Como faço:

Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose

Daniel Pereira da Silva Coimbra

Factores de risco

Major•Idade

•Fractura prévia de baixo impacto

•História familiar de fractura da anca

•Corticoterapia sistémica > 3 meses

•Menopausa precoce (< 40 anos)

•Hipogonadismo

Minor•Índice massa corporal < 19kg/m2

•Artrite reumatóide

•Hiperparatiroidismo 1ário

•Hipertiroidismo clínico

•Terapêutica crónica Anti-convulsivantes

Heparina

•Hábitos alimentares/tóxicosBaixo aporte de cálcio

Consumo excessivo de cafeína

Consumo excessivo bebidas alcoólicas

Tabagismo

•Imobilização prolongada

Quem tratar?

Critérios OMS, 1994.

WHO Technical Report 843, 1994.

Score T.

-1 NORMAL

< -1 > -2,5 OSTEOPENIA

-2,5 OSTEOPOROSE

-2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA

RISCO

DE

FRACTURA

A quem pedir osteodensitometria

Mulheres de idade ≥ 65 anos

Homens de idade ≥ 70 anos

A quem pedir (2)

Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos

Quando associado a

1 factor de risco major ou

2 factores de risco minor

A quem pedir (3)

Mulheres pré-menopáusicas

Apenas se existirem

Causas conhecidas de OP secundária ou

Fracturas prévias de baixo impacto

Colesterol Morte por EAM

Tensão diastólica Morte por EAM

Tensão sistólica Morte por AVC

1dp 1,5 - 2X

Densidade Min. Óssea 1dp 1,5 a 2,6 X Fractura

Neaton, 1992; Khaw, 1984

OMS report, 1994

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

9.9

2.9

1.1 1

0

2

4

6

8

10

I II III IV

DMO e fractura da anca

Ris

co r

elat

ivo

Densidade óssea (Quartil)

2.72

1.4 1

0

2

4

6

8

10

I II III IV

Colesterol e DC

Ris

co r

elat

ivo

Colesterol (Quartil)

KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

Idade e risco de fractura

Fractura prévia e risco de fractura

Klotzbuecher et alJBMR 15:721,2000

Historia familiar e fractura

Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004Tabaco: Osteop Int16:155,2005

RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.

Quem tratar?

Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005

• DENSIDADE MINERAL ÓSSEA• IDADE• FRACTURA PRÉVIA• História familiar de fractura anca• Baixo BMI• Tabaco• Álcool• Glucocórticoides• Artrite reumatóide

Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005

RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.

Quem tratar?

Osteoporose – abordagem terapêutica

Objectivos

Aliviar a dor? Não

Manter a DMO? Não

Aumentar a DMO?

Prevenir fracturas?

Não

Sim

Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS

Eficácia = prevenção de fracturas

• Demonstração de eficácia:

indirecta: D. M. O.

directa: fracturas

• Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados.(Qualidade. Dimensão. Consistência.)

Estudos observacionais (cohort; caso - controlo)

WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

WHI - Risco de fracturas

Anca

Vertebral

Outras fracturas*

Total

Hazard Ratio0.5 1.0 2.0

95% nCI

95% aCI

*Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

Alendronato

Estudo FIT.N= 3658 - 3 anosEstudo FIT.N= 3658 - 3 anos

Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.

Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.

0

2

4

6

Sem Fract prévias Com fracturas

Per

cent

agem

de

doe

ntes

com

Nov

as f

ract

uras

Placebo

FOSAMAXRedução = 44%,

p = 0.001

Redução = 47%, p < 0.001

Fracturas vertebrais. Rx

Fracturas vertebrais. Rx

Alendronato

Estudo FIT.N= 3658 - 3 anosEstudo FIT.N= 3658 - 3 anos

0

0,5

1

1,5

2

Sem Fract prévias(T< -2,5

Com Fracturas (T < -1.6)

Per

cent

agem

de

doe

ntes

com

Nov

as f

ract

uras

Placebo

FOSAMAX

Redução = 56% p = 0.044

Redução = 51% p = 0.047

Fracturas do fémurFracturas do fémur

Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.

Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.

Risedronato. Fracturas vertebrais.

30

VERT E.U.A.N= 2458

VERT InternacionalN= 1226

Reginsteret al, OI 2000; 11:83Harris et al, JAMA1999; 282: 1344

Estudo VERT3 anosEstudo VERT3 anos

0

5

10

15

20

25

30

0 12 24 36

Do

ente

s (%

)

Meses Meses

0

5

10

15

20

25

30

0 12 24 36

-3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49%

ControloControloControloControlo

RisedronatoRisedronatoRisedronatoRisedronato

HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos

HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos

Risedronato. Fracturas Fémur.

Grupo 1 (n = 5445)

Idade 70–79 anos

a) CF T-score < –4

ou

b) CF T-score < –3e um factor risco anca*

Grupo 2 (n = 3886)

Idade > 80

a) > 1 factor risco anca

ou

b) CF T-score < –4

2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)

5 mg: Redução 30% (N.S.)

2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)

5 mg: Redução 30% (N.S.)

Redução 20% ( N.S.)Redução 20% ( N.S.)

McClung NEJM 344: 333-40, 2001.

Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004

-69%P=0.013

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

10%P=NS

10%P=NS

10%P=NS

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3YEAR

Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

No estudo publicado:

- Redução do risco de edução do risco de fracturas vertebrais aos 3 fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com anos é de 52% (62% com correcção)correcção)

Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004

-69%P=0.013

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

0

5

10

15

20

FA

RC

TU

RE

IN

CID

EN

CE

(%

) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

10%P=NS

0

5

10

15

20

FA

RC

TU

RE

IN

CID

EN

CE

(%

) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

10%P=NS

10%P=NS

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

Ibandronato: Estudo BONE

Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures

Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 20040

5

10

15

20

FA

RC

TU

RE

IN

CID

EN

CE

(%

)

Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-69%P=0.013

0

5

10

15

20

FA

RC

TU

RE

IN

CID

EN

CE

(%

)

Daily Ibandronate 2.5mg Placebo

-69%P=0.013

Non-Vertebral Fracture Reduction

High Risk Sub-Group

10%P=NS

10%P=NS

10%P=NS

-62*%P=0.0001

-61%P=0.0006

-58%P=NS

Vertebral Fracture Reduction

*US label RR = 52%

Total Population

Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0):

Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

0

5

10

15

20

RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.0010-1 ano 0-3 anos

% de doentes

Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio

RR: - 52%over 1 year

RR: - 38%over 3 years

PlaceboPlacebo

Strontium Strontium ranelateranelate

**

**

Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model

Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.

O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaO Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaem doentes osteoporóticas de alto risco (>74em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos)

Kaplan-Meier, Cox Model

N = 1977N = 1977

Reginster JY et al. JCEM , 2005

Months

Patients (%)Patients (%)

placeboplacebo

StrontiumStrontiumranelateranelate

over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] ** P P= 0.046= 0.046

RR: - 36%

*

0 6 12 18 24 30 36 42

0

2

4

6

8

10

12

S.E.R.M.s. - Raloxifeno

Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

00

55

1010

1515

2020

2525

Perc

enta

gem

de

doen

tes

com

Pe

rcen

tage

m d

e do

ente

s co

m

nova

s fr

actu

ras

nova

s fr

actu

ras

50%50%50%50% 40%40%40%40%

30%30%30%30%

50%50%50%50%

PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d

RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d

PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d

RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d

Subgrupo 1 (n=4,524)Subgrupo 1 (n=4,524)(BMD-2.5 sem fracturas)

Subgrupo 2 (n=2,304)Subgrupo 2 (n=2,304)(BMD-2.5 e fracturas)

Fracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - Rx

S.E.R.M.s. - Raloxifeno

Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

Meses

Fracturas do fémurFracturas do fémur3

2

1

00 6 12 18 24 30 36

Raloxifeno60 + 120

Placebo

Pere

cnta

gem

de

doen

tes

com

Nov

as f

ract

uras

ext

rave

rteb

rais Fracturas Não-vertebraisFracturas Não-vertebrais

15

10

5

00 6 12 18 24 30 36

Meses

Placebo

Raloxifeno60 + 120

Tipo RR 20mcg RR 40mcg

Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-

0,50)

ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-

0,86)

Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.

Parathormona (1-34)

PREVENÇÃOScore T > -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

Se < 60 anos THS

Se < 65 anos + Fact risco

Raloxifeno Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Ran Estrôncio

PREVENÇÃOScore T > -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

Se < 60 anos THS

Se < 65 anos + Fact risco

Raloxifeno Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Ran Estrôncio

TRATAMENTOScore T < -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Raloxifeno (coluna)

THS 2ª linhaRan. Estrôncio

PTHPrevenção de quedas

TRATAMENTOScore T < -2,5

Medidas GeraisVitamina D

Cálcio

Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Raloxifeno (coluna)

THS 2ª linhaRan. Estrôncio

PTHPrevenção de quedas

Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)

Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)

Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas

Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas

Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio

Prevenção de quedas

Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio

Prevenção de quedas

> 65 anos> 65 anos

THSRaloxifeno

THSRaloxifeno

Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007

Idade, fractura na família, etc

DMO Idade, fractura na família, etc

DMO Fractura prévia

> -1 Normal > -1

Normal < - 2.5

Osteoporose < - 2.5

Osteoporose

Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.DMedidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D

< 50 anos< 50 anos 50-65 anos50-65 anos > 70 anos> 70 anos

- 1 - 2.5 Osteopenia - 1 - 2.5

Osteopenia

< 70 anos< 70 anos

Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas

Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas

Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide

Prevenção de quedas

Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide

Prevenção de quedas