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Comitê de Proteção Radiológica

da Santa Casa de Porto Alegre

Fontes de Radiação na Santa Casa

A)Hospital da Criança Santo Antônio

•Equipamento de RX Convencional;

•Equipamento de RX Telecomandado;

•Equipamento de RX Móvel (2);

•Equipamento de Arco em C Móvel (2).


B)Hospital Dom Vicente Scherer

•Equipamento de Tomografia Computadorizada (2);

•Equipamento de Ressonância Magnética (3);


•Equipamento de Tomossíntese/Mamografia;

•Equipamento de Densitometria Óssea;

•Equipamento de RX Móvel;

•Equipamento de Arco em C Móvel (2);

•Equipamento de Biópsia de Mama.


C)Hospital Santa Clara

•Equipamento de RX Convencional (6);

•Equipamento de RX Telecomandado;


•Equipamento de Arco em C Móvel (6)

•Equipamento de Litotripsia.


D)Hospital São Francisco

•Equipamento de Angiografia (3);


•Equipamento de Arco em C Móvel.


E)Hospital São José

•Equipamento de Angiografia;



•Equipamento de Arco em C Móvel (3);

•Equipamento de Tomografia;


F)Hospital Santa Rita

•Acelerador Linear (5)

•Equipamento de Braquiterapia;

•Equipamento de Simulação de Radioterapia;




•Equipamento de Arco em C Móvel;


F)Hospital Santa Rita

Material Radioativo Atividade(mCi)

Tecnécio-99m 4000

Samário-153 100

Gálio-67 20

Iodo-123 20

Iodo-131 600

Tálio-201 10

Rádio-223 0,4

Flúor-18 1200

Lutécio-177 400

Profissionais com Exposição

à Radiação Monitorados

Modalidade Número de Profissionais

Radiologia 590

Medicina Nuclear/PET 113

Radioterapia 81

Total(19/05/16) 784

Objetivo Geral

Criação de um comitê multidisciplinar de Proteção

Radiológica da Santa Casa para o desenvolvimento e

aplicação de medidas de segurança com relação ao uso

das radiações ionizantes e ressonância magnética na

Instituição.

Objetivos Específicos

• Atender as normativas nacionais relativas a radioproteção;

• Integração das diferentes unidades da Instituição.

Embasamento legal

Comissão Nacional de Energia Nuclear – NN 3.01/05

Item 4.4 – ‘As responsabilidades básicas dos titulares e empregadores

são:

a) implantar, implementar e documentar um sistema de proteção

radiológica, em consonância com a natureza e extensão dos riscos

associados com as práticas e intervenções sob sua responsabilidade,

em conformidade com esta Norma e demais normas aplicáveis,

estabelecidas pela CNEN;

Item 5.3.4 Os titulares devem manter uma estrutura de proteção

radiológica dimensionada de acordo com o porte da instalação,

conforme estabelecido pela CNEN.

Embasamento legal

Portaria da Secretaria de Vigilância n°453/98:

Item 3.22 - “Em estabelecimentos hospitalares deve haver um comitê

de proteção radiológica integrando por, no mínimo, o Supervisor de

Proteção Radiológica, um representante da direção do hospital e um

médico especialista de cada um das unidades que fazem uso das

radiações ionizantes,.

Embasamento legal

Ministério do Trabalho e Emprego

Norma Regulamentadora n°32/05

32.4.9 - Toda instalação radiativa deve possuir um serviço de

proteção radiológica.

32.4.9.1 O serviço de proteção radiológica deve estar localizado

no mesmo ambiente da instalação radiativa e serem garantidas

as condições de trabalho compatíveis com as atividades

desenvolvidas, observando as normas da CNEN e da ANVISA.

32.4.9.3 O serviço de proteção radiológica deve estar diretamente

subordinado ao Titular da instalação radiativa.

Gerência de

Risco

Responsáveis

Técnicos

Engenharia

Clínica

Enfermagem

Supervisores

de TécnicasQualidade

Hospedagem

Físicos Médicos

Engenhariade

Segurança

Componentes do Comitê

Principais Responsabilidades do Comitê de

Proteção Radiológica

•Prevenir danos a saúde e garantir a segurança dos envolvidos no

uso de fontes emissoras de radiação ionizante e de ressonância

magnética;

•Integrar diferentes áreas da Instituição em busca de soluções em

radioproteção e segurança em ressonância magnética;

•Padronizar processos referentes a radioproteção nas diferentes

áreas que se utilizam equipamentos e materiais emissores de

radiações;

•Auditar o licenciamento das instalações radiativas, de acordo com

normas aplicáveis de segurança e proteção radiológicas da CNEN,

Anvisa e Ministério do Trabalho;

•

•Investigar e analisar os incidentes e eventos adversos

envolvendo exposições às radiações e em ressonância

magnética;

•Organizar e executar as capacitações e treinamentos

dos profissionais, relativos aos riscos da exposição a

radiação, regulamentos de radioproteção e diretrizes de

segurança em ressonância magnética;

•Estabelecer e implementar trimestralmente um plano de

auditoria para verificação das Instalações;



•Estabelecer contatos e ajustes com as áreas de apoio para

situações de emergência, tais como os Bombeiros, Plantão

Administrativo,etc.;

•Submeter a Direção da Instituição um relatório detalhado

das situações anormais, tanto acidentes como de

emergência, no qual deve constar uma análise quanto as

causas e conseqüências dos mesmos.



REGIMENTO DO CÔMITE DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

ABRIL 2016

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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO

1. Razão Social: Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

2. CNPJ: 92.815.000/0001-68

3. Natureza: Filantrópica

4. Rua: Prof. Annes Dias, 295

5. Telefone: (51) 32148080

6. E-mail: [email protected]

7. Representante legal: Jorge Lima Hetzel

8. Responsável Técnico (Radiologia) : Luciano Hoffman Responsável Técnico

(Intervencionismo): Valter Correia Lima Responsável Técnico (Medicina Nuclear):

Osvaldo Estrela Responsável Técnico (Radioterapia): Neiro Motta

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mailto:[email protected]

PERFIL INSTITUCIONAL

A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre é uma fundação de direito privado, de caráter

filantrópico, de ensino e Assistência Social, e de Utilidade Pública pelos Decretos Federal n.º 12.949 de 20/07/43 e

Estadual n.º 2.127 de 08/11/46 e Lei Municipal n.º 61 de 14/05/48, cadastrada no CNAS - Conselho Nacional de

Assistência Social e credenciada no CNPq - Conselho Nacional de Pesquisa Científica.

A Santa Casa constitui-se de um Complexo Hospitalar de referência em saúde integrada a sociedade,

destinado à prestação de serviços médico- hospitalares, cujas ações se desenvolvem em atividades de educação,

prevenção, ensino e pesquisa.

O uso de emissores de radiação ionizante nos diferentes serviços da Santa Casa de Porto Alegre é

bastante diversificado, tanto no que se refere à diversidade de equipamentos e materiais como em termos de áreas

de aplicação. Embora os responsáveis técnicos destes serviços que empregam fontes de radiação sejam

responsáveis pela segurança das mesmas, a responsabilidade normativa maior é atribuída à Direção da instituição

que, no presente caso, é a Provedoria da Santa Casa de Porta Alegre.

O desenvolvimento e implantação, na Santa Casa de Porto Alegre, de um sistema de segurança e proteção

radiológica aplicável às atividades aqui realizadas que envolvam fontes de radiação ionizante e ressonância

magnética se faz necessário. Esse sistema abrange o controle das fontes de radiação e do pessoal que manipula

essas fontes, o programa de treinamento dos profissionais envolvidos nessas atividades, a gerência segura de

rejeitos radioativos e o transporte de materiais radioativos, entre outras atividades.

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MISSÃO INSTITUCIONAL

Proporcionar ações de saúde a pessoas de todas as classes sociais, fundamentadas em excelência

organizacional, incluindo ensino e pesquisa.

MISSÃO do COMITE DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

Garantir a segurança e a saúde de toda a comunidade hospitalar através da estrutura e processos adequados

e educação continuada em proteção radiológica e segurança em ressonância magnética.

VISÃO INSTITUCIONAL

A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre será líder de mercado nos serviços eleitos

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SUMÁRIO

CAPÍTULO I DA FINALIDADE .....................................................................................6

CAPÍTULO II DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ....................................................7

CAPÍTULO III DAS REUNIÕES......................................................................................8

CAPÍTULO IV DAS DECISÕES....................................................................................16

CAPÍTULO V DAS ÁREAS DE ATUAÇÃO..................................................................17

CAPÍTULO VI DO EMBASAMENTO LEGAL ................................................................18

CAPÍTULO VII DISPOSIÇÕES GERAIS........................................................................18

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CAPÍTULO I

DA FINALIDADE

Art. 1º - O Comitê de Proteção Radiológica tem como finalidade:

a) Prevenir danos a saúde e garantir a segurança dos envolvidos no uso de fontes emissoras de radiação ionizante e de

ressonância magnética;

b) Integrar diferentes áreas da Instituição em busca de soluções em radioproteção e segurança em ressonância magnética;

c) Padronizar processos referentes a radioproteção nas diferentes áreas que se utilizam equipamentos e materiais emissores

de radiações;

d) Auditar o licenciamento das instalações radiativas, de acordo com normas aplicáveis de segurança e proteção radiológicasda Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Ministério doTrabalho;

e) Indicar o responsável pela proteção radiológica à direção da Instituição dos diferentes serviços, não efetivo no quadro de

funcionários das áreas que utilizam radiações ionizantes para diagnósticos, tratamento e pesquisa;

f) Investigar e analisar os incidentes e eventos adversos envolvendo exposições às radiações ionizantes e em ressonância

magnética;

g) Organizar e executar as capacitações e treinamentos dos profissionais, relativos aos riscos da exposição a radiação,

regulamentos de radioproteção e diretrizes de segurança em ressonância magnética adotadas na Instituição;

h) Estabelecer e implementar trimestralmente um plano de auditoria para verificar a adequação dos planos de radioproteção

e diretrizes de segurança em ressonância magnética;

i) Manter a disposição dos órgãos fiscalizadores todos os dados radiológicos, instruções e procedimentos administrativos,

técnicos e médicos relativos a radioproteção e diretrizes de segurança em ressonância magnética; 26

j) Comunicar a CNEN e ANVISA, com a brevidade possível, as doses resultantes de exposições acidentais e exposições de

emergência, juntamente com um relatório de trabalho sobre as mesmas;

k) Estabelecer contatos e ajustes com as áreas de apoio para situações de emergência, tais como os Bombeiros, Plantão

Administrativo.etc.;

l) Comunicar a CNEN e ANVISA em caráter de urgência, qualquer acidente que possa expor o público a níveis de radiação

que acarretem em doses superiores aos limites primários estabelecidos para indivíduos do público;

m)Submeter a Direção da Instituição um relatório detalhado das situações anormais, tanto acidentes como de emergência, no

qual deve constar uma análise quanto as causas e conseqüências dos mesmos;

n) Colocar a disposição da fiscalização da CNEN e ANVISA as informações relevantes à radioproteção aplicada à instalação;

e

o) Realizar proposições de alterações do regimento do Comitê de Proteção Radiológica de à Direção da Instituição.

CAPÍTULO II

DA ESTRUTURAORGANIZACIONAL

Art. 2º - O Comitê de Proteção Radiológica é composto de um grupo multidisciplinar, com reconhecido interesse em Proteção

Radiológica procedentes de diferentes serviços da Santa Casa de Porto Alegre. Os seguintes membros, ou substitutos

designados, devem se fazer presentes no Comitê:

a)Responsáveis Técnicos pelas áreas do Intervencionismo, Medicina Nuclear, Radiologia e Radioterapia;

b)Gerente de Risco da Instituição;

27

c) Gerente Técnica Administrativa da Enfermagem;

d) Responsáveis pela Radioproteção nas áreas do Intervencionismo, Medicina Nuclear, Radiologia e Radioterapia;

e) Representante da Engenharia Clínica;

f) Engenheiro de Segurança e Medicina do Trabalho;

g) Supervisores de Técnicas Radiológicas da Instituição;

h) Representante da Qualidade;

i) Representante do Serviço de Hospedagem e

j) Representante de Administração de Pessoas.

Art. 3º - A estrutura organizacional do Comitê de Proteção Radiológica é representada pelo organograma abaixo.

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Art. 4º - O Comitê de Proteção Radiológica é gerenciado por um Coordenador proposto pela Direção da Instituição e o

mesmo terá um mandato de quatro (4) anos.

Art. 5° - Compete ao Coordenador da Comissão:

a) convocar e presidir as sessões da Comissão;

b) coordenar e fiscalizar as atividades da Comissão, executando e fazendo executar as disposições regulamentares e

regimentais da Instituição;

c) exercer poder disciplinar no âmbito de sua competência e representar à Comissão perante a Direção da Instituição, contra

irregularidades ou atos de indisciplinas com relação à Proteção Radiológica;

d) deliberar sobre a distribuição de tarefas aos membros de Comissão;

e) apresentar, semestralmente, à Direção, relatório de atividades da Comissão;

f) convocar, sempre que indispensável, outros colaboradores da Instituição para a realização de tarefas específicas;

g) apresentar, ao termino do seu mandato, o relatório das atividades da Comissão;

h) representar a Comissão perante os Serviços e Unidades do Hospital;

i) colaborar com as demais Comissões;

j) exercer outras atribuições por força deste regimento e de normas e rotinas que venham a ser implantadas;

k) Após a decisão desta, propor, à Direção da Instituição, a exclusão e substituição de qualquer membro que não comparecer,

injustificadamente, a quatro sessões ordinárias consecutivas.

CAPÍTULO III DAS

REUNIÕES

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Art. 6º As reuniões serão realizadas mensalmente, podendo ocorrer convocações extraordinárias.

Parágrafo único – As reuniões extraordinárias serão convocadas pelo Coordenador ou pela maioria simples

dos membros da Comissão.

CAPÍTULO IV DAS DECISÕES

Art. 7º As decisões serão consideradas aprovadas, por maioria simples dos membros da Comissão.

Art. 8º As orientações da Comissão, decorrentes de proposição dos responsáveis pela Proteção Radiológica,

no que se refere a normas e rotinas de Proteção Radiológica, que possuem natureza cogente, devem ser

observadas. Sua implementação, depois de devida comunicação, deve ocorrer em tempo hábil, por parte dos

responsáveis pela sua execução (Administração Central, Grupos, Serviços e Unidades).

CAPÍTULO V

DAS ÁREAS DE ATUAÇÃO

Art. 9 O Comitê de Proteção Radiológica têm seu foco de atuação nos seguintes serviços da Santa Casa de

Porto Alegre:

A) Hospital da Criança Santo Antônio•

•

Centro de Imagem da Criança Centro

Cirúrgico

B) Hospital Dom Vicente Scherer

•

•

Centro de Diagnóstico por Imagem

CentroCirúrgico Ambulatorial

31

• Centro Cirúrgico de Transplantes

C) Hospital SantaClara

•

•


Centro Cirúrgico Sarmento Barata

D) Hospital SãoFrancisco

•

•

Serviço de Hemodinâmica e Eletrofisiologia

Centro Cirúrgico

E) Hospital São José

•

•

•

Serviço de Neurorradiologia

Serviço de Radiologia

Centro Cirúrgico

F) Hospital Santa Rita

•

•

•

•

•


Centro Cirúrgico

Laboratório de Medicina Nuclear

Serviço de Imagens Moleculares – PET/CT

Serviço de Radioterapia

G) Pavilhão Pereira Filho

• Serviço de Radiologia Torácica

Parágrafo único – Quando da instalação de outros Serviços que utilizem radiação ionizante, um membro desse Serviço

deverá ser incluído dentro os membros dessa Comissão e o Serviço passará a ser parte das Áreas de Atuação.

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CAPÍTULO VI EMBASAMENTO LEGAL

Art.7 O Comitê de Proteção Radiológica possuiu embasamento legal nas seguintes normas nacionais:

•

•

• Ministério da Saúde. Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico. Portaria

453. Brasília, DF; 1998.

Comissão Nacional de Energia Nuclear. Diretrizes Básicas de proteção radiológica. Norma NN 3.01.

Ministério do Trabalho. Norma Regulamentadora n°32. Segurança e saúde no

trabalho em Serviços de Saúde.

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