÚMERO CONTIDA E ESTÁVEL

Em alguns casos de artrite observa‑se um dano severo do manguito rotador juntamente com alterações artríticas das superfícies articulares. Isto pode ocorrer nos casos severos de artrite reumatoide, nos casos de artropatia cris‑talina ou em pacientes com rupturas crônicas grandes do manguito rotador. Essas doenças resultam em severa artrite erosiva e migração superior da cabeça do úmero. Geralmente está associada com erosão e perda óssea ao longo da porção superior da articulação (Fig. 1‑50). Quando esses pacientes são submetidos à cirurgia, geral‑mente há pouco ou nenhum tecido circundando a cabeça do úmero.

Pacientes com artrite menos severa, secundária à defi‑ciência do manguito rotador, apresentam uma migração superior da cabeça do úmero, ainda que a cabeça do úmero esteja estável e contida dentro de um arco coracoacromial intacto. Quando a cabeça do úmero está contida dentro do arco coracoacromial e da superfície glenoidal, junta‑mente com um tecido restante de manguito rotador sufi‑ciente para manter um fulcro estável para a rotação da cabeça do úmero dentro do arco coracoacromial intacto, uma hemiartroplastia umeral pode ser realizada com resultados clínicos satisfatórios.

Nesses pacientes, o exame físico geralmente demons‑trará a capacidade de elevar o braço até pelo menos 90 graus e a cabeça do úmero permanecerá contida sob o arco coracoacromial. Os achados clínicos de escape supe‑rior e pseudoparalisia do ombro não são encontrados (Fig. 1‑48). O exame do ombro é mais consistente com a parte B na Figura 1‑40 do que o exame visto na parte A na

Figura 1‑40 ou o exame visto na Figura 1‑48. Nos pacien‑tes com artrite por deficiência do manguito rotador, uma cabeça do úmero contida e elevação ativa até 90 graus, a hemiartroplastia é uma cirurgia mais simples do que a artroplastia total reversa do ombro. Os pacientes nessa categoria de artrite com deficiência do manguito rotador geralmente apresentam um bom alívio da dor e uma melhora moderada na função do ombro acima do nível

do ombro. Nos pacientes que são bons candidatos para hemiartroplastia, é importante preservar todas as partes intactas do manguito rotador no momento da cirurgia para que seja possível um programa de reabilitação pós‑‑operatória fortalecer estas partes do manguito rotador e músculo deltoide que restam. Nesse grupo de pacientes é também importante preservar a integridade mecânica do arco coracoacromial.

Achados físicos consistentes com um escape superior da cabeça do úmero e ombro pseudoparalítico. Com o braço na posição de repouso, observa-se um contorno relativamente normal da face anterior do ombro com a cabeça do úmero (C) abaixo do acrômio (A). Com a tentativa de elevação ativa do ombro, observa-se um desvio superior da cabeça do úmero e proeminência anterior da cabeça do úmero acima do acrômio (A).

Perda da capacidade de flexão do braço, a aparência de um ombro paralisado

Artropatia da ruptura do manguito rotador. Artrose erosiva severa, pouco ou nenhum tecido de manguito rotador ao redor da cabeça do úmero.

ACHADOS FÍSICOS E APARÊNCIA

HH

HHAA

Figura 1‑48 Ombr


Artrite POr deficiêNciA dO mANguitO rOtAdOr (ArtrOPAtiA dA ruPturA dO mANguitO rOtAdOr) (Continuação)

ARTRITE SEVERA POR DEFICIÊNCIA DO MANGUITO ROTADOR NECESSITANDO DE ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DO OMBRO

Quando a artrite por deficiência do manguito rotador está associada com a perda do mecanismo de contenção da cabeça do úmero dentro do arco coracoacromial, o paciente deixa de ter um fulcro para a rotação da cabeça do úmero, e o resultado é denominado pseudoparalisia do ombro. Quando essas condições ocorrem no paciente mais idoso e menos ativo, o melhor tratamento é a artroplastia total reversa do ombro. Achados físicos, consistentes com um escape superior da cabeça do úmero e ombro pseu‑doparalítico, incluem um contorno relativamente normal da face anterior do ombro com o braço na posição de repouso. Nas tentativas de elevação ativa do ombro, observa‑se um desvio superior da cabeça do úmero e uma proeminência anterior da cabeça do úmero. Este achado está associado com a falta de capacidade de flexão do braço, bem como com a ausência de rotação lateral ativa (perda das partes superior e posterior do manguito rota‑dor). Essa falta de função é consistente com o ombro pseudoparalítico. Achados clássicos da artropatia da rup‑

tura do manguito rotador são dificuldade na elevação ativa do ombro, alterações degenerativas acentuadas e colapso da cabeça do úmero, migração superior da cabeça do úmero e deficiência severa associada do manguito rotador com formação de cisto subcondral na cabeça do úmero.

A artroplastia total reversa do ombro significa que os componentes são projetados para serem o oposto da ana‑tomia normal. A superfície convexa fica na face glenoidal

e a superfície côncava, na face umeral. Isto cria uma arti‑culação semirrestrita, resultando em um centro de rotação fixo, substituindo a função do manguito rotador. Quando se observa a perda da função do arco coracoacromial na contenção da cabeça do úmero migrada superiormente, na presença de escape superior da cabeça do úmero e resultante pseudoparalisia do ombro, uma hemiartroplas‑tia não levará a uma melhora na função. A artroplastia

A cabeça do úmero está contida dentro do arco coracoacromial e superfície da cavidade glenoidal. A hemiartroplastia umeral pode ser realizada com um resultado clínico satisfatório

Linha colinear de Maloney intacta e centro de rotação da cabeça do úmero alinhados com o centro da cavidade glenoidal (linha vermelha).

1 = colo do úmero2 = colo da escápula

= erosão da superfície inferior do acrômio

= linha central da cavidade glenoidal

Perda do espaço articular e do espaço subacromial

Prótese da cabeça do úmero, sem hemiartroplastia do componente glenoidal

Arredondamento da cabeça do úmero e perda do manguito rotador

• = centro de rotação da cabeça do úmero

• = centro de rotação da cabeça do úmero

1

1

2

2

ARTRITE DA DEFICIÊNCIA DO MANGUITO ROTADOR (ARTROPATIA DA RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR) ACHADOS RADIOGRÁFICOS


Coleção Netter Ilustrações Médicas Musculoesquelético Parte I

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