COMPLETO WELCOME KIT PLANO MASTER…Emergência: Entende-se como casos de emergência, clínica ou...
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Plano Master
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ODONTOPREV S.A – PRODUTO ODONTOSERV
Contrato de Plano OdontológicoModalidade Individual - Master ODSV IFLE
CLÁUSULA 1ª - DO OBJETO
Contrato de Plano Odontológico – Plano Individual ou Familiar – que entre si fazem, de um lado, ODONTOPREV S.A., Operadora de Planos Exclusivamente Odontológicos, detentora dos direitos de utilização da marca ODONTOSERV, com sede no Município de Barueri, Estado de São Paulo, na Av. Dr. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, n° 939, Torre Jatobá, 14º andar, Tamboré, CEP 06460-040, inscrita no CNPJ/MF sob o n° 58.119.199/0001-51, registrada no Conselho Regional do Estado de São Paulo sob n° 2.728, e na ANS sob o n°. 30.194-9, com filial no Município de Maceió, Estado de Alagoas, na Av. Comendador Gustavo Paiva, n° 3298, CEP 57032-901, inscrita no CNPJ/MF sob o n° 58.119.199/0010-42, daqui por diante denominada CONTRATADA, e o CONTRATANTE, qualificado na Proposta de Adesão, sendo Beneficiários somente as pessoas por este indicadas, regendo-se de acordo com as seguintes cláusulas:
1.1. O presente Contrato, de prestação continuada, tem por objeto a cobertura de custos pela CONTRATADA das despesas com os procedimentos odontológicos prestados, por odontólogos integrantes de sua Rede Credenciada, ou mediante livre escolha de profissionais odontólogos, aos Beneficiários indicados na Proposta de Adesão, de acordo com as coberturas estabelecidas no presente Contrato, visando ainda a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, no que se refere à saúde bucal, observando-se o Rol de Procedimentos editado pela ANS vigente à época do evento, em atenção ao que estabelece a Lei n° 9.656/1998.
1.2. A Proposta de Adesão, a Tabela de Procedimentos de Reembolso – T.P.R.E e os demais documentos necessários à operação deste Plano de Benefícios fazem parte integrante do presente Contrato.
CLÁUSULA 2ª - DA NATUREZA DO CONTRATO2.1. Trata-se de Contrato de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, inclusive a obrigação de pagar a mensalidade, independentemente da utilização do Plano de Benefícios, estando também às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
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CLÁUSULA 3ª - DAS DEFINIÇÕES3.1. Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:
Adesão: O ato ou efeito de inscrever um ou mais beneficiários no Contrato.
Área de Abrangência Geográfica: Área em que a contratada fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo contratante.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: É a autarquia sob o regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde complementar.
Beneficiário: É a pessoa física indicada na Proposta de Adesão para ser inscrita no Plano de Benefícios como Titular ou Dependente que usufruirá os serviços odontológicos contratados.
Carência: É o prazo ininterrupto, contado a partir da assinatura da Proposta de Adesão e do primeiro pagamento, do qual o beneficiário não tem direito à cobertura contratada, muito embora sejam devidas as mensalidades.
Cartão de identificação do beneficiário: O cartão emitido individualmente para cada beneficiário cadastrado, identificando-o e codificando-o para fins de utilização do Plano de Benefícios, perante toda a rede de profissionais credenciados.
Cobertura: São os procedimentos que têm garantia do pagamento, conforme o Plano de benefícios efetivamente contratado pela contratante.
Contratada: A pessoa jurídica operadora de planos privados de assistência à saúde odontológica devidamente identificada na Proposta de Adesão, que, na qualidade de mandatária de seus credenciados, obriga-se a garantir aos beneficiários a prestação dos serviços aqui propostos, através dos profissionais odontólogos da Rede Credenciada.
Contratante: É a pessoa física, qualificada na Proposta de Adesão em anexo, que contrata o Plano de Benefícios Odontológicos para si próprio, na qualidade de Beneficiário Titular, e para seus Dependentes, por ele indicados na Proposta de Adesão.
Contrato de Plano Odontológico: Instrumento celebrado entre CONTRATADA e o CONTRATANTE que tem por finalidade garantir a assistência odontológica pela CONTRATADA ao CONTRATANTE e aos Beneficiários por ele indicados na Proposta de Adesão, nos limites do Plano de Benefícios. Fazem parte do Contrato, ainda, quaisquer documentos entregues ao beneficiário que tratem de assuntos pertinentes ao plano odontológico ora contratado, como, por exemplo, proposta de adesão, tabelas de referência, guia do beneficiário, guia de leitura contratual, etc.
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Emergência: Entende-se como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco imediato à vida do paciente e/ou de lesões irreparáveis a este, caracterizado em declaração de médico ou profissional odontólogo assistente.
Exclusão: O ato ou efeito de excluir um ou todos os beneficiários do Contrato.
Mensalidade: O Valor pré-estabelecido fixado na Proposta de Adesão, a ser pago mensalmente pelo CONTRATANTE, de acordo com o número de beneficiários inscritos, independente da utilização do Plano de Benefícios.
Plano de Benefícios: É o conjunto de coberturas estabelecidas no presente Contrato com a finalidade exclusiva de garantir aos beneficiários o pagamento das despesas com procedimentos odontológicos realizados exclusivamente na Rede Credenciada ou o reembolso, nos limites do Plano de benefícios, e nos casos de urgência ou emergência quando comprovadamente não for possível sua realização pela Rede Credenciada da CONTRATADA.
Prestador: É toda Pessoa Física ou Jurídica legalmente constituída e habilitada a prestar serviços de assistência odontológica.
Procedimentos Odontológicos: São todos os atos odontológicos que têm por objetivo a recuperação, manutenção ou avaliação da saúde oral dos beneficiários.
Proposta de Adesão: É o documento emitido pela CONTRATADA preenchido e assinado pelo CONTRATANTE, que contém a qualificação completa de todos os Beneficiários, a indicação do Plano de Benefícios contratado, o valor da mensalidade, a forma de pagamento e os demais dados necessários à operação do Plano de Benefícios.
Rede Credenciada: É o grupo de prestadores, constituído de profissionais e estabelecimentos, credenciados pela CONTRATADA, colocados à posição dos beneficiários para prestar-lhe assistência odontológica.
Tabela de Procedimentos de Reembolso – T.P.R.E.: é a lista indicativa de procedimentos odontológicos e seus respectivos valores aplicados às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência odontológica. Esta tabela encontra-se devidamente registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São Paulo, juntamente com os demais documentos integrantes do Contrato, sendo que, além do Cartório, a tabela está disponibilizada para consulta dos Beneficiários na sede da contratada bem como no Site da contratada na internet.
Urgência: Entende-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há necessidade de atuação odontológica para supressão da dor intensa e/ou estancamento de processos hemorrágicos.
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4.1. O plano de Benefícios de que trata este Contrato está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o n° 475.682/16-7, com o nome comercial Plano MASTER ODSV IFLE.
4.2. Nos termos do item 3, do Anexo II da RN n° 100/2005 expedida pela ANS, o tipo de segmentação assistencial do Plano é Odontológico.
4.3. Nos termos da legislação vigente, a área de abrangência geográfica do Plano de Benefícios é qualificada como Nacional.
CLÁUSULA 4ª - DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO
5.1. O Plano de Benefícios objeto deste Contrato é destinado exclusivamente para pessoas físicas, observando-se as seguintes variações:
a) Contrato INDIVIDUAL é aquele que tem um único Beneficiário Titular.
b) Contrato EM GRUPO é aquele que tem como Beneficiários, além do Beneficiário Titular, o mínimo de 01 (um) Beneficiário Dependente.
c) Contrato FAMILIAR é aquele que tem como Beneficiários ambos os cônjuges e seus filhos(as), enteados (as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R. e que sejam solteiros, com até 21 (vinte e um) anos de idade, ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se estiverem frequentando curso superior e, ainda, filhos comprovadamente inválidos de qualquer idade.
5.2. Os menores de 18 (dezoito) anos de idade somente poderão ser Beneficiários Titulares de um Contrato quando houver um responsável maior de idade, podendo este não ser Beneficiário do Contrato.
5.3. O CONTRATANTE ou responsável maior de idade indicado na Proposta de Adesão deverá responder por todos os dados incluídos na Proposta de Adesão, apresentando os documentos indispensáveis para comprovação das informações prestadas, tais como, carteira de identidade, CPF, certidão de nascimento e/ou casamento.
CLÁUSULA 5ª - DO TIPO DE CONTRATAÇÃO
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6.1. A aparatologia ortodôntica/ortopédica utilizada no tratamento não pertence ao beneficiário, sendo de propriedade da CONTRATADA, razão pela qual na hipótese de desistência ou fim do tratamento, deverá ser restituída à CONTRATADA.
6.2. A CONTRATADA efetuará consulta de avaliação ortodôntica do beneficiário. Havendo necessidade de tratamento fará o encaminhamento que se processe a documentação ortodôntica, documento fundamental ao planejamento do tratamento.
6.3. Para obtenção de um pleno sucesso no tratamento ortodôntico, inclusive no que tange ao tempo de duração, é imprescindível que o beneficiário siga corretamente todas as instruções da folha de orientação do uso do aparelho ortodôntico/ortopédico e as orientações dos ortodontistas.
6.4. A má utilização ou utilização indevida do aparelho ortodôntico/ortopédico poderá acarretar na sua destruição parcial ou total. Em tais casos, os custos adicionais dos reparos e substituição do aparelho serão suportados pelo beneficiário.
6.5. Na fase de contenção serão necessárias consultas de reavaliação, marcadas conforme cada caso. Estas consultas terão como finalidade o acompanhamento das condições ortodônticas.
CLÁUSULA 6ª - DOS PROCEDIMENTOS DOS PLANOS MASTER
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7.1. São considerados Beneficiários aqueles indicados expressamente pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão e aprovados pela CONTRATADA. A aprovação está condicionada ao preenchimento dos requisitos, inclusive os documentos exigidos no presente Contrato.
a) É considerado Beneficiário Titular aquele indicado como tal na Proposta de Adesão.
b) São considerados Beneficiários Dependentes aqueles indicados como tal na Proposta de Adesão, e que possuam a seguinte relação de dependência com o CONTRATANTE: cônjuge ou filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do CONTRATANTE, conforme legislação do I.R. e que sejam solteiros, com até 21 (vinte e um) anos de idade, ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se estiverem frequentando curso superior e, ainda, os filhos comprovadamente inválidos, de qualquer idade.
CLÁUSULA 7ª - DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS
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7.1.1. O CONTRATANTE deverá apresentar no ato da assinatura da Proposta de Adesão, os documentos que comprovem a referida relação de dependência com o Beneficiário Dependente, indicados no presente Contrato.
7.2. Durante a vigência do presente Contrato o CONTRATANTE poderá solicitar, por escrito, a inclusão de novos Beneficiários Dependentes, os quais estarão sujeitos ao cumprimento de carência, nos termos deste Contrato. Todavia, estarão isentos do cumprimento de período de carência os filhos ou cônjuges do CONTRATANTE incluídos no prazo de até 30 (trinta) dias, contados, respectivamente, da data de nascimento ou da data do casamento.
7.2.1. Para a efetivação das inscrições indicadas no item 6.2 supra, o CONTRATANTE deverá apresentar à CONTRATADA a correta documentação comprobatória de referida relação de dependência.
7.3. Nos termos do inciso VII do artigo 12, da Lei 9.656/98, é assegurado ao(s) filho(s) adotivo(s) do Beneficiário Titular, menor(es) de 12 anos, o aproveitamento das carências por aquele já cumpridas, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção.
7.4. Os Beneficiários Dependentes serão excluídos do presente Contrato na ocorrência de qualquer das seguintes hipóteses:
a) Automaticamente, em razão da extinção da relação de dependência com o CONTRATANTE.
b) Mediante solicitação por escrito do CONTRATANTE.
c) Fraude comprovada.
7.4.1. A CONTRATADA permitirá que o Beneficiário excluído do Contrato em razão da extinção da relação de dependência seja incluído em novo Contrato com igual cobertura, o qual deverá ser celebrado em até 30 (trinta) dias após a data de sua exclusão, para aproveitamento do período de carência já cumprido no Contrato anterior. Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias, será obrigatório o cumprimento de novo período de carência.
7.4.2. A exclusão de um dos cônjuges do Contrato Familiar, qualquer que seja o motivo, implicará na assinatura de um novo Contrato que passará para Individual ou Grupo, para aproveitamento do período de carência já cumprido no Contrato anterior. Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias, será obrigatório o cumprimento de novo período de carência.
8.1. Aos Beneficiários incluídos no presente Contrato é assegurada a seguinte cobertura:
a) Dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98.
b) Dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos, editado pela Agência nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.
c) De procedimentos diagnósticos, do exame clínico, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
8.2. Além das coberturas acima citadas, aos beneficiários incluídos no Contrato são asseguradas as coberturas assistenciais para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal.
CLÁUSULA 8ª - DA COBERTURA E DOS PROCEDIMENTOSGARANTIDOS
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7.4.3. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular (CONTRATANTE) do presente Contrato, ressalvadas as hipótese de rescisão por inadimplência e/ou fraude previstas no capítulo intitulado “DA RESCISÃO DO CONTRATO” abaixo, não necessariamente extingue o presente Contrato, sendo facultado aos Beneficiários Dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, desde que no prazo de 30 (trinta) dias seja expressamente manifestado o interesse na manutenção do Plano de Benefícios, devendo ser indicado o responsável pelo pagamento.
7.5. A exclusão do Beneficiário falecido ocorrerá no mês seguinte ao do falecimento, desde que a CONTRATADA seja comunicada, por escrito.
7.6. Em caso de óbito do CONTRATANTE o cônjuge Beneficiário ou Beneficiário mais idoso passará a ser responsável pelo pagamento das mensalidades, tornando-se o novo Beneficiário Titular. Nesses casos, a CONTRATADA deverá ser comunicada, por escrito, do óbito, para que proceda a referida alteração contratual.
9.1. Em qualquer hipótese os procedimentos abaixo listados não serão cobertos:
a) Procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar.
b) Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos vigente à época do evento.
c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
e) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
g) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
h) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
i) Consultas domiciliares.
j) Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação hospitalar por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar;
k) Transplantes e implantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias;
CLÁUSULA 9ª - DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA
8.3. São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente editadas pela ANS, apenas e tão somente os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos
8.4. Os procedimentos cobertos pelo Plano de benefícios são aqueles descritos na Tabela de Procedimentos de Reembolso – T.P.R.E.
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10.1. Os Beneficiários cumprirão os prazos de carência indicados na Proposta de Adesão, contados a partir da data de sua assinatura, da assinatura do presente Contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.
CLÁUSULA 10ª - DA CARÊNCIA
11.1. O Beneficiário será atendido por dentistas integrantes da Rede Credenciada, em conformidade com o presente Contrato, mediante hora marcada. A data e hora da consulta serão determinadas por iniciativa do Beneficiário e de acordo com a disponibilidade do dentista.
11.2. O ônus decorrente da ausência do Beneficiário a qualquer consulta será de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista integrante da Rede Credenciada o direito de cobrar o equivalente a 01 (uma) consulta inicial, cujo valor seguirá ao da Tabela de Procedimentos de Reembolso – T.P.R.E.
11.3. No ato da consulta o Beneficiário deverá apresentar um documento de identidade oficial com fotografia e o número da inscrição indicado na Proposta de Adesão ou o cartão de identificação fornecido pela CONTRATADA.
11.4. Os procedimentos que requerem autorização prévia estão indicados na Tabela de Procedimentos de Reembolso – T.P.R.E.
11.4.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será emitida pela CONTRATADA no prazo máximo de 1 (um) dia útil, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, em ambos os casos após a entrega obrigatória à CONTRATADA da documentação abaixo relacionada:
a) Parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento.
b) Das radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, se o caso.
11.5. Caso seja identificado, por uma junta formada por profissionais odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao Beneficiário, ficará a CONTRATADA dispensada de pagar ou reembolsar ao Beneficiário os valores de tais procedimentos, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de Benefícios.
CLÁUSULA 11ª - DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO JUNTO À REDE CREDENCIADA
12.1. A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários os cartões individuais de identificação.
12.2. Quando ocorrer extravio do cartão individual o Beneficiário deverá comunicar imediatamente a CONTRATADA, por escrito. A falta de tal providência acarretará a assunção de responsabilidade por parte do Beneficiário sobre os custos havidos em decorrência de eventual uso indevido do Plano de Benefícios.
12.3. Será considerado “uso indevido” a utilização dos procedimentos cobertos pelo Plano de Benefícios por indivíduo que perdeu a condição de Beneficiário e/ou por terceiros que não sejam Beneficiários com ou sem o consentimento do Beneficiário.
12.4. O uso indevido do Plano de Benefícios implicará, a critério da CONTRATADA, no pedido de indenização por perdas e danos e/ou na exclusão do Beneficiário Titular e as consequências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.12.5. Havendo solicitação de emissão da 2ª via do cartão de identificação, a CONTRATADA cobrará, por cartão solicitado, a taxa vigente.
12.6. A não apresentação dos documentos estabelecidos neste Contrato pelo Beneficiário, no momento da realização da consulta, desobrigará o odontólogo credenciado da CONTRATADA de realizar o tratamento agendado.
CLÁUSULA 12ª - DA IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
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11.5.1. A junta de profissionais odontólogos acima referida será constituía pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por profissional odontólogo da CONTRATADA, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
11.6. Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada, o Beneficiário poderá consultar a Central de Relacionamento com o Cliente da CONTRATADA, cuja ligação é gratuita e o número está indicado na Proposta de Adesão, ou ainda pelo site eletrônico da CONTRATADA no seguinte endereço eletrônico: www.odontoserv.com.br.
13.1. Entende-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica para supressão de dor intensa e processos hemorrágicos. E como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco de vida ao paciente.
13.2. O presente Contrato garante, cumprindo o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, os atendimentos de urgência e emergência.
13.3. A CONTRATADA assegurará o reembolso, de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso – TPRE, das despesas efetuadas pelo Beneficiário nos casos de urgência ou emergência, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do Plano de Benefícios, sendo certo que o valor de reembolso não será inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada.
13.4. O reembolso será efetuado através de depósito bancário na conta corrente de titularidade do CONTRATANTE ou de quem este expressamente vier a indicar na Proposta de Adesão, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória dos seguintes documentos, em seus originais, pelo Beneficiário à CONTRATADA:
a) Recibo ou nota fiscal.
b) Nome do Beneficiário atendido.
c) Valor unitário dos procedimentos em moeda corrente.
d) Laudo descrito do atendimento realizado, emitido e assinado pelo profissional odontólogo, em papel timbrado.
e) CPF/CNPJ, CRO e ISS do profissional odontólogo ou clínica.
f) Data de realização do evento.
13.5. O Beneficiário perderá o direito ao reembolso se decorridos 12 (doze) meses da data do evento.13.6. Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso a CONTRATADA poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 (trinta) dias, após a chegada da
CLÁUSULA 13ª - DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
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documentação. Isto acarretará um novo prazo de até 30 (trinta) dias, a partir do cumprimento das solicitações, para que o reembolso possa ser efetuado.
13.7. São procedimentos de Urgência e Emergência, de acordo com o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente: a) Consulta odontológica de urgência.
b) Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial.
c) Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial.
d) Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial.
e) Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM).
f) Reimplante dentário com contenção.
g) Tratamento de alveolite.
h) Colagem de fragmentos dentários.
i) Pulpectomia.
j) Restauração temporária/ tratamento expectante. l) Tratamento de pericoronarite.
m) Recimentação de trabalhos protéticos.
n) Consulta odontológica de Urgência 24 horas.
o) Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial.
p) Remoção de dreno extra-oral.
q) Remoção de dreno intra-oral.
r) Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial.
s) Reembasamento de coroa provisória.
14.1. O Beneficiário poderá realizar tanto na Rede Credenciada como em profissionais odontólogos não integrantes da Rede Credenciada, todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios.
14.2. As despesas decorrentes da realização de tais procedimentos serão reembolsadas pela CONTRATADA de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso – TPRE, sendo certo que o valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada.
14.3. O valor do reembolso será calculado multiplicando-se o valor da U.O. do Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito pela quantidade de U.O. estabelecida para cada um dos eventos utilizados, determinada na Tabela de Procedimentos de Reembolso – TPRE.
14.4. O reembolso das despesas a que alude a presente cláusula será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pelo CONTRATANTE da seguinte documentação:
a) Recibo ou nota fiscal.
b) Nome do Beneficiário atendido.
c) Nome do Titular ou responsável pelo Contrato.
d) Valor unitário dos procedimentos em moeda corrente.
e) Laudo descrito do atendimento realizado, emitido e assinado pelo dentista em papel timbrado.
f) CPF/CNPJ, CRO e INSS do dentista ou clínica.
g) Data de realização do evento.
14.5. A documentação acima indicada deverá ser acompanhada de imagens, iniciais e finais, que permitam comprovar todos os tratamentos efetuados.
14.6. Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a CONTRATADA poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 (trinta) dias, após a chegada da documentação. Isto acarretará um novo prazo de até 30 (trinta) dias, a partir do cumprimento das solicitações, para que o reembolso possa ser efetuado.
14.7. A CONTRATADA não reembolsará as despesas pela realização dos mesmos procedimentos, ainda que cobertos pelo Plano de Benefícios, executados em
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CLÁUSULA 14ª - DO ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
desacordo com os prazos de reconfecção previstos na Tabela de Procedimentos de Reembolso – TPRE, em uma ou mais entidades e/ou profissionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como Titular ou Dependente.
14.8. O Beneficiário perderá o direito ao reembolso se decorridos 12 (doze) meses da data do evento.
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15.1. A CONTRATADA esclarece que o valor a ser pago pelo Plano de Benefícios contratado é PRÉ-ESTABELECIDO, ou seja, o valor da mensalidade é ajustado antes da utilização do Plano de Benefícios.
15.2. No ato de assinatura da Proposta de Adesão o CONTRATANTE deverá pagar, através de opção de pagamento informada na Proposta de Adesão, em até 3 (três) dias úteis, a primeira mensalidade, calculada de acordo com o número de Beneficiários inscritos.
15.2.1. Fica desde já pactuado que o Contratante poderá, a seu critério, efetuar o pagamento do Plano de Benefícios, referente ao período de 12 (doze) meses, de forma anual, antecipando-se a quantidade de parcela(s), mediante concessão de desconto ou redução no prazo de carência indicado na Proposta de Adesão, mantendo-se todas as demais condições contratuais.
15.3. As mensalidades subsequentes à primeira terão como data de vencimento o mesmo dia da data de assinatura da Proposta de Adesão, ou outra data de vencimento escolhida pelo CONTRATANTE e descrita na Proposta de Adesão, nos respectivos meses de cobertura, devendo ser pagas da forma escolhida pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão.
15.4. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser efetuado até o primeiro dia útil subsequente.
15.5. No caso de atraso no pagamento da mensalidade, o valor será automaticamente acrescido de 2% (dois por cento), além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (0,033 ao dia).
15.6. A quitação de uma mensalidade não presume a quitação das mensalidades anteriores.
15.7. Se durante a vigência do presente Contrato a forma de pagamento escolhida pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão for comprovadamente inviável, qualquer que seja o motivo, a CONTRATADA automaticamente emitirá cobrança bancária.
15.7.1. Caso o CONTRATANTE não receba a cobrança em até 02 (dois) dias antes da data de seu vencimento, deverá imediatamente entrar em contato com a CONTRATADA, para receber instruções sobre a realização do pagamento dentro do prazo de vencimento, não cabendo qualquer alegação posterior.
CLÁUSULA 15ª - DO PREÇO DA MENSALIDADE E DA FORMA DE PAGAMENTO
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15.8. A CONTRATADA emitirá a cobrança das mensalidades do plano de acordo com a modalidade de pagamento escolhida pelo CONTRATANTE, devendo estas serem quitadas nas agências bancárias autorizadas, ou terem seus pagamentos debitados em conta corrente ou no cartão de crédito, ou consignado em folha, conforme seja a modalidade de pagamento escolhida pelo CONTRATANTE.
15.9. Nos planos com modalidade de pagamento em débito de conta corrente e cartão de crédito o CONTRATANTE compromete-se a manter saldo suficiente para o referido débito junto a entidade financeira ou deixar limite para o débito no caso de cartão de crédito. Caso não se concretize o referido débito haverá incidência de juros e multa.
15.10. O CONTRATANTE declara ter conhecimento que, em caso de inadimplência, a CONTRATADA poderá inserir o seu cadastro junto ao SPC – Serviço de Proteção ao Crédito, independentemente da modalidade de pagamento.
CLÁUSULA 16ª - DO REAJUSTE
16.1. O reajuste do valor da mensalidade estipulado na Proposta de Adesão ocorrerá anualmente, de acordo com o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
16.2. Fica desde já pactuado que havendo permissivo legal, referida mensalidade será reajustada na menor periodicidade legalmente permitida.
16.3. A CONTRATADA, nos termos da legislação vigente comunicará o percentual de reajuste à ANS.
16.4. Caso o índice pactuado sofra descontinuidade na apuração, a CONTRATADA oferecerá ao Beneficiário, através de um termo aditivo ao presente Contrato, um novo índice oficial divulgado por uma instituição externa. A não manifestação do Beneficiário quanto à cláusula proposta no prazo de 15 (quinze) dias do recebimento do referido aditivo implicará na adoção, para fins de reajuste, do Índice Geral de Preços de Mercado (IGPM), publicado pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).
16.5. A CONTRATADA manterá por 05 (cinco) anos o comprovante de recebimento pelo Beneficiário Titular da proposta de termo aditivo.
16.6. A CONTRATADA não utiliza a faixa etária como critério para a variação do preço da mensalidade.
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19.1. A CONTRATADA tem por direito exclusivo tanto a inclusão quanto a exclusão de prestadores em sua Rede Credenciada, sendo certo que as informações atualizadas sobre a Rede Credenciada poderão ser obtidas por meio da Central de Relacionamento com o Cliente, cuja ligação é gratuita e o número está indicado na Proposta de Adesão, ou por meio do site www.odontoserv.com.br.
CLÁUSULA 19ª - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
CLÁUSULA 17ª - DA VIGÊNCIA E DAS CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
17.1. O prazo de vigência deste Contrato é de 12 (doze) meses, com início a partir da data de assinatura da Proposta de Adesão, da assinatura do presente Contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, de forma que não se prolonguem os períodos de carência ajustados.
17.2. Ao término da primeira vigência contratual, não havendo manifestação do CONTRATANTE no prazo de 30 (trinta) dias de antecedência, o Contrato será renovado por prazo indeterminado, sendo vedada no ato da renovação a recontagem de carências e a cobrança de taxa ou qualquer outro valor.
CLÁUSULA 18ª - DA RESCISÃO DO CONTRATO18.1. O CONTRATANTE poderá rescindir o presente Contrato antes do término do prazo mínimo de 12 (doze) meses mediante o pagamento à CONTRATADA de multa no valor correspondente a 20% (vinte por cento) do total das mensalidades restantes para o término do prazo da vigência.
18.2. Caso o CONTRATANTE tenha optado pelo pagamento do Plano de Benefícios de forma anual, na hipótese de rescisão citada no item 17.1, a quantia remanescente será devolvida com o abatimento da quantia referente à multa, e acrescido do valor concedido a título de desconto.
18.3. A CONTRATADA poderá rescindir o presente Contrato, mediante simples denúncia notificada a CONTRATANTE, nas seguintes hipóteses:
a) Por fraude comprovada, perdendo o CONTRATANTE e seus Beneficiários, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga, sem prejuízo das consequências e responsabilidades legais.
b) Por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência.
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20.1. Fica eleito o Foro do domicílio do CONTRATANTE, com expressa renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas deste Contrato.
Este Contrato e seus anexos encontram-se registrados no Cartório Oficial de Registro de Título e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São Paulo sob o n° Registro nº 1.224.551 de 19/08/2016. Além do Cartório o Contrato e seus anexos estão disponibilizados para consulta na sede da CONTRATADA.
CLÁUSULA 20ª - DO FORO
19.2. As modificações no Contrato que não alterem as características do Plano de Benefícios Odontológicos somente serão admitidas através de termo de aditamento celebrado entre as partes.
19.3. A não execução imediata de qualquer dos direitos previstos no presente Contrato, por qualquer das partes, não será entendida como transação, novação e/ou renúncia de direitos, mas apenas e tão somente como ato de tolerância.19.4. O CONTRATANTE declara expressamente ter recebido, neste ato, cópia do presente Contrato, o qual estabelece em linguagem clara e simples sobre todos os direitos e obrigações contratuais dos Beneficiários, as formas e condições de utilização do Plano de Benefícios, os limites de cobertura, os procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como as informações sobre os recursos disponibilizados pela CONTRATADA para a verificação dos integrantes da Rede Credenciada.
19.5. O CONTRATANTE declara, para os devidos fins, ter recebido previamente à assinatura da presente proposta de adesão o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS.
19.6. O CONTRATANTE terá o dever de comunicar à CONTRATADA qualquer alteração de endereço, mantendo, assim, seu cadastro junto à CONTRATADA sempre atualizado.
19.7. As dúvidas e eventuais omissões deste Contrato deverão ser resolvidas entre as partes, e quando necessário, serão objeto de aditamento contratual.
19.8. Este Contrato encontra-se registrado em Cartório de Títulos e Documentos, conforme informado detalhadamente abaixo, ficando, portanto, dispensada a CONTRATADA de assiná-lo.
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