COMO MELHORAR O ACESSO E O TRATAMENTO DOS … melhorar o acesso e... · A visão da OMS para as...

COMO MELHORAR O ACESSO E O TRATAMENTO DOS

PACIENTES ?

José Eymard Medeiros Filho

Coordenador do Ambulatório de Hepatologia e Transplantes

Disciplina de Gastroenterologia

Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB

Recife, 11 de maio de 2018

Conflito de Interesse

• Palestrante: Janssen, ABBVIE, Gilead, GE HealthCare.

• Apoio para atividades de educação médica: Janssen, Gilead, ABBVIE,

Bayer, Ferring, TAKEDA.

Importância Global da Infecção HCV

• Prevalência do anti-HCV estimada em

1,6% (115 milhões de habitantes)

•Cerca de 500.000 mortes/ano

– ±300.000 casos de falência hepática

– ±200.000 carcinomas hepatocelulares

Mohd Hanafiah, et al. Hepatology. 2013;4(57):1333–42

Gower E, et al. J Hepatol 2014; 61: s45-s57

Lim, et al. Lancet 2012; 380: 2224–2260.

0,32

1,05 1,08 1,10

1,61

1,89 1,79

1,94

0

0,5

1

1,5

2

2,5

10 - 19 anos de idade

20 - 69 anos de idade

1,0

3,2

3

Pereira LMMB, et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60

Soroprevalência da Hepatite C no Brasil

An

ti-H

CV

re

age

nte

(%

)

Soroprevalência global: 1.38% ( 2.6 milhões de pessoas)

Cerca de 2.1 milhões de pacientes com viremia

Webster DP, et al. Lancet 2015

Res

post

a v

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enta

da (

%)

Ano

TRATAMENTO DA HEPATITE C

Interferon IFN+RBV Peg+RBV Peg+RBV+IP 1ªg IFN-free

Van der Meer AJ, et al. JAMA. 2012;308:2584-2593.

30

20

10

0 0

All

-Ca

us

e

Mo

rta

lity

(%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs

All-Cause Mortality

P < .001

Without SVR

With SVR

Pts at Risk, n Without SVR With SVR

405 192

393 181

382 168

363 162

344 155

317 144

295 125

250 88

207 56

164 40

135 28

30

20

10

0 0

Liv

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Re

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Mo

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Liv

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Tra

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%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs

Liver-Related Mortality or

Liver Transplantation

P < .001

Without SVR

With SVR


405 192

392 181

380 168

358 162

334 155

305 144

277 125

229 88

187 56

146 40

119 28

30

20

10

0 0

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Ca

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%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs

Hepatocellular Carcinoma

P < .001

Without SVR

With SVR


405 192

390 181

375 167

349 161

326 152

294 142

269 124

229 86

191 54

151 39

122 27

30

20

10

0 0

Liv

er

Fa

ilu

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%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs

Liver Failure

P < .001

Without SVR

With SVR


405 192

384 180

361 166

337 160

314 152

288 141

259 123

216 88

184 56

143 40

113 28

RVS é Equivalente à CURA da Hepatite C 597 pacientes com HCV e fibrose avançada com vs. sem RVS acompanhados por 10 anos

Rein DB, et al. Dig Liver Dis 2011;43:66–72.

Complicações da hepatite C

Próximas décadas, EUA

Epidemiologia: dados do Brasil

Infectados = 657.000

Diagnosticados = ~155.000

Já tratados = 77.000

Falta diagnosticar = 502.000

Estimativas do MS de 2017 :

Aproximadamente 657.000 indivíduos infectados no

Brasil

0.7% de prevalência

A visão da OMS para as hepatites virais

2015 2020 2025 2030

Redução de 10%

Redução de 30%

Redução de 65%

Redução de 90%

Hepatite B + C

0

0.5

1.0

3.0 2.0

4.0 5.0

7.0 6.0

8.0 9.0

10.0

No

vas

infe

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(Milh

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s)

Novas infecções Mortes

WHO Global Health Sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. Available at: www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accessed Nov 2017).

Barreiras a serem vencidas

Apenas 20% dos 71 milhões de infectados pelo HCV foram diagnosticados e 1.1

milhão iniciou tratamento em 2015

WHO Global Hepatitis Report, 2017. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1 (accessed June 2017).

AÇÕES NECESSÁRIAS PARA CONTROLE DO VHC

Edlin BR, Winkelstein ER. Antivir Res 2014;110:79–93

Vigilância e Epidemiologia

Prevenção Testagem

Acesso Tratamento Pesquisa



Vigilância e Epidemiologia


Como alcançar a eliminação em 2030

1. Hepatitis C. World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/. Updated October 2017. Accessed Dec 6, 2017.

2. Fibrosis scores based on analysis of Source Healthcare Analytics (SHA) integrated patient and laboratory values.

3. Cohn, J., Roberts, T., Amorosa, V., Lemoine, M., & Hill, A. (2015). Simplified diagnostic monitoring for hepatitis C, in the new era of direct-acting antiviral treatment. Current opinion in HIV and AIDS, 10(5), 369-

373.

Melhorar a linha cuidado

(vinculo ao sistema de saúde)

• Até 2015 apenas 7% dos 71

milhões de pacientes com

hepatite C crônica tiveram

acesso ao tratamento1

• Remover a genotipagem e

FibroScan como barreiras ao

diagnóstico e tratamento3

Testar mais pessoas

• Em 2015 apenas 20%

dos infectados haviam

sido diagnosticados1

• Uma boa proporção dos

novos diagnosticados

tem fibrose avançada

F3/F42

Simplificar as opções de

tratamento

• Aumentar o número de

médicos aptos a tratar

pacientes com hepatite C

crônica

• Esquemas terapêuticos mais

simples

Universal Guiada

Estratégias para rastreamento do HCV

Prevalência de HCV Virêmico por Faixa Etária

Bruggmann, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33

• 76% dos pacientes virêmicos nasceram ente 1950 e 1980 e tem mais de 45 anos • 4x mais diagnósticos (Smith et al., abstr#194, AASLD 2014)

Fatores de Risco + Faixa Etária

Comorbidades diagnosticadas em pacientes com hepatite C

Adaptado de Younossi ZM, et al. J Val Hepat. 2015;22:137-145.

Comorbidades como diagnóstico primário ou secundário

de pacientes com hepatite C crônica hospitalizados

P<0,001 P<0,001 P=0,019

P<0,001

P=0,003 P<0,001

%

P<0,001

Como aumentar o diagnóstico….?

Aumentando o acesso

• EXPANSÃO DE TESTES RAPIDOS PARA

DIAGNÓSTICO E DE TESTES NÃO

INVASIVOS PARA ESTADIAMENTO

• INCREMENTANDO NÚMERO DE

CENTROS E MÉDICOS ENVOLVIDOS NO

ATENDIMENTO DOS PORTADORES

HEPATITE C

Antes

Agora: Qualquer unidade de saúde

(63520 UBSs) Antes: Somente SAEs e CTAs (712)

SAEs e CTAs - Departamento de ISTs, Aids e Hepatites Virais

Unidades Básicas de Saúde - Departamento de Atenção Básica

Depois

Diagnóstico da Hepatite C: Antes e depois do manual técnico

18 grupos elegíveis ao teste rápido

http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405.pdf

O Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. –Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

68 p. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/publicacao/2015/o-manual-tecnico-para-o-diagnostico-dashepatites-virais > Acesso em: 17 dez. 2016.

















24 a 30

diagnosticados

5 a 7 tratados

2 a 4 RVS

HCV Positivo Diagnosticado Tratado RVS

Modificado de Parise ER. Arq Gastroenterol 2015

A cada 100 indivíduos HVC positivos

Ampliar a

testagem

Vincular centros

de referência

A cada 100 indivíduos HCV positivos

RVS

Barreiras a serem vencidas

HBV–Vacinação

HBV–PMTCT

Segurança do sangue

Segurança das injeções

Redução de dano

HBV–Diagnóstico

HCV–Diagnóstico

HBV–Tratamento

HCV–Tratamento

20 40 0 60 80 100

Cobertura(%)

2015 - baseline

2030 - objetivos

World Health Organization. (2017). Global hepatitis report 2017.

Como aumentar o diagnóstico….?

Aumentando o acesso

• EXPANSÃO DE TESTES RAPIDOS PARA

DIAGNÓSTICO E DE TESTES NÃO

INVASIVOS PARA ESTADIAMENTO

• INCREMENTANDO NÚMERO DE

CENTROS E MÉDICOS ENVOLVIDOS NO

ATENDIMENTO DOS PORTADORES

HEPATITE C

Rápida mudança para não-especialistas na Austrália

Dore G - Kirby Institute 2017 (http://kirby.unsw.edu.au/research-programs/vhcrp-newsletters)

The Kirby Institute. Monitoring hepatitis C treatment uptake in Australia (Issue 7). Available at:

https://kirby.unsw.edu.au/report/monitoring-hepatitis-c-treatment-uptake-australia-issue-7-july-2017.

Slide credit: clinicaloptions.com

Pacie

nte

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, 2016 (

%)

0

100

80

60

40

20

Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

Outros médicos

Generalistas (GP)

Outros especialistas

Infectologistas

Gastroenterologistas

http://www.clinicaloptions.com/

Estadiamento de Fibrose

35

Na era IFN, vários fatores preditivos de má resposta…

Fibrose

avançada

Resistênia à insulina

Obesidade Esteatose

Gênero

masculino

HCV pós-transplante

Cirrose Descompensada

Coinfecção

HCV-HIV

Falha prévia a PegIFN

Carga viral

do HCV

Renais

Crônicos

Etnia IL28B

não-CC

HCV

Genótipo 1

Manzano-Robleda M del C et al. Ann Hepatol 2015. Poordad F et al. NEJM, 2011

Atualmente…

Fibrose

avançada

Resistênia à insulina

Obesidade Esteatose

Gênero

masculino

HCV pós-transplante

Cirrose Descompensada

Coinfecção

HCV-HIV

Falha prévia a PegIFN

Carga viral

do HCV

Renais

Crônicos

Etnia IL28B

não-CC

HCV

Genótipo 1

Manzano-Robleda M del C et al. Ann Hepatol 2015. Poordad F et al. NEJM, 2011

Por que avaliar a fibrose hepática?

• Existe fibrose significativa? – Importante para definir tratamento

• Existe cirrose? – Importante para tratamento e

triagem da presença de varizes esofagogástricas e do Carcinoma Hepatocelular (CHC)

Realidade nas Américas: Pacientes recém diagnosticados

• The CDA Foundation. Hepatitis C in Argentina, Brazil, Chile, Colombia, and Mexico. Lafayette, CO: CDA Foundation. 2017; published online Oct 30.

http://cdafound.org/polaris/ (accessed Jan 8, 2018).

14% 10% 12% 12% 9%

19%

17% 16% 17% 14%

18%

18% 16% 16%

17%

31%

34% 32% 31% 35%

16% 21% 22% 22% 23%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Argentina Brazil Chile Colombia Mexico

F0

F1

F2

F3

F4

América Latina

FIBROSE PACIENTES

F2 39

F3 3

F4 0

HULW – UFPB (JAN*-MAR)

http://cdafound.org/polaris/

Biomarcadores

APRI

FIB4

FIBROTEST ou FIBROMETER

Elastografia Hepática

FibroScan

ARFI, 2D Shear Wave

Ressonância Magnética

Invasivo

Biópsia hepática percutânea

Como avaliar o estadio da doença?

Avaliação da fibrose hepática:

Informações importantes na escolha do tratamento

EASL HCV Treatment Recommendations, J Hepatol 2016.

Escolha do tratamento

Genótipo e Subgenótipo

Gravidade da

Doença Hepática

Comorbidades

Tratamento prévio

Interações Medicamentosas

Farmacocinética

Porque um tratamento falha? • Escolhemos o regime terapêutico ideal e o paciente aderiu ao

tratamento

• Falha inevitável

• Não escolhemos o regime terapêutico ideal e/ou o paciente não

aderiu ao tratamento

• Falha evitável

Como podemos evitar as falhas?

Conhecendo profundamente cada opção de tratamento

Promovendo adesão Identificando preditores

de falha

Indicações PCDT 2018

Regime SOF+DCV LDV/SOF SOF+SMV VrOD EBR/GZR SOF+RBV SOF+P/R

Genótipo 1a não cirrótico

Genótipo 1b não cirrótico ou cirrótico CTP A

Cirrótico compensado Genótipo 1a (CTP A)

Genótipo 2

Genótipo 3

Cirrótico compensado Genótipo 2 (CTP A)

Cirrótico compensado Genótipo 3 (CTP A)

Cirrótico descompensado Genótipos 1-6

(GT1)

Coinfecção HIV/HCV Os medicamentos utilizados em pacientes coinfectados HCV-HIV devem ser compatíveis com a TARV

Experimentado a Boceprevir ou Telaprevir

Genótipo 4

Genótipos 5 e 6

Paciente 12-18 anos ou > 35kg

PCDT para Hepatite C e coinfecções, Brasil, 2018

Projeto: Oferecer teste rápido durante a campanha da gripe de 2018

• Utilizar a Campanha de Vacinação contra Influenza

do Ministério da Saúde como uma janela de

oportunidade para oferecer o teste rápido da

Hepatite C para a população que vem ao sistema de

saúde para uma ação preventiva;

• Oportunidade de oferecer um método simples e

efetivo de diagnosticar a HCV em um curto período

de tempo.

Objetivo:

Cidades envolvidas no projeto

Estado Cidade

PR Curitiba Maringá

RS Porto Alegre Alvorada

AC Rio Branco

MS

Campo Grande

SC Florianópolis

PB Santa Rita

SP Piracicaba

Campanha contra Gripe do Ministério da Saúde

• População alvo:

• A campanha ocorre anualmente durante cerca de

dois meses, geralmente abril e maio

• A campanha é extremamente organizada

• Equipes distribuida em todo país

• Grande circulação de indivíduos nas unidades de

saúde

População alvo do projeto

Oferecer testagem a todos

os indivíduos acima de 40

anos que procuram a

unidade de saúde para

receber a vacina da gripe

Campanha da gripe de 2017 (fonte Datasus)

•A campanha atingiu 80% de cobertura vacinal , que representa 41.300.000 de pessoas

vacinadas em todo o país

Vacinação da gripe por subgrupos

20.000.000 idosos receberam vacina da gripe em 2016: se 50%(10.000.000) fossem testados, com 0,7% de prevalência, encontraríamos 70.000 testes rápidos +

Considerando 70% HCV RNA + = 49.000 indivíduos com HCV crônica poderiam ser diagnosticados utilizando esta estratégia

Idosos



Vigilância Epidemiológica



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