CONCEITO E CONCEITO E FISIOPATOLOGIA DAFISIOPATOLOGIA DAINSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CORONARIANACORONARIANA

Insuficiência coronariana – Importância Insuficiência coronariana – Importância epidemiológicaepidemiológica

• A insuficiência coronariana, a despeito do grande A insuficiência coronariana, a despeito do grande avanço no diagnóstico, prevenção e tratamento, avanço no diagnóstico, prevenção e tratamento, permanece como a principal causa de morte no permanece como a principal causa de morte no mundo ocidental.mundo ocidental.

• Nos Estados Unidos aproximadamente 1 milhão Nos Estados Unidos aproximadamente 1 milhão de pessoas anualmente são internadas com de pessoas anualmente são internadas com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e 300.000 pessoas morrem de IAM antes de chegar 300.000 pessoas morrem de IAM antes de chegar ao hospital. E aproximadamente 1.500.000 ao hospital. E aproximadamente 1.500.000 pessoas são internadas por ano com diagnóstico pessoas são internadas por ano com diagnóstico de angina instável.de angina instável.

Insuficiência coronariana – Importância Insuficiência coronariana – Importância epidemiológicaepidemiológica

• No Brasil No Brasil – Transformações populacionais.Transformações populacionais.– Diminuição da natalidade.Diminuição da natalidade.– Melhora nos índices de mortalidade infantil e Melhora nos índices de mortalidade infantil e

materna.materna.– Aumento da % de idosos.Aumento da % de idosos.– Aumento da incidência de doenças crônicas não Aumento da incidência de doenças crônicas não

transmissíveis em relação às infecciosas.transmissíveis em relação às infecciosas.– O CID = Doenças Cardiovasculares aparece como O CID = Doenças Cardiovasculares aparece como

principal causa mortis na população, principal causa mortis na população, principalmente em idosos, e entre elas a DIC principalmente em idosos, e entre elas a DIC (doença isquêmica do coração) tem peso (doença isquêmica do coração) tem peso importante.importante.

• A cirurgia das artérias coronárias representa o A cirurgia das artérias coronárias representa o principal movimento cirúrgico de qualquer principal movimento cirúrgico de qualquer serviço de cirurgia cardiovascular, pelo menos serviço de cirurgia cardiovascular, pelo menos mais da metade, apesar dos avanços em mais da metade, apesar dos avanços em prevenção, tratamento clínico e prevenção, tratamento clínico e procedimentos de angioplastia.procedimentos de angioplastia.

Insuficiência CoronarianaInsuficiência Coronariana• Pode ser definida como uma situação clínica Pode ser definida como uma situação clínica

patológica, na qual o sistema arterial patológica, na qual o sistema arterial coronariano não tem a capacidade fisiológica de coronariano não tem a capacidade fisiológica de suprir adequadamente, aguda ou cronicamente, suprir adequadamente, aguda ou cronicamente, as necessidades miocárdicas de demanda de Oas necessidades miocárdicas de demanda de O22 e metabólitos. É um desbalanço entre oferta e e metabólitos. É um desbalanço entre oferta e consumo de Oconsumo de O22 e metabólitos (glicose). e metabólitos (glicose).

• Pode ocorrer por obstrução mecânica das Pode ocorrer por obstrução mecânica das coronárias ( ATEROSCLEROSE CORONARIANA – coronárias ( ATEROSCLEROSE CORONARIANA – DAC) ou obstrução funcional coronariana DAC) ou obstrução funcional coronariana (espasmo coronariano)ou aumento exagerado (espasmo coronariano)ou aumento exagerado do consumo de Odo consumo de O22 em pacientes com obstruções em pacientes com obstruções coronárias limítrofes ou ainda por conteúdo coronárias limítrofes ou ainda por conteúdo arterial de Oarterial de O22 insuficiente ( ex: anemias ou insuficiente ( ex: anemias ou hipóxias graves).hipóxias graves).

Insuficiência CoronarianaInsuficiência Coronariana• Anatomia das artérias coronarianas, Anatomia das artérias coronarianas,

importância de sua distribuição e massa importância de sua distribuição e massa muscular irrigada, dominância (90% das vezes muscular irrigada, dominância (90% das vezes é dito que a CD é a artéria dominante). é dito que a CD é a artéria dominante). Drenagem venosa.Drenagem venosa.

• Presença de COLATERAIS (intra e Presença de COLATERAIS (intra e intercoronárias) e sua importância em intercoronárias) e sua importância em situações patológicas. Em situações normais, situações patológicas. Em situações normais, sem significado fisiológico. Em obstruções sem significado fisiológico. Em obstruções coronárias de lento desenvolvimento pode coronárias de lento desenvolvimento pode haver maior número de colaterais que haver maior número de colaterais que promovem certa proteção da área miocárdica promovem certa proteção da área miocárdica isquêmica, e podem até evitar a necrose ou isquêmica, e podem até evitar a necrose ou uma necrose maior desta área.uma necrose maior desta área.

Fisiologia coronarianaFisiologia coronariana

• Fluxo coronário total de 225 ml/min. Fluxo coronário total de 225 ml/min. (4 a 5% do DC).(4 a 5% do DC).

• RESERVA CORONÁRIA.RESERVA CORONÁRIA.

CoronáriasEsfincteres pré-capilares Rede capilar

Exercício Físico DEMANDA

METABÓLICA DO MIOCÁRDIO

Do fluxo coronário de 4 a 5 vezes o fluxo basal devido a diminuição da área dos vasos de resistência (esfincteres pré-capilares e rede capilar).F=(Pressão aorta –

Pressão no AD)

Resistência Coronária

Grandes coronárias epicárdicas responsáveis somente por 2 a 5 % da resistência.

Rede capilar responsável por mais de 95% da resistência.

Fisiologia coronarianaFisiologia coronariana

• Os miócitos normalmente já extraem do Os miócitos normalmente já extraem do sangue 75% a 80% do O2 que lhes são sangue 75% a 80% do O2 que lhes são oferecidos, portanto aumento de demanda oferecidos, portanto aumento de demanda do miocárdio deve ser atendida por do miocárdio deve ser atendida por aumento do FLUXO CORONÁRIO (Fluxo aumento do FLUXO CORONÁRIO (Fluxo predominantemente diastólico).predominantemente diastólico).

• A regulação da microcirculação A regulação da microcirculação coronariana ( tonus coronário) é coronariana ( tonus coronário) é dependente de estímulos neurais mas dependente de estímulos neurais mas principalmente METABÓLICOS LOCAIS.principalmente METABÓLICOS LOCAIS.

AUTO-REGULAÇÃO DO FLUXO AUTO-REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO.CORONARIANO.

• Em uma situação de demanda miocárdica de OEm uma situação de demanda miocárdica de O22 fixa, fixa, variações da pressão de perfusão das coronárias, variações da pressão de perfusão das coronárias, dentro de certos limites, mantém o fluxo coronário dentro de certos limites, mantém o fluxo coronário necessário constante, por aumento ou diminuição do necessário constante, por aumento ou diminuição do tonus coronário.tonus coronário.

• A auto-regulação do fluxo coronário é importante na A auto-regulação do fluxo coronário é importante na adaptação do miocárdio em situações de obstruções adaptação do miocárdio em situações de obstruções coronárias crônicas. Mas há um limite, obviamente, coronárias crônicas. Mas há um limite, obviamente, na dependência da severidade da obstrução luminal.na dependência da severidade da obstrução luminal.

• METABÓLITOS ENVOLVIDOS NO TONUS CORONÁRIO:METABÓLITOS ENVOLVIDOS NO TONUS CORONÁRIO:– ADENOSINAADENOSINA– PROSTACICLINAPROSTACICLINA– TROMBOXANE A2 PLAQUETÁRIOTROMBOXANE A2 PLAQUETÁRIO– ÓXIDO NÍTRICO (NO) – FATOR RELAXANTE DERIVADO DO ÓXIDO NÍTRICO (NO) – FATOR RELAXANTE DERIVADO DO

ENDOTÉLIO.ENDOTÉLIO.• METABÓLITOS ESTES INTERAGINDO COM O METABÓLITOS ESTES INTERAGINDO COM O

ENDOTÉLIO ÍNTEGRO – “SENSORES QUE RESPONDEM ENDOTÉLIO ÍNTEGRO – “SENSORES QUE RESPONDEM ÀS ALTERAÇÕES DE FLUXO”.ÀS ALTERAÇÕES DE FLUXO”.

Vasoconstrição coronária ou espasmo Vasoconstrição coronária ou espasmo coronário (de artérias epicárdicas e coronário (de artérias epicárdicas e arteríolas).arteríolas).

• O espasmo coronário é um fator importante no O espasmo coronário é um fator importante no desenvolvimento das síndromes isquêmicas do desenvolvimento das síndromes isquêmicas do miocárdio.miocárdio.

• Pode ocorrer em segmentos arteriais Pode ocorrer em segmentos arteriais previamente lesados por doença aterosclerótica previamente lesados por doença aterosclerótica ou em coronárias angiograficamente normais.ou em coronárias angiograficamente normais.

Ergonovina Serotonina Fenilefrina

Alfa receptores e receptores de serotonina

Células musculares lisas

Plaquetas agregadas

Principal fonte natural de serotonina

Endotélio ENDOTELINA Ação vasoconstritora potente

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANAAPRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA• Morte súbita coronariana.Morte súbita coronariana.• Isquemia miocárdica silenciosa.Isquemia miocárdica silenciosa.• Angina pectoris clássica ou típica ou de esforço ou de Heberden ou Angina pectoris clássica ou típica ou de esforço ou de Heberden ou

secundária ou estável.secundária ou estável.• Equivalente isquêmico.Equivalente isquêmico.• Angina instável.Angina instável.• Angina instável de recente começo.Angina instável de recente começo.• Angina instável de repouso.Angina instável de repouso.• Angina variante de Prinzmetal (1959) ou vasoespástica ou de decúbitus ou Angina variante de Prinzmetal (1959) ou vasoespástica ou de decúbitus ou

primária.primária.• Infarto agudo do miocárdio.Infarto agudo do miocárdio.• Angina pós-IAM.Angina pós-IAM.• Pericardite de Dressler pós IAM.Pericardite de Dressler pós IAM.• Complicações Mecânicas do IAM:Complicações Mecânicas do IAM:

– CIV pós IAM.CIV pós IAM.– IM por isquemia de músculo papilar.IM por isquemia de músculo papilar.– IM por rotura de músculo papilar.IM por rotura de músculo papilar.– Aneurisma de VE.Aneurisma de VE.– Rotura de parede livre de VE em pericárdio.Rotura de parede livre de VE em pericárdio.

• Insuficiência cardíaca esquerda ou direita.Insuficiência cardíaca esquerda ou direita.• Miocardiopatia dilatada isquêmica terminal.Miocardiopatia dilatada isquêmica terminal.• Insuficiência coronariana do coração pós TX.Insuficiência coronariana do coração pós TX.• IAM peri-operatório.IAM peri-operatório.• Espasmos de enxertos vasculares arteriais e/ou coronárias pós-Espasmos de enxertos vasculares arteriais e/ou coronárias pós-

operatórios.operatórios.• Resposta vascular à angioplastia.Resposta vascular à angioplastia.

Isquemia miocárdica e necrose Isquemia miocárdica e necrose miocárdica.miocárdica.

• Uma vez ultrapassado o limite da auto-Uma vez ultrapassado o limite da auto-regulação do fluxo coronariano e a ajuda regulação do fluxo coronariano e a ajuda de possível circulação colateral:de possível circulação colateral:– ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA: Desbalanço entre o : Desbalanço entre o

suprimento de Osuprimento de O2 2 e sua demanda pelo e sua demanda pelo miocárdio. Por definição é um desbalanço miocárdio. Por definição é um desbalanço temporário e a disfunção miocárdica temporário e a disfunção miocárdica provocada é REVERSÍVEL, uma vez que o provocada é REVERSÍVEL, uma vez que o fluxo normal coronariano se reestabeleça.fluxo normal coronariano se reestabeleça.

– NECROSE MIOCÁRDICA OU INFARTO DONECROSE MIOCÁRDICA OU INFARTO DO MIOCÁRDIOMIOCÁRDIO: Condições de isquemia : Condições de isquemia prolongada em que há dano IRREVERSÍVEL às prolongada em que há dano IRREVERSÍVEL às células cardíacas.células cardíacas.

Metabolismo energético na isquemia Metabolismo energético na isquemia miocárdica.miocárdica.

• Se níveis de ATP se mantiverem acima de 60% dos níveis pré-isquêmicos Se níveis de ATP se mantiverem acima de 60% dos níveis pré-isquêmicos a célula miocárdica ainda é viável, pois se mantém as bombas iônicas da a célula miocárdica ainda é viável, pois se mantém as bombas iônicas da membrana e o equilíbrio da homeostase do Ca++, mas a FUNÇÃO membrana e o equilíbrio da homeostase do Ca++, mas a FUNÇÃO CONTRÁTIL do miocárdio está amplamente comprometida, pois não há CONTRÁTIL do miocárdio está amplamente comprometida, pois não há energia suficiente para ser usada na contração muscular.energia suficiente para ser usada na contração muscular.

Consumo das moléculas armazenadas de alta energia(FOSFOCREATINA PK)

Para recompor os níveis de ATP necessários ao metabolismo

Fosfato inorgânico Fosfofrutoquinase

Depressão da função contrátil do miocárdio e da demanda energética GLICÓLISE ANAERÓBICA ATP

Progressão da isquemia

Exaustão dos estoque de PK

E níveis pré-isquêmicos de ATP não são mais sustentados pela glicólise anaeróbiaATP

AMPPK Pi

Estimula mais ainda a glicólise anaeróbia

e

Isquemia grave e necrose Isquemia grave e necrose celularcelular

• Na isquemia grave os mecanismos inibitórios superam a Na isquemia grave os mecanismos inibitórios superam a estimulação da glicólise anaeróbica.estimulação da glicólise anaeróbica.

• Uma vez os níveis de ATP caindo abaixo de 20% dos níveis Uma vez os níveis de ATP caindo abaixo de 20% dos níveis pré-isquêmicos, ocorre perda da regulação iônica das pré-isquêmicos, ocorre perda da regulação iônica das membranas, com edema e morte celular.membranas, com edema e morte celular.

MANUTENÇÃO DO DÉFICIT DE O2 Níveis de

ADP

Potente ação vasodilatadora Bloqueio do nó atrioventricular Diminuição da FC. Um dos desencadeadores da dor anginosa típica.

Intensa decomposição de ATP e formação de prótons H+ Acidose intracelular

Inibe a atividade da fosfofrutoquinase

GLICÓLISE ANAERÓBICASÍNTESE DE ATP

Diminuição da oferta de glicose

Acúmulo de lactato

Necrose celular.Necrose celular.• A lesão IRREVERSÍVEL das células cardíacas A lesão IRREVERSÍVEL das células cardíacas

depende do tempo de oclusão da coronária, da depende do tempo de oclusão da coronária, da presença e importância funcional da CIRCULAÇÃO presença e importância funcional da CIRCULAÇÃO COLATERAL e do nível de consumo de OCOLATERAL e do nível de consumo de O22 do do miocárdio (tensão da parede miocárdica e miocárdio (tensão da parede miocárdica e contratilidade).contratilidade).

• Acredita-se que a alteração estrutural mais precoce Acredita-se que a alteração estrutural mais precoce identificável como sinal de irreversibilidade identificável como sinal de irreversibilidade isquêmica (isquêmica (necrose da célulanecrose da célula) seja o aumento da ) seja o aumento da permeabilidade da membrana plasmática pelo permeabilidade da membrana plasmática pelo surgimento de poros identificáveis à microscopia surgimento de poros identificáveis à microscopia eletrônica. Exatamente por esses poros são eletrônica. Exatamente por esses poros são liberadas na circulação as enzimas cardíacas liberadas na circulação as enzimas cardíacas marcadoras de NECROSE MIOCÁRDICA nos testes marcadoras de NECROSE MIOCÁRDICA nos testes clínicos ( CK-MB e troponina).clínicos ( CK-MB e troponina).

Metabolismo iônico na Metabolismo iônico na isquemia miocárdica.isquemia miocárdica.• Perda de potássio intra-celular Perda de potássio intra-celular

(disfunção iônica mais precoce).(disfunção iônica mais precoce).NÍVEIS REDUZIDOS DE ATP DISFUNÇÃO DA BOMBA Na+/K+

ATPase dependente, e também abertura de canais de K+ presentes na membrana, levando a PERDA DE K+ INTRA-CELULAR EM FAVOR DE UM GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO.

K+i K+e

Redução do potencial de repouso da membrana celular Notado por alterações do segmento ST no ECG da isquemia. Gênese das arritmias ventriculares associadas à isquemia.

Elevação do cálcio e sódio Elevação do cálcio e sódio intracelular.intracelular.

• Conseqüências do aumento do cálcio citoplasmático:Conseqüências do aumento do cálcio citoplasmático:– Distúrbio de relaxamento da musculatura cardíaca = Distúrbio de relaxamento da musculatura cardíaca =

disfunção diastólica.disfunção diastólica.– Arritmias ventriculares.Arritmias ventriculares.– Ativa fosfolipases de membrana, levando a formação de Ativa fosfolipases de membrana, levando a formação de

produtos de degradação de fosfolípides com propriedades produtos de degradação de fosfolípides com propriedades detergentes, induzindo a ruptura da membrana celular, detergentes, induzindo a ruptura da membrana celular, maior influxo de cálcio para a célula e MORTE CELULAR.maior influxo de cálcio para a célula e MORTE CELULAR.

DISFUNÇÃO DA BOMBA NA+/k+ ATPase.

Aumento da concentração de Na+ intracelular

EDEMA CELULAR e tendência a rotura das membranas celulares.

Ativa a bomba de Na+/Ca+

+

Tentando diminuir o Na+ intracelular e trocando por Ca++, com AUMENTO DO Ca++ intracelular.

A falta de ATP também impede a retomada do Ca++ pelo retículo sarcoplasmático após uma contração da fibra, o que aumenta mais o Ca++ no citoplasma.

LESÃO MIOCÁRDICA DE LESÃO MIOCÁRDICA DE REPERFUSÃO.REPERFUSÃO.

• A A reperfusão miocárdicareperfusão miocárdica, única maneira , única maneira para se tentar evitar a necrose miocárdica, para se tentar evitar a necrose miocárdica, após certo período de isquemia, pode, por após certo período de isquemia, pode, por si, provocar dano a esse miocárdio. Os si, provocar dano a esse miocárdio. Os mecanismos de agressão envolvem a mecanismos de agressão envolvem a formação abrupta de grandes quantidades formação abrupta de grandes quantidades de radicais livres derivados do oxigênio e a de radicais livres derivados do oxigênio e a maior sobrecarga de cálcio no citoplasma maior sobrecarga de cálcio no citoplasma das células cardíacas.das células cardíacas.

• O miocárdio “STUNNED” é considerado O miocárdio “STUNNED” é considerado como uma conseqüência das como uma conseqüência das lesões de lesões de reperfusão.reperfusão.

Conceito de miocárdio Conceito de miocárdio “STUNNED”.“STUNNED”.

• Anormalidade de contração miocárdica que Anormalidade de contração miocárdica que persiste por algum tempo depois de um episódio persiste por algum tempo depois de um episódio coronariano isquêmico agudo, mesmo a coronariano isquêmico agudo, mesmo a despeito da restauração do fluxo coronariano.despeito da restauração do fluxo coronariano.– Distúrbios da função sistólica e diastólica.Distúrbios da função sistólica e diastólica.– O grau de “atordoamento” do miocárdio é O grau de “atordoamento” do miocárdio é

proporcional ao tempo de duração da isquemia.proporcional ao tempo de duração da isquemia.– ATORDOAMENTO PRECOCE : dura algumas horas.ATORDOAMENTO PRECOCE : dura algumas horas.– ATORDOAMENTO TARDIO : demora ATORDOAMENTO TARDIO : demora diasdias ou ou semanassemanas

para a função ventricular voltar ao normal.para a função ventricular voltar ao normal.

Conceito de miocárdio Conceito de miocárdio “hibernante”“hibernante”• È uma disfunção contrátil persistente È uma disfunção contrátil persistente em repouso que está associada com em repouso que está associada com fluxo coronariano reduzido, porém fluxo coronariano reduzido, porém existe existe viabilidadeviabilidade miocárdica. A miocárdica. A disfunção é reversível quando o fluxo disfunção é reversível quando o fluxo coronariano é restabelecido.coronariano é restabelecido.

• OS CONCEITOS DE MIOCÁRDIO OS CONCEITOS DE MIOCÁRDIO STUNNED E HIBERNANTE IMPLICAM QUE STUNNED E HIBERNANTE IMPLICAM QUE NEM TODA DISFUNÇÃO VENTRICULAR NEM TODA DISFUNÇÃO VENTRICULAR EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA SEJA NECESSARIAMENTE CORONARIANA SEJA NECESSARIAMENTE IRREVERSÍVEL.IRREVERSÍVEL.

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA (DAC), é a principal causa da (DAC), é a principal causa da insuficiência insuficiência coronarianacoronariana..• Evolução e anatomia patológica da aterosclerose.Evolução e anatomia patológica da aterosclerose.

ATEROGÊNESEATEROGÊNESE• Fatores de risco identificados e estudados:Fatores de risco identificados e estudados:

– HIPERCOLESTEROLEMIA.HIPERCOLESTEROLEMIA.– HIPERTENSÃO ARTERIAL.HIPERTENSÃO ARTERIAL.– TABAGISMO(principalmente para complicações com a placa de TABAGISMO(principalmente para complicações com a placa de

ateroma).ateroma).– HISTÓRIA FAMILIAR.HISTÓRIA FAMILIAR.– OBESIDADE.OBESIDADE.– DIABETES MELLITUS.DIABETES MELLITUS.– HIPERTRIGLICERIDEMIA.HIPERTRIGLICERIDEMIA.– VIDA SEDENTÁRIA.VIDA SEDENTÁRIA.– STRESS.STRESS.– SEXO: Masculino > FemininoSEXO: Masculino > Feminino– IDADE: homens > 45 anos e mulheres após a menopausa.IDADE: homens > 45 anos e mulheres após a menopausa.

• Tabela de RISCO CORONARIANO da Tabela de RISCO CORONARIANO da American HeartAmerican Heart AssociationAssociation: sem risco, risco potencial, risco moderado, : sem risco, risco potencial, risco moderado, risco alto, faixa de perigo, perigo máximo.risco alto, faixa de perigo, perigo máximo.

• PREVENÇÃO PRIMÁRIA.PREVENÇÃO PRIMÁRIA.• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA.PREVENÇÃO SECUNDÁRIA.

““O principal e o mais bem estudado fator de O principal e o mais bem estudado fator de risco para a aterogênese é a presença de risco para a aterogênese é a presença de dislipidemias”.dislipidemias”.• Colesterol total > 240 mg/dl = maior incidência Colesterol total > 240 mg/dl = maior incidência

de DAC, de maneira exponencial, quanto maior o de DAC, de maneira exponencial, quanto maior o nível.nível.

• Colesterol total > 200 mg/dl = incidência Colesterol total > 200 mg/dl = incidência aumentada pequena a moderada.aumentada pequena a moderada.

• A fração LDL é a principal fração aterogênica A fração LDL é a principal fração aterogênica conhecida e níveis acima de 160 mg/dl conferem conhecida e níveis acima de 160 mg/dl conferem risco aumentado de DAC.risco aumentado de DAC.

• HDL > 35-40 mg/dl confere redução da incidência HDL > 35-40 mg/dl confere redução da incidência de DAC.de DAC.

• Acredita-se que a aterosclerose se desenvolva Acredita-se que a aterosclerose se desenvolva devido a uma combinação variável entre um devido a uma combinação variável entre um substrato genético predisponente e condições substrato genético predisponente e condições ambientais (alimentação) precipitantes.ambientais (alimentação) precipitantes.

• O substrato genético se revela na expressão de O substrato genético se revela na expressão de receptores hepáticosreceptores hepáticos de LDL = receptores de LDL = receptores responsáveis pela remoção da LDL do plasma.responsáveis pela remoção da LDL do plasma.

Hipótese unificada da Hipótese unificada da aterogênese (Teoria oxidativa).aterogênese (Teoria oxidativa).

• Efeitos da LDL oxidada:Efeitos da LDL oxidada:– Provavelmente a oxidação da LDL leva à sua retenção Provavelmente a oxidação da LDL leva à sua retenção

no espaço subendotelial.no espaço subendotelial.– Quimiotaxia de monócitos circulantes para a região Quimiotaxia de monócitos circulantes para a região

subendotelial.subendotelial.– Imobilização e ativação de macrófagos na região Imobilização e ativação de macrófagos na região

subentotelial e secreção de fatores de crescimento.subentotelial e secreção de fatores de crescimento.– Formação de células espumosas.Formação de células espumosas.– Lesão direta do endotélio, alterando a reatividade Lesão direta do endotélio, alterando a reatividade

vascular.vascular.– Estímulo da proliferação muscular lisa por mecanismos Estímulo da proliferação muscular lisa por mecanismos

diretos.diretos.

LDL NativaAcetilação ou OXIDAÇÃO LDL MODIFICADA

Rapidamente captada pelo macrófago endotelial ( Através de receptores SCAVENGERS)

CÉLULAS ESPUMOSAS.

Disfunção endotelial na Disfunção endotelial na aterogêneseaterogênese

Existe uma significativa alteração da reatividade Existe uma significativa alteração da reatividade vascular dependente de endotélio na vascular dependente de endotélio na aterosclerose e na hipercolesterolemia. Causas:aterosclerose e na hipercolesterolemia. Causas:– Efeito da LDL oxidada.Efeito da LDL oxidada.– Produção insuficiente de fator relaxante (NO).Produção insuficiente de fator relaxante (NO).– Destruição acelerada do fator relaxante (NO).Destruição acelerada do fator relaxante (NO).– Produção anormal de radicais livres derivados de OProdução anormal de radicais livres derivados de O22

(radical superóxido que inativa a ação do NO).(radical superóxido que inativa a ação do NO).

• Uma importante conseqüência da disfunção Uma importante conseqüência da disfunção endotelial é a perda da dilatação de vasos endotelial é a perda da dilatação de vasos epicárdicos (de condutância) dependente de epicárdicos (de condutância) dependente de fluxo durante o exercício.É um fenômeno fluxo durante o exercício.É um fenômeno precoce, que ocorre mesmo em vasos sem precoce, que ocorre mesmo em vasos sem sinais angiográficos de aterosclerose, em sinais angiográficos de aterosclerose, em pessoas hipercolesterolêmicas.pessoas hipercolesterolêmicas.