Comunicações via Correio Electrónico Página da Internet ... · estão disponíveis em...

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LIBERTY GROUP LIMITED Registration number 57/02788/08Head Office PO Box 10499, Johannesburg 2000LibCentre, Ameshoff Street, Braamfontein, Johannesburg, South AfricaWebsite www.liberty.co.za

Escritórios da Blue

Nós temos escritórios locais da Blue em todos os países nos

quais estamos presentes em África, onde o nosso pessoal

cordial e competente irá ajudar a resolver as suas dúvidas.

Estes escritórios estão abertos de Segunda a Sexta-feira das

9h00 as 16h00 e os endereços físicos e dados de contacto

estão disponíveis em Contacte-nos (Contact us) na página da

Blue na Internet (www.libertyhealthblue.com).

Comunicações via Correio Electrónico

O nosso serviço de atendimento directo por correio elec-

trónico permite que você resolva as suas dúvidas de forma

rápida através do correio electrónico. Simplesmente envie-

nos um correio electrónico para [email protected]

e um dos nossos simpáticos colaboradores irá atender a sua

preocupação e dar uma resposta.

Página da Internet Interactiva

www.libertyhealthblue.com

A nossa página fácil de utilizar e prática dá-lhe no controlo,

permitindo que você resolva as dúvidas mais simples quando

lhe convier e a qualquer altura do dia ou da noite. Algumas

das funções disponíveis online incluem o acompanhamento

do estado das reivindicações enviadas, verificar o uso de

benefícios e que benefícios ainda estão disponíveis, verificar

o seu historial de prémios, encontrar um provedor de serviços

na sua área ou ainda ter acesso a informação geral sobre

saúde. Embora o acesso seja controlado por uma senha

(password) por motivos de confidencialidade, o registo é fácil

e a página está disponível 24 horas por dia.

* Estes benefícios estão sujeitos a autorização prévia.

Leia as Condições da Apólice para ver o que nós não cobrimos na Blue na Lista de Exclusões

Nota: Todos os benefícios e prémios em USD são convertidos para asmoedas locais de acordo com as taxas de câmbio fixas da Liberty Health USD/moeda local.

Para mais detalhes, contacte-nos através do endereço [email protected].

Assistência Médica que trabalhaonde você trabalha

Gold cover port.indd 1 2010/11/07 11:50 AM

A Blue é a sua Apólice de seguro de saúde que lhe é trazida pela

Liberty Health, um dos principais provedores de seguros de saúde

em África. A Blue é concebida para ajudar a cuidar das suas

necessidades de saúde de modo que você e a sua família possam

viver vidas longas, saudáveis e satisfatórias. Actualmente presente em

mais de 10 países africanos, a Blue está exclusivamente disponível

para empresas destinada aos seus funcionários e suas famílias para

proporcionar benefícios de saúde e assistência de nível mundial.

Este é o seu Pacote de Boas-Vindas (guia do membro) que detalha o

seu plano de seguro de saúde Blue. Toda a informação de que precisa

sobre a Blue está patente neste guia de fácil consulta. Contudo,

se tiver quaisquer dúvidas, por favor contacte-nos através do seu

escritório local da Blue.

Encontrará todos os nossos dados de contacto em

www.libertyhealthblue.com.

Estamos felizes em tê-lo connosco.

A BLUE oferece três opções de Apólice de saúde *:– BLUE Gold– BLUE Diamond – BLUE Platinum - Comprehensive - Cash-back Essential

- Cash-back Supreme

* As nossas Condições da Apólice mais aprofundadas e tabelas de benefícios especializadas estão disponíveis na nossa página em www.libertyhealthblue.com.

Temos parcerias

com profissionais de

saúde e provedores de nível

mundial de serviços, sistemas e

produtos relacionados com a saúde

de modo a desenvolver programas

de saúde que sirvam para os

nossos clientes.

Bem-vindo a

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Gold cover port.indd 2 2010/11/07 11:50 AM

Onde você pode encontrar a Blue

Membership booklet GOLD portuguese.indd 1 2010/11/07 11:50 AM

Bem-vindo a Blue...............................................................pg.1

Como contactar-nos..........................................................pg.4

Razões para aderir a Blue .................................................pg.5

Palavras que você deve saber............................................pg.6

Como você se qualifica para cobertura com a Blue..........pg.8

Qual é a sua cobertura no Blue Gold.............................. pg.10

O que não cobrimos na Blue............................................pg.12

Gestão da sua cobertura na Blue.................................... pg.14

.

. –.Como.fazer.uma.reivindicação................................. pg.16

.

. –.Sobre.a.autorização.prévia.e.quando..

. . esta.é.necessária..................................................... pg.20

.

. –.O.que.fazer.numa.emergência.................................pg.22

ÍNDICE

2 3

Membership booklet GOLD portuguese.indd 2-3 2010/11/07 11:50 AM

Escritórios da BlueOs nossos funcionários simpáticos e competentes irão ajudá-lo a

resolver as suas dúvidas no seu escritório local da Blue em qualquer um

dos países africanos em que nós operamos ou na África do Sul.

Horário de trabalho:Segunda a Sexta: 09h00 a 16h00. (9:00h-16:00h)Encontre os endereços físicos dos nossos escritórios e dados de

contacto em “Contact Us” na página da internet da Blue

www.libertyhealthblue.com

Respostas rápidas online:Simplesmente envie-nos um email para: [email protected]

e um funcionário da Blue irá receber as suas perguntas e dar de

seguida uma resposta.

Tenha acesso e actualize a sua informação pessoal através da páginaVocê pode visitar a nossa página: www.libertyhealthblue.com e

acompanhar o estado das suas reivindicações apresentadas,

encontrar um provedor na sua zona, obter informação geral sobre

saúde e verificar a sua utilização de benefícios até a data.

Você poderá igualmente actualizar a sua informação pessoal

(mudança de endereço, dados de contacto, etc.) aqui.

Nota:.é.importante.que.mantenha.a.sua.informação.pessoal..

actualizada..Isto.irá.garantir.que.nós.sempre.dispomos.de.registos.

fiéis.dos.nossos.membros.no.nosso.sistema.

Razões para aderir a Blue:Acesso aos melhores cuidados de saúdeA Blue tem parcerias com os melhores provedores de saúde, garantindo

que os membros cobertos pela Blue tenham acesso ao melhor trata-

mento médico. Para além disso, a Blue cria valor para os seus membros

negociando preços justos para o tratamento com estes provedores de

cuidados de saúde. As listas da nossa rede de provedores seleccionados

podem ser consultada em www.libertyhealthblue.com.

Serviço ContínuoO seguro de saúde Blue opera com base num modelo de administ-

ração de cuidados de saúde de altíssimo nível e alta tecnologia, que

irá assegurar que o serviço prestado e a sua experiência com a Blue

sejam excelentes. A Blue é administrada pela Liberty Health – uma

empresa líder em África que gere mais de 1,2 milhões de vidas no

continente africano.

Sem despesas do próprio bolsoSe você procurar tratamento dentro da nossa rede de médicos, você

não terá que pagar nada em adiantado e não terá que partilhar

quaisquer despesas médicas de forma alguma (sem co-pagamentos

nem valores a deduzir). Deverá simplesmente apresentar o seu cartão

de membro da Blue para receber o tratamento de acordo com os

seus limites de benefícios.

Liberdade de escolhaA Blue oferece-lhe a flexibilidade de procurar qualquer provedor

de cuidados de saúde que lhe convier. Nós não restringimos a sua

escolha de médicos.

Cobertura GenerosaA Blue oferece generosos benefícios em dólares americanos (USD)

com limites globais elevados. Está disponível uma cobertura ilimitada

nas opções de benefício de topo e a cobertura não se limita ao

funcionário mas é igualmente alargada aos familiares do funcionário

que estejam registados na Blue.

Suporte financeiro para cobrir as suas despesas de saúdeA Blue tem o suporte do Liberty Group, que possui uma Força Financeira

de Seguradora Nacional de AA (Fitch). Isto significa que estaremos cá

por muitos anos para o ajudarmos a cuidar da sua saúde.

Como contactar-nos. 24h por dia – todas as suas

perguntas respondidas – em qualquer altura e lugar

4 5


Titular da Apólice significa o grupo empregador que comprou esta

Apólice em nome de Pessoas Elegíveis e Dependentes e é respon-

sável pelo pagamento de prémios a Blue.

Acidente significa lesão corporal causada exclusivamente por acto

violento, acidental, meios externos e visíveis e não por doença, enfer-

midade ou processo físico ou mental gradual.

Dependente Adulto é um cônjuge, parceiro em união de facto, pais

ou sogros cujos cuidados e apoio estão sob a responsabilidade da

Pessoa Elegível.

Área de Cobertura significa os territórios estipulados nas Tabelas de

Benefícios Blue dentro dos quais o Membro estará coberto.

Tabelas de Benefícios Blue significa a tabela de benefícios assim

como limites ou sub-limites associados aos benefícios a que você

tem direito ao abrigo na Blue.

Dependente Menor é o filho natural, enteado ou filho legalmente

adoptado da Pessoa Elegível, ou então qualquer criança deixada à

guarda da Pessoa Elegível ou do seu cônjuge ou parceiro. Um depen-

dente menor deve ter menos de 22 anos de idade (inclusivo), ou me-

nos de 25 anos de idade (inclusivo) desde que o dependente menor

possa provar que é estudante a tempo inteiro de uma instituição de

ensino reconhecida.

Dependente Elegível significa um dependente adulto, ou dependente

menor, ou qualquer um destes, conforme o contexto, que tenha sido

identificado no Formulário de Candidatura a Membro e que não esteja

coberto por nenhum outro Plano de Seguro de Saúde. Além disso,

um dependente adulto ou menor apenas será elegível para cobertura

na Blue desde que a Pessoa Elegível permaneça elegível para cober-

tura na Blue.

Pessoa Elegível significa os funcionários que estão empregues à

tempo inteiro e de forma permanente pelo Titular da Apólice durante

a vigência da Apólice Blue e que não estão cobertos por um outro

Plano de Seguro de Saúde.

Planos de Seguro de Saúde significa os planos de benefícios da

Liberty Health Blue, incluindo:

A. Plano Blue Gold

B. Plano Blue Diamond

C. Plano Blue Platinum (Comprehensive,

Cash-back Essential e Cash-back Supreme).

Doença significa uma condição física marcada pelo desvio patológico

do estado normal saudável.

Lesão significa lesão corporal e trauma causados exclusiva e directa-

mente por um Acidente.

Paciente interno significa uma pessoa admitida num hospital para

tratamento pelo qual o hospital cobra uma taxa de estadia diária.

Também inclui a admissão, por qualquer duração, para fins de

cirurgia e qualquer preparação e procedimento relacionado com a

cirurgia sem incorrer em qualquer cobrança pela estadia.

Dependentes Seguros significa quaisquer Dependentes Elegíveis que

se candidataram e foram aceites por nós para cobertura na Blue.

Programa de Assistência Médica Administrada significa um acordo

de prestação de assistência médica concebido para monitorizar e

reduzir o uso desnecessário de serviços, para conter custos e medir o

desempenho ao mesmo tempo que se fornece uma assistência

acessível, de qualidade e eficaz, incluindo o uso mais efectivo e

eficiente dos benefícios disponíveis para cada Membro.

Emergência Médica significa uma condição resultante de um

acidente, ou qualquer início ou agravamento súbito de uma doença

grave que:

a) apresente uma ameaça grave e imediata a saúde do Membro, e

b) exija a atenção médica imediata de um Médico.

Formulário de Candidatura a Membro significa o formulário as-

sinado por uma Pessoa Elegível para se candidatar a esta Apólice

fornecida por nós, incluindo qualquer declaração escrita, representa-

ção ou documento dado a Companhia que contenha informação na

qual nos baseamos para emitir esta Apólice.

Rede de Provedores Seleccionados é uma lista de provedores de

serviços clínicos com os quais a Companhia possui acordos de

facturação directa pelo custo do tratamento e com os quais a

Companhia contratualizou um conjunto de tarifas ou preços pelo

custo de diversos serviços e tratamentos clínicos.

PALAvRAS que você deve conhecer

Aa

Estas palavras abaixo listadas possuem o mesmo significado, definido a seguir, sempre que forem utilizadas na sua Apólice.

6 7


Candidatura a CoberturaA Blue está exclusivamente disponível para clientes corporativos para

os seus funcionários e suas famílias. A cobertura na Blue está sujeita

as seguintes condições:

Limite de IdadeA Blue não irá cobrir um novo candidato que esteja acima dos

70 anos de idade, à menos que tenhamos dado uma aprovação

prévia da cobertura desta pessoa. Para um Membro existente e que

estivesse abaixo dos 70 anos de idade aquando da data de início da

cobertura com a Blue, mas que subsequentemente ultrapassou esta

idade, irá continuar a ser coberto pela Blue desde que tenha sido

coberto por um período contínuo de 2 ou mais anos.

Mudança de Planos de Seguro de SaúdeUm Membro apenas poderá mudar entre Planos de Seguro de Saúde

(Gold, Diamond ou Platinum) aquando da renovação da Apólice

devendo para tal dar uma notificação por escrito um mês antes da

renovação da Apólice.

SubscriçãoA subscrição é um processo que a Blue segue de modo a avaliar a

elegibilidade de potenciais clientes e gerir o risco associado a admissão

de clientes que possam ser considerados de alto risco. Este processo

é implementado por forma a garantir a sustent-

abilidade à longo prazo da Blue e, como tal, é

do interesse de todos os membros cobertos

pela Blue.

Definições de Subscrição:• “Período.de.Espera”.significa o período de tempo desde a data

de início da cobertura durante o qual a Blue não cobre qualquer

tratamento tornado necessário por qualquer causa.

• “Condições.Pré-existentes” significa uma lesão, doença,

condição ou sintoma:

- para a qual o Membro procurou, recebeu ou previa tratamento,

medicação, aconselhamento, ou diagnóstico antes da data de

Início da Cobertura , ou

- que tenha tido origem ou era do conhecimento do Titular da

Apólice ou do Membro antes da data de início da cobertura

quer se tenha ou não procurado ou recebido tratamento, medica

ção, aconselhamento, ou diagnóstico.

• “Cobertura.anterior” significa que o Membro esteve anteriormente

coberto por um outro Plano de Seguro de Saúde num período de

3 meses antes da Data de Início da Cobertura por um período de

pelo menos doze (12) meses consecutivos.

• “Termos.de.subscrição.de.igual.valor” significa que iremos aplicar

os mesmos termos ou regras de subscrição, se houver, do anterior

plano de saúde do Membro de tal modo que este não fique em

pior situação em termos da subscrição na Blue.

Quando se aplica a subscrição?Se um Membro puder provar uma cobertura anterior, então aplicar-se-ão

termos de subscrição de igual valor ao Membro à partir da Data de Início

da Cobertura.

Se um Membro não puder provar uma cobertura anterior, então a

cobertura será sujeita as seguintes regras de subscrição a partir da data

de início da cobertura:

• Período de espera geral de 3 meses, e

• O tratamento de condições pré-existentes não será coberto por um

período de 12 meses com início na data de início da cobertura.

Nota: As despesas de tratamento relativas a internamentos resultantes

de um acidente serão cobertas pela Blue durante o período de espera

geral de 3 meses.

Como norma, presumir-se-á que o Membro não possuía qualquer

cobertura anterior até que o Membro prove o contrário.

Haverá disponíveis concessões de subscrição?A título excepcional, os Protocolos de Subscrição acima especificados

não se aplicam a recém-nascidos, desde que estes sejam registados

num prazo de um mês do nascimento.

Estão disponíveis concessões de subscrição para grandes grupos

empregadores.Por favor contacte-nos para obter mais detalhes sobre

estas concessões.

Como você se qualifica para a

cobertura com a Blue

8 9


Qual é a sua cobertura em

Destaques de BenefíciosSe você é jovem, independente e não viaja muito ou se você

tem uma família com necessidades básicas de cuidados de

saúde, então esta opção é mesmo para si. Traz-lhe paz de

espírito oferecendo cobertura dentro do país para tratamen-

tos do dia-a-dia, cuidados crónicos e internamento.

Estrutura de Benefícios do Blue GoldA opção de benefícios Blue Gold resolve as necessidades de

cuidados de saúde de uma família sob dois grandes grupos

de benefícios:

1) Benefícios do Dia-a-DiaA Blue oferece cobertura de tratamento do dia-a-dia que um membro

possa precisar, quer se trate de uma visita ao médico de clínica geral,

dentista, oculista, ou um médico especialista.

Além disso, a Blue inclui o bem-estar e a prevenção encorajando-lhe

a ser proactivo na prevenção de doenças e a manter um estilo de vida

saudável. Em particular, a Blue oferece Avaliações de Saúde Pessoal

(ASP) anuais para verificar a pressão sanguínea, açúcares de sangue,

colesterol e estado do HIV.

2) Grandes Benefícios Médicos

A Blue garante que você os seus dependentes estão cobertos para-

grandes benefícios médicos, incluindo:

• Cobertura para emergências, incluindo serviço de ambulância

• Benefícios hospitalares, incluindo acomodação intra-hospitalar,

consultas com especialistas, medicamentos de sala de

operações, cuidados intensivos e serviços de ambulância.

• Tratamento de grandes doenças incluindo transplantes de

órgãos, diálise renal e tratamento oncológico.

• Tratamento de condições crónicas, incluindo diabetes,

hipertensão, HIV/SIDA e asma. Para poder ter acesso a este

benefício de doenças crónicas, um Membro coberto pela

Blue deve registar-se no Programa de Assistência Médica

Administrada da Blue. Este benefício inclui consultas adicionais e

medicação crónica que irá ajudar o Membro a melhor gerir a sua

condição, permitindo que leve uma vida saudável e produtiva.

BLUE

Benefícios do Dia-a

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Benefícios HospitalaresTratamento de Emergência

Serviços de Ambulância

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A SUA SAÚDE

PRECISA DE

10 11


• Tratamentos cosméticos e cirurgia plástica.

• Medicamentos alternativos receitados, tais como a homeopatia,

acupunctura, medicina chinesa, reflexologia, aromaterapia,

medicamentos patenteados e remédios caseiros.

• Serviços ou tratamento em qualquer lar, spa, hidro-clinica,

sanatório, instalações de repouso, hospício, cuidados privados/ao

domicílio, cuidados delicados ou instalação de cuidados de longa

duração que não sejam um hospital.

• Testes ou tratamento relacionado com a infertilidade,

contracepção, impotência ou disfunção sexual.

• Interrupção de gravidez.

• Tratamento administrado pelo próprio Membro, familiar ou cônjuge.

• Para transplantes de órgãos, os custos relativos ou destinados ao

doador do órgão.

• Tratamento de lesões auto-infligidas, suicídio, abuso de bebidas

alcoólicas e vício ou abuso de drogas.

• Técnicas médicas e cirúrgicas experimentais ou pioneiras.

• Lesão ou doença contraída aquando da actuação como membro

à tempo inteiro de uma unidade policial ou militar.

• Despesas de viagem e despesas não médicas.

• Profilaxia e vacinas contra a malária (salvo se estiver indicado na

Tabela de Benefícios Blue), Nota: As vacinas para crianças abaixo

dos quatro (4) anos de idade (inclusivo) serão cobertas em

função da Política clínica da Companhia.

• Tratamento hospitalar de Paciente Interno se o Membro poderia

ter sido tratado devidamente para a condição apresentada como

paciente externo.

• Cobranças por marcações não cumpridas.

• Escaladas de rochas, montanhismo, potholing, pára-quedismo,

asa-delta, parasailing, balonismo, todo o tipo de mergulho (à

menos que seja um mergulhador qualificado ou sob supervisão

de um instrutor de mergulho qualificado) corridas de qualquer

tipo que não à pé e todos os desportos profissionais ou

inerentemente perigosos.

• Custos ou benefícios que sejam pagos ao abrigo de qualquer

legislação ou cobertura de seguro correspondente relacionada

com a morte, lesão, doença ou enfermidade ocupacionais.

• O custo do transporte de um Membro em transporte próprio,

assim como o custo do tratamento médico dado por pessoal

próprio ou em instalações médicas próprias ou por terceiros

contratados pelo Membro.

• Custos decorrentes de qualquer litígio ou disputa entre o Membro

e qualquer profissional ou estabelecimento médico onde tenha

sido procurado ou recebido tratamento, ou quaisquer outros

custos não relacionados directa e especificamente ao pagamento

das despesas médicas cobertas pela Apólice.

• Qualquer perda ou dano, custo ou despesa de qualquer natureza,

directa ou indirectamente causados por contaminação

radioactiva ou exposição nuclear.

O que não cobrimos na Blue

Outras exclusões• Esteróides anabolizantes e

testosterona

• Autópsias

• Humedecedores

• Shampoos e condiciona-

dores medicados, incluindo

os utilizados para a perda de

cabelo

• Medicamentos não regista dos

• Massagens

• Multi-vitaminas e tónicos

• Tratamento para a Obesi-

dade

• Estudos de distúrbios do

sono

• Fórmulas para emagreci-

mento

• Sabões, escovas e outros

utensílios higiénicos

• Óculos de sol, leitura,

lentes de contacto coloridas,

preparados para lentes de

contacto

• Protectores solares e

bronzeadores

• Produtos de higiene pessoal

• Tratamento para depilação

• Redução ou aumento de

seios e ginecomastia

• Busca e salvamento

• Implantes dentários

• Suplementos alimentares

e nutricionais, incluindo

alimentos para bebés e

leites especiais

• Tratamentos anti-tabagismo.

12 13


Quando você se torna membro da Blue, você recebe o seu cartão

Blue. Tenha-o sempre consigo – contém informação* importante,

como:

Verso:• A sua opção Blue, ex: Blue Gold/Diamond/Platinum

• O seu número único de membro

• Nome e apelido do membro

• Primeiro nome e apelido do membro Principal, se for diferente do

membro

• Números de Contacto de Emergência aplicáveis ao seu país

• Datas de início e fim (*sempre que procurar um profissional de

saúde, irá precisar desta informação por forma a poder reivindicar

Frente:O endereço da página da internet da Liberty Health e um holograma

com uma chama.

Como utilizar o seu cartão Blue

Factos importantes sobre o seu cartão:O cartão de membro continua da propriedade da Blue e deve ser de-

volvido a Blue quando a cobertura terminar. Se o cartão for utilizado

para uma consulta médica depois do fim da cobertura, o membro

será responsável por estes custos.

Não entregue o seu cartão de membro a ninguém – os custos de

reivindicações podem ser originados por não membros da Blue ou

por outros membros da Blue que façam uso de serviços médicos as

custas de outro membro, utilizando o seu cartão e conta de membro.

Mantenha o seu cartão sempre seguro, é apenas para uso pessoal.

Note que apenas serão reportadas actividades que se suspeitem

fraudulentas.

Em caso de perda ou extravio do seu cartão, informe imediatamente

a Blue, sendo que se não o fizer, poderá ser pessoalmente respon-

sável por quaisquer reivindicações pagas através do uso irregular. Os

custos de produção de novos cartões recairão sobre si.

000 0000 0000

COUNTRY

000 0000 0000 000 0000 0000

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Como fazer uma reivindicação

A Blue irá pagar as despesas relativas a cuidados de saúde de acordo

com as regras especificadas nas condições da Apólice Blue e até

aos limites de benefícios do membro disponíveis e estipulados nas

Tabelas de Benefícios Blue de acordo com o que tiver sido utilizado

até o momento.

Um membro coberto pela Blue pode procurar qualquer provedor de

cuidados para tratamento dentro da Área de Cobertura estipulada

nas Tabelas de Benefícios Blue. Contudo, o processo de reivindicação

é diferente se você procurar um provedor que consta da rede de

provedores da Liberty Health e se você procurar um provedor que não

conste da rede. Estes processos são ilustrados em diagramas nas

páginas seguintes.

TRATAMENTO EM HOSPITAIS/CLÍNICAS

E/OU URGÊNCIAS

Provedor.de.Serviços.DENTRO.da.

rede.da.Liberty.Health

Provedor.de..Serviços..

apresenta..reivindicação.a.Blue

A.Blue.paga.directamente.ao.

provedor

Preencher.e.assinar.

Formulário.de.Reivindicação.no.Consultório

Consultar..Médico

Provedor.de.Serviços.FORA.

da.rede.da.Liberty.Health

Preencher.e.assinar.Formulário.de..

Reivindicação.e.anexar.recibo

Apresentar.ao.escritório.da.LH.

LH.paga.em.três.meses

PAGAR.EM..DINHEIRO

ConsultasNormais

Nota:.Apresente.sempre.o.seu.

cartão.de.membro.ao.provedor.

de.cuidados.de.saúde.por.forma.

a.receber.o.tratamento.

Consultar..Médico

16 17


Tratamento dentro da rede – Pagamento Directo da Blue ao ProvedorSe você procurar um provedor dentro da nossa rede de provedores

(pode ser consultada em www.libertyhealthblue.com) para tratamento,

nós iremos proceder ao pagamento directo do custo do tratamento

ao provedor até os limites de benefícios especificados e sujeito aos

termos e condições da Blue.

• Antes de efectuarmos o pagamento ao provedor de saúde, este de-

verá preencher o nosso Formulário de Reivindicação (encontrado em

www.libertyhealthblue.com) com o custo e detalhes do tratamento.

• O Formulário de Reivindicação deve ser apresentado juntamente

com toda a informação médica de apoio, incluindo todos os

documentos e contas relevantes.

• O Formulário de Reivindicação deve ser assinado por si e pelo

provedor responsável pelo tratamento. Sempre verifique se a infor-

mação necessária foi correctamente fornecida pelo seu provedor.

• Você deve assegurar que o Formulário de Reivindicação é

preenchido e assinado na sua presença. Se o formulário não for

preenchido correctamente ou não for entregue, a reivindicação

não será processada.

• Você deve igualmente assegurar que recebe uma cópia do For-

mulário assinado.

Tratamento for a da rede – O membro paga adian-tado ao provedor e procede a reivindicação para o reembolsoNos casos em que você procurar tratamento com um provedor que não

conste da nossa rede de provedores, você terá que pagar o custo do

tratamento e a Blue irá reembolsá-lo de acordo com as regras da Blue.

Nos casos em que você paga a despesa do tratamento do próprio

bolso, você pode proceder a reivindicação na Blue para o reembolso

através do seguinte processo:

• Preencher o nosso Formulário de Reivindicação com os detalhes

do tratamento e apresentar-nos o Formulário.

• Certificar-se de que o Formulário de Reivindicação contém a sua

assinatura ou a do Membro que recebeu o tratamento (ou no

caso de menores por um Membro adulto) e pelo provedor

responsável pelo tratamento.

• Certificar-se de que um novo Formulário de Reivindicação é

utilizado para cada reivindicação ou tratamento.

TRATAMENTO EM HOSPITAIS/CLÍNICAS

E/OU URGÊNCIAS

PREENCHER.E.ASSINAR.FORMuLáRIO.DE.AuTORIzAçãO.PRévIA

APROvADO/.RECuSADO.

PROCEDIMEN-TOS.NORMAIS.DE.PACIENTE.

INTERNO

PROCEDIMENTOS.DE.EMERGêNCIA.

DE.PACIENTE.INTERNO

EMERGêNCIA

CONSuLTAR.MéDICO

CONDIçõES.NORMAIS

APROvADO RECuSADO

FAzER.O.TRATAMENTO

PAGAR.EM.DINHEIRO

REIvINDICAR.DO.MODO.ACIMA.INDICADO.SE.O.PROvEDOR.DENTRO.Ou.FORA.DA.REDE

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• Apresentar as facturas, comprovativo de pagamento e informação

médica de apoio juntamente com o Formulário de Reivindicação

preenchido e assinado.

Nota: Se você não tiver a certeza de que formulário e de como o deve

preencher, os nossos funcionários nos escritórios locais da Blue irão

prestar-lhe assistência.

Aspectos Importantes sobre a reivindicação:

Guardar cópiasA não observância das condições de reivindicação acima, sem

qualquer explicação razoável, poderá invalidar uma reivindicação.

Recomenda-se que guarde cópias de qualquer informação médica

que nos enviar. Isto irá ajudá-lo a acompanhar o que nós lhe devemos

e será útil se você tiver que verificar a situação da reivindicação.

Apresentar as reivindicações atempadamentePara se poder qualificar para o pagamento de benefícios, uma

reivindicação deve chegar a Blue num prazo de três (3) meses após

o tratamento ou data de alta hospitalar. Uma reivindicação entregue

para além deste prazo não será paga. Se, na opinião da Blue, uma

reivindicação não puder ser entregue dentro deste prazo, poderá ser

dado um alargamento do tempo para a entrega de reivindicações

cabendo a decisão a Blue.

Certifique-se de que pode pagar o tratamentoA Blue pode determinar se você é elegível a um tratamento específico

nos termos da sua Apólice, assim como informá-lo se você dispõe de

fundos para o pagar (dentro dos limites de benefícios indicados na

Tabela de Benefícios Blue. Contudo, cabe a si confirmar se dispõe de

fundos consultando a nós a Tabela de Benefícios Blue, perguntando

igualmente ao provedor de saúde qual será o preço do tratamento.

Tenha conhecimento dos tratamentos que requerem autorização prévia

Para certos serviços ou benefícios o Membro deve obter uma autor-

ização prévia da Blue.

Os serviços ou benefícios que requerem autorização prévia incluem:

• Hospitalização

• Odontologia especializada

• Tratamento oncológico

• Diálise renal (rins)

• Radiologia especializada, incluindo PET, TAC e MRI

• Evacuação de emergência

• Maternidade (intra-hospitalar)

• Cuidados crónicos.

O que é a autorização prévia?A autorização prévia permite a Blue garantir que o tratamento

mais apropriado é fornecido ao custo mais apropriado, permitindo

igualmente controlar a qualidade dos cuidados de que o mem-

bro necessita. É necessária a autorização prévia da (Blue) para os

procedimentos acima indicados, pelo menos 48 horas antes de

obter o tratamento/procedimento. Em caso de emergência médica,

deverá ser apresentada uma notificação por escrito juntamente com a

informação médica de apoio que estiver disponível num prazo de 48

horas após o sucedido, ou, caso seja um fim-de-semana ou feriado,

no dia útil seguinte.

20 21


Como obter a autorização prévia?Você tem que apresentar o Formulário de Autorização Prévia do

Hospital (veja em www.libertyhealthblue.com) ou informação clínica

(tais como diagnóstico, dados do provedor e do membro, detalhes do

tratamento necessário) para nós pelo menos 48 horas antes de obter

o tratamento/serviço.

Você poderá igualmente contactar os escritórios locais da Blue para

obter ajuda no pedido de autorização prévia.

Nota:.Se.você.não.obtiver.a.autorização.prévia,.você.poderá.ser.pes-

soalmente.responsável.pelas.suas.despesas.médicas.

O que fazer em caso de Emergência:

O que fazer num caso de emergência que obrigue a um internamento:• Contacte os seus serviços locais de emergência e de ambulância

para que acorram a emergência de imediato ou transporte o

membro ferido para a unidade sanitária mais próxima, caso o

membro possa ser transportado numa viatura normal.

• No hospital, apresente o cartão de membro da Blue da pessoa

gravemente doente/ferida.

• Informe os escritórios locais da Blue do acidente até 48 horas

após o sucedido de modo a dar seguimento a autorização prévia

e reivindicação.

O que fazer num caso de emergência que obrigue a uma evacuação (apenas para membros Blue Dia-mond e Platinum)• Contacte os seus serviços locais de emergência e de ambulância

para que acorram a emergência de imediato.

• As evacuações de emergência internacionais estão sujeitas

a nossa autorização prévia. Para pedir uma evacuação de

emergência internacional, por favor contacte-nos pelo número de

evacuação de emergência internacional (impresso no seu cartão

de membro) +27 21 657 7740, e nos faculte os dados da

evacuação e os dados de contacto do médico que o atendeu.

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Membership booklet GOLD portuguese.indd 24 2010/11/07 11:50 AM

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