Conde | Tuberculosis

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Tuberculosis

Sociedad Brasileña deNeumología y Tisiología

CoordinadoresMarcus CondeJussara FitermanMarina Andrade Lima

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

T821Tuberculosis/coordinadores: Marcus Conde, Jussara Fiterman, Marina Lima. – Río de

Janeiro: A. Araújo Silva Farmacêutica, 2012.il.

Traducción de: TuberculoseApéndiceIncluye bibliografíaISBN 978-85-8114-031-5

1. Tuberculosis. 2. Tuberculosis – Diagnóstico. 3. Tuberculosis – Tratamiento. 4. Tuber-culosis – Estudio de casos. I. Conde, Marcus B. II. Fiterman, Jussara. III. Lima, Marina Andrade.

11-6424 CDD: 616.995 CDU: 616.24-002.5

Los autores de este libro y AC FARMACÉUTICA LTDA., en coedición con EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA., pusieron sus mejores esfuerzos para asegurar que la información y los procedimientos presentados en el texto estén de acuerdo con los estándares aceptados al momento de la presente publicación y con todos los datos actualizados hasta la fecha de entrega de los originales a la editorial. Sin embargo, teniendo en cuenta la evolución de las ciencias de la salud, los cambios regulatorios gubernamentales y el constante fl ujo de nueva información acerca de la terapéutica medicamentosa y de las reacciones adversas a los fármacos, recomendados al lector consultar siempre otras fuentes fi dedignas de información, para confi rmar que la información contenida en este libro sea correcta y que no hubiere modifi caciones en las dosis recomendadas o en las regulaciones legales vigentes.

Los autores y la editorial se han comprometido a citar adecuadamente y dar el debido crédito a todos los titulares de derechos de autor de cualquier material utilizado en este libro, estando dispuestos a enmendar cualquier omisión en caso de que, inadvertidamente, la identifi cación de alguno de ellos no se hubiera llevado a cabo.

Traducido de:TUBERCULOSECopyright © 2011 by AC FARMACÉUTICADerechos exclusivos para la lengua españolaCopyright © 2011 by AC FARMACÉUTICA

Reservados todos los derechos. Se prohibe la duplicación o reproducción de este volumen, en todo o en parte, bajo cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, grabación, fotocopia, publicación en Internet u otros), sin autorización expresa por parte de AC FARMACÉUTICA LTDA. o de EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 – Jardín LondrinaSan Pablo, SP – CEP 05638-030Tel: (11) 5641-1870

En coedición con:EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.Una editorial integrante del GEN | Grupo Editorial NacionalTravessa do Ouvidor, 11Río de Janeiro, RJ – CEP 10040-040Tel.: (21) 3543-0770 (11) 5080-0770Fax: (21) [email protected] I www.editoraguanabara.com.br

Proyecto Gráfi co: Design MonneratEdición Electrónica: EDELTapa: Design Monnerat

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Prefacio

Un libro dedicado exclusivamente a la tuberculosis es una antigua deuda que la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT) tenía con neumólogos y médicos clínicos del Brasil.

La acertada decisión de alentar el tratamiento de la tuberculosis y la pesquisa directa del bacilo alcohol ácido resistente (BAAR) en el esputo para realizar el diag-nóstico de la tuberculosis en el Brasil, en la década de 1970, hizo que algunos pro-fesionales y gestores del área de la salud concibieran la idea de que el tratamiento y diagnóstico de la tuberculosis era fácil. En asociación con esto, la noción de que la erradicación de la tuberculosis en el Brasil y en el resto del mundo se concretaría en poco tiempo, llevó a gestores, profesionales de la salud e investigadores a de-sinteresarse en la enfermedad.

Las décadas de 1980 y 1990 demostraron el error de esta interpretación. En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el “estado de urgencia” de la tuberculosis en el mundo. A pesar de diversas y positivas implementaciones llevadas a cabo por sucesivos gestores a partir de la década de 1990 en el Brasil, éste aún es uno de los 22 países responsables del 80% de los casos de tuberculosis en el mundo. Todavía basa su Programa de Control de la Tuberculosis en la baci-loscopia directa del esputo (que tiene baja sensibilidad y sólo diagnostica pacientes con enfermedad pulmonar avanzada), la tasa de resistencia a los medicamentos ha aumentado (si bien no en forma alarmante) en los últimos 10 años y en algunas regiones del país, la efectividad del tratamiento no pasa del 70%.

En este contexto, y por ser una especialidad que deriva de la tisiología, la neu-mología, a través de la SBPT, ha contribuido activamente con las iniciativas de la lucha contra la tuberculosis dentro de su área de competencia. Mediante el apoyo del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud (MS), la SBPT organizó los Encuentros Nacionales de la Tuberculosis de 2004, 2006, 2008 y 2010 y publicó las Directivas en Tuberculosis de 1997, 2004 y 2009. El

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x Prefácio

año pasado la SBPT creó el proyecto original: Escuela SBPT con centros de entre-namiento de tuberculosis en todo el Brasil, en aras de mejorar los recursos huma-nos, específi camente en el área de la tuberculosis. Con dicho propósito, la SBPT congregó a los más destacados especialistas en tuberculosis del Brasil para que presenten el libro “Tuberculosis”, de la SBPT a todos los profesionales de la salud del país. El libro reúne la experiencia de los tisiólogos que participaron de la historia del combate contra esta afección en el Brasil, con lo más actual en el área de la investigación. Es un texto que se basa en el pasado para visualizar con claridad el futuro. Por medio de un lenguaje sencillo, este texto es accesible al profesional que da sus primeros pasos en el mundo de la tisiología y al médico experimentado que desee enterarse de los últimos hallazgos. Nosotros, los coordinadores, nos senti-mos honrados por la rápida aceptación por parte de los importantes y ocupados profesionales que hallaron el tiempo en sus apretadas agendas para abarcar este proyecto. Estamos convencidos que lo que los motivó a aceptar tan rápidamente este trabajo fue la certeza de la utilidad de esta obra para aquellos que suscitan la motivación de todos nosotros: nuestros pacientes portadores de tuberculosis.

Dr. Marcus Conde

Coordinador de la Comisión de Tuberculosis de la SBPT

Dra. Jussara Fiterman

Presidenta de la SBPT

Dra. Marina Andrade Lima

Directora Científi ca de la SBPT

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Coordinadores

Marcus CondeMaestro en Neumología del Instituto de Tisiología y Neumología de la Universidad Federal de Río de Janeiro (ITP/UFRJ). Doctor en Neumología por UFRJ. Coordi-nador de la Comisión de Tuberculosis de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT).

Jussara F i termanProfesora de la Facultad de Medicina de la Pontifi cia Universidad Católica de Río Grande del Sur (FMPUC/RS). Jefa del Centro de Investigación Clínica del Hospital San Lucas de la PUC/RS. Presidenta de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT).

Marina Andrade L imaCoordinadora de la Unidad de Investigaciones Clínicas en Neumología del Institu-to de Enfermedades del Tórax de la Universidad Federal de Río de Janeiro (IDT/UFRJ). Directora Científi ca de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT), bienio 2008-2010.

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Colaboradores

Alberto José de Araújo

Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro (FMUFRJ) y Director del Centro de Estudios y Tratamiento del Tabaquismo del Instituto de Enfermedades del Tórax del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), Miembro de la Comisión de Tabaquismo de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT) y de la Sociedad de Neumología y Tisiología del Estado de Río de Janeiro (SOPTERJ).

Alexandre Milagres

Médico de la Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro (UNIRIO). Especialización en Neumología y Endoscopia Respiratoria de la Facultad de Medicina de Estrasburgo. Médico del Ministerio de Salud, Jefe del Servicio de Neumología y Coordinador de los Programas de Tabaquismo y de Tuberculosis del Hospital Municipal Raphael de Paula Souza.

Almério Machado Junior

Maestro en Medicina de la Universidad Federal de Bahía (UFBA). Profesora Asistente de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública (EBMSP). Doctorado en Medicina de la EBMSP.

Ana Margarida Furtado Arruda Rosemberg

Médica Neumóloga miembro de la Sociedad Brasileña de Médicos Escritores del Ceará (SOBRAMES/CE) y de la Sociedad Brasileña de Historia de la Medicina (SBHM). Maestra en Historia Social de la Pontifi cia Universidad Católica de San Pablo (PUC/SP).

Ana Maria Campos Marques

Maestra en Salud Colectiva de la Universidad Federal de Mato Grosso del Sur (UFMS). Profesora del Curso de Medicina de la Universidad Anhanguera/Universidad para el Desarrollo del Estado y Región del Pantanal (UNIDERP). Miembro del Consejo Científi co de la Comisión de Tuberculosis de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT), bienio 2008-2010.

Clemax Couto Sant’Anna

Profesor asociado del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro (FMUFRI). Doctor en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la UFRI.

Denise da Silva Rodrigues

Profesora Afi liada de la Disciplina de Infectología de la Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Investigadora responsable del Laboratorio de Inmunología del Instituto Clemente Ferreira de San Pablo (ICF/SP). Doctora en Medicina, Infectología de la UNIFESP.

Daniela Aparecida de Oliveira

Asistente al Laboratorio de Inmunología del Instituto Clemente Ferreira de San Pablo (ICF/SP). Maestra en Biotecnología. Posgrado en Infectología de la Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP).

Domenico Capone

Profesor Adjunto de la Disciplina de Neumología y Tisiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (FCMUERJ). Doctor en Radiología de la Universidad

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xiiiColaboradores

Federal de Río de Janeiro (UFRJ), Médico Radiólogo del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universidad Federal de Río de Janeiro (HUCFF/UFRJ). Profesor Titular de la Disciplina de Diagnóstico por Imágenes de la Universidad Severino Sombra (USS).

Eliana Dias Matos

Doctora en Medicina de la Universidad Federal de Bahía (UFBA). Médica Neumóloga del Hospital Especializado Octavio Mangabeira (HEOM). Profesora Adjunta de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública (EBMSP).

Elizabeth Clara Barroso

Maestra en Medicina de la Universidad Federal del Ceará (UFC). Doctora en Ciencias Médicas de la UFC. Profesora Asistente del Curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR).

Fernanda Carvalho de Queiroz Mello

Coordinadora del Servicio Ambulatorio de Tisiología Profesor Newton Bethlem del Instituto de Enfermedades del Tórax de la Universidad Federal de Río de Janeiro (IDT/UFRJ).

Fernando Augusto Fiuza de Melo

Director del Instituto Clemente Ferreira de San Pablo (ICF/SP). Miembro del Comité de Asesoría Técnico-Científi ca del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Ministerio de la Salud. Doctor en Medicina, Neumología, de la Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP).

Germano Gerhardt

Médico de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y Presidente de la Fundación Ataulpho de Paiva (FAP).

Gilvan Renato Muzy de Souza

Maestro en Neumología del Instituto de Tisiología y Neumología de la Universidad Federal de Río de Janeiro (ITP/UFRJ). Doctor en Neumología de la Facultad de Medicina de la UFRJ (FMUFRJ).

Giovanni Antonio Marsico

Jefe de la División de Cirugía Torácica del Instituto de Enfermedades del Tórax y Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universidad Federal de Río de Janeiro (IDT-HUCFF/UFRJ). Jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Federal de Andaraí, en Río de Janeiro. Doctor en Cirugía Torácica de la

UFRJ. Maestro en Cirugía Torácica de la Universidad Federal Fluminense (UFF). Titular del Colegio Brasileño de Cirugía (CBC).

Jamocyr Moura Marinho

Profesor Adjunto de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública (EBMSP). Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Santa Isabel, en Bahía. Coordinador del programa de Control de la Tuberculosis del Hospital Especializado Octavio Mangabeira (HEOM).

José Roberto Lapa e Silva

Médico de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Maestro en Neumología de la UFRJ y Doctor del National Heart and Lungs Institute del Imperial College, Londres. Posdoctorado en el Instituto Pasteur, París. Profesor Titular de Neumología de la Facultad de Medicina de la UFRJ (FMUFRJ) y Profesor Titular Honorario del Well Medical College, Cornell University, Nueva York.

Luiz Antonio Alves de Lima

Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro (FMUFRJ). Médico Infectólogo del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la UFRJ (HUCFF/UFRJ). Maestro en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la UFRJ. Doctor en Enfermedades Infecciosas de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Marcelo Fouad Rabahi

Doctor en Neumología de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás (FMUFG). Profesor del Curso de Posgrado en Ciencias de la Salud de la UFG.

Márcia Seiscento

Médica Asistente del Departamento de Cardioneumología de la Universidad de San Pablo (USP). Doctora en Neumología de la USP.

Margareth Dalcolmo

Doctora en Neumología de la Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Directora del Centro de Referencia Profesor Hélio Fraga de la Escuela Nacional de Salud Pública (CRPHF/ENSP). Profesora Adjunta de la Pontifi cia Universidad Católica de Río de Janeiro (PUC/RJ).

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xiv Colaboradores

Moisés Palaci

Profesor Adjunto de Microbiología del Centro de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Federal de Espíritu Santo (UFES).

Nelson Morrone

Doctor en Medicina de la Universidad Estatal de Londrina (UEL). Título de Especialista de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT).

Rafael Barcelos Capone

Interno de Medicina de la Universidad Gama Filho (UGF) y del Hospital Universitario Gaffrèe-Guinle de la Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro (HUGG/UNIRIO).

Rodney Luiz Frare e Silva

Profesor Adjunto de neumología de la Universidad Federal de Paraná (UFPR). Médico Neumólogo del Servicio de Trasplante de Médula Ósea del Hospital de Clínicas de UFPR.

Roberto Luiz Targa Ferreira

Médico del Servicio de Neumología del Hospital Nuestra Señora de la Concepción del Grupo Hospitalario Concepción y del Hospital Sanatorio Partenón de la Secretaría del Estado de Salud de Río Grande del Sur (SES/RS). Especialista en Neumología Sanitaria de la Fundación Osvaldo Cruz (FIOCRUZ). Especialista en Neumología y Tisiología del Consejo Federal de Medicina (CFM).

Sidney Bombarda

Doctor-Asistente de la Disciplina de Neumología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (HCFM/USP). Médico de

la División de Tuberculosis de la Secretaría de Estado de Salud de San Pablo (SES/SP).

Solange Cesar Cavalcante

Doctora en Enfermedades Infecciosas de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Maestra en Medicina Tropical de la Fundación Osvaldo Cruz (FIOCRUZ). Médica del Instituto de Investigación Clínica Evandro Chagas (IPEC), de la FIOCRUZ y de la Secretaría Municipal de Salud de Río de Janeiro (SMS/Río de Janeiro).

Tatiana Galvão

Médica Neumóloga del Hospital Especializado Octavio Mangabeira (HEOM) y del Hospital Universitario Profesor Edgar Santos de la Universidad Federal de Bahía (HUPES/UFBA). Residencia Médica en Neumología en HUPES/UFBA. Maestra y Doctora en Medicina Interna de la UFBA.

Valéria Góes Ferreira Pinheiro

Maestra de Medicina en la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Doctora en Farmacología de la Universidad Federal del Ceará (UFC). Profesora Adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal del Ceará (FMUFC). Miembro del Consejo Científi co de la Comisión de Tuberculosis de la SBPT, bienio 2008-2010.

Virgilio Tonietto

Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Interna y Neumología de la Facultad de Medicina de la Pontifi cia Universidad Católica de Río Grande del Sur (FMPUC/RS). Maestro en Medicina, Neumología, de la Universidad Federal de Río Grande del Sur (UFRS).

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Contenido

Prefacio ix

1 – Escenario histórico y control de la tuberculosis en el Brasil 1Germano GerhardtAna Margarida Furtado Arruda Rosemberg

2 – Epidemiología de la tuberculosis 21Fernando Augusto Fiuza de Melo

3 – Etiología e inmunopatogenia de la tuberculosis 33Fernando Augusto Fiuza de MeloDenise da Silva RodriguesDaniela Aparecida de Oliveira

4 – Métodos de laboratorio en tuberculosis 41Moises PalaciFernanda Carvalho de Queiroz Mello

5 – Búsqueda activa de casos de tuberculosis 49Ana Maria Campos MarquesRoberto Luis Targa FerreiraSolange Cesar Cavalcante

6 – Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en adultos 59Fernanda Carvalho de Queiroz MelloGilvan Renato Muzy de SouzaJamocyr Moura Marinho

7 – Tuberculosis en la infancia 73Clemax Couto Sant´AnnaTerezinha Martire

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xvi Sumário

8 – Diagnóstico de la tuberculosis en pacientes infectados por el HIV 83Antonio Carlos Moreira Lemos

9 – Tuberculosis en inmunodeprimidos no infectados por el HIV 95Rodney Frare

10 – Tuberculosis extrapulmonar 101Nelson MorroneMárcia SeiscentosClemax do C. Sant’AnnaMarcus Conde

11 – Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infecciónlatente 133Valéria Góes Ferreira PinheiroAlmério Machado Junior

12 – Esquema y régimen de tratamiento de la tuberculosis activa 143Marcus CondeMarcelo Fouad Rabahi

13 – Tratamiento de la tuberculosis en la infección por el HIV 153Tatiana GalvãoLuiz Antonio Alves de Lima

14 – Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales 165Marcus CondeMarcelo Fouad Rabahi

15 – Tratamiento de la tuberculosis resistente 171Eliana DiasVirgilio ToniettoMargareth Maria Pretti Dalcolmo

16 – Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis 185Giovanni Antonio Marsico

17 – Vacunación BCG 201Clemax Couto Sant´Anna

18 – Tuberculosis y tabaquismo 207Alberto José AraújoAlexandre MilagresJosé Roberto Lapa e Silva

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xviiSumário

19 – Bioseguridad: ambulatoria, de laboratorio y hospitalaria 217Paulo de Tarso Roth DalcinJorge Eduardo Pio

20 – Micobacterias no tuberculosas 225Fernanda Carvalho de Queiroz Mello

21 – Apéndice A: radiología en la tuberculosis 231Domenico CaponeSidney Bombarda

22 – Apéndice B: casos clínicos en tuberculosis 243Valéria Góes Ferreira PinheiroAna Maria Campos MarquesElizabeth Clara Barroso

23 – Apéndice C: temas especiales relacionados con la tuberculosis 297Nelson MorroneClemax de C. Sant´AnnaRodney FrareMárcia SeiscentoMarcus Conde

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C A P Í T U L O 2

Fernando Augusto Fiuza de Melo

Epidemiología de la tuberculosis

El or igen del baci lo y las pr imeras epidemias

Los estudios genéticos indican que Mycobacterium tuberculosis complex debe haber tenido un ancestro común, presente en los primates al comienzo de la evo-lución del Homo sapiens en África. La cepa aislada de un caso de tuberculosis (TB) infectado en la región de Mauritania y estudiada por Georges Canetti, presentaba una reproducción rápida en un medio de cultivo con colonias de superfi cies lisas, típicas de las formas virulentas. Este bacilo, clasifi cado como M. canetti, presenta-ba la estructura del ADN común, tanto con M. tuberculosis (M. tb) como con M. bovis, y con otros diversos tipos del complejo.

Aunque el bacilo no sea originario de la forma bovina, como se consideraba en el pasado, las primeras epidemias de enfermedades pulmonares guardan relación con las comunidades humanas que convivían con cepas bovinas o de otros mamí-feros, ya sea por la alimentación o por la ingestión de leche. Los estudios indican que las poblaciones lactasa positivas, o sea, seleccionadas para metabolizar la lac-tasa bovina, presentaban componentes inmunológicos de defensa que facilitaban la emergencia de las formas posprimarias cavitarias de la enfermedad pulmonar, de mayor transmisibilidad que las formas primarias.

Las primeras epidemias surgieron cuando la humanidad se aglomeró en co-munidades urbanas en las márgenes de los ríos, como la cuenca del Tigris y del Éufrates en el imperio babilónico; la del Nilo en Egipto, del río Amarillo en China, del Ganges en la India y en las ciudades comerciales del Mediterráneo. La escla-vitud facilitó aun más tales epidemias, pues creó contingentes de inmunodepri-midos, debido a la mala nutrición, causando de este modo la diseminación de la enfermedad. Esto marca por un lado el carácter socioeconómico, y por otro, las dicotomías en el desarrollo de la TB. Queda claro, al considerar la evolución de

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24 Capítulo 2

desarrollados y los otros 95%, en aquellos en desarrollo. Los coefi cientes de inci-dencia y de mortalidad en el Tercer Mundo alcanzan a 171 y 60 por cada 100.000 habitantes, contra 23 y 2 por cada 100.000 habitantes, respectivamente, en el Primer Mundo. Más grave y serio es el número anual de óbitos: cerca del 99% tiene lugar en los países pobres, lo cual demuestra una profunda desigualdad del desarrollo de la TB.

Aumenta también la emergencia de resistencia a los principales fármacos de la terapia antituberculosa –la rifampicina (R) y la isoniazida (H)–, conocida como las formas de TB multirresistentes (TBMR) y, más recientemente, las formas extensivas y excesivamente resistentes (TBXDR), las que, además de a los fármacos usuales, también son resistentes a los aminoglucósidos y a las fl uoroquinolonas.

En la actualidad, de acuerdo con Caminero-Luna, se puede dividir la situación mundial de la TB en tres grupos:

� la TB en los países de escasos recursos y de extrema situación de pobreza, con el 65% de los casos.

� la TB en los países de recursos medios, con el 30% de los casos, incluido el Brasil en este caso.

� la TB en los países desarrollados y de amplios recursos, con el 5% de los casos.

Fig. 2.2 Estimación de casos de TB en el mundo.

Estimación de nuevos casos de TB por cada 100.000 personas

300 o más

No estimado

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C A P Í T U L O 1 5

Eliana Dias MatosVirgílio ToniettoMargareth Maria Pretti Dalcolmo

Tratamiento de la tuberculosis resistente

IntroducciónLa emergencia de tuberculosis (TB) farmacorresistente con frecuencia se atri-

buye a la falta de programas adecuados de control de la TB y del correcto manejo de casos de la enfermedad. Por lo tanto, las resistencias en TB son un fi el refl ejo de la mala calidad de los programas de control y consecuencia directa de las malas prácticas terapéuticas de utilización de fármacos anti-TB.

A pesar del esfuerzo y de algunos avances en el control de la TB en el mundo, la tuberculosis farmacorresistente constituye en la actualidad un grave problema de la Salud Pública. En las dos últimas décadas, los relatos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han señalado un marcado aumento de la TB multirresistente (TBMR), seguida por TB extensamente resistente (TBXDR), las que representan un serio obstáculo para controlar la enfermedad, especialmente en áreas donde su prevalencia es alta.

En 2008 se notifi caron 29.423 nuevos casos de TBMR diseminados en 127 países que comunicaron a la OMS al menos un caso de esta forma de la enfermedad. El dato representó sólo un 7% de los 440.000 casos de TBMR estimados para dicho año y de éstos solamente la quinta parte (1,2% del total) fue tratada de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Dos países (India y China) concentran alrededor del 50% de la carga global de TBMR, siguiéndole Rusia con 9%. Los cálculos esti-mativos de la OMS para 2010 fueron de 150.000 óbitos de pacientes con TBMR.

Según un informe reciente de la OMS, en 2008 se comunicaron 963 casos de TB-XDR en el mundo, de 33 países que notifi caron al menos un caso. No obstante, es-tos casos se subestimaron, dada la difi cultad de realizar los tests de sensibilidad (TS) a los fármacos de segunda línea en la rutina de los servicios de la mayoría de los países.

La tendencia de resistir a los fármacos anti-TB en el mundo se puede calcular sólo en 59 países, en los cuales se realizó más de una encuesta de la resistencia

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173Tratamiento de la tuberculos is res istente

Cuadro 15.1 Frecuencia de mutantes resistentes a los fármacos anti-TB.

Rifampicina 1 mutante resistente cada 107 a 108 bacilos

Isoniazida 1 mutante resistente cada 105 a 106 bacilos

Etambutol 1 mutante resistente cada 105 a 106 bacilos

Pirazinamida 1 mutante resistente cada 102 a 104 bacilos

Estreptomicina 1 mutante resistente cada 105 a 106 bacilos

Etionamida 1 mutante resistente cada 103 a 106 bacilos

Fuente: Adaptado de Canetti G et al., Sul WHO. 1969; 41(1):21-43.

En pacientes con enfermedad activa, subpoblaciones de M.tb resistentes pue-den emerger como cepas dominantes en presencia de selección inducida por ex-posición a los fármacos anti-TB. Por ello, la TB farmacorresistente se considera un fenómeno generado por el hombre (yatrogénico) como secuela del uso irracional de los medicamentos.

Con la selección, los organismos farmacorresistentes se multiplican y se vuelven dominantes. Una vez originadas, las cepas farmacorresistentes se pueden transmitir a individuos no previamente expuestos a los fármacos anti-TB (resistencia primaria).

Los tipos de resistencia a M.tb se pueden resumir de la siguiente manera.

� Resistencia natural: consecuencia de la mutación natural, independiente de la ex-posición previa a los fármacos y directamente proporcional al número de bacilos mutantes.

� Resistencia inicial: observada en el momento en que el paciente se presenta para el tratamiento, sin información de tratamientos previos (incluye resistencia primaria y adquirida).

� Resistencia primaria: es el caso de resistencia en individuos que se conoce que no han sido expuestos previamente a fármacos anti-TB.

� Resistencia adquirida: es el caso de pacientes sometidos anteriormente a trata-miento para la TB, en general, en forma inadecuada.

La resistencia a H se debe a la mutación más frecuentemente observada en el gen katG, que codifi ca la enzima katG, una catalasa-peroxidasa. Estudios de Zhang et al., a comienzos de la década de 1990, demostraron que, en realidad, la H es una prodroga activada por la enzima katG. Posteriormente, estudios de Heym et al., identifi caron el gen katG en el cromosoma de varias micobacterias, entre ellas M.tb, y después estudiaron las mutaciones que afectan a ese gen en los aislamientos de especímenes clínicos con resistencia a H. Varios trabajos indican que las mutaciones en el katG son las responsables de cerca del 60% de los casos

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177Tratamiento de la tuberculos is res istente

En conclusión, aún no existen evidencias que permitan defi nir el régimen de tratamiento más adecuado para la TBXDR. Las investigaciones con nuevos fárma-cos que están en marcha pueden ser promisorias para que en el futuro se concrete un régimen de tratamiento más racional para estos pacientes. Los casos de TBXDR deben ser monitoreados en centros de referencia, en regímenes de tratamiento in-dividualizados, utilizando combinaciones con fármacos de reserva. Los siguientes fármacos: capreomicina, moxifl oxacina, PAS y etionamida, serán puestos a dispo-nibilidad por el PNCT en las unidades de referencia.

Cuadro 15.2 Esquema para el tratamiento de TBMR.

Rég

imen

FármacoDosis por peso

Mes

es

Hasta 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg

2S5E

LTZ

Fas

e in

tens

iva

prim

era

etap

a

Estreptomi-cina

20 mg/kg 500 mg/día 750 a 1.000 mg/día

1.000 mg/día

2Etambutol 25 mg/kg 400 a 800

mg/día800 a 1.200 mg/día

1.200 mg/día

Levofl oxa-cina

10 mg/kg 250 a 500 mg/día

500 a 750 mg/día

750 mg/día

Pirazinamida 35 mg/kg 1.000 mg/día 1.500 mg/día 1.500 mg/día

Terizidona 20 mg/kg 500 mg/día 750 mg/día 750 a 1.000 mg/día

2S3E

LTZ

Fas

e in

tens

iva

se

gund

a et

apa

Estreptomi-cina

20 mg/kg 500 mg/día 750 a 1.000 mg/kg

1.000 mg/día

4Etambutol 25 mg/kg 400 a 800

mg/día800 a 1.200 mg/día

1.200 mg/día

Levofl oxa-cina

10 mg/kg 250 a 500 mg/día

500 a 750 mg/día

750 mg/día

Pirazinamida 35 mg/kg 1.000 mg/día 1.500 mg/día 1.500 mg/día

Terizidona 20 mg/kg 500 mg/día 750 mg/día 750 a 1.000 mg/día

12EL

T F

ase

de

man

teni

mie

nto

Etambutol 25 mg/kg 400 a 800 mg/día

400 a 800 mg/dia

1.200 mg/día12

Levofl oxa-cina

10 mg/kg 250 a 500 mg/día

500 a 750 mg/día

750 mg/día

Terizidona 20 mg/kg 500 mg/día 750 mg/día 750 a 1.000 mg/día

El número que antecede a la sigla indica el número de meses de tratamiento; el número posterior a la letra en la sigla indica el número de días de la semana en que se administra el fármaco.

S = estreptomicina; E = etambutol; L = levofl oxacina; Z = pirazinamida; T = terizidona

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