Comorbidade psiquiátrica

• Ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno afetivo bipolar são mais frequentes em pacientes com migrânea do que controles.

• Depressão ocorre em 80% dos pacientes com migrânea crônica, e geralmente costuma melhorar após controle da cefaleia diária.

• A comorbidade psiquiátrica mais comum nos pacientes com CCD é depressão (25%). Pode ser considerada como marcador de refratariedade ao tratamento da cefaleia.

• Outro aspecto de igual importância é o impacto na qualidade de vida

Tratamento

• O tratamento dos pacientes com migrânea crônica pode ser muito difícil, particularmente naqueles que costumam abusar de analgésicos, têm doença psiquiátrica, baixo limiar à frustração e dependência física e emocional.

1. Excluir cefaleias secundárias2. Diagnosticar especificamente a cefaleia primária

em questão3. Identificar condições clínicas ou psiquiátricas, assim

como fatores agravantes, como abuso de analgésicos

Tratamento• Os pacientes que abusam de medicações analgésicas

podem não ter alívio para o tratamento agudo e profilático num período de 2 a 10 semanas após sua suspensão.

• Sintomas de abstinência incluem exacerbações graves da cefaleia, acompanhada de náuseas, vômitos, inquietação, transtornos do sono, e, raramente, crises convulsivas.

• O período de depuração geralmente dura de 3 a 8 semanas

• Hospitalização x tratamento ambulatorial

Tratamento

• O tratamento da comorbidade psiquiátrica é necessária antes que a CCD esteja sobre controle.

• Abordagem não-farmacológica: fisioterapia (calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica), melhora da postura por alongamento, exercícios; infiltrações em pontos-gatilho; bloqueio de nervo occipital e programa de dietas balanceadas e qualidade de sono.

Tratamento Farmacológico

• Crise: em pacientes que não abusam de analgésicos, o tratamento da migrânea crônica pode ser efetuado com medicamentos como triptanos, DHE e AINH.

• O risco de cefaléia rebote é muito menor com triptanos e DHE do que analgésicos, opióides e ergotamínicos. A CTTC e a CPDIR podem ser tratadas com medicamentos inespecíficos para cefaléia, e a HC com doses adicionais de indomentacina.

Tratamento profilático• Escolher medicamentos baseando-se nas comorbidades, efeitos

colaterais, e indicações específicas (p.ex.: indometacina para HC).• Iniciar com dose pequena• Aumentar gradualmente a dosagem, até que se atinja o controle,

o paciente desenvolva efeitos colaterais ou até que a dose máxima do medicamento seja atingida

• O resultado do tratamento leva semanas, e pode não ocorrer enquanto não se eliminar o efeito rebote dos analgésicos comuns

• Se um medicamento falha, escolher outro de outra modalidade terapêutica

• Preferir monoterapia, mas aceitar possibilidade de associação• Expressar francamente os objetivos do tratamento

Tratamento profilático

• Antidepressivos são uma escolha interessante para o tratamento da CCD, uma vez que uma parcela razoável dos pacientes possui depressão ou ansiedade

• Os anticonvulsivantes são outra alternativa, mesmo para os pacientes que não obtiveram resposta satisfatória com outras classes de medicações

• Opções: bloqueadores de canal de cálcio, derivado do ergot (metisergida), AINH, beta-bloqueador

Tratamento

• Novas opções:1. Topiramato (bloqueador de canal de sódio

voltagem-dependente e dos canais de cálcio ativados, aumentando concentração de GABA)

2. Gabapentina (análogo ao GABA)3. Tizanidina (agonista alfa-adrenérgico central e

periférico)4. Toxina botulínica (inibidor da acetilcolina na fenda

sináptica)

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