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““Como identificar e conduzir Como identificar e conduzir pacientes com TDAHpacientes com TDAH””
Rubens Wajnsztejn
Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista
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TDAH: Um distúrbio novo?
Dano Cerebral Mínimo
Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)
Disfunção Cerebral Mínima
Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)
Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)
1968
1987
< 1930
1994
1960
1980
Defeito Mórbido do Controle Moral
1930
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TDAH: Perspectivas históricas• “Esperamos que nos próximos
anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989)
• “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)
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• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças.
• Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar– A taxa é similar em todo o mundo– Porto Alegre: 5,8% (Rodhe)
• Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta.
• Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas.
• TDAH ocorre em mulheres– Mulheres são sub-diagnosticadas e sub-
tratadas
TDAH: PREVALÊNCIA
(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology,
1996:63-112).
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Déficit deDéficit de
atençãoatençãoHiperatividadeHiperatividade
ImpulsividadeImpulsividade
SINTOMAS DO TDAH
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NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS
• Anormalidade nas conexões estriatais frontais.
Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente
noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica).
• Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva.
• A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses
neurotransmissores desempenham um papel importante.
(Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272).
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RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH
• Comportamento inadequado em sala de aula
• Baixo rendimento escolar• Necessidade de apoio
psicopedagógico• Exclusão escolar (suspensões
ou expulsão) • Repetência• Abandono escolar antes de
completar o 2° grau (ensino médio)
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COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH
• Problemas com produtividade e motivação
• Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções
• Prejuízo da memória de execução
• Problemas na interação social• Problemas no discurso• Problemas no raciocínio verbal
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Pré-escolaPré-escola AdolescênciaAdolescência Adulto AdultoIdade escolarIdade escolar Adulto-jovemAdulto-jovem
DistúrbiosDistúrbiosdo comportamentodo comportamento
Distúrbios do comportamentoDistúrbios do comportamentoProblemas acadêmicosProblemas acadêmicosDificuldade de interação socialDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estima
Fracasso acadêmicoFracasso acadêmicoDificuldades profissionaisDificuldades profissionaisPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaAbuso de substânciasAbuso de substânciasTraumas físicos / AcidentesTraumas físicos / Acidentes
Fracasso profissionalFracasso profissionalPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaProblemas de relacionamentoProblemas de relacionamentoTraumas físicos / AcidentesTraumas físicos / AcidentesAbuso de substânciasAbuso de substâncias
Problemas acadêmicosProblemas acadêmicosDificuldade de interação socialDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaTraumas físicos, problemasTraumas físicos, problemaslegais, tabagismolegais, tabagismo
TDAH DURANTE A VIDA
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CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV
CID-10 (TH)• Sintomas devem estar
presentes nos 3 grupos de
sintomas (déficit de atenção,
hiperatividade e impulsividade)
• Transtornos ansiosos e
depressivos são critérios de
exclusão
DSM-IV (TDAH)• Sintomas podem estar
presentes em apenas 1 dos
grupos de sintomas (déficit de
atenção, hiperatividade ou
impulsividade)
• Permite o diagnóstico de
comorbidades
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DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV:
a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido
b. Apresenta dificuldades em manter a atenção
c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
d. Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas rotineiras ou de trabalho
e. Apresenta dificuldades com organização
O sintoma deve ocorrer freqüentemente
A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau
mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
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DIRETRIZES DIAGNÓSTICASDO DSM-IV:
f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante
g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades
h. Distrai-se facilmente com estímulos externos
i. Esquece as atividades diárias
O sintoma deve ocorrer freqüentemente
A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau
mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
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DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV:
a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe na cadeira
b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado
c. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude)
d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer
O sintoma deve ocorrer freqüentemente
A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6
meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
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DIRETRIZES DIAGNÓSTICASDO DSM-IV:
e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor
f. Fala em excesso
g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas
h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez
i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros
O sintoma deve ocorrer freqüentemente
A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6
meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
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B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já
estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos.
C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na
escola e em casa).
D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico,
social ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD, Esquizofrenia ou
outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno
Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).
DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV
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SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
TDAH Ansiedade Bipolar Depressão Conduta/
Opositor
Inquietude X X
Concentração
diminuída
X X X
Atividade
intensificada
X X
Distração X X
Irritabilidade X X X X
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• T.O.D.
• T.C.
• DEPRESSÃO
• T.H.BIPOLAR
• TRANSTORNOS ANSIOSOS
• RETARDO MENTAL
• T.G.D.
• PROBLEMAS SOCIAIS
• TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA
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TDAH e COMORBIDADES
• TDAH tem alta comorbidade.• Comorbidade defini-se na
presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente.
• É importante identificar as comorbidades.
• As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.
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COMORBIDADES MAIS COMUNS
(%)
(Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230).
60
40
20
0Transtorno
desafiador de oposição
Transtorno ansioso
T. Apren-dizagem
T. doHumor
TranstornoConduta
Tabagismo Abuso de substância
Tiques
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COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579)
Transtornodesafiador
de oposição40%
Tiques11%
T. deConduta14%
TDAH isolado
31%Transt.
Ansiosos 34%
Transt. do Humor 4%
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096
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• Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%,
devido a diferentes definições e a vieses de
encaminhamento).
• TDAH isoladamente não cursa com dificuldades
de aprendizado.
COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES
Swanson et al, 2000; Pliska, 1999
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TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO
Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas
indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem
de modo independente.
DuPaul & Stoner, 1994
A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve
ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à
desatençao, inquietude ou impulsividade
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• É secundária aos sintomas primários do TDAH?motivação ?auto-estima ?distúrbios específicos do aprendizado?
•Leitura : 15-30%•Cálculo: 10-60%•Escrita: ?•Distúrbio do aprendizado
não verbal (DANV):?
• TDAH: 4-6 % 25% com Distúrbio do Aprendizado
TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO
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• A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO
simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos
símbolos.O prejuízo ocorre somente em atividades
dependentes da LEITURA.• No TDAH as atividades de
leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada.
Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas
as atividades.
TDAH E DISLEXIA
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TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA
• Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de
auto-regulação pela linguagem, estas crianças
tendem a ser mais agitadas do que as outras.
Desenvolvendo a mesma, o problema acaba.
• O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas
com o surgimento da linguagem.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
T. ANSIOSOS• prejuízo na atenção, inquietação ansiosa,
sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue
determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou
alguma fobia) • O jovem com TDAH não.
TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
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TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Crianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade
Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6
05
101520253035404550
Início 1 ano 4 anos
TDAH
Controles
% d
o g
rup
o
Resultados de 4 anos de seguimento
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TDAH E DEPRESSÃO
DEPRESSÃO• o embotamento
cognitivo e o prejuízo na concentração confunde
com a DESATENÇÃO do TDAH
• agitação e irritabilidade pode também confundir
com a HIPERATIVIDADE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR
• DISTRATIBILIDADE• FALA ACELERADA• AGITAÇAO
PSICOMOTORA• IMPULSIVIDADE
• GRANDIOSIDADE• SEXUALIDADE• FUGA DE IDEIAS• TEMPESTADE
COMPORTAMENTAL• Ex: BATER BOCA COM
PROFESSORES (Geller et al,1999)
(Geller et al,1999)
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TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA
• Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta
• Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas
– Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade
– Sem critérios de diagnóstico no DSM-IV– Com menos hiperatividade– Com dificuldades sociais e profissionais– Com características mais complexas
• Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil
(Weiss G et al, J Am Acad Child Psychiatry, 1985;24:211-220, Faraone SV et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20).
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TratamentoTratamentoMedicamentosoMedicamentoso
OrientaçõesOrientaçõesPais/EscolaPais/Escola
TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH
TerapiasTerapiasMulti-Multi-
disciplinaresdisciplinares
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COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO
COMPORTAMENTAL+MEDICAMENTOSO
ATENDIMENTOCOMUNITÁRIO
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086
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Medicação + tratamento Medicação + tratamento comportamentalcomportamental
Medicação (MPH) isoladaMedicação (MPH) isolada
• Tratamento comportamental isolado Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitárioTratamento comunitário
Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes*Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes*
Eficazes e superiores aos abaixoEficazes e superiores aos abaixo::
RESULTADO DO ESTUDO MTA
*Mais eficazes que *Mais eficazes que placebo com placebo com resultados resultados estatisticamente estatisticamente significantessignificantes
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TERAPIA COMPORTAMENTAL
• Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva.
• Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais
• Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa
• Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados
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Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamínicos, PemolineAnfetamínicos, Pemoline
Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Bupropiona, outros.Bupropiona, outros.
Antihipertensivos: ClonidinaAntihipertensivos: Clonidina
Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores do humor, Ansiolíticos, outros.do humor, Ansiolíticos, outros.
FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH
Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
y
y
0 10080604020
% Respondedores
Metilfenidatoe
Anfetaminas
Pemoline
AntidepressivosTricíclicoss
Bupropiona
IMAO
Clonidina
Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.
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EstimulantesEstimulantes Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/diaMetilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia(Recomendados(Recomendados Derivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9 Derivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9
mg/kg*mg/kg*como drogas decomo drogas de Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia*Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia*primeira linha)primeira linha) Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia*Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia*
AntidepressivosAntidepressivos Imipramina 1 a 3 mg/kg/diaImipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/diaAmitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia
Bupropiona 75 a 300 mg/diaBupropiona 75 a 300 mg/dia
AntihipertensivosAntihipertensivos Clonidina 0,05 a 0,2 mg/diaClonidina 0,05 a 0,2 mg/dia
Rohde,LA, Mattos,P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed, 2003Wajnsztejn,R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2003
DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS
* Não estão disponíveis no Brasil* Não estão disponíveis no Brasil
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METILFENIDATO - ESTUDOS CIENTÍFICOS
• A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso
• O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus
• 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961
1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S