Como Programar Desfibriladores Baseado em Evidências?

Como Programar Desfibriladores Baseado em Evidências?

Eduardo R. B. Costa

CMC, Masc, 50 anos, Pós IAM, FEVE: 32%,CDI para PrevençãoPrimária MSC

Ezekowitz JA. Ann Intern Med. 2007;147:251-262

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Bradicardia –Modo e

Frequência

Detecção de Taquicardia

Terapia de Taquicardia

Testes Intra-Operatórios

7


Frequência




AAIR- Repouso

AAIR- Atividade Física

Arjun D. Sharma et al. Heart Rhythm 2005;2:830–834

DAVID: Morte ou 1ª Hospitalização por ICC

Sweeney MO. N Engl J Med 2007;357:1000-8

SAVE Pace Trial

Kaplan–Meier Estimates of Time to Development of

Persistent Atrial Fibrillation According to Treatment Group

Histerese AV

Função MVP –“ManagedVentricular Pacing”

E se for necessária a estimulação ventricular?

Evitar a estimulação apical ou da parede livre do VD !!!

Estimulação Biventricular

Estimulação Hissiniana

• Em pacientes com DNS e necessidade de MP, o uso do modo bicameral reduz FA,

AVC, evita a Síndrome do Marcapasso e melhora a qualidade de vida

• Em CDIs uni / bicameral sem necessidade de MP, evitar a estimulação do VD aumenta

a sobrevida e reduz a necessidade de hospitalização

• Em pacientes com ritmo sinusal, com ausência ou mínima disfunção do VE e BAV, o

uso do modo bicameral reduz a FA, AVC, evita a Síndrome do Marcapasso e melhora a

qualidade de vida

• Em pacientes com ritmo sinusal, com leve / moderada disfunção do VE e BAV, é

razoável dar preferência ao CRT, para reduzir a hospitalização por ICC, aumento do VE

e reduzir taxa de mortalidade

• Em pacientes com incompetência cronotrópica, prefere-se o uso de sensor,

especialmente em pacientes mais jovens e com atividade física

• Em pacientes com CDIs bicameral e PR ≤ 230 ms, pode ser benéfico o uso de

algoritmos que permitam a condução AV espontânea

• Em pacientes com TRC-D buscar a estimulação bi-ventricular > 98% para aumento de

sobrevida e redução da hospitalização por ICC

• Em pacientes com TRC-D, pode ser razoável usar algoritmos automáticos de ajuste do

intervalo AV e VE-VD, para a redução de eventos clínicos

16


Frequência




17

Choques Inapropriados

Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFTTrial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.

GT, masc, 64 anos, choque em 11 de outubro jogando tênis

Discriminadores

Discriminadores

Frequência Cardíaca

Início – “Onset”

Estabilidade – “Stability”

Frequência Ventricular vsFrequência Atrial

Relação temporal Átrio-Ventricular

Morfologia do QRS

Duração do evento taquicárdico

Discriminadores

Discriminadores Frequência Cardíaca



Estabilidade – “Stability”



Morfologia do QRS


1 Zona

2 Zonas

3 Zonas

Sinusal

Sinusal

Sinusal

FV

FV

FV

TV

TV 1 TV 2

Frequência (bpm ou ms)

Brad.

Brad.

Brad.

Discriminadores

Discriminadores




Estabilidade – “Stability



Morfologia do QRS


F

CFC

VF

VT

VF

VT

Análise Análise

Taquicardia Sinusal: início progressivo, para suprir a demanda metabólica; mecanismo automático

Taquicardia Ventricular: geralmente início súbito (“suddenonset”); mecanismo reentrante

Avalia quão súbita é a mudança do ciclo cardíaco a partir do ritmo

“normal” para o ritmo “taquicárdico”

É expresso em % ou em ms (ex.: 100 ms, 12%,)

Discriminadores

Discriminadores







Morfologia do QRS


F

CFC

Instável: FA

Estável: TV, TPSV

Discriminadores

Discriminadores

Frequência Ventricular vs Frequência Atrial






Morfologia do QRS


F

CFC

V > A

Provavelmente TV / FV

Deflagra terapia

V = A

Taquicardia Sinusalcom condução AV 1:1

Classifica como SVT

Inibe Terapia

Problema: apesar de raro, pode ser TV com conduçãoretrógrada 1:1

Pacientes de riscorequerem outros discriminadores

V < A

Provável FA / FLA com rápida resposta ventricular

Inibe a terapia

Problema: apesar de raro, pode haver TV simultânea à FA

Esses pacientes precisam de mais de um critério discrimatório

Discriminadores

Discriminadores

Morfologia do QRS






Morfologia do QRS


F

CFC

Template

Match Score 12% < 70%VT

Match Threshold = 70%

Intrinsic Rhythm

Match Score 94% > 70%SVT

Discriminadores

Discriminadores Duração do evento taquicárdico






Morfologia do QRS


F

CFC

Não-Sustentada: Duração não atingida/Não Detecção

Sustentada: Duração atingida / Detecção cumprida

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Choques Inapropriados


Dupla contagem de R e “oversense” de onda T miocardiopatia hipertrófica com choque inapropriado

Cortesia: Dr. Fernando Porto

Fratura de Eletrodo –Sprint Fidelis 6949

SRS, Fem, Dez/07

R/T

V

S

V

S

V

S

V

S

V

S

V

S

V

S

Vtip-Vring EGM

Sense EGM

d/dt(Sense EGM)

R

T

R

T

• New approach to T-wave OS: – Frequency analysis versus manual sensitivity adjustment

• Fully automatic

• Does not require an initial shock for TWOS

• No compromise on VF detection sensitivity

Sense EGM: In current devices, signal is

filtered to isolate R waves. May oversense

T waves.

In Protecta™, differentiation of sense EGM

enlarges the ratio of R-to-T-wave amplitudes,

enabling R-T pattern recognition.

TWave Discriminator

• Identifies T-wave oversensing and provides ability to withhold therapy

delivery without compromising VT/VF detection sensitivity

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• Lead noise oversensing is typically isolated to the near field sensing signal

• The far field EGM is analyzed to determine if the event sensed on the

near field EGM is noise or a true ventricular event

RV Lead Noise Discrimination: Concept

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Choques "Inapropriados””: Ou “Evitáveis”???


Moss AJ. MADIT-RIT. N Engl J Med 2012;367:2275-83

MADIR-RIT: 1500 pacientes com CDI – TRC-D para prevençãoprimária

3 opções de programação (randomização 1:1:1):

Convencional: TV: 170-199 bpm, 2,5 seg delay, com terapia ativa; FV > 200 bpm, 1 seg

Grupo Alta Frequência: TV: 170-199 bpm (só monitor); FV > 200 bpm, 2,5 seg

Grupo Longa Duração: TV 170-199 bpm, com terapia após 60 seg delay; TV Rápida > 200 bpm, delay 12 seg; 3a. Zona: FV > 250 bpm, 2,5 seg

CRM

-120901-A

A N

OV

2012

Slides adapted from those presented by Arthur J Moss, MD at AHA 2012, Los Angeles, CA USA

Probabilidade Cumulativa da Primeira TerapiaInapropriada por Grupo de Tratamento

CRM

-120901-A

A N

OV

2012

Slides adapted from those presented by Arthur J Moss, MD at AHA 2012, Los Angeles, CA USA

Probabilidade Cumulativa de Morte porGrupo de Tratamento

Ruwald MH. Circulation. 2014;129:545-552

• Não houve diferença na incidência de síncope entre as 3 estratégias de detecção de TV

Tan VH. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:164-170

• 6 estudos, 7687 pacientes• Os programas de redução de terapia reduzem em 30% a mortalidade

Tan VH. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:164-170

• As propostas de redução de terapias não aumentaram as chances de síncope

Kutyifa V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e001965. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001965

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Frequência




Wilkoff BL et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–50

700 pts com CDI / CDI-Biv

Todos com indicação primária

38 centros, follow-up de 1 ano

Wilkoff BL et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–50

http://web.hrsonline.org/Health-Policy/Clinical-Documents/Appendix-B-Manufacturer-Specific-Translation-of-Recommendations.pdf

Como ProgramarCorretamente o CDI?

Escolha dos candidatos a CDI

Acompanhamento multi-disciplinar

Otimização terapêutica

Tratamento das co-morbidades

Escolher corretamente o modo de estimulação

Evitar estimular o VD, se possível

Se for necessária a estimulação do VD, considerar CRT-D nospacientes com disfução do VE

Correta programação dos critérios discriminatórios

Prolongar a duração da detecção e terapia nas TVs

Programar terapias somente nas TVs muito rápidas

Privilegiar as terapias por ATPs, mesmo nas taquiarritmias rápidas

Estimular o uso da “Monitorização Remota”

Conclusões:

Como Programar Desfibriladores Baseado em Evidências?

Eduardo R. B. Costa

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