Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes

Curso de Atualização em Neonatologia

COPANEO

MANAUS

29/09/04 A 21/10/04

Paulo Roberto Margotto

www.medico.org.br

Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

Coma: Alteração profunda do nível de consciência

Consciência: mantida através de pulsos que se originam (no tronco) de um grupo de neurônios chamados substância reticular descendente (SRD)

A Interrupção do Circuito:Edema Cerebral Distúrbio MetabólicoCompressão direta na SRD

COMA

Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

Causas:

– Tocotraumatismos

– Hemorragias parenquimatosas

– Hemorragias infratentoriais

– Encefalopatia hipóxico - isquêmica (EHI)

– Herpes Tipo II

• Sistêmica: 2º - 3º sem - quadro catastrófico

(evolução: 6h)


Exame Neurológico Inicial:

• Pupilas: tamanho, reatividade

– Pupilas hiperreativas: coma metabólico

– Pupilas Isócoricas: herniação de um dos temporais

– Pupilas mióticas, hiperreativas: intoxicação barbitúrica

• Reflexos:

– Oculocefálicos: Olhos de boneca

– Corneano


Exame Neurológico Inicial:

• Herniação

–Deterioração crânio-caudal

(exame neurológico evolutivo)

– Hérnia cingular - postura de decorticação

–Hérnia transtentorial e central - pupilas isocóricas

–Herniação amigdalar - hipertensão intracraniana, apnéia


Diagnóstico da Morte Encefálica:

– Estabelecimento da parada de todas as funções cerebrais

(incluindo tronco cerebral)

– Demonstração da sua irreversibilidade

– Critérios clínicos, EEG, fluxo sanguineo cerebral

(excluir drogas barbitúricos)

– Determinação da causa da perda das funções cerebrais

– exclusão de condições reversivéis a perda da função

cerebral persiste por um periodo apropiado de observação

Margotto, PR (ESCS/DF)Farias, 2003]Navantino, 2002

AAP: – Constatação de falência de multiplos órgãos – Coma cerebral irreversivel– Ausência de função cerebral

• Ausência de reflexo corneopalpebral e oculoencefálicos

• Pupilas dilatadas– Ausência de esforço respiratório– Ausência de Reflexos de pares cranianos– Hipotermia + Hipotensão – Diferença > 4º C entre temp retal e cefálica

Devendo ocorrer: hipotermia/ausência mov esp. induzidos

Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

Periodo de Tempo: – 7 e 50 dias pós-natais:2 exames físicos anormais + 2 EEG com intervalo de

48 h– 2 meses em diante: angiografia cerebral e/ou

cintilografia para evidência FSC – Ausência de fluxo sanguineo cerebral:

(Soc. Canadense de Pediatria)Fundamental no diagnóstico < 7 dias vida: Dopplerfluxometria cerebral


Dopplerfluxometria Cerebral

Ashwal e Schneider (1989) - confirma a morte encefálica em 1/2 a 1/3 dos casos

Margotto, PR (ESCS/DF)

Morte CerebralSequência: perda do fluxo diastólico

fluxo retrógrado (diástole) do fluxo sistólico – desaparecer

( da resistência cerebrovascular pela da pressão cerebral pela necrose cerebral difusa e edema)(McMenamin, 1983)

• Potencial Evocado: Aparelhos que fazem audiometria sensorial (coleta eletrônica de emissões otoacústicas): RN > 2 KG• Teste de Apnéia:Retirada do Resp por 2 - 3 minEsperar paCO2 > 60 - 70 mmHg

Espera esforço respiratório não ocorrendo

Morte Cerebral

Margotto, PR (ESCS/DF)

• Critérios de Morte Encefálica:– Deve ser bem determinada: Risco de responsabilidades

legais

– Califórnia: 1200 causas/1ano - 28% de condenações pesadas aos Chefes de Serviço

– Importância de um Comitê de Bioética para referendar decisões críticas

– Diagnóstico da Morte Encefálica - responsabilidade dolorosa

CFM: Resolução 1480 de 8/8/97 - critérios para crianças

> 7 dias de vida (AAP)


• Critérios de Morte Encefálica:

– Maioria dos procolos internacionais:

• Critérios clínicos são suficientes em crianças > 5 anos com causa estabelecida da lesão cerebral

• No Brasil - tem que ter um exame complementar (adulto/criança)

– Ausência de atividade elétrica cerebral

– Ausência de atividade metabólica cerebral

– Ausência de perfusão sanguinea cerebral

Margotto, PR (ESCS/DF)Farias, 2003Navantino, 2003

• EEG:

– 7 dias a 2 meses de idade: 2 EEG com intervalo de 48 h

– Deve documentar “ silêncio cerebral “

– Exige precisão técnico, bem equipamento e profissional experiente

– Sem uso de drogas depressoras do SNC (fenobarbital)

nível sérico de 25 mg% - EEG isoelétrico

– Sem hipotensão

– Temperatura retal > 32,5 º C


• Condições Básicas na determinação da morte encefálica:– Antes de iniciar o protocolo:

• Coma profundo (Glasgow de 3)• Apnéia• Dependente de responder > 6h• Causa estabelecida do coma e lesão cerebral• Dano cerebral é irreversível• Afastar drogas depressoras do SNC• Suspender: fenobarbital por 24 h, opiáceos por 12 h

diazepínicos e curares: 8 h, tiopental: 48h• Documentar níveis séricos destas drogas• Paciente estabilizado


• Encefalopatia Hipóxico Isquêmica

– Exige maiores cuidados

– Maior periodo de observação

– (Intervalo entre 2 exames)

Há casos de sobreviventes (estado vegetativo)

com EEG isoeletrico e ausência de FSC

– Convulsões / Reações de descerebração ou decorticação

incompativeis com morte encefálica, pois há atividade do

tronco cerebral


• RN pré-termos: Os critérios não devem ser aplicados

(o tronco cerebral não está desenvolvido)

Como proceder:– Coma e apneia

– Conhecer a etiologia nas 1º 3 dias

– Caracter estrutural e irreversível

(2 exames clínicos /2 em complementos com intervalo de 48 h (pré-termos: 72 h)

– Teste de Apneia


• Estudo de Ashwal e Schneider(Pediatrics 1989; 84: 429 - 37)

– 18 RN a termo o pré-termos com morte encefálica» Coma» Apnéia (inabilidade para sustentar a respiração)» Ausência de reflexos do tronco cerebral

– Silêncio eletroencefalográfico mantido > 24 h+ ausência de FSC - confirmou em 1/2 a 1/3

– RN a termo com morte cerebral por 2 dias– RN prétermo com morte cerebral por 3 dias

Não sobreviveram (Independente do EEG/FSC)


• Situações que podem simular morte encefálica– Hipotermia– Enfermidades metabólicas– Drogas que comprometem o nível sérico de

consciência – Ausência de função cerebral– Postura cecorticação/descerebração– Reflexos relacionados ao chamamento do tronco

cerebral• pupilar: sucção; oclucefálico, oculomotor,

oculopalpebral


Em sua dor, a familia frequentemente ESCUTA mas NÃO OUVE

• Apoio a Família:– Diferenciar coma profundo e morte encefálica– A equipe deve falar a mesma linguagem– Antes de falar de morte encefálica

» indicios de morte encefalica ou» coma profundo com indicios de

irreversibilidade» Morte encefálica não confirmada pelo

protocolo– Garantir apoio total a família

Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino,2002

“-Por quê o meu corpo não podia tomar conta de mim,

Eu não podia me mexer,Eu não conseguia respirar,

Parecia haver uma pedra no meu peito no lugar do coração

Sintia uma dor terrível no peito como se fosse arrebentar,

Tinha a sensação desesperadora de estar sendo puxado

Levantar no ar , sair pelo vazio, sem ter onde me agarrar

Eu dizia ao meu coração: bata forte, eu quero sobreviver,

Comecei a respirar com muita dor e dificuldade

Pedi ao meu coração para bater mais forte

Tudo bem, sobrevivi, conquistei o direito à vida e comemoro

todos os dias”.

Muito Obrigado!

Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes

Documents

Transcript of Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes