Colecistectomia

Quando o tratamento farmacolgico, as alteraes dietticas e as medidas

teraputicas de suporte no conseguem controlar a doena da vescula ou do ducto biliar

do cliente, pode ser necessrio retirar-lhe a vescula biliar. Conhecida como

colecistectomia, essa operao ajuda a recuperar o fluxo biliar do fgado para o intestino

delgado. (BOUNDY,2004)

A colecistectomia tem atualmente como padro-ouro a tcnica laparoscpica,

tambm denominada videolaparoscpica, com a chamada colecistectomia convencional

ou aberta sendo feita em situaes de exceo. (MONTEIRO ET AL, 2006)

Indicaes

1. Colecistite

A vescula biliar desenvolve inflamao aguda ou crnica, geralmente porque

um clculo ficou alojado no ducto cstico, causando distenso dolorosa da vescula,

podendo irradiar para a rea medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a

nuseas e vmitos. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)

Noventa por cento da colecistite aguda so caracterizados pela colecistite

calculosa. Na colecistite calculosa, o clculo presente obstrui o efluxo biliar e comprime

os vasos sanguneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente

desencadeia uma reao qumica, ocorrendo autlise e edema. Pode surgir grangrena

com perfurao da vescula biliar. A colecistite aguda tambm pode ser devida a

distrbios que alteram a capacidade de a vescula biliar encher ou esvaziar. Essas

condies so traumatismo, reduo da irrigao sangunea da vescula biliar,

imobilidade prolongada, uso crnico de dietas, aderncias, anestesia prolongada e

consumo de narcticos. (SMELTZER,2009)

A colecistite pode causar todos os distrbios associados formao de clculos

biliares: colangite, coledocolitase e leo biliar, podendo evoluir para complicaes da

vescula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena

pode causar perfurao, resultando em peritonite, formao de fistulas, pancreatite ou

vescula biliar de porcelana. Outras complicaes so colecistite crnica e colangite.

(BOUNDY,2004)

2. Colelitase

Doena mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formao de clculos na

vescula biliar. Em geral, o prognstico bom quando o cliente for tratado, a menos que

haja infeco. Nesse caso, o prognstico depende da gravidade da infeco e da resposta

aos antibiticos. (BOUNDY,2004)

Existem dois tipos principais de clculos biliares: aqueles compostos

predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol.

(SMELTZER,2009)

Os clculos de pigmento se formam quando pigmentos no conjugados na bile

precipitam se para formar os clculos. O risco de desenvolver esses clculos mostra se

aumentado nos pacientes com cirrose, hemlise e infeces do trato biliar. E so

removidos por meio cirrgicos somente. (SMELTZER,2009)

O colesterol, constituinte normal da bile depende dos cidos biliares e da lecitina

presentes tambm na bile para se dissolver. Pacientes propensos a clculos biliares, a

sntese de acido biliar diminuda e em contrapartida, a o aumento da sntese de

colesterol no fgado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da

bile para formar os clculos que pode produzir alteraes inflamatrias na vescula

biliar. (SMELTZER,2009)

3. Coledocolitase

Os clculos biliares saem da vescula e alojam-se no ducto biliar comum,

causando obstruo parcial ou total do trato biliar. A coledocolitase pode causar

colangite, ictercia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundria. (BOUNDY,2004)

4. Colangite

O ducto biliar torna-se infectado, esse distrbio geralmente esta associada

coledocolitase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-heptica percutnea. Em

geral, a colangite no-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibitico. A

colangite supurativa tem prognstico desfavorvel, a menos que seja realizada de

imediato uma cirurgia para corrigir a obstruo e drenar a bile infectada. A colangite

pode evoluir para choque sptico e morte, principalmente na forma supurativa.

(BOUNDY,2004)

5. leo biliar

O clculo obstrui o intestino delgado. Em geral, o clculo passa por uma fstula

entre a vescula biliar e o intestino delgado e aloja-se na vlvula ileocecal. O leo biliar

pode causar obstruo intestinal, que em alguns casos evolui para perfurao intestinal,

peritonite, septicemia, infeco secundaria e choque sptico. (BOUNDY,2004)

Causas

Todo esse distrbio correlatados tem uma causa comum: formao de clculos.

Fatores de risco que predispem formao de clculos:

a. Dieta rica em calorias e colesterol, associada obesidade;

b. Nveis elevados de estrognio devidos ao uso de anticoncepcionais orais, terapia

de reposio hormonal ps-menopausa, ou gravidez;

c. Uso de clofibrato;

d. DM, doena ileal, distrbios hemolticos, doena heptica ou pancreatite.

Manifestaes clnicas

Podem ser assintomticos, todavia a colelitase aguda, a colecistite aguda e a

coledocolitase produzem sintomas clssicos de uma crise de vescula - inicio sbito de

dor persistente ou incomoda e grave no QSD do abdome, podendo irradiar para as

costas ou ombro. Esse tipo de dor conhecido como clica biliar e o sintoma mais

caracterstico da doena da vescula biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)

A clica biliar ocasionada pela contrao da vescula biliar, que por causa da

obstruo pelo clculo no consegue liberar a bile. Quando o clculo obstrui o ducto

cstico, a vescula biliar torna-se distendida, inflamada e, mais adiante, infectada,

podendo o paciente desenvolver febre e apresentar massa palpvel. (SMELTZER,2009)

Em muitos casos, o cliente relata que a crise comeou depois da ingesto de uma

refeio gordurosa ou volumosa depois de um perodo de jejum prolongado. Alm

disso, pode relatar nuseas, vmitos, calafrios e febre baixa. (BOUNDY,2004)

A obstruo do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno.

Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma colorao

amarelada- ictercia, com freqncia, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta

colorao escurecida devido excreo de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se

tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a

obstruo do fluxo da bile prolongada h interferncia na absoro de vitaminas

lipossolveis A,D, E e K. (SMELTZER,2009)

Exame fsico

Inspeo: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exausto. Se ele tiver

colecistite crnica, colangite ou historia de coledocolitase a inspeo da pele, das

esclerticas e das mucosas orais pode confirmar a ictercia; a inspeo das amostras de

urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Alm disso, o cliente tambm

pode ter picos febris com calafrios. No leo biliar, o cliente pode queixar-se de dor

espasmdica, que em alguns casos persiste por vrios dias, s vezes com nuseas e

vmitos. A inspeo pode-se detectar distenso abdominal. (BOUNDY,2004)

Ausculta: pode comprovar reduo dos rudos peristlticos, se o cliente tiver

colecistite aguda. No leo biliar, a ausculta pode mostrar ausncia dos rudos

peristlticos, se o cliente tiver obstruo intestinal completa. (BOUNDY,2004)

Palpao: pode-se detectar taquicardia. A palpao suave do abdome pode

mostrar hipersensibilidade sobre a vescula biliar, que se acentua na inspirao. Se for

possvel palpar uma vescula biliar cheia de clculos, mas sem obstruo ductal, pode-se

perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha. (BOUNDY,2004)

Diagnsticos

1. Radiografia abdominal: identifica somente clculos calcificados e ajuda a

comprovar vescula de porcelana, lama biliar e leo biliar. (BOUNDY,2004;

SMELTZER,2009)

2. Ultra-sonografia: procedimento diagnstico de escolha. Baseiam-se na anlise

das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os clculos na vescula

biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatido. Clculos de apenas

2 mm podem ser detectados nesse exame. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)

3. Exame com radionucldeo ou Colecintilografia: empregada com sucesso no

diagnstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse

procedimento, um agente radioativo administrado por via intravenosa, captado pelos

hepatcitos e excretado com rapidez atravs do trato biliar. Em seguida, o trato biliar

escaneado, sendo obtidas as imagens da vescula biliar e do trato biliar. Esse exame

mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expe o

paciente radiao e no pode detectar os clculos biliares. freqentemente utilizado

quando a ultra-sonografia no conclusiva. (SMELTZER,2009)

4. Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som no esta disponvel

ou quando os resultados do ultra-som so inconclusivos. A colecistografia oral pode ser

realizada para detectar os clculos biliares e avaliar a capacidade da vescula biliar para

se encher, concentrar seu contedo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste

contendo iodo e que excretado pelo fgado e concentrado na vescula biliar

administrado ao paciente. A vescula biliar normal se enche com essa substncia

radiopaca, quando os clculos biliares esto presentes, eles aparecem como sombras na

radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictrico no til por que o

fgado no pode excretar o corante radiopaco dentro da vescula biliar na presena da

ictercia. (SMELTZER,2009)

5. Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (ERCP): permite a

visualizao direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas

durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar realizado atravs do

endoscpio com visualizao lateral inserido atravs do esfago ate o duodeno

descendente. As mltiplas mudanas de posio so necessrias para introduzir o

endoscpio durante o procedimento, comeando na posio de semidecbito ventral

esquerdo. (SMELTZER,2009)

6. A fluroscopia e as mltiplas radiografias so usadas durante a ERCP para avaliar

a presena e a localizao dos clculos ductais. A cuidadosa insero de um cateter

atravs do endoscpio dentro do ducto biliar comum a etapa mais importante na

esfincterotomia para a extrao de clculos biliares por meio dessa tcnica.

(SMELTZER,2009)

Cuidados de enfermagem:

Orientar o paciente sobre o procedimento e de seu papel nele, o paciente fica

em dieta zero por varias horas antes do procedimento. Utiliza-se sedao moderada, e o

paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Muitos endoscopistas utilizam uma

combinao de um opiide e um benzodiazepnico. Pode haver necessidade de

administrar medicamentos, como o glucagon ou os anticolinrgicos, para tornar mais

fcil a canulao diminuindo a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente

os sinais de depresso dos sistemas respiratrios e nervoso central, hipotenso, sedao

excessiva e vmitos. Durante a ERCP, a enfermeira monitora os lquidos intravenosos,

administra medicamentos e posiciona o paciente. (SMELTZER,2009)

Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condio do paciente,

observando os sinais vitais e monitorando os sinais de perfurao ou infeco. A

enfermeira tambm monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer

medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno dos reflexos de

vmito e tosse depois da utilizao de anestsicos locais. (SMELTZER,2009)

7. Colangiopancreatografia Transeptica Percutnea: envolve a injeo de corante

diretamente no trato biliar. Por causa da concentrao relativamente grande de corante

que introduzida no sistema biliar, ficam nitidamente delineados todos os componentes

do sistema, inclusive os ductos hepticos dentro do fgado, a extenso total do ducto

biliar comum, o ducto cstico e a vescula biliar. (SMELTZER,2009)

Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presena de disfuno heptica

e ictercia. til para diferenciar a ictercia causada pela doena biliar daquela

provocada pela obstruo biliar, investigar os sintomas gastrointestinais de um paciente

cuja vescula biliar foi removida, localizar clculos dentro dos ductos biliares e

diagnosticar o cncer que envolve o sistema biliar. (SMELTZER,2009)

Embora a taxa de complicao depois desse procedimento seja baixa, a

enfermeira deve observar rigorosamente o paciente para detectar sintomas de

sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se h

sinais indicativos dessas complicaes, relatando os de imediato ao mdico. Com

freqncia, so prescritos agentes antibiticos para minimizar o risco de sepse e de

choque sptico. (SMELTZER,2009)

8. Exames de sangue: podem mostrar nveis sricos elevados de fosfatase alcalina,

desidrogenase lctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de

glbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite.

(BOUNDY,2004)

Tcnica cirrgica

O termo colecistectomia significa retirada cirrgica da vescula biliar e pode ser

por meio de laparotomia, que uma inciso relativamente extensa, ou por intemedio de

alguns pequenos orifcios feitos na parede abdominal. A primeira opo, ou seja, a

colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe tambm o nome de

colecistectomia convencional e representa uma valiosa tcnica a disposio dos

cirurgies. No segundo mtodo, conhecido por colecistectomia laparoscpica ou

cirurgia videolaparoscopica (CVL), h necessidade de se fazer um pneumoperitnio e

do auxilio de uma minicmera de vdeo, alem de instrumental adequado, que so

introduzidos no abdome atravs dos j citados orifcios na parede abdominal, os quais

se denominam portais. (MONTEIRO, 2006)

Discute-se muito sobre qual seria a melhor via de acesso para colecistectomia

convencional. A laparotomia subcostal direita, cujo epnimo inciso ou laparotomia

de Kocher, com extenso de 12cm ou mais e utilizao de bisturi de lmina fria e de

eletrocautrio para a seco do plano msculo-aponeurtico ate o peritnio, apresenta

quatro vantagens: acesso direto vescula, fato importante quando existe cirurgia

abdominal prvia; dor ps-operatria de intensidade; melhor resultado esttico; e menos

incidncia de hrnia incisional. No entanto, tem como desvantagens: maior tempo

cirrgico; trauma cirrgico mais intenso, em razo da seco muscular; e

impossibilidade da explorao da cavidade abdominal de maneira adequada. A

laparotomia mediana, iniciando-se logo abaixo do apndice xifoide e estendendo-se at

a cicatriz umbilical ou ultrapassando-a, tem como vantagens a facilidade e rapidez de

sua execuo, o menor trauma cirrgico e a facilitao boa explorao do contedo da

cavidade abdominal. Suas desvantagens so: dificuldade no acesso a vescula, no caso

de cirurgia abdominal prvia, em razo das aderncias; maior incidncia de hrnia

incisional; e resultado esttico pouco satisfatrio. A laparotomia paramediana pararrtal

medial direita, pouco usada atualmente. (BRUNNER, 2009)

Em alguns pacientes, um dreno posicionado prximo ao leito da vescula biliar

e trazido atravs de uma puno se existe um extravasamento biliar. O tipo de dreno

escolhido com base na preferncia do medico. Um extravasamento pequeno devera

fechar de maneira espontnea em alguns dias, com o dreno evitando o acmulo da bile.

Comumente, apenas uma pequena quantidade de lquido serossanguinolento drena nas

primeiras 24 horas depois da cirurgia; depois, o dreno removido. O dreno

tipicamente mantido quando h excesso de transudao ou de extravasamento de bile. O

uso de um tubo T inserido no ducto biliar comum durante o procedimento aberto , hoje

em dia, raro; ele empregado apenas no quadro de uma complicao (clculo retido no

ducto biliar comum). (BRUNNER, 2009)

A colecistectomia laparoscpica realizada atravs de uma pequena inciso ou

puno feita atravs da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal insuflada

com dixido de carbono (pneumoperitnio) para ajudar na insero do laparoscpico e

para auxiliar na visualizao das estruturas abdominais. So feitas vrias punes ou

pequenas incises adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos

cirrgicos. O cirurgio visualiza o sistema biliar atravs do laparoscpio, uma cmera

acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televiso. O

ducto cstico dissecado, e aps isso o ducto biliar comum visualizado por ultra-som

para avaliar a anatomia e identificar os clculos. A artria cstica dissecada e

clampeada. A vescula biliar separada do leito heptico e dissecada. A vescula biliar

ento removida da cavidade abdominal depois que so aspirados a bile e os clculos.

(BRUNNER, 2009)

As vantagens do procedimento laparoscpico so que o paciente no

experimenta o leo paraltico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta

menos dor abdominal ps-operatria. Com frequncia, o paciente recebe alta do hospital

no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e

voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia. (BRUNNER, 2009)

Pr-operatrio

O pr-operatrio dos pacientes que vo ser submetidos a uma colecistectomia

no difere, em essncia, do pr-operatrio de outras operaes abdominais. Uma

avaliao clnica completa e criteriosa de fundamental importncia, tanto no que se

refere ao diagnstico principal da doena da vescula quanto a diagnsticos de doenas

secundarias que possam influir no resultado teraputico. Todos os exames solicitados

para confirmao do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia

para auxiliar na escolha do procedimento cirrgico. (MONTEIRO, 2006)

Prescreve-se, no pr-operatrio imediato, jejum da via oral, em mdia por 8

horas; clister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser dispensado; e

sedao pr-anestsica, com o objetivo de tranquilizar o paciente. Outras medidas, tais

como hidratao parenteral e profilaxia de tromboembolismo pulmonar, variam para

cada paciente, no havendo indicao para o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia.

Atualmente, pratica comum a hospitalizao do doente no mesmo dia da operao, o

que obriga realizao do pr-operatrio em regime ambulatorial, inclusive a avaliao

anestesiolgica. (MONTEIRO, 2006)

Ps-operatrio

O ps-operatrio das colecistectomias consiste basicamente em prevenir,

diagnosticar e tratar complicaes que ocorrem nesse perodo, tais como leo paralitico,

pneumonia, atelectasia pulmonar, infeco de parede, tromboembolismo pulmonar,

abscesso subfrnico, hemoperitnio, coleperitnio, complicaes cardiopulmonares e

outras. Advoga-se a deambulao precoce e o inicio rpido da dieta por via oral, a

profilaxia da doena tromboemblica pelo uso de heparina subcutnea e a curta

permanncia hospitalar do paciente. O emprego de antibiticos deve restringir-se aos

casos de infeco comprovada. A sonda nasogstrica, caso tenha sido usada, retirada

to logo mostre drenagem desprezvel ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da

cavidade peritoneal devem ser retirados to logo percam sua funo, ou seja, se deixam

de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, retirada o mais

brevemente possvel, para evitar infeco urinria. A hidratao venosa, que se iniciou

no perioperatrio e se continuou no ps-operatrio, suspensa ao iniciar a dieta oral.

(MONTEIRO, 2006)

Complicaes da cirurgia videolaparoscpica para tratamento de doenas da vescula biliar e vias biliares

Conforme Salim e Cutait (2008), as complicaes que podem ocorrer na cirurgia videolaparoscpica so as seguintes:

1. Variaes anatmicas

As variaes anatmicas como, por exemplo, ductos csticos aberrantes e

condutos biliares que saem diretamente do lobo heptico direito para a vescula podem

ser causas de problemas ps-operatrios, essa situao responsvel por

extravasamento de bile aps colecistectomia; a presena de ductos acessrios tem sido

relatada na literatura a uma freqncia que varia de 6,3% a 20%.

H diversos tipos de variaes anatmicas da vescula biliar e das vias biliares,

sendo a maioria infrequente. A duplicao da vescula anomalia congnita rara, cuja

incidncia cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos csticos que podem

levar a difculdades diagnsticas ou leso iatrognica e sendo achados ocasionais em

autpsias ou intra-operatrio.

O diagnstico preciso de duplicao da vescula biliar deve ser estabelecido no

ato operatrio para excluir a ocorrncia de leso da via biliar principal, devendo o

cirurgio realizar colangiografia intra-operatria para certificar-se da integridade da via

biliar principal e o exame da vescula no final da operao essencial para estabelecer o

diagnstico de certeza.

As estenoses biliares iatrognicas ps-operatrias continuam a representar

grande desafio cirrgico, com ndices de at 1,7% nos casos de colecistectomias,

havendo registros de aumento desses ndices com o advento da colecistecomia

laparoscpica.

2. Iatrogenias A perfurao da vescula biliar com extravasamento de clculos e bile pode

acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais

clculos no so recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal,

com apresentao clnica que pode incluir ainda granulomas, obstruo intestinal,

migrao de clculos para dentro do canal femoral, pelve e ovrio.

As complicaes mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia

laparoscpica ou mesmo pela via convencional so as leses das vias biliares. Na

maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de ictercia obstrutiva e sintomas

como dor em hipocndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de

colangite, com elevaes dos nveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e

aos exames de imagem, pode-se detectar dilatao das vias biliares intra e extraheptica.

As causas de leses das vias biliares so mltiplas como, por exemplo,

quando ocorrem variaes anatmicas da rvore biliar, das artrias hepticas e da veia

porta. Uma das variveis a unio do ducto cstico com o ducto biliar principal (ou

comum); nesta situao, pode-se confundir o ducto coldoco com um cstico largo,

causando a leso do coldoco.

As alteraes do territrio vascular podem ser observadas em mais de 20% dos

pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar

isquemia levando necrose e/ou estenose.

Em processos infamatrios agudos da vescula biliar pode ocorrer friabilidade

da zona de resseco com possvel leso da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos

agudos ou subagudos com a existncia de vescula escleroatrfca com aderncias

perivesiculares. Alm das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experincia do

cirurgio, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com

consequente aumento do tempo operatrio relacionado aos fatores acima.

A colocao de prtese endobiliar tem por objetivo reverter as leses das vias

biliares extrahepticas (ducto biliar comum ou coldoco) com sucesso na maioria dos

casos (cerca de 80%), podendo evoluir com complicaes que vo de colangites

obstrues das vias biliares.Frente a quadro de ictercia obstrutiva ps colecistectomia,

deve-se sempre suspeitar de leses das vias biliares; a colangiografa intraoperatria

procedimento seguro, sem complicaes relacionadas ao exame e fornece ao cirurgio

meio de avaliar as alteraes coledocianas, como tambm proporciona forma objetiva

de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitase insuspeita.

3. Sndrome ps-colecistectomia Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas

aps a colecistectomia. So sintomas geralmente leves e inespecficos consistindo

em nusea transitria, eructao, fatulncia e indigesto.

As principais causas de origem biliar desta sndrome podem ser: estenose biliar;

clculo de via biliar principal; sndrome do coto de ducto cstico; estenose ou discinesia

da ampola hepatoduodenal.

Quando ocorre intenso processo infamatrio e aderncias aos tecidos vizinhos

com consequente alterao anatmica, pode-se tornar difcil mesmo para cirurgies

experientes a realizao do procedimento videolaparoscpico. No intuito de evitar

leses aos ductos biliares, o cirurgio pode optar por seccionar a vescula biliar,

deixando segmento remanescente.A bolsa formada pode conter ou propiciar o

surgimento de clculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de sndrome

ps-colecistectomia.

A remoo parcial da vescula biliar causa rara desta sndrome e estudos

recentes mostram que o coto de ducto cstico longo no responsvel por nenhuma

manifestao clnica, a menos que esteja associado outras doenas tais como clculos,

tumor ou granuloma de sutura.

4. Complicaes raras clssica a afrmao de que material de sutura inabsorvvel no deve ser

usado para ligar o ducto cstico, pois pode migrar para a via biliar e ser responsvel

pela formao de clculos biliares. Migrao de clipes para o interior da via biliar tem

sido relatada aps colecistectomia laparoscpica. Tal fato pode acontecer com clipes

metlicos usados na ligadura do ducto cstico e artria cstica durante a colecistectomia

videolaparoscpica; h tambm relato de migrao de clipes para o interior de lcera

duodenal aps colecistectomia laparoscpica tecnicamente difcil seguida de fstula

biliar no primeiro dia ps-operatrio. O clipe migrou diretamente atravs da primeira

poro do duodeno que foi lesada durante a disseco difcil, resultando em ulcerao

do duodeno.

Para prevenir este tipo de complicao recomenda-se muito cuidado na

disseco do hilo da vescula biliar durante a colecistectomia laparoscpica para no

lesar o duodeno nem as vias biliares e que a colocao dos clipes seja muito cuidadosa;

em caso de m colocao de clipes na artria e ducto csticos, eles devem ser

removidos e recolocados adequadamente. Complicao rara descrita consiste na

eliminao tardia dos clculos pelas vias urinrias e fstula cutnea para a cicatriz

umbilical, concluindo-se que importante evitar o derramamento de clculos durante a

operao. Porm a laparotomia no deve ser indicada simplesmente para a retirada de

clculos perdidos durante a colecistectomia laparoscpica.

Outra complicao rara, porm muito importante em virtude da gravidade dos

seus efeitos, a embolia gasosa. A embolia durante procedimento laparoscpico tem

como causa o gs que utilizado para a insufao do pneumo-peritnio, que na maioria

das vezes o CO2 (dixido de carbono). complicao fatal na maioria das vezes.

Apesar de muito grave, no h relato em nosso meio deste tipo de ocorrncia, e na

literatura internacional poucos casos so relatados, com desfechos fatais em sua

maioria.

5. Sndrome de Mirizzi Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstruo extrnseca da via biliar

(ducto heptico comum) por um clculo impactado no ducto cstico ou no

infundbulo da vescula biliar, desencadeando processo infamatrio com espasmo

secundrio do coldoco que se manifesta com ictercia obstrutiva.

causa comum de converso de cirurgia laparoscpica para via aberta e de

diagnstico difcil, cujos sintomas mais comuns so: ictercia, dor abdominal, colria,

vmitos, emagrecimento e prurido.

O tratamento cirrgico da sndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na

disseco da via biliar para realizar a colecistectomia, explorao segura das vias

biliares e retirada dos clculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocoldoco.

Ainda que alguns autores no considerem a laparoscopia como primeira

escolha devido ictercia e infamao aguda - alguns at mesmo a contra-indicam -,

acredita-se que o procedimento laparoscpico seja seguro e que em alguns casos

permita o tratamento completo.

6. Complicaes pulmonares A diminuio da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas

complicaes pulmonares so comuns na colecistectomia por via convencional. Na via

videolaparoscpica os pacientes apresentam no 1 dia do ps-operatrio diminuio

signifcante dos volumes pulmonares e da fora muscular respiratria; porm, quando

comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pr-operatrios mais

rpido na cirurgia laparoscpica (3 e 4 dias do ps-operatrio) do que na laparotomia;

hoje, com a melhora da tcnica laparoscpica, grande a expectativa de que ela

evolua com menor incidncia de alteraes pulmonares e complicaes, haja vista o

tempo cirrgico reduzido, incises cirrgicas pequenas e pelo fato de no haver tanto

manuseio na cavidade abdominal.

Alguns fatores da cirurgia videolaparoscpica, tendem a aumentar o risco de

trombose, a saber: maior durao do ato cirrgico na curva do aprendizado; presso de

insufao usada no pneumoperitnio que provoca estase venosa de membros inferiores

consequente a compresso da veia cava inferior e veias ilacas; posio de

Trendelemburg invertida posio supina invertida necessria para exposio

adequada do campo operatrio acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida

pelo pneumoperitnio.

Processo de enfermagem

1. Diagnsticos de enfermagem Segundo Brunner e Suddarth (2009), os principais diagnsticos de enfermagem

ps-operatrios para o paciente que se submete cirurgia para a doena da vescula

biliar podem incluir os seguintes:

a. Dor aguda e desconforto relacionados com a inciso cirrgica;

b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a inciso cirrgica abdominal alta

(quando foi feita a colecistectomia cirrgica tradicional);

c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar

alterada depois a interveno cirrgica (quando um tubo T foi inserido por

causa de clculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro

dispositivo de drenagem);

d. Nutrio alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a

secreo inadequada da bile;

e. Dficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com

o cuidado da inciso, modificaes da dieta (quando necessrio),

medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre,

sangramento, vmitos).

diagnsticos de enfermagem de pacientes no

De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnstios de enfermagem do

perodo ps-operatrio imediato de colecistectomia laparoscpica podem incluir os

seguintes:

a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecnico (cirurgia

de colecistectomia), e a caracterstica definidora encontrada foi tecido

subcutneo e pele destrudos;

b. Percepo sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de

anestesia geral no perodo intra-operatrio. Devido utilizao de drogas

anestsicas, os pacientes chegam ao centro de recuperao ps-anestsica

ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padres de

comunicao adequados com a equipe que o assiste nesse momento. Os

sinais de anestesia podem ser observados pela depresso do sistema

circulatrio e respiratrio, diminuio do dimetro pupilar (miose) e os

globos oculares podem encontrar-se fixos e centralizados. A dificuldade para

apresentar abertura ocular espontnea e a diminuio do dimetro pupilar

foram observadas nos pacientes, no ps-operatrio imediato de

colecistectomia, assim que foram admitidos no centro de recuperao ps-

anestsica, permanecendo nessa mesma condio por at uma hora.

c. Hipotermia, os fatores relacionados identificados para esse diagnstico

foram: medicamentos que causam vasodilatao, exposio a ambiente frio e

incapacidade para tremer. As caractersticas definidoras encontradas foram

reduo da temperatura corporal abaixo dos parmetros normais, tremor e

piloereo. A hipotermia ps-operatria definida como temperatura = 35,5

C e um problema crescente nos centros de recuperao ps-anestsica. A

utilizao de determinados anestsicos pode interferir na regulao da

temperatura, uma vez que o centro regulador da temperatura no crebro, o

hipotlamo, deprimido por algumas drogas utilizadas na anestesia geral,

provocando a perda da capacidade de vasoconstrio. A vasodilatao

resultante possibilita um fluxo maior de sangue para a periferia, o que

aumenta a perda de calor. Alm disso, a utilizao de relaxantes musculares e

narcticos contribui para a perda da capacidade de o organismo produzir

tremores e, conseqentemente, ocasionar a piloereo. Essa situao

associada ao ambiente frio da sala de cirurgia e do centro de recuperao

ps-anestsica, administrao de infuses frias durante a cirurgia e criao

e manuteno do pneumoperitnio na cirurgia de colecistectomia, com a

introduo de dixido de carbono na cavidade abdominal, pelo fato de ser um

gs frio, podem contribuir para o estabelecimento da condio de hipotermia;

d. Risco para infeco, a colecistectomia laparoscpica possui tempo operatrio

menor quando comparada laparotomia, possibilitando um menor tempo de

exposio do paciente e diminuio do seu tempo de permanncia no

hospital, no perodo ps-operatrio, reduzindo, assim, complicaes

relacionadas cicatrizao da ferida cirrgica como, por exemplo, a

infeco. A cirurgia de colecistectomia laparoscpica , na maioria das

vezes, classificada como uma cirurgia limpa. Neste estudo, apenas um

paciente apresentou presena de pus no interior da vescula biliar,

necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possvel

infeco. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibitico

endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas

cirrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o

abdmen foi lavado com quantidade maior de soro fisiolgico 0.9% antes do

fechamento das incises cirrgicas. Outros fatores de risco podem estar

relacionados a esse diagnstico de enfermagem como: invaso do local da

inciso por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prtese,

comprometimento das defesas hospedeiras, secundrio a doenas crnicas,

tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relao ao

risco para infeco est relacionado aos procedimentos invasivos de punes

venosas, por meio de cateteres plsticos para a administrao de fluidos.A

insero do tubo endotraqueal durante o perodo trans-operatrio outro

procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como

corpo estranho, traumatizando o epitlio, induzindo a resposta inflamatria,

diminuindo a capacidade de transporte de muco, alm de modificar a flora da

cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presena

de doenas crnicas associadas ao ato cirrgico favorece o risco de infeco,

ficando prejuducada a cicatrizao da ferida cirrgica em todas as fases. O

paciente obeso tambm est mais susceptvel infeco, pois a baixa

irrigao do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede

abdominal e presena de maior rea exposta contaminao favorecem o

desenvolvimento de infeco.

e. Risco para aspirao, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar

nusea e vmito, fato que aumenta o risco para aspirao. Esses agentes

anestsicos atuam em nvel de sistema nervoso central e podem provocam

estimulao do centro do vmito na formao reticular lateral do bulbo. A

manipulao indelicada do paciente durante o transporte do centro cirrgico

para o Centro de recuperao ps-anestsica e alteraes na sua posio

durante o perodo de recuperao imediato tambm podem desencadear

episdios de nusea e vmitos, pelo fato de as drogas anestsicas

sensibilizarem o aparelho vestibular e o rgo do equilbrio. Outros possveis

fatores desencadeantes da ocorrncia de nusea e vmito no ps-operatrio

de colecistectomia podem estar associados presena do CO2 na cavidade

abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua

ocorrncia.

f. Risco para funo respiratria alterada, a utilizao de anestsico o possvel

fator que pode alterar a funo respiratria nos pacientes submetidos

colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do

sistema respiratrio. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na

anestesia, as alteraes respiratrias podem ocorrer com maior ou menor

intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada at vrios

dias aps a interveno cirrgica.

Conforme Brunner e Suddarth (2009), os problemas

interdependentes/complicaes potenciais so sangramento e sintomas gastrointestinais

(podem estar relacionados com extravasamento biliar ou leso do intestino).

2. Planejamento e metas As metas para o paciente incluem o alvio da dor, ventilao adequada, pele

ntegra e melhora da drenagem biliar, ingesto nutricional tima, ausncia de

complicaes e compreenso das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH,

2009).

3. Prescries de enfermagem ps-operatrias De acordo com Bruuner e Suddarth (2009), depois da recuperao da anestesia, o

paciente colocado na posio de Fowler baixa. Os lquidos podem ser administrados

por via intravenosa, e a aspirao nasogstrica (uma sonda nasogstrica foi

provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento no

laparoscpico) pode ser instituda para aiviar a distenso abdominal. A gua e outros

lquidos so administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscpicos.

Uma dieta branda iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente

ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscpica.

a. Aliviar a dor

A localizao da inciso subcostal na cirurgia no laparoscpica da vescula

biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decbito e mover-se,

imobilize o stio afetado e empreendarespiraes superficiais para evitar a dor. Como a

expanso plena dos pulmes e o aumento gradual da atividade so necessrios para

evitar as complicaes ps-operatrias, a enfermeira administra os agentes anaslgsicos

conforme a prescrio, a fim de aliviar a dor e promover o bem-estar, alm de ajudar o

paciente a mudar de decbito, tossir, respirar profundamente e deambular, quando

indicado. O uso de um travesseiro ou cinta sobre a inciso pode reduzir a dor durante

essas manobras.

b. Melhorar o estado respiratrio

Os pacientes que se submetem cirurgia do trato biliar esto particulamente

propensos s complicaes pulmonares, assim como todos os pacientes com incises

abdominais superiores. Portanto, o enfermeiro lembra o paiente que ele deve realizar

respiraes profundas e tossir a cada hora, para expandir totalmente os pulmes e evitar

a atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo tambm ajuda a

melhorar a funo respiratria. A deambulao precoce evita as complicaes

pulmonares, bem como outras complicaes como a tromboflebite. As complicaes

pulmonares so mais provveis de acontecer nos pacientes idosos, pacientes obesos e

naqueles com doena pulmonar preexistente.

c. Promover o cuidado com a pele e a drenagem biliar

Nos pacientes que foram submetidos a uma colecistostomia ou coledocostomia,

um dreno deve ser imediatamente conectado a um recepiente de drenagem. A

enfermeira deve proceder o equipo s roupas ou ao avental do paciente, com folga

suficiente para que o paciente se movimente sem descol-lo ou dobr-lo. Como um

sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente est deambulando, a bolsa

de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupo ou presa de modo que fique

abaix da cintura ou do nvel do ducto comum. Quando se utiliza um dreno de penrose, o

enfermeiro troca os curativos quando necessrio.

Depois desses procedimentos cirrgicos, o paciente observado quanto s

indicaes da infeco, extravasamento da bile na cavidade peritoneal e obstruo da

drenagem da bile. Quando a bile no est drenando de maneira apropriada, uma

obstruo est provavelmente fazendo com que ela seja forada de volta para o fgado e

para a corrente sangunea. Como a ictercia pode sobrevir, o enfermeiro deve observar

particulamente a colorao das escleras. O enfermeiro tambm deve observar e relatar a

do abdominal no quadrante superior direito, nuseas e vmitos, drenagem biliar ao

redor de qualquer dreno, fezes com cor de argila e uma alterao nos sinais vitais.

A bile pode continuar a drenar do trato de drenagem em quantidades

considerveis por algum tempo, exigindo frequentes trocas dos curativos externos e

proteo da pele contra a irritao (a bile corrosiva para a pele).

Para evitar a perda total da bile, o mdico pode desejar que dreno ou recepiente

de coleta seja elevado acima do nvel do abdome, de tal modo que a bile drene

externamente apenas quando a presso se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24

horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, colorao e

caracterstica da drenagem. Depois de vrios dias de drenagem, o dreno pode ser

clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeio para liberar a bile para o duodeno,

visando auxiliar na digesto. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno removido. O paciente que

vai para casa com um dreno em psio requer instruo e tranquilizao a respeito da

funo e cuidado com o dreno.

Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando

em casa) observa diariamente as fezes e anota sua colorao. As amostras de urina e

fezes podem ser enviadas ao laboratrio para exame de pigmentos biliares. Dessa

maneira, possvel determinar se o pigmento biliar est desaperecendo do sangue e

drenando novamente no duodeno. importante manter um registro cuidadoso da

ingesto e dbito de lquidos.

d. Melhorar o estado nutricional

O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipdica, hiperprotica

e rica em carboidratos imediatamente aps a cirurgia. No momento da ata hospitalar,

comumente no existem orientaes nutricionais especiais diferentes para manter uma

dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrio de gorduras suspensa

em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile

outrora sustentado pela vescula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona

de forma efetiva. Depois desse perodo, quando o paciente ingere gordura, a bile

adequada ser liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir

sua digesto. Isso se ope condio anterior cirurgia, quando as gorduras podem no

ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulncia. No

entanto, uma finalidade da cirurgia da vescula biliar consiste em permitir uma dieta

normal.

e. Monitorar e tratar as complicaes potenciais

O sangramento pode ocorrer em consequncia da puno ou corte inadvertido de

um vaso sanguneo impotante. No perodo ps-operatrio, o enfermeiro monitora

rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incises e drenos cirrgicos, quando

algum est aplicado, para a evidncia de sngramento. O enfermeiro tambm avalia

periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o

abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles so relatados ao cirurgio. O

enfermeiro orienta o paciente e a famlia no sentido de relatar ao cirurgio qualquer

alterao na colorao das fezes, o que pode indicar complicaes. Os sintomas

gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulao dos intestinos

durante a cirurgia.

Depois da colecistectomia laparoscpica, o enfermeiro avalia o paciente quanto

perda do apetite, vmitos, dor, distenso abdominal e elevao da temperatura. Esses

sintomas podem indicar infeco ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser

relatados de imediato ao cirurgio. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia

laparoscpica, o paciente e a famlia so instrudos verbalmente e por escrito a respeito

da importncia de relatar de imediato esses sintomas.

f. Ensinar o autocuidado aos pacientes

O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que so prescritos

(vitaminas, anticolinrgicos e antiespasmdicos) e suas aes. Tambm importante

informar ao paciente e famlia os sintomas que devem ser relatados ao mdico,

inclusive ictercia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamao e

infeco, como a dor ou febre.

Alguns pacientes relatam uma a trs defecaes por dia. Isso resulta do

gotejamento contnuo de bile pela juno coledocoduodenal depois da colecistectomia.

Comumente, essa frequncia diminui durante um perodo de algumas semanas a vrios

meses.

Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posio, o

paciente e a famlia precisam de orientaes sobre seu tratamento. O enfermeiro os

instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importncia de relatar de

imediato ao cirurgio quaisquer alteraes na quantidade ou caractersticas da

drenagem. A assistncia na fixao do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente

sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posio.

g. Prestar cuidado continuado

Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma

colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frgeis e aqueles que vivem sozinhos

em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as

visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado fsico do paciente, sobretudo a

cicatrizao de feridas e a evoluo da recuperao. Tambm importante avaliar o

paciente quanto adequao do alvio da dor e dos exerccios pulmonares. Quando o

paciente apresenta um sistema de drenagem em posio, o enfermeiro o avalia quanto

permeabilidade e controle adequado pelo paciente e pela famlia. A avaliao dos sinais

e sintomas de infeco tambm constituem importantes intervenes de enfermagem. A

compreenso do regime teraputico (medicamentos, retorno gradual s atividades

normais) pelo paciente avaliada, sendo reforado o ensino prvio. O enfermeiro

enfatiza a importncia de manter as consultas de aocmpanhamento e lembra o paciente e

a famlia da importcia de participar nas atividades de promoo da sade e na triagem

de sade recomendada.

4. Evoluo Segundo Bruuner e Suddarth (2009), os resultados esperados do paciente podem

incluir os seguintes:

1. Relatar diminuio na dor

a. Imobilizar a inciso abdominal para diminuir a dor;

b. Evitar alimentos que provocam a dor;

c. Utilizar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio.

2. Demonstrar a funo respiratria adequada

a. Atingir a excurso respiratria plena, com a inspirao e expirao

profundas;

b. Tossir de maneira efetiva, usando o travesseiro para imobilizar a inciso

abdominal;

c. Usar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio;

d. Exercitar-se conforme a prescrio (p. ex., mudana de decbito,

deambulao).

3. Exibir integridade normal da pele ao redor do stio de drenagem biliar (quando

aplicvel)

a. Estar sem febre, dor abdominal, alterao nos sinais vitais e presena de bile,

drenagem com odor ftido ou pus ao redor do dreno;

b. Demonstrar o manejo correto do dreno (quando aplicvel);

c. Identificar os sinais e sintomas de obstruo biliar a serem observados e

relatados;

d. Apresentar nvel sricode bilirrubina dentro da faixa de normalidade.

4. Obter o alvio da intolerncia da dieta

a. Manter a ingesto nutricional adequada e evita os alimentos que provocam

sintomas gastrointestinais;

b. Relatar diminuio ou ausncia de nuseas, vmitos, diarria, flatulncia e

desconforto abdominal.

5. Apresentar ausncia de complicaes

a. Exibir sinais vitais normais (presso arterial, pulso, padro e frequncia

respiratria e temperatura);

b. Relatar ausncia de sangramento do trato gastrointestinal e do dreno ou

cateter biliar (quando presente), sem evidncia de sangramento nas fezes;

c. Relatar o retorno do apetite e nenhuma evidncia de vmitos, distenso

abdominal ou dor;

d. Listar os sintomas que devem ser relatados de imediato para o cirurgio e

demonstra compreenso sobre o autocuidado, inclusive do cuidado com a

ferida.

Instrues ao paciente depois da colecistectomia laparoscpica.

1. Retorno s atividades:

a. Comear o exerccio leve (deambulao) imediatamente;

b. Tomar banho de chuveiro ou banheira depois de 1 ou 2 dias;

c. Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias;

d. Evitar levantar objetos que excedam a 2,2kg depois da cirurgia, comumente

por 1 semana;

e. Reiniciar a atividade sexual, quando desejado.

2. Cuidado com a ferida

a. Verificar diariamente o stio de puno para detectar os sinais de infeco;

b. Lavar o stio de puno com sabo neutro e gua;

c. Permitir que as fitas adesivas especiais sobre o stio de puno se

desprendam. No pux-las.

3. Reincio da alimentao

a. Voltar sua dieta normal;

b. Se o paciente tinha intolerncia a gorduras antes da cirurgia, adicionar

gradualmente a gordura de volta sua dieta em pequenos aumentos.

4. Tratamento da dor

a. Voc pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gs

utilizado para insuflar a rea abdominal durante a cirurgia. Sentar ereto no

leito ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada trmica so

medidas que podem diminuir o desconforto;

b. Tomar analgsicos quando necessrio e conforme a prescrio. Relatar ao

cirurgio se a dor no aliviada mesmo com o uso do analgsico.

5. Manejo do cuidado de acompanhamento

a. Marcar uma consulta com seu cirurgio para 7 a 10 dias depois da alta;

b. Ligar para seu cirurgio caso experimente quaisquer sinais ou sintomas de

infeco no stio de puno ou ao seu redor: rubor, dor local, inchao, calor

ou drenagem;

c. Ligar para seu cirurgio caso o paciente apresente febre de 37,7 C ou mais

por 2 dias consecutivos;

d. Ligar para seu cirurgio caso voc desevolva nuseas, vmitos ou dor

abdominal (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).

Referencias Bibliogrficas

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