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Insuficiência cardíaca: cenários da vida real Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães Ana Rita G. Francisco
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Insuficincia cardaca: cenrios da vida realComorbilidadesPulmoouCorao?

Tatiana GuimaresAna Rita G. Francisco

Caso ClnicoHistria Clnica

Comorbilidades Pulmo ou Corao? Tatiana Guimares e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

Identificao: J.M.S, 54 anos de idadeHistria conhecida de:

(1) Cardiopatia isqumica com funo sistlica global conservada(2) Doena coronria de 1 vaso (DAp)

- SCA com supra ST anterior com

Caso ClnicoDoena actual

Comorbilidades Pulmo ou Corao? Tatiana Guimares e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

Dezembro2016(SUC):Dispneiaecansaoparaesforosprogressivamentemenores

Acessosdetosseprodutiva(semaumentorecente).Semangor.

Caso ClnicoDoena actual

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ENS:GCS:15,semsinaisfocais

Cardiovascular:TA:150/80mmHg

Ritmoirregular,+/- 120bpmSemsinaisdemperfuso

perifrica;semIVJMIsemedemaousinaisdeTVP

Respiratrio: Satp O2:90%comFiO235%,

polipneico (FC:22cpm) AP:diminuioglobaldoMV,discretosfervorescrepitantesbibasais esibilosdispersosem

amboshtx

Gastrointestinal: Abdmen livre

Infeccioso: Apirtico

Semevidnciadefoco

Exameobjetivo admisso:

Caso ClnicoDoena actual

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Exames complementares de diagnsticoECG:FA,FC:+/-120bpm,perturbaodaconduointraventriculartipoBRD

Rxdetrax:semaumentodoICT,hiperinsuflao

Laboratorialmente:GSA (AA): pH:7.40, pCO2: 50, pO2: 60, satpO2: 85%, HCO3: 28, lactatos: 20 mg/dL

Hb: 15 g/dL, sem leucocitose ou neutrofilia, PCR: 5 mg/dL, funo renal normal (C:0,8; U:60),sem alteraes inicas, 1 TropT: 40 ng/L, NT proBNP: 500 pg/mL, D-dmeros negativos.

Diagnstico diferencial de dispneia

Comorbilidades Pulmo ou Corao? Tatiana Guimares e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

CARDACA

MISTACARDACAEPULMONAR

PULMONAR

OUTRAS?

Diagnstico diferencial de dispneia

Comorbilidades Pulmo ou Corao? Tatiana Guimares e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

CARDACA

PULMONAR

Insuficinciacardacasistlicaoudiastlica Doenacoronria/Sndromecoronriaaguda Doenavalvular Miocardiopatia Doenadopericrdio Arritmias

DPOC Asma Doenapulmonarrestritiva Pneumonia Pneumotrax

Diagnstico diferencial de dispneia

Comorbilidades Pulmo ou Corao? Tatiana Guimares e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN

MISTA

Outras

HTP TEP Derramepleural

Alteraesmetablicas Dor Trauma Doenaneuromuscular Ansiedade Exposiesambientais

Caso ClnicoDoena actual

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PerfilB(quenteehmido) DispneiadesproporcionalaosachadossugestivosdeICdescompensada FA 1diagnstico

Hipocoagulaocomenoxaparina1mg/kg12/12h Furosemida40mgev Broncodilatadores(salbutamol,brometodeipratrpioebeclometasona)

Melhoriafrancadadispneia:eupneico comrepouso,semsibilosecommenornecessidadedeO2ConversoespontneaaRS

Jan2017(SUC):Dispneiaecansaoparaesforosprogressivamentemenores.Acessosdetosseprodutiva(semaumento recente).Semangor.

Diagnstico diferencial de dispneia

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CARDACA

PULMONAR

Insuficinciacardacasistlicaoudiastlica Doenacoronria/Sndromecoronriaaguda Doenavalvular Miocardiopatia Doenadopericrdio Arritmias

DPOC Asma Doenapulmonarrestritiva Pneumonia Pneumotrax

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Diagnstico de IC em doentes com DPOC Clnica: DPOCeICtmsintomasesinaiscomuns(comfisiopatologia diferente)

Dispneia de esforo, tosse nocturna, DPN so sintomas comuns a ambas as entidades

EstigmasdeICdireitapodemestarpresentes

Hiperinsuflao pulmonarcomdeslocamentohepticopodesimularhepatomegalia,impedirapalpaodopexcardacoeaauscultaodefervorescrepitantesoudeS3

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Diagnstico de IC em doentes com DPOC Radiologia: OsachadosradiolgicosdeICsoinfluenciadospelapresenadeDPOC

Ahiperinsuflao pulmonarpodediminuirondicecardiotorcico

Remodelagemvascularpulmonareahipertransparncia dospulmespodemascararasombradeedemapulmonar

Padresradiolgicosdeedemapulmonaratpicos(assimtrico,regionaisoureticulares)socomuns

Perdadavasculaturapulmonarenfisematosacausadistensovenosadoslobossuperiores,mimetizandoIC

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Diagnstico de IC em doentes com DPOC

HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-139

Ecocardiograma: 10-50%dosdoentes,deacordocomagravidadedaDPOC,tmmjanelaacstica

RMC:

Independentedajanelaacsticadodoente

Utilizaodecontrasteparadefiniodobordoendocrdico?

DificuldadenaestimativaevalorizaodaPSAP

Quantificaoprecisadosvolumes,funo,fluxosvalvulares

Identificaodefibrosemiocrdica

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Diagnstico de IC em doentes com DPOC

1- HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-1392- McCullough PA,et al.Acad Emerg Med 2003;10:198204.

3- Morrison LK,et al.JAm Coll Cardiol 2002;39:202209.

PptidosNatriurticos (BNPeNT-proBNP) AcuidadediagnsticaparaexclusodeICemdoentescomDPOCdiscutvel1 DPOCumadascausasdeelevaodeBNP

BreathingNot Properly (BNP):417doentescomDPOC,comesemIC:587 426vs 109 221pg/mL (p

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Diagnstico de DPOC em doentes com IC

PFRemdoentescomIC:

Espirometria:

RealizarPFRnodoenteeuvolmico

Alteraesrestritivas(FEV1,CVFeDLCO)Obstrutivas (FEV1/CVF

Continuum Cardio-Pulmonar

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Impacto prognstico

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IC DPOC-PrevalnciaGOLDII:510%

-Mortalidade 1ano:3%- Mortalidade aps hosp:25%

- Prevalncia:1-3%-Mortalidade 1ano:5-7%

- Sobrevida aps hosp:mdia 2anos

10-40%

17-20,9%

HawkinsNM,et al.EHJ(2013)34,27952803

PresenadeDPOCemdoentescomICassocia-se amaiormortalidade(mesmoaps ajuste-bloq)

Quandomaiorograudeobstruo,piorasobrevida

MortalidadeDPOCeIC2xmaisdoqueDPOCsemIC

Caso ClnicoDoena actual

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DISPNEIADEETIOLOGIAMISTA

AdmitidonoServiodeCardiologia ICdescompensadaemcontextodecardiopatiaisqumica,FAcomRVReDPOCagudizada

- EcocardiogramaTT:VEcomligeirocompromissodaFSG,hipocinesiaanterior- SemvariaosignificativadaHs-TropT

- CPMsemevidnciadeisquemia

- TT:bisoprolol 2.5mgid,lisinopril 20mgid,furosemida 40mgid,enoxaparina 1mg/Kg12/12hatorvastatina 40mgid,broncodilatadores

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IC e DPOCDesafios teraputicos

-bloqueantes

IECAs

Inibidoresangiotensina-neprisilina

Inibidoresaldosterona

Ivabradina

2-agonistas

Anticolinrgicos

Corticoides

IC DPOC

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IC DPOC

IC e DPOCDesafios teraputicos

-bloqueantes

IECAs

Inibidoresangiotensina-neprisilina

Inibidoresaldosterona

Ivabradina

2-agonistas

Anticolinrgicos

Corticoides

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

Insuficinciacardacav

Enfarteagudodomiocrdio

Disritmias

Angina

Hipertensoarterial

Tireotoxicose

Glaucoma

Enxaqueca...

DPOC?

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

Receptores1+++Receptores2+

v

Receptores2+++v

Mesmo os Beta-Bloqueantes cardioselectivos tm efeito anti2!Bisoprolol 1vs2-selectividade de19vezes

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

Reduo doFEV1basal Diminuio daresposta aos 2-agonistasnotratamento agudo Diminuio daresposta aos 2-agonistasnotratamento crnico

Br J Clin Pharmacol 2014;77:190200.

Reduo dalibertao decatecolaminas endgenas na exacerbao Reduo daestimulao cardaca dos2-agonistas Reduo dainflamao sistmica

Efeitos

Deletrios

v

Efeitos

Ben

ficos

v

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

Cochrane DatabaseSystRev.2005Oct19;(4).EurJHeartFail2009;11:684690.

JAm CollCardiol2010;55:17801787.RespirMed2011;105(Suppl.1):S44S49.

2005

Meta-anlise daCochrane

20estudos (185doentes):estudospequenos,heterogneos,

seguimentocurto

-bloqueantessegurosnaDPOC

2009

Ensaio randomizadoDuplamente-cego

27doentescomDPOCmoderadaagrave

Reduode70mL FEV1bisoprololvsaumento+120complacebo

Bisoprolol bemtolerado

2010

Ensaio randomizado,openlabel,triplo crossover

51doentes(68,5%DPOC)

FEV1:Bisoprolol 2,0LMetoprolol 1,94LCarvedilol 1,85L

2011

Ensaio randomizado,openlabel

63doentescomDPOCligeiraamoderada

AumentodoFEV1comobisoprololSem aumento comoCarvedilol

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,27952803.

Reduoderiscodemortalidadede0,69

IC e DPOCDesafios teraputicos

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-bloqueantes

GuidelinesGOLD2016

Usar -bloqueantes cardioselectivos:bisoprolol enebivolol Iniciar em baixa dose Waitandsee

B-bloqueanteverdadeiramentecardioselectivo- Afinidade1 vs 2-selectividade de 500 a 5000 vezes- Bisoprolol 1 vs 2-selectividade de 19 vezes

Int Pat Appl Publ WO 2012104659. 2012.

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2-agonistasIC e DPOCDesafios teraputicos

Benefcio-bloqueantescrdio-selectivosEventualreduo damortalidade

Associaoadversaentre2-agonistaseICC:- Aumentodamortalidade- Aumentodashospitalizaes

Efeitos adversos:- Arritmias (taquiarritmias)- Hipocaliemia- Aumento doQT- Alterao damodulao doSNA

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2-agonistasIC e DPOCDesafios teraputicos

NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,27952803.

Aumentodoriscorelativoat3,4vezes

Caso ClnicoDoena actual

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Bloqueioauriculoventricularde2grauMobitz tipo2

PacemakerDDD-RcomalgoritmodemonitorizaorespiratriaeFA

SAOS e FA

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AssociaodeSAOS aumconjuntodeco-morbilidades cardiovasculares,emparticularaFA.

Pacemakersdenovagerao

Algoritmos de monitorizao respiratriacom base no sensor de ventilao-minutoque permitem o clculo de ndice dedistrbios respiratrios

Algoritmos de deteco de FA

DiagnsticoprecocedeSAOSeFA- gravidade

- monitorizaodotratamento

Caso ClnicoDoena atual

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DetecodendicedeDistrbiosRespiratrios(IDR)elevado

Polissonografia

SAHOS

Caso ClnicoDoena atual

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CPAP

SemrecidivadeFA

CIPAPnocturno commelhoriaclnicaereduodoIDR

Concluses

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AassociaoentreICeDPOCumdesafiodiagnstico:AmbassodoenasprogressivascomplicadasporexacerbaesDoentescomDPOCpodemterdisfunoVEedoentescomICpodemdesenvolverDPOCAmbassodoenassistmicascomprocessosfisiopatolgicos quesepodemsobrepor PFRdevemserrealizadasemdoenteseuvolmicos

AassociaoentreSAOSeFAfrequenteTratamentodaSAOSreduzrecidivasdeFAPacemakersdenovageraoteisnodiagnsticoenamonitorizaoteraputica

Obrigada!