CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDOS …

UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.022 - Página 1/13

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CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDOS COM ENTEROCOLITE NECROSANTE

Emissão: 04/01/2021 Próxima revisão: 04/01/2023 Versão: 1

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CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDOS COM ENTEROCOLITE

NECROSANTE



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SUMÁRIO

1. DEFINIÇÃO ......................................................................................................................................3

2. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................... 3

3. OBJETIVOS E METAS ......................................................................................................................... 3

4. PÚBLICO ALVO .................................................................................................................................. 3

5. PATOGÊNESE .................................................................................................................................... 4

6. FATORES DE RISCO ........................................................................................................................... 4

7. QUADRO CLÍNICO E ESTADIAMENTO ............................................................................................... 5

8. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................ 7

9. TRATAMENTO ................................................................................................................................. 11

10. COMPLICAÇÕES ............................................................................................................................ 12

11. PREVENÇÃO .................................................................................................................................. 12

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................... 13

13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ........................................................................................ 13

SIGLAS E CONCEITOS AP- Antero-posterior ATB – Antibioticoterapia CIVD – Coagulação Intravascular Disseminada DM – Divisão Médica ECN – Enterocolite necrosante/NEC- Necrotizing enterocolitis EGFs - Fatores de Crescimento Epidérmico HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro IG – Idade Gestacional NPT – Nutrição Parenteral PRT – Protocolo RN – Recém-Nascido TGI – Trato Gastrointestinal UTI – Unidade de Terapia Intensiva



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1. DEFINIÇÃO Enterocolite Necrosante

É uma doença inflamatória intestinal caracterizada por necrose isquêmica da mucosa intestinal.

São as áreas de isquemia focal ou confluente que levam à necrose isquêmica da mucosa intestinal, à inflamação grave, invasão de organismos formadores de gás entérico e dissecção de gás na parede intestinal e no sistema venoso portal.

Ocorre mais frequentemente no íleo terminal e cólon, porém pode estender para todo o Trato Gastro Instestinal (TGI).

Em média, ocorre na terceira semana de vida (entre 3 dias e 3 meses). 2. EPIDEMIOLOGIA

A verdadeira incidência da Enterocolite Necrosante (ECN/NEC) é desconhecida.

A incidência relatada de ECN em bebês prematuros com idade gestacional (IG) < 32 semanas varia globalmente de 2 a 7% em diferentes Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).

Nos Estados Unidos, estima-se que a incidência de NEC comprovada ou grave (estágios II e III de Bell, conforme tabela 1) seja de aproximadamente 1 a 3 por 1000 nascidos vivos.

10% dos casos ocorrem em bebês a termo: que geralmente recebem alimentação com leite não humano e têm uma doença preexistente que pode afetar a perfusão intestinal (sepse, doenças cardíacas congênitas, distúrbios primários do TGI, restrição de crescimento fetal e hipóxia perinatal).

A NEC é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos de bebês atendidos em UTIs.

A taxa global de mortalidade de bebês com NEC confirmada (estágios II e III de Bell) foi de 23,5%. A mortalidade aumenta com a diminuição da IG e para aqueles submetidos à cirurgia. Os prematuros extremos que passam por cirurgia têm taxa de mortalidade de 50%.

O aumento da taxa de mortalidade relaciona-se à menor IG, gestação precoce e intervenção cirúrgica, além de ventilação mecânica, tratamento com agentes vasopressores e etnia negra. 3. OBJETIVOS E METAS

Identificar os grupos mais susceptíveis a desenvolver ECN, realizando uma vigilância adequada e prevenção da doença nestes grupos.

Diagnosticar e tratar precocemente os pacientes com ECN suspeita e confirmada, melhorando o prognóstico destes.

Diagnóstico e condução das principais complicações da ECN.

Padronização da condução pelos profissionais da assistência que atendem a estes pacientes. 4. PÚBLICO ALVO

Recém-nascidos (RNs) com suspeita clínica de ECN internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).



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5. PATOGÊNESE

Para os 90% dos casos que ocorrem em bebês prematuros, acredita-se em mecanismo multifatorial, associada à predisposição ou condição subjacente.

A patogênese da ECN em prematuros provavelmente difere do processo que ocorre em bebês a termo.

A defesa da mucosa no intestino é mediada por barreiras física, bioquímica e imunológica. Quando comprometida, as bactérias acessam tecidos mais profundos, resultando em inflamação.

Em RNs a termo com peso ao nascer >2500g, a ECN é geralmente associada à condição predisponente ou subjacente, como doença cardíaca congênita, defeitos gastrointestinais primários, asfixia perinatal, policitemia, sepse, hipotensão, distúrbios endócrinos e doenças respiratórias. 6. FATORES DE RISCO

Prematuridade - fator de risco mais importante, é inversamente proporcional à IG;

Exposição prolongada a antibióticos;

Alimentação de leite não humano - O leite humano, comparado com a fórmula, é mais protetor contra a NEC em prematuros por conter componentes que reduzem a inflamação ao não introduzir antígenos estranhos no TGI;

A administração de medicamentos hiperosmolares e/ou fórmulas podem causar lesões de mucosas e podem resultar em NEC: Medicamentos orais como teofilina, polivitamínicos ou fenobarbital podem irritar a mucosa intestinal; Agentes de contraste hiperosmolar. Para evitar essa complicação, usar agentes de contraste isotônico; Fórmulas hiperosmolares;

Infecção primária;

Instabilidade circulatória;

Anemia e transfusão de glóbulos vermelhos;

Corioamnionite;

Resistência vascular intestinal.



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7. QUADRO CLÍNICO E ESTADIAMENTO

Quadro Clínico Quadro 1 - Quadro clínico da ECN

Manifestações intestinais Manifestações clínicas

intolerância alimentar distensão abdominal vômitos resíduos gástricos lácteos ou biliosos enterorragia ou sangue oculto alteração do hábito intestinal (diarreia) íleo paralítico peritonite pneumoperitônio dor à palpação do abdome celulite na parede abdominal massa abdominal palpável crepitação à palpação

letargia acidose metabólica recusa alimentar desconforto respiratório instabilidade térmica insuficiência respiratória hipo/hiperglicemia CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) apneia insuficiência renal e hepática hipotensão arterial falência de múltiplos órgãos choque



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Estadiamento de Bell modificado Tabela 1: Estadiamento de Bell Modificado

Legenda: NPT – Nutrição Parenteral; ATB – Antibioticoterapia; CIVD – coagulação intravascular disseminada



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8. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES Diagnóstico definitivo da NEC é feito a partir de amostras cirúrgicas intestinais ou pós-morte que demonstrem achados histológicos de inflamação intestinal, infarto e necrose.

8.1 Exames laboratoriais não são utilizados para fazer diagnóstico devido à falta de especificidade, eles podem ser usados para apoiar um diagnóstico clínico e estadiamento de NEC. o Avaliação laboratorial: Plaquetopenia, acidose metabólica e uma crescente glicose sérica estão associadas à NEC. Hemograma: neutrófilos <1500/microL é comumente observado e está associado a pior prognóstico. Trombocitopenia: correlaciona com o intestino necrosado e o agravamento da doença. Coagulopatia, sendo a CIVD um achado frequente em bebês com NEC grave. Na bioquímica tem-se achados inespecíficos. No entanto, a persistência da hiponatremia (<130mEq/L), o aumento dos níveis de glicose e a acidose metabólica são sugestivos de intestino necrosado ou sepse. Se suspeita (estágio I de Bell) ou diagnóstico já estabelecido (estágio II ou III), obter hemograma completo, contagem de plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, avaliação do pH e lactato. Devem ser repetidos a cada 12 a 24 horas, dependendo da gravidade da doença. 8.2 Ultrassonografia abdominal É dinâmico e visualiza em tempo real a espessura da parede intestinal, peristalse e perfusão. É um suplemento à radiografia seriada. Achados: presença de ar e/ou fluido, aumento da espessura da parede intestinal e ecogenicidade, aumento no fluxo sanguíneo e alças intestinais não viáveis. O sinal do pseudo-rim pode indicar intestino necrosado e perfuração iminente. Pneumatose intestinal: pequenas bolhas de ar na parede intestinal. A ultrassonografia também pode detectar bolhas de gás intermitente no parênquima hepático e no sistema venoso portal, não detectados por radiografias. Evidências de ar livre, espessamento da parede intestinal e ascite complexa indicam fortemente sinais de perfuração intestinal. 8.3 Avaliação radiológica Radiografia abdominal: diagnóstico, estadiamento e seguimento. Está prontamente disponível. Obter radiografia abdominal Antero-Posterior (AP) a cada 6 a 12 horas durante a fase inicial da doença, ou mais frequente, se houver sinais físicos sugerindo deterioração clínica. Incidências: Decúbito Lateral Esquerdo ou decúbito ventral com raios horizontais para detectar ar livre na suspeita de pneumoperitôneo; AP para identificar alças fixas (sentinelas). Observação: Contraste enema: contraindicado, pois pode resultar em perfuração intestinal com extravasamento de material de contraste no peritônio. Achados importantes na avaliação radiológica:



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Figura 1: Radiografia de abdome em AP: rarefação gasosa difusa Figura 2: Radiografia de abdome em decúbito dorsal com raios horizontais: rarefação gasosa difusa Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM.

Figura 3: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal com distensão intestinal generalizada Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM

Rarefação gasosa:

bebês com

inflamação

intestinal grave

podem ter uma

aparência

radiográfica de um

abdômen sem gás.

Conforme figura 1 e

2.

Distensão intestinal generalizada: alteração radiológica mais precoce da ECN. Radiologicamente, uma alça intestinal está distendida quando sua medida ultrapassa a largura do primeiro corpo vertebral lombar. Conforme figura 3.



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Figura 4: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal com alça intestinal única distendida na fossa ilíaca direita. Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM.

Figura 5: Radiografias de abdome em diferentes pacientes, em decúbito dorsal, com pneumatose intestinal, caracterizada por imagens lineares, radiolucentes, visíveis na parede das alças intestinais (setas). Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM.

Pneumatose intestinal:

Achado radiológico

patognomônico da ECN.

É a presença de bolhas

de gás na parede

intestinal, vista na

maioria dos pacientes

como estágios II e III de

Bell. Representa uma

complicação da ECN.

Figura 5.

Distensão localizada de alça intestinal: Alça intestinal sentinela: permanece em posição fixa e pode ser vista em vistas ortogonais (AP e lateral). Conforme figura 4.



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Figura 6: Radiografia de abdome em decúbito dorsal, com raios horizontais, com pneumatose intestinal, caracterizada por imagens radiolucentes bolhosas visíveis na parede das alças intestinais. Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM.

Figura 7: Radiografia de abdome em AP: distensão difusa de alças intestinais. Ar no sistema porta. Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM. Figura 8: Radiografia simples de abdome em posição ortostática evidenciando pneumoperitônio abaixo das hemicúpulas diafragmáticas. Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica no HC-UFTM.

Ar no sistema porta: A pneumatose intestinal pode se difundir para o sistema venoso portal, gerando um sinal transitório de gás bacteriano entrando no sistema portal. Associado a grandes extensões de necrose intestinal. Sinal importante de gravidade com 70% de mortalidade. Figura 6.

Pneumoperitônio: Ar livre na cavidade peritoneal, devido à perfuração de víscera oca, sendo uma complicação da ECN. Figura 7 e 8.



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9. TRATAMENTO

9.1 Tratamento Clínico 1. Dieta zero por 7 a 14 dias – repouso intestinal. 2. Descompressão gástrica com sucção naso/orogástrica intermitente, de 6/6 horas, fornecida até que o íleo se resolva e a pneumatose não seja mais vista na radiografia abdominal. 3. Controle dos sinais vitais de 3/3horas e circunferência abdominal diariamente. 4. Correção de distúrbios metabólicos, fluidos/eletrólitos e hematológicos e estabilização da função cardíaca e respiratória. 5. Remoção de cateteres umbilicais arterial e venoso. 6. Nutrição parenteral precoce. 7. Controle laboratorial e radiológico diariamente ou conforme a necessidade de cada caso. 8. Antibioticoterapia para cobertura de bactérias intestinais aeróbicas e anaeróbicas com cobertura para patógenos que causam bacteremia de início tardio. a. Esquema inicial: Oxacilina e Amicacina; se perfuração, associar Metronidazol. b. Segundo esquema: Vancomicina e Cefepime; se perfuração, associar Metronidazol. c. Terceiro esquema: Carbapenêmico. 9. Sugestão de antibióticos: vancomicina, gentamicina e metronidazol nas primeiras 48 horas. 10. Para os casos de NEC estágio I de Bell, devido a grandes variações nas apresentações, pode-se optar por retomar a dieta dependendo do curso da doença. 11. Para estágios ≥ II de Bell, mesmo que os resultados da cultura sejam negativos, continuar a terapia para completar um curso completo de antibióticos, por um total de 10 ou 14 dias. 12. Acompanhamento da resposta à terapia—exame físico seriado (o reconhecimento de alterações nos sinais vitais e o exame abdominal podem indicar progressão da doença) e estudos laboratoriais e radiológicos diariamente. Se houver progressão considerável da doença com falha na resposta ao manejo médico, pode-se considerar a intervenção cirúrgica. 9.2 Tratamento Cirúrgico

A presença de pneumoperitônio (perfuração intestinal) é uma indicação formal de laparotomia.

Indicações relativas: gás na veia porta, eritema de parede abdominal, imagem de alça fixa ao Rx e massa abdominal.

Tem-se dois tipos de procedimentos: A escolha do procedimento fica de acordo com a experiência da equipe de cirurgia e de acordo com as condições do paciente. 1. Drenagem peritoneal primária: é realizada ao lado do leito na UTI. Objetivo é fornecer alívio de pressão com saída de ascite contaminada por ar e fezes, além de ganhar tempo adicional para permitir que algum intestino se recupere antes da ressecção do intestino inviável. o Procedimento cirúrgico inicial preferido em bebês com extremo baixo peso ao nascer, que tendem a estar mais doentes ou com instabilidade hemodinâmica. o Está associada a maior mortalidade do que a laparotomia.



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2. Laparotomia: geralmente envolve a ressecção dos segmentos intestinais afetados e a colocação de uma enterostomia proximal (geralmente ileostomia). o A maioria precisará de reanastomose, comumente realizada de 4 a 6 semanas após o procedimento inicial, dependendo do estado clínico do bebê. o Um enema de contraste é realizado antes da reanastomose para detectar restrições intestinais. o Se a NEC afeta apenas um pequeno segmento do intestino e a ressecção é limitada, pode-se fazer uma anastomose primária, evitando complicações associadas à ileostomia e o segundo procedimento para reanastomose. o Uma abordagem alternativa é a colocação de um dreno peritoneal em vez de ressecção e enterostomia.

10. COMPLICAÇÕES

Quadro 2 – Complicações na ECN.

Complicações agudas Complicações gastrointestinais tardias Complicações raras

Infecciosas (sepse, meningite, peritonite e formação de abscesso)

CIVD

Respiratórias

Cardiovasculares (hipotensão, choque e insuficiência respiratória)

Metabólicas (colestase, hipoglicemia e acidose metabólica)

Estenose intestinal (24%)

Síndrome do intestino curto (13%)

NEC recorrente (8%)

Íleo de adesão (6%)

Síndrome do intestino curto (<25% do comprimento normal do intestino delgado): ocorre em aproximadamente 9% dos bebês submetidos à cirurgia para NEC, e resulta em má absorção significativa.

Enterocele

Fístula enterocólica

Abscesso intra-abdominal

11. PREVENÇÃO

Uso de corticoide antenatal;

Alimentação precoce com leite humano;

Uso de um protocolo de alimentação padronizado, incluindo administração de colostro;

Evitar o uso desnecessário e prolongado de antibióticos;

Evitar agentes que reduzam a acidez gástrica (por exemplo, bloqueadores de histamina 2);

Evitar anemia grave;

Evitar alvos de baixa saturação de oxigênio (85 a 89%);

Evitar agentes hiperosmolares;

Realizar o tratamento de policitemia.



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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Management. 2- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis. 3- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Prevention. 4- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis. 5- Jobson MD. Second -generation antipsychotic medications: pharmacology, administration, and side effects. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDateInc.https://www.uptodate.com (AccessedonJanuary02, 2017.) 6- DE LA CRUZ, D. Enteral feeding composition and necrotizing enterocolitis. Seminar in Fetal and Neonatal Medicine, Gainsville, v. 23, p. 406-410, dez. 2018. 7- ALVARES, B. R., Aspectos radiológicos relevantes no diagnóstico da enterocolite necrosante e suas complicações. Radiologia Brasileira, São Paulo, v. 40, n. 2, mar-abr2007 8- LUZ, J. H.; Pereira, M.R. Enterocolite Necrosante: uma complicação evitável? PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 2 vol 4. Porto Alegre Artmed/Panamericana; p.9-40(Sistema de Educação Médica Continuada à Distância). 13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

1 05/08/2020 Elaboração do documento

Elaboração Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, médica diarista da UTI Larissa Cerqueira Pereira, médica residente em UTI Neonatal e Pediátrica. Colaboração Fernanda Brandão Berto Resende e Anália Oliveira Soares, médicas assistentes da UTI Neonatal e Pediátrica

Data: 09/09/2020

Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Data: 30/09/2020

Validação Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, Eliene Machado Freitas Felix, médicas diaristas da UTI Neonatal e Pediátrica Denise Maria Santos Fernandes Simão, médica da UTI Neonatal e Pediátrica Valéria Cardoso Alves Cunali, chefe da Unidade de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente Rodrigo Juliano Molina, médico infectologista do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente substituto Adriana Cartafina Perez Boscollo, médica cirurgiã pediátrica e professora da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UFTM, Juliana Barbosa Soare, médica cirurgiã pediátrica, Bruna Pires Guerra de Andrade, médica cirurgiã pediátrica, Luis Gustavo Sabino Borges, médico cirurgião pediátrico Caetano Galvão Petrini, chefe da Unidade Materno Infantil

Data: 09/09/2020

Data: 05/10/2020

Data: 05/11/2020

Data: 13/11/2020

Aprovação Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

Data: 30/12/2020

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