Conflitos de interesse - Audhosp · 2018. 9. 14. · na área do SUS •Consultor ......

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Conflitos de interesse

• Responsável técnico e médico auditor da AFRESP (autogestão)

• Responsável pela auditoria médica do Complexo do HC/FMUSP na área do SUS

• Consultor Hospitalar para Programas de Avaliação de Desempenho e Modelos de Remuneração

Walter Lyrio do Valle

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ANS – Janeiro/2018

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Dez maiores operadoras = 17.177.465 (36,23%) – ANS 2017

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Índices: Reajuste ANS x Custo SS x Inflação oficial

ANS VCMH IPCA

2015 13,55% 19,30% 10,67%

2016 13,57% 20,40% 6,28%

2017 13,55% 18, ...% 2,94%

Fontes: ANS / IESS / IBGE

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Saúde Suplementar Aspectos Econômicos e Assistenciais

Quatro fatores decisivos a serem enfrentados:

1 - Envelhecimento da população

2 - Aumento crescente do uso da tecnologia, nem sempre necessária e/ou adequada

3 - Modelo assistencial disperso

4 - Modelo de remuneração focado na quantidade de itens do serviço prestado e não em resultados

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1 - Envelhecimento da população - Site do IBGE

• www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao

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1 - Envelhecimento da população

• Em 2030 a população com idade acima de 60 anos será maior do que a população com idade inferior a 14 anos.

• Custo do SUS: hoje em 45 bilhões/ano, em 2030 estima-se em 115 bilhões/ano

• Custo da SS: hoje em 130 bilhões/ano, em 2030 estima-se em 330 bilhões/ano

Fonte : IESS

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1 - Envelhecimento da população

Consequência imediata:

- Saúde : aumento de doenças crônicas não transmissíveis

- Econômicas : redução financiamento (público e privado)

Na saúde, necessário focar:

- Envelhecimento como algo possível de ser atingido com boa saúde

- Mudança no estilo de vida e prevenção secundária para controle das comorbidades

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2 - Incorporação de Tecnologia(medicamentos, técnicas operatórias e OPME)

• Criar protocolos bem específicos, voltados para os pacientes que terão o melhor benefício, depois de esgotas todas as tecnologias antigas e que traga desfechos significativamente superiores à tecnologia anterior.

• Disponibilizar equipes regionalizadas de especialistas, para serem referência para consultas e acompanhamentos de casos mais graves e de difíceis controles/compensações (só essas equipes poderiam indicar/aplicar novas tecnologias conforme protocolos bem estabelecidos, com evidências científicas).

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3 - Modelo Assistencial

• O modelo atual, com rede aberta de prestadores e com livre escolha do paciente, não é sustentável e tende a permanecer só para planos extremamente caros.

• O modelo mais viável é a verticalização do atendimento com rede própria.

• Na impossibilidade de rede própria, estabelecer acordos com equipes e serviços regionalizados exclusivos, com hierarquia de atendimento.

Primeiro atendimento: clínico geral/geriatra especialista

exames e internação

• Sistema de informação interligado-prontuário único

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3 - Modelo Assistencial

• Manter informações permanentes aos usuários dos planos, sobre estilo de viva saudável, por meio das redes sociais

• Monitorar grupos de risco que possuem mais de uma comorbidade (além das patologias, conhecer condições de habitabilidade, relações familiares e sociais, hábitos e costumes)

• Estabelecer regras de incentivos para adesão aos programas de monitoramento.

• Fidelizar paciente com o mesmo generalista/especialista (relação íntima e aceso fácil).

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3 - Modelo Assistencial

• Disponibilizar contato para atendimento de urgência com respostas

seguras e rápidas.

• Ter sempre um serviço de referência (próprio ou terceirizado) para

atendimento das urgências com fácil acesso ao prontuário do paciente.

• Equipes de base e de especialistas que acompanham o paciente, sempre

ciente da situação deste.

• Os meios de diagnósticos e terapêuticos sempre adotados com base em

protocolos (disseminados e incorporados pelas equipes de base e/ou de

referência) considerando sempre a complexidade do caso e as perspectivas

de recuperação.

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4 - Modelo de Remuneração

• Focar remuneração por tratamento e não mais por procedimento,

com compartilhamento de responsabilidades e riscos.

• Estabelecer preços fechados por tipo de tratamento, padronizado:

- pacotes para cirurgias (taxas+insumos+OPME+HM)

- pacotes para terapias oncológicas

- pacotes para infusões (pulsoterapias e imunobiológicos)

• Estabelecer valores globais para diárias hospitalares, contemplando

mat/med/SADT/taxas/dietas....

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4 - Modelo de Remuneração

• Pagamento por DRG (grupo de doenças com diagnósticos relacionados).

• Pagamento por “Bundled” (pacotes por eventos/episódios completos).

• Pagamento por captação (população definida para determinado prestador ou grupo de prestadores).

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DRG - grupo de doenças com diagnósticos relacionados.

• Surgiu na década de 60 na Yale University (EUA) como um programa para revisar a utilização de recursos e analisar a qualidade dos serviços prestados em pacientes internados com quadros agudos.

• A versão final foi desenvolvida para criar um “sistema de classificação e agrupamento de pacientes internados, que apresentam necessidades do mesmo conjunto de ações e que demandam a utilização de um mesmo padrão de recursos no tratamento”

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DRG

•Grupos de pacientes com características clínicas e perfil

de tratamento semelhantes, homogêneos no que tange

aos recursos consumidos durante a internação.

• Passou também a ser utilizado por vários países, tais

como: Grã-Bretanha, França, Holanda, Bélgica,

Alemanha, Espanha, Itália, Portugal, Áustria, Suíça,

Noruega, Dinamarca, Suécia, Finlândia, Austrália,

Canadá, Coreia e mais recentemente Brasil.

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Por que adotar DRG – objetivos:

• Promover eficiência na utilização dos recursos médicos.

• Permitir o monitoramento da qualidade da assistência.

• Permitir maior previsibilidade de custos no tratamento de patologias altamente prevalentes e com modelos de tratamentos consagrados.

• Facilitar a gestão dos processos com dados mais fidedignos e padronizados.

• Facilitar a implantação de programas de avaliação de desempenho do corpo clínico.

• Melhorar a eficiência da assistência hospitalar.

• Melhorar a remuneração dos serviços.

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Informações necessárias para a construção do DRG

• Da patologia:

- diagnóstico principal e secundários (CID-10)

- codificação dos procedimentos (TUSS)

- Informações de comorbidades e prováveis complicações

- Grau de Severidade da patologia e risco de óbito

• Do paciente:

- Idade, sexo e peso ao nascer (para neo nato)

• Das instalações/unidade de internação:

- Enfermaria, apartamento, semi UTI, UTI adulto, UTI neo natal,....

• Outras:

- Indicadores de tempo de permanência, tempo de cirurgias, intercorrências cirúrgicas e reoperações, readmissões, tx infecção cirúrgica, tx de infecção hospitalar...

- Tempo de ventilação mecânica, SADT de alta complexidade, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, diálises...

- Modelo de padrões de conduta médica e produtos consumidos no tratamento

- Status da alta: casa, transferência, óbito

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DRG viável com essa avalanche de dados ??

• SIM..... mas com ressalvas...

Iniciar com a coleta de um “conjunto mínimo básico de dados” :

CID principal e secundários, comorbidades, sexo, idade, grau de severidade, risco de óbito, linha de cuidado com SADT básico, UTI/VM, tempo de permanência e status da alta.

MBDS – Minimum Basic Data Set : normativa internacional adotada para padronização dos dados a ser incluídos nos prontuários médicos.

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Elaborar DRG para todas as internações ??

NÃO !!

Selecionar grandes categorias diagnósticos, mais prevalentes, classificando por sistemas:

- Cardio vascular

- Respiratório

- Digestivo

- Musculo esquelético

- Endócrino

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Modelo misto: DRG + Pagamento por item

• SADT e procedimentos de alta complexidade podem ficar fora do DRG e serem remunerados isoladamente, se não previsto no protocolo de cuidados estabelecido para o DRG:

- hemoterapia

- diálises

- quimio e radioterapia

- TC, RM, PET-CT

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O que fazer com esse conjunto de dados ??

• Através de sistemas específicos, com base em algorítmicos pré-estabelecidos, os casos são agrupados conforme patologias, estruturas necessárias e linhas de cuidados, formando grupos semelhantes que se correlacionam nas principais variáveis.

• A partir disso, com o conhecimento dos custos assistenciais desses grupos, é possível a precificação do tratamento completo.

• A precificação só deve ser considerada após determinado período de vigência do DRG, no qual se realizam processos de avaliação dos casos inseridos no modelo.

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Dificuldades na implantação do “DRG”

• Falta de decisão política institucional na adoção de novos modelos de remuneração.

• Desconhecimento do modelo.

• Ausência de registro dos dados necessários.

• Insegurança na confiabilidade dos dados.

• Deficiência na estrutura técnica e administrativa.

• Falta de padronização nas condutas diagnósticas e terapêuticas (protocolos).

• Falta de envolvimento das equipes médicas.

• Ausência de processos e/ou centros de avaliação/gerenciamento de custos.

• Insegurança na precificação por dificuldades na avaliação de custos.

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Pagamento por “Bundled”O conceito que está por trás do nome é o “episode-based”.

A remuneração deve cobrir os custos de todos os serviços prestados durante um episódio/evento em saúde.

A definição do “episódio” pode começar antes do evento principal e se estender por um determinado período após esse evento (ex: 3 dias antes de uma cirurgia de artroplastia de joelho por até 30 dias após a alta hospitalar do paciente).

A modalidade é denominada “bundled” porque os pagamentos dos serviços podem ser realizados a diferentes prestadores e podem ser “agrupados” em um único pagamento.

Pode ser prospectivo ou retrospectivo. Esse valor é rateado entre os prestadores conforme devido e exigem que os prestadores assumam riscos financeiros pelos custos dos serviços envolvendo uma determinada condição de saúde ou um tratamento, bem como os custos de possíveis complicações que poderiam ter sido evitadas.

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Pagamento por “Bundled”

• O “bundled” pode ser desenhado para casos agudos/episódicos e crônicos.

• Casos episódicos: artroplastias, cirurgias de catarata, infarto agudo do miocárdio, gestação/parto

• Algumas condições crônicas mais prevalentes como diabetes, DPOC e miocardiopatias e outras menos prevalentes, porém de elevado custo como HIV e Mal de Parkinson.

• A maioria das experiências envolve tanto o gerenciamento do cuidado intra-hospitalar quanto ambulatorial. São efetuados pagamentos periódicos ao prestador ou grupos de prestadores para que o conjunto necessário de intervenções seja realizado.

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Pagamento por captação

• População bem definida atendida por um único prestador que geralmente possui toda estrutura para atendimento em todas as áreas, pode terceirizar parte dos serviços.

• Pagamento mensal por vida inscrita, com valor linear ou por faixa etária.

• Prestador se responsabiliza pelo atendimento integral e pelos resultados.

• Deve-se criar metas de produção e desfechos, com avaliação da qualidade e resultados.

• Pode-se também, agregar remuneração por desempenho.

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4 - Modelo de Remuneração

• Participação do usuário no custo dos eventos com diferentes

modelos de coparticipação (franquias, % do custo da utilização...)

• Incentivos financeiros aos usuários disciplinados e fidelizados aos

programas de monitoramento e direcionamento (reduzir ou eliminar

as co-participações, fornecer medicamentos...)

• Avaliação de desempenho dos profissionais, com indicadores

objetivos, voltados principalmente para os desfechos e resultados

clínicos dos pacientes monitorados.

• Pagamento por performance (indireto e/ou direto)

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Obrigado!!!

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