SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA PROMOO Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associao de Medicina Intensiva Brasileira APOIO Sociedade Brasileira de Anestesiologia Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva COMISSO ORGANIZADORA Presidente - Augusto Manoel de Carvalho Farias Secretrio - Rosalvo Abreu Tesoureiro - Sydney Agareno Editor Chefe - Cid Marcos Nascimento David COMISSO CIENTFICA Andr Guanaes - Presidente Antnio Duarte Paulo Henrique Oliveira Roberto Sapolnik Maria de Ftima Freire Maristela Sestelo Srgio Jezler Elaine Passos Antnio Nuno da Conceio Amadeu Martinez Andr Arago Maristela Machado COMISSO REDATORIAL Augusto Manoel de Carvalho Farias Andr Guanaes Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Cid Marcos Nascimento David Renato Giuseppe Giovanni Terzi Srgio Saldanha Menna Barreto

Sumrio

SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA.............................................1 1. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA..................15 INTRODUO..................................................................................................................................16 DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA......................16 A TOMADA DE DECISO................................................................................................................17 AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA....................................................18 VENTILAO NO-INVASIVA........................................................................................................18 OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA....................................................................................19 OBJETIVOS FISIOLGICOS...........................................................................................................19 OBJETIVOS CLNICOS....................................................................................................................19 CONCLUSES.................................................................................................................................20 2. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA............................................................21 MTODOS ATUALMENTE ACEITOS..............................................................................................22 CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA.........................................................22 CICLADOS A TEMPO......................................................................................................................22 CICLADOS A PRESSO..................................................................................................................23 CICLADOS A VOLUME....................................................................................................................23 CICLADOS A FLUXO.......................................................................................................................23 VENTILAO CICLADA A VOLUME...............................................................................................23 VENTILAO CONTROLADA.........................................................................................................23

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VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA........................................................................................23 VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)...........................................................24 VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE).....................................................24 PARMETROS PROGRAMVEIS...................................................................................................25 CONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2).......................................................25 FREQNCIA RESPIRATRIA.......................................................................................................25 VOLUME CORRENTE......................................................................................................................25 FLUXO INSPIRATRIO...................................................................................................................26 ONDAS DE FLUXO..........................................................................................................................26 RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:E...................................................................................27 SENSIBILIDADE..............................................................................................................................27 3. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO...................................28 INTRODUO..................................................................................................................................29 TIPOS DE VENTILAO.................................................................................................................29 VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO......................................................29 VENTILAO LIMITADA A VOLUME..............................................................................................29 VENTILAO NO-INVASIVA........................................................................................................29 MODOS DE VENTILAO...............................................................................................................29 VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI).....................................................................29 VENTILAO CONTROLADA.........................................................................................................30 VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO................................................................................30 VENTILAO COM RELAO INVERSA.......................................................................................30

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HIPERCAPNIA PERMISSIVA...........................................................................................................30 RECOMENDAES CLNICAS.......................................................................................................31 VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS)...............................................................................................................................31 PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE)......32 4. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO).........................................................34 PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL)..................................35 EFEITOS INDESEJVEIS................................................................................................................35 PEEP NA SARA...............................................................................................................................35 CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIA............................................36 TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIA...................................................................36 MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICAS................36 ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE)...................................................................................................................................36 OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARA...................................................................37 PEEP NA DPOC...............................................................................................................................37 PEEP NA ASMA...............................................................................................................................37 5. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA...........................................................38 INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIA...............................................................................................................................39 OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAO...........................................................................................39 DE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICAS............................................................39 CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIO.............................................................................39

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INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIA.................................................39 INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA......................................................................................................................40 AVALIAO PR-OPERATRIA....................................................................................................40 MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS.............................................................................................40 ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQENTE COMPLICAO PS-OPERATRIA...........41 FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA QUE SE POSSA PREVER COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS...............................................................41 CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE......................................................................................................41 MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PS-OPERATRIA EM RELAO AO .........................................................................................................................................................42 SISTEMA RESPIRATRIO..............................................................................................................42 CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE..........................................................................................................42 RECOMENDAES.........................................................................................................................42 6. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA.......................................................44 MONITORIZAO DA TROCA GASOSA........................................................................................45 NDICES DE OXIGENAO.............................................................................................................45 NDICES DE VENTILAO..............................................................................................................46 MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRATRIA......................................................................48 PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO.....................................................48 COMPLACNCIA.............................................................................................................................48 RESISTNCIA..................................................................................................................................50

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AUTO-PEEP.....................................................................................................................................51 TRABALHO RESPIRATRIO..........................................................................................................51 MEDIDA DO TRABALHO MUSCULAR MECNICO........................................................................52 MEDIDA DO PRODUTO PRESSO X TEMPO................................................................................52 RECOMENDAES PARA UMA ADEQUADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA...............................................................................................................52 7. VENTILAO MECNICA NA ASMA..........................................................................................54 INTRODUO..................................................................................................................................55 VENTILAO MECNICA NA CRISE ASMTICA..........................................................................56 PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE ASMTICA E SUAS SOLUES INTUBAO TRAQUEAL..........................................................57 REGULAGEM DO VENTILADOR MECNICO NA CRISE DE ASMA AGUDA................................57 PARMETRO...................................................................................................................................57 VALOR PRECONIZADO..................................................................................................................57 VENTILAO MECNICA...............................................................................................................57 CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASMTICO EM VENTILAO MECNICA...................59 DESMAME........................................................................................................................................61 DESMAME DO PACIENTE ASMTICO DO VENTILADOR MECNICO.........................................61 8. SUPORTE VENTILATRIO NA DPOC........................................................................................62 INDICAES...................................................................................................................................63 APLICAO DO SUPORTE VENTILATRIO .................................................................................63 SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO (SVNI).......................................................................63 SUPORTE VENTILATRIO INVASIVO............................................................................................64

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CONSIDERAES GERAIS............................................................................................................64 9. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA 67 PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS. . .68 DIMINUIO DO DBITO CARDACO............................................................................................68 ALCALOSE RESPIRATRIA AGUDA.............................................................................................68 ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA................................................................................69 METEORISMO (DISTENSO GSTRICA MACIA)........................................................................69 PNEUMONIA....................................................................................................................................69 ATELECTASIA.................................................................................................................................70 BAROTRAUMA................................................................................................................................70 FSTULA BRONCOPLEURAL..........................................................................................................70 COMPLICAES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT) EXTUBAO ACIDENTAL.................................................................70 LESES DE PELE E/OU LBIOS....................................................................................................70 LESES TRAQUEAIS......................................................................................................................71 EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA....................................................................71 DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO QUMICO LQUIDO..................................................71 DESINFECO POR MEIO FSICO LQUIDO.................................................................................71 ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO LQUIDO...........................................................................72 ESTERILIZAO POR MEIO FSICO..............................................................................................72 ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO GASOSO..........................................................................72 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA...............................72 VIGILNCIA CONSTANTE..............................................................................................................73

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CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR...................................74 MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRATRIO....................................74 OBSERVAO DOS SINAIS NEUROLGICOS.............................................................................75 ASPIRAO DE SECREES PULMONARES..............................................................................75 OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAO.................................................................................76 HIGIENE ORAL, FIXAO, MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO TQT.......................................76 CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE...................................................................................77 MONITORIZAO DO BALANO HIDROELETROLTICO E PESO CORPORAL..........................78 CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL...........................................................................................78 UMIDIFICAO E AQUECIMENTO DO GS INALADO.................................................................78 OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR..........................................................................78 OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR........................................................................79 NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES....................................................................................................................79 OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MQUINA....................................79 ORIENTAO DE EXERCCIOS......................................................................................................79 COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE................................................................79 CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA..................................80 PREENCHIMENTO DE FORMULRIOS DE CONTROLE...............................................................80 DESMAME........................................................................................................................................80 CUIDADOS NA EXTUBAO..........................................................................................................80 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO-INVASIVA.........................................81 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR..........................81

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CONCLUSES.................................................................................................................................81 10. RECURSOS FISIOTERPICOS EM ASSISTNCIA VENTILATRIA........................................83 INTRODUO..................................................................................................................................84 INDICAES...................................................................................................................................84 CUIDADOS ESPECIAIS...................................................................................................................84 INSUFICINCIA CARDACA............................................................................................................84 HIPERCAPNIA.................................................................................................................................84 SARA................................................................................................................................................84 HIPOXEMIA......................................................................................................................................85 EMBOLIA PULMONAR....................................................................................................................85 OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS.....................................................................85 PRESSO INTRACRANIANA..........................................................................................................86 HIV E AIDS.......................................................................................................................................86 CATETERES DE SUBCLVIA E TUBOS TORCICOS...................................................................86 USO DE SONDA NASOGSTRICA.................................................................................................86 PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS...............................................86 TOLERNCIA S TERAPIAS..........................................................................................................87 RECURSOS FISIOTERPICOS - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA....................................87 TOSSE..............................................................................................................................................88 DRENAGEM POSTURAL.................................................................................................................88 TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR..........................................................................................88 11. SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA AGUDA (SARA).................................................90

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SUGESTES VENTILATRIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE SARA......................92 INSUFLAO TRAQUEAL DE GS................................................................................................96 12. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA...................................................................................98 VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO........................................99 VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE TRAX........................................101 13. COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA...................................................................104 COMPLICAES NO-INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA........................................106 POLINEUROMIOPATIA APS VENTILAO MECNICA DO PACIENTE GRAVE.....................106 VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA.................................................................................................107 TOXICIDADE PELO OXIGNIO.....................................................................................................108 ESTRATGIAS PARA EVITAR AS COMPLICAES ASSOCIADAS COM A VENTILAO MECNICA.....................................................................................................................................108 RECOMENDAES.......................................................................................................................108 PARMETROS VENTILATRIOS.................................................................................................109 USAR MTODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILATRIO PRECOCEMENTE...................109 COMPLICAES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA................................................109 SINUSITE PARANASAL................................................................................................................109 TRAQUEOBRONQUITE E TRAQUEOBRONQUITE NECROSANTE.............................................110 PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA - PAVM................................................110 ETIOLOGIA....................................................................................................................................111 PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA.............................................................112 PRECOCE: < 5 DIAS......................................................................................................................112 TARDIA: 5 DIAS...........................................................................................................................112

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CRITRIOS MNIMOS PARA DIAGNSTICO DE PAVM...............................................................113 PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MTODOS DE DIAGNSTICO ETIOLGICO.......................114 MTODOS DE DIAGNSTICO DA PNEUMONIA NO PACIENTE NA UTI....................................114 MTODO........................................................................................................................................114 SENSIBILIDADE (%)......................................................................................................................114 ESPECIFICIDADE (%)....................................................................................................................114 14. DESMAME................................................................................................................................120 COLABORADORES.......................................................................................................................120 DEFINIES E CONCEITOS.........................................................................................................121 PROTOCOLOS...............................................................................................................................122 PR-DESMAME.............................................................................................................................122 NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME..................................................................123 AVALIAO DE NDICES PREDITIVOS PARA O DESMAME......................................................124 PARMETROS...............................................................................................................................124 NVEIS ACEITVEIS......................................................................................................................124 DESMAME......................................................................................................................................126 SINAIS DE INTOLERNCIA DESCONEXO DA VENTILAO MECNICA............................127 PARMETROS...............................................................................................................................127 INTOLERNCIA.............................................................................................................................127 EVOLUO DO DESMAME...........................................................................................................128 SINOPSE - DESMAME DA VENTILAO MECNICA.................................................................130 DEFINIES..................................................................................................................................130

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ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME (EM TODOS OS NVEIS).....................130 15. SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE VENTILATRIO MECNICO DOMICILIAR....................................................................................131 DEFINIES..................................................................................................................................132 VENTILAO COM PRESSO POSITIVA....................................................................................132 APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA.........................................................132 APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA.....................................................133 CONTRA-INDICAES.................................................................................................................133 COMPLICAES...........................................................................................................................133 MODOS DE VENTILAO.............................................................................................................134 CPAP..............................................................................................................................................134 MONITORIZAO..........................................................................................................................134 ESTRATGIA INICIAL DE USO.....................................................................................................134 FALNCIA DA VNI.........................................................................................................................135 ESTRATGIA DE RETIRADA........................................................................................................135 PROCEDIMENTO...........................................................................................................................135 DEFINIO....................................................................................................................................135 OBJETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD.............................................................................................135 INDICAES..................................................................................................................................136 CONTRA-INDICAES.................................................................................................................136 COMPLICAES...........................................................................................................................136 APLICAO...................................................................................................................................137 EQUIPAMENTO.............................................................................................................................137

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MONITORIZAO..........................................................................................................................137 EMPREGO......................................................................................................................................137 CONTROLE DE INFECO...........................................................................................................138 16. ACESSO E MANUTENO DAS VIAS AREAS....................................................................139 INTRODUO................................................................................................................................140 AVALIAO DA VIA AREA.........................................................................................................140 UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS NO MANEJO DAS VIAS AREAS........................................141 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES SEM INTUBAO TRAQUEAL.......................141 MSCARA FACIAL (MATERIAL BSICO)....................................................................................141 MSCARA LARNGEA (MATERIAL BSICO)..............................................................................142 CNULAS ORO- E NASOFARNGEAS (MATERIAL BSICO).....................................................142 CNULA OROFARNGEA COM BALONETE (CUFFED OROPHARYNGEAL AIRWAY - COPA) (MATERIAL ALTERNATIVO).........................................................................................................142 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES COM INTUBAO TRAQUEAL LARINGOSCPIOS (MATERIAL BSICO)...................................................................................143 TUBOS ENDOTRAQUEAIS (MATERIAL BSICO)........................................................................143 COMBITUBE (MATERIAL ALTERNATIVO)...................................................................................143 TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA.....................................................................................................144 TUBOS ENDOBRNQUICOS DE DUPLO LMEN (MATERIAL ALTERNATIVO)........................144 FIBROBRONCOSCPIO (MATERIAL ALTERNATIVO)................................................................144 EQUIPAMENTOS AUXILIARES NO MANEJO DAS VIAS AREAS..............................................144 GUIA AUXILIAR DA INTUBAO (MATERIAL BSICO).............................................................144 ESTILETE COM LUZ (MATERIAL ALTERNATIVO).......................................................................145

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PINA DE MAGILL (MATERIAL BSICO)....................................................................................145 ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRAQUEAL (MATERIAL ALTERNATIVO)..........................145 PRA AUTO-INFLVEL (SIB - SELF INFLATING BULB) (MATERIAL ALTERNATIVO)..............145 TCNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA AREA...................................................146 INTUBAO TRAQUEAL..............................................................................................................146 INTUBAO OROTRAQUEAL (IOT) OU INTUBAO NASOTRAQUEAL INT)..........................146 TCNICAS ALTERNATIVAS E PROVISRIAS DE MANEJO DA VIA AREA.............................146 VENTILAO COM SISTEMA MSCARA FACIAL-BOLSA RESERVATRIO-OXIGNIO..........146 VENTILAO TRANSTRAQUEAL A JATO..................................................................................146 MANEJO CIRRGICO DAS VIAS AREAS..................................................................................147 CRICOTIREOIDOTOMIA................................................................................................................147 TRAQUEOSTOMIA........................................................................................................................147 MTODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO TRAQUEAL QUANTO LOCALIZAO...........................................................................................................................147 QUANTO ALTURA.....................................................................................................................147 CONTROLE DO DESCONFORTO.................................................................................................148 MANEJO DO PACIENTE COM VIA AREA DIFCIL.....................................................................148 BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................149

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1. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA Coordenador Srgio Saldanha Menna Barreto Relator Colaboradores Nivaldo Filgueiras Discutidores Jamocyr Moura Marinho Rosngela Melo Arton Stingellin Crespo Analuce Ges Arthur Vianna Adriana Carvalho Eduardo O. Fernandes Jos Eduardo Castro Nivaldo Filgueiras Paulo Roberto A. Carvalho Rose Plotinik Silvia Regina R. Vieira Jaime Veras

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INTRODUO A ventilao mecnica um mtodo de suporte para o paciente durante uma enfermidade, no constituindo, nunca, uma terapia curativa. O emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos. DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA A insuficincia respiratria no se caracteriza por ser um achado clnico exclusivo. A dispnia pode ser o principal sintoma apresentado, cuja intensidade, rapidez de aparecimento e evoluo fornecem dados importantes para o diagnstico e a teraputica. Outros sinais e sintomas devem ser analisados com cautela. A cianose, considerada um dos grandes sinais da hipoxemia, tem o seu aparecimento dependente da presena de 5 g/dL de hemoglobina reduzida no sangue arterial. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta (hemoglobina = 10 g/dL), o grau de hipoxemia severa dever ser relativamente acentuado para que este sinal seja aparente (SaO2 e PaO2 capilar respectivamente de 50% e 25 mmHg). Sendo assim, a cianose, quando presente, constitui um importante sinal de hipoxemia, porm a sua ausncia no exclui a possibilidade de uma situao clnica grave. Apesar desses fatores, na maioria das vezes, o diagnstico de insuficincia respiratria aguda fcil em virtude da intensidade dos sinais e sintomas. O quadro clnico pode ser alarmante e no deixar dvidas em relao s condutas que devem ser assumidas. Outras vezes, porm, necessita-se de um alto ndice de suspeio e um cuidado extremo no acompanhamento destas manifestaes clnicas, pois, mesmo na vigncia de hipoxemia importante, elas podem ser mnimas ou at ausentes (Tabela 12.1). Manifestaes Clnicas SNC Agitao, cefalia, tremores, alucinaes, convulses Respirao Amplitude, freqncia, ritmo, padro, expirao prolongada, respirao paradoxal Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular Aparncia Sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura acessria Hemodinmica Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertenso, hipotenso Tabela 12.1 O diagnstico laboratorial e definitivo da IResA realizado atravs da gasometria arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60 mmHg e a saturao arterial de

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oxignio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 45-50 mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressam a disfuno respiratria que permite o diagnstico de insuficincia respiratria aguda. O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] e outros indicadores da eficincia das trocas [como a relao PaO2/FIO2] permitem diferenciar os tipos de hipoxemia. Os valores do P(A-a)O2 aumentam com a idade do paciente e so considerados os indicadores mais sensveis e simples na avaliao do comprometimento da hematose. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria hipoxmica). Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoxemia por hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria ventilatria). Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevado so compatveis com o mecanismo combinado de hipoxemia e de insuficincia respiratria ventilatria (insuficincia respiratria combinada). O clculo do gradiente til na abordagem inicial do paciente com IResA e no seu seguimento pr-oxigenoterapia. A oferta de concentraes elevadas de oxignio aumenta paralelamente o gradiente, tornando menos fidedigna a avaliao de seu resultado, face a concentraes inaladas diferentes. Assim, sob oxigenoterapia, outros indicadores da eficincia da transferncia de oxignio e da evoluo dos mecanismos responsveis pela IResA tm sido usados, destacando-se a relao PaO2/FIO2; seu valor normal, em ar ambiente (FIO2 = 0,21), acima de 400, e sob oxignio puro, superior a 500. Esta relao til na quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao evolutiva e na predio dos cmbios na PaO2 se a FIO2 for elevada. Valores abaixo de 300 indicam deteriorao de trocas e, abaixo de 200, indicam a extrema gravidade do quadro respiratrio. A TOMADA DE DECISO A deciso de iniciar a ventilao mecnica depende do julgamento clnico. Frente a um quadro de insuficincia respiratria aguda, as indicaes incluem a presena de importantes alteraes gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento clnico e o excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da musculatura respiratria. Excetuando-se os casos de falncia cardiorrespiratria, proteo de vias areas e/ou apnia, nos quais a indicao de suporte ventilatrio indiscutvel, no existem outras situaes em que a indicao de ventilao mecnica no merea uma avaliao crtica pelo mdico. Qualquer outro critrio de indicao do suporte ventilatrio no deve ser considerado absoluto ou infalvel. Porm, alguns parmetros objetivos podem auxiliar na deciso da indicao de ventilao mecnica (Tabela 12.2). Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica Parmetros CLNICOS Normal Freqncia respiratria (fR) *12Indicao de VM > 35

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CAPACIDADE VENTILATRIA

GASOMETRIA ARTERIAL

20 Volume corrente (mL/kg) 5-8 Capacidade vital (mL/kg) 65-75 Vol. exp. forado no 1 seg. (mL/kg) 50-60 Volume-minuto (L/min) 5-6 Ventilao voluntria mxima (L/min) 120-180 Presso inspiratria mxima (cmH2O) (80-120) Espao morto (%) 25-40 PaCO2 (mm Hg) 35-45 PaO2 (mmHg) ( FIO2 = 0,21) P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) PaO2/FIO2 PaO2/PAO2 Qs/Qt

10 < 20, < 2 x CV < - 20 a -30 >60 > 75 < 50 > 75 < 50 < 30-60 > 350-450 > 500 < 200 0,75 - 0,15 7,0 > 20 25

Tabela 12.2 Este valor da fR no se aplica em pacientes peditricos. AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA Em casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena neuromuscular com disfuno ventilatria crnica, os estados de descompensao devem ser considerados atravs de comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratria e acidose respiratria progressiva, e no apenas pelos valores numricos estveis dos parmetros j descritos, que podem ser encontrados em condies usuais. Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilao alveolar e hipocapnia (alm de hipoxemia corrigvel com oxigenoterapia), valores de normalidade numrica da PaCO2 e do pH so sinnimos de insuficincia ventilatria virtual por falncia muscular. Acidose respiratria, em crise de asma aguda, um indicador da extrema gravidade da crise. VENTILAO NO-INVASIVA Novos recursos de assistncia ventilatria vm sendo desenvolvidos, como, por exemplo, as tcnicas no-invasivas. Estas, como a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNI), vm ampliando as opes teraputicas para pacientes com insuficincia respiratria aguda. Este tipo de ventilao apresenta um papel importante no manejo de pacientes com insuficincia respiratria aguda e crnica, eliminando a necessidade de intubao ou traqueostomia e prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilao invasiva. A VNI est contra-indicada para os casos de hipoxemia refratria, queda do estado mental, instabilidade hemodinmica, incapacidade de adaptao s mscaras nasal ou facial e falncia das tentativas anteriores.18

OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA Os principais objetivos a serem atingidos, no processo inicial da instalao da ventilao e em sua manuteno, tm sido alvo de sistematizaes consensuais. Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio foram divididos em fisiolgicos e clnicos. OBJETIVOS FISIOLGICOS Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH) O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar. Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2) O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco. Aumentar o volume pulmonar Insuflao pulmonar inspiratria final Visa prevenir ou tratar atelectasia. Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF) Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor. Reduzir o trabalho muscular respiratrio OBJETIVOS CLNICOS Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio. Reverter a acidose respiratria aguda. Reduzir o desconforto respiratrio. Prevenir ou reverter atelectasias. Reverter fadiga dos msculos respiratrios. Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares. Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico. Reduzir presso intracraniana. Estabilizar parede torcica.

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CONCLUSES O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio do seguinte modo: 1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente seja abordado amplamente. 2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos. 3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente. 4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2. 5. Indicaes da ventilao mecnica a) IResA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar: da mecnica ventilatria; da troca gasosa. b) Profiltica Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-operatrio. c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.

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2. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA

Coordenador Marco Aurlio Fagundes ngelo Relator Colaboradores Rosalvo Abreu Discutidor Paulo Rocha Arquimedes N. Coelho Santos Bruno do Valle Pinheiro Eduardo Fonseca Sad Jos de Freitas Teixeira Jnior Marco Antnio Soares Reis Maria Cristina M. Pizziolo Maria da Gloria R. Machado Fernando A. Botoni

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CONCEITO Como mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do paciente. MTODOS ATUALMENTE ACEITOS Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes: ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV); ventilao a presso controlada (PCV); ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV); ventilao com suporte pressrico (PSV); presso positiva contnua nas vias areas (CPAP); associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido). Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas. CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao. CICLADOS A TEMPO A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.

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CICLADOS A PRESSO A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida. CICLADOS A VOLUME A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado. CICLADOS A FLUXO A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%). VENTILAO CICLADA A VOLUME VENTILAO CONTROLADA Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar. VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador e realizar a inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de backup de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao.

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VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV) Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada: melhor sincronismo com o ventilador; menor necessidade de sedao; menor tendncia a alcalose respiratria; menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP; manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea. VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE) Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea. A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo da freqncia respiratria. O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da expirao. Ver subcaptulo especfico.

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PARMETROS PROGRAMVEIS CONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2) recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FIO2 = 1,0, procurandose reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,5. O ideal manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentraes de oxignio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%. FREQNCIA RESPIRATRIA A freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a maioria dos pacientes estveis. Devese ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqncias respiratrias, geralmente acima de 20 ipm. VOLUME CORRENTE Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) , geralmente, adequado. Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se inicialmente na presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). E, como j citado anteriormente, na SARA recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg. A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2 deve-se s variaes na produo do CO2 pelo paciente, principalmente, no volume do espao morto. O espao morto anatmico, durante a ventilao mecnica, acrescido dos volumes da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde na distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes circuitos e podem levar necessidade de ajustes no VT. Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o espao morto fisiolgico, principalmente com grandes volumes correntes, em funo da diminuio do retorno venoso e da hiperdistenso alveolar, com compresso de capilares pulmonares. Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o parmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC), volumes correntes menores podem ser necessrios para evitar a hiperdistenso pulmonar, com conseqente gerao de auto-PEEP. Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de CO2, o VT ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que no se alterem os mecanismos de reteno de bicarbonato. A normalizao da PaCO2 nesses

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pacientes promover a diminuio dos nveis de bicarbonato, sendo causa de acidose respiratria e dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH arterial. Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente na SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistenso alveolar. Embora haja controvrsias, a manuteno da presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou 40 cmH2O em pacientes obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em outras condies de diminuio da complacncia da parede torcica) constitui medida segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas particularidades na escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente neste Consenso. FLUXO INSPIRATRIO A importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados. Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade com que o volume corrente ser ofertado, determinando, conseqentemente, a relao inspirao/expirao, para aquela freqncia respiratria, e o pico de presso nas vias areas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40 cmH2O. Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio, deve-se considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um fluxo inspiratrio insuficiente determina desconforto e maior trabalho respiratrio para o paciente, em funo da manuteno do esforo inspiratrio ao longo da inspirao. Em funo disso, o pico de fluxo inspiratrio, nos ciclos controlados, necessitar ser maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior trabalho respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um fluxo de demanda modalidade volume controlada (VAPSV), conforme descrito por Bonassa e Amato. ONDAS DE FLUXO Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padro acelerado ou sinusoidal so menos utilizadas, no trazendo vantagens em relao s demais. Entre as duas ondas de fluxo mais freqentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se os principais estudos. Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de presso nas vias areas e melhor distribuio da ventilao (diminuio do espao morto fisiolgico) quando o tempo inspiratrio mais prolongado. No existem trabalhos que demonstrem, de forma definitiva, a superioridade de uma destas ondas de

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fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relao entre tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio. RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:E A relao I:E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica, ela depender do volume corrente, da freqncia respiratria, do fluxo inspiratrio e da pausa inspiratria. Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I:E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos, relaes I:E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvolo-capilar, trazendo, conseqentemente, melhora na oxigenao. Uma relao I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a relaes I:E = 3:1. SENSIBILIDADE A sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador. O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor interao com o paciente.

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3. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO Coordenadores Jefferson Pedro Piva Jos Oliva Proena Filho Relatora Colaboradores Maria de Ftima Freire Discutidores Eliana Sena Thelso Silva Norberto Antnio Freddii Renato Soibelman Procianoy Roberto Sapolnik Werther Brunow de Carvalho

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INTRODUO Para definir o mtodo de ventilao mecnica em Pediatria, a tendncia atual observar a inter-relao das variveis do respirador com a fisiopatologia da doena e com seus possveis efeitos deletrios. Assim, tem-se observado, nos ltimos anos, uma tendncia para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatrio. TIPOS DE VENTILAO VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO Recomenda-se utilizar em crianas com peso inferior a 20 kg, usualmente menores de quatro a cinco anos de idade. VENTILAO LIMITADA A VOLUME Neste tipo de ventilao, existe dificuldade de se determinar o exato volume corrente que o paciente est recebendo devido ao escape de gs ao redor de cnulas sem balonete, usualmente utilizadas em crianas menores de trs anos. Alm disso, h escassez de aparelhos de ventilao mecnica volumtricos adequados para esta faixa etria. A ventilao limitada a volume tambm pouco utilizada em outras faixas etrias (> 3 anos de idade), devido a um maior risco de leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica. A leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica est associada, entre outros fatores, aos altos picos de presso inspiratria positiva que podem ser gerados neste tipo de ventilao. VENTILAO NO-INVASIVA Recomenda-se a ventilao no-invasiva atravs do prong nasal (< 20kg) ou mscara nasal (> 20kg) antes da intubao e da ventilao mecnica invasiva, nas seguintes situaes: nas doenas obstrutivas das vias areas inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes com doenas restritivas, na hipoventilao de origem central, nas doenas neuromusculares, nos doentes terminais e no desmame da ventilao mecnica invasiva. No recomendada ou contra-indicada na instabilidade hemodinmica, na criana com risco de aspirao, na hemorragia gastrointestinal, no paciente agitado, nocooperativo ou com muita secreo nas vias areas, na hrnia diafragmtica e na cirurgia abdominal recente. MODOS DE VENTILAO VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI) Recomenda-se o sistema VMI de fluxo contnuo para menores de trs anos de idade.

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O sistema de fluxo de demanda, em crianas menores de trs anos, no recomendado. Nesta situao, a presso negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gs, alm de aumentar o trabalho respiratrio quando comparado com o sistema de fluxo contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema. Isto especialmente verdadeiro em recm-nascidos e lactentes pequenos. Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilao mecnica microprocessados, a ventilao sincronizada (VMIS) pode ser utilizada como uma opo para o tratamento do paciente peditrico, especialmente os acionados por diferena de fluxo e impedncia torcica. VENTILAO CONTROLADA Recomenda-se em crianas com apnia, choque, em algumas situaes que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao. VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO Recomenda-se durante o desmame da ventilao mecnica de crianas nas seguintes situaes: no edema pulmonar de origem cardiognica ou no, nas doenas obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuio da complacncia. Em crianas com idade inferior a trs anos, tem sido pouco utilizada devido escassez de aparelhos adequados para esta faixa etria. contra-indicada ou no recomendvel em crianas com o estmulo respiratrio instvel. VENTILAO COM RELAO INVERSA Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuio da morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa. Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O. HIPERCAPNIA PERMISSIVA Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo convencional de ventilao. Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial grave. Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.

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RECOMENDAES CLNICAS VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS) Tipo de Ventilao Quando altos picos de presso inspiratria so necessrios para fornecer o volume corrente adequado, recomenda-se a ventilao limitada a presso. Modo de Ventilao Nos casos leves a moderados pode-se utilizar, inicialmente, a ventilao noinvasiva, atravs de prong nasal (RN e lactentes) ou mscara nasal (crianas maiores). A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, tm, muitas vezes, evitado a intubao endotraqueal. No paciente peditrico, em relao BiPAP, faltam trabalhos comprovando a eficcia deste modo de ventilao no-invasiva. Tanto a CPAP como a BiPAP tm sido utilizadas durante o desmame da ventilao mecnica invasiva nestes pacientes. Recomenda-se VMI com fluxo contnuo para lactentes e recm-nascidos, e suporte de presso para crianas maiores, como modos de preferncia para iniciar a ventilao mecnica. Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratrios ventilao convencional, desde que no haja contra-indicaes, na tentativa de evitar os efeitos deletrios da ventilao mecnica. Este modo de ventilao poderia ser indicado quando a presso inspiratria positiva (PIP) ultrapassar 35 cmH2O e a presso expiratria final positiva (PEEP) for superior a 15cmH2O e saturao < 85%. Presso Inspiratria Positiva Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria positiva (PIP) menor do que 40 cmH2O no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos adequadamente controlados, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos. Volume Corrente Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat 35 cmH2O. Tempo Inspiratrio Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio normal para a idade, variando de 0,3 s (no recm-nascido) a 1,2 s (no adolescente), com uma relao I/E normal de 1:2 a 1:3. Pode-se aumentar o tempo inspiratrio at atingir uma relao I/E igual 4:1 (ventilao com relao invertida) na impossibilidade de manter oxigenao adequada pelo aumento da PEEP e da FIO2. Freqncia da Ciclagem Recomenda-se que a freqncia da ciclagem seja a mnima necessria para manter uma ventilao alveolar adequada. PEEP

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Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6 cmH2O e aumentar progressivamente, 3 cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2 acima de 85%, com a menor FIO2 possvel. Recomenda-se a monitorizao hemodinmica quando a PEEP for superior a 15 cmH2O. FIO2 Recomenda-se a menor frao de oxignio inspirada possvel para manter uma SaO2 em torno de 89% ou, nos casos mais graves, refratrios s medidas convencionais, aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%. Sedao e Curarizao Recomenda-se avaliar a necessidade de sedao para maior conforto do paciente e facilitar a ventilao, principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a ventilao com relao invertida forem usadas. A maioria dos pacientes peditricos no se beneficia da Curarizao e, por esta razo, ela raramente utilizada nestas circunstncias. Nos casos refratrios s medidas adotadas, deve-se considerar a possibilidade de colocar o paciente em posio prona. PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE) Tipo de Ventilao Recomenda-se a limitada a presso, para evitar altos picos de presso inspiratria. Modo de Ventilao Poderia ser utilizado inicialmente a CPAP nasal e, posteriormente, nos casos de m resposta, a ventilao no-invasiva (BiPAP), porm os resultados ainda no so conclusivos. Recomenda-se a ventilao invasiva nos casos que no responderem CPAP e ventilao no-invasiva ou nas crianas com acidose respiratria importante (pH < 7,1), hipoxemia refratria e instabilidade hemodinmica (com inteno de reduzir o trabalho respiratrio). Recomenda-se a ventilao mandatria intermitente com freqncia respiratria baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva). Presso Inspiratria Positiva Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria (PIP) menor do que 40 cmH2O, no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos. Volume Corrente Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat abaixo de 30 a 35 cmH2O. Tempo Inspiratrio Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio maior do que o normal para a idade.

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Recomenda-se uma relao I:E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo expiratrio longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP. Freqncia de Ciclagem Recomenda-se que a freqncia de ciclagem seja baixa, desde 8 at 24 ventilaes mecnicas por minuto, de acordo com a idade e a gravidade do quadro. O uso da freqncia de ciclagem alta est associado ao aparecimento de auto-PEEP. PEEP Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4 cmH2O.

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4. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO) Coordenador Osvaldo Shigueomi Beppu Relator Colaboradores Andr Guanaes Discutidores Marconi Chaves Nivaldo Filgueiras Bruno do Valle Pinheiro Eduardo C. Meyer Jos Otvio Costa Auler Jnior Srgio Pinto Ribeiro

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POSSVEIS BENEFCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIES SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO (SARA) E LESO PULMONAR AGUDA (LPA) Melhora da oxigenao. Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca. ASMA Diminuio da resistncia das vias areas. Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca. EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICO Diminuio do retorno venoso. Aumento da presso intra-alveolar. Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu desempenho. PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL) Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados. Valor a ser utilizado: 5 cmH2O. EFEITOS INDESEJVEIS Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco, principalmente em situaes de hipovolemia. Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao. Diminuio da fora dos msculos inspiratrios. Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contraindicadas as situaes de hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa. PEEP NA SARA Mtodos para a escolha da PEEP. obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6; obteno de shunt < 15%; diminuio do espao morto; curva presso x volume; curva PEEP x complacncia; reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo, avaliando-se a oximetria de pulso. Recomendamos a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao PEEP x complacncia).

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CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIA Esses mtodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas dificuldades: mtodos complexos; a interpretao dos resultados , por vezes, difcil; importncia clnica ainda necessitando de confirmao; qual o melhor mtodo de obteno da curva P x V?; estudar a curva P x V na inspirao ou na expirao? TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIA Esttica: fluxo zero - pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Dinmica: fluxo no-zero - presena de componente resistivo. Quase-esttica: fluxo inspiratrio mnimo. MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICAS Superseringa Volumes aleatrios Fluxo contnuo (1 a 10 L/min) Curva PEEP x complacncia (ou PEEP crescente, ou mtodo de Suter, porm com volume corrente de 4 ml/kg) TC de trax Avaliando-se a oxigenao (oximetria de pulso) ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE) Sedao e curarizao Posio supina e aspirao de secrees Verificar a presena de vazamentos no circuito Considerar a complacncia do circuito quando o volume medido na expirao Homogeneizao do pulmo com utilizao de manobras de recrutamento (exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos) Ventilao controlada FIO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/min Volume corrente: 4 ml/kg Pausa inspiratria: 2 seg. Freqncia respiratria: 10 rpm Iniciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O, mantendo-a aproximadamente por 10 ciclos Presso de plat mxima: 45 cmH2O A PEEP ideal ser encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacncia;

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Monitorizaes: SaO2, presso arterial, freqncia e ritmo cardacos Obs.: Cuidado nas contra-indicaes de hipercapnia (monitorizao com capnografia). OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARA As curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes. Recomendamos sua realizao na fase inspiratria Quando no se encontra a PEEP pelos mtodos vistos anteriormente Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FIO2. Perodo de utilizao da PEEP-ideal: benfico na fase precoce da SARA, tem seu valor na fase tardia ainda interrogado Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO2 H uma possvel resposta diferente PEEP, em relao SARA pulmonar ou extrapulmonar, com maior benefcio nesta ltima. PEEP NA DPOC Objetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICO Utilizar CPAP Nveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2O Titulao dos nveis SaO2 Freqncia cardaca Ritmo cardaco Presso arterial Freqncia respiratria Utilizao de musculatura acessria da respirao Nvel de conscincia PEEP NA ASMA Diminuio da resistncia das vias areas Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventilador Risco: piorar a hiperinsuflao pulmonar A ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por curtos perodos, estando o paciente, parte destes perodos, sedado e at mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco de hiperinsuflao. No recomendamos a utilizao de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).

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5. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA Coordenador Jos Otvio Costa Auler Jnior Relator Colaboradores Andr Arago Discutidores Paula Mrcia Gomes Waldir Medrado Amadeu Martinez Ivo Amado Palmireno Ferreira Andr Beer Jnior Joo Plnio Souza Rocha Joel Avancini Rocha Filho

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INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIA A ventilao mecnica utilizada extensivamente durante a anestesia para permitir a manuteno da funo respiratria durante a interveno cirrgica. essencial quando a obteno da anestesia adequada envolve a administrao de hipnoanalgsicos, hipnticos ou agentes anestsicos inalatrios em doses suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da respirao. Da mesma forma, imprescindvel quando h indicao da administrao de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite o acesso cirrgico. Tambm est indicada nos procedimentos cirrgicos que, caracteristicamente, no permitem manter respirao espontnea - (por exemplo, trax aberto), nas situaes cujo decbito ou posicionamento do paciente so desfavorveis - ou naquelas em que h benefcio em se manter a hiperventilao pulmonar - leso do sistema nervoso central com aumento da presso intracraniana. OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAO DE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICAS Pacientes internados em unidades de terapia intensiva que necessitam de suporte respiratrio atravs de ventilao mecnica, tanto por insuficincia respiratria aguda quanto crnica, podem, tambm, necessitar de interveno cirrgica. A situao que determinou a indicao do suporte respiratrio continua existindo durante o perodo cirrgico e, portanto, a ventilao pulmonar do paciente deve ser mantida com as mesmas caractersticas utilizadas na unidade de terapia intensiva. CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIO A ventilao mecnica indicada para dar suporte ao sistema respiratrio nas situaes descritas anteriormente. Portanto, necessrio prevenir a leso pulmonar com a utilizao deste tipo de suporte, que pode ocorrer com a hiperinsuflao (presso de plat > 35 cmH2O) ou com a administrao de elevadas concentraes de oxignio (FIO2 > 0,5) por perodo prolongado. INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIA A mais freqente exigncia de manuteno do suporte ventilatrio ao final da cirurgia est relacionada ao efeito residual das drogas administradas para a obteno da anestesia - hipnoanalgsicos, hipnticos, relaxantes musculares e anestsicos inalatrios. Estes efeitos residuais diminuem progressivamente com o passar do tempo ou podem ser antagonizados por drogas especficas. Portanto,

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neste casos, previsvel que o suporte respiratrio ps-operatrio no seja prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem indicaes relacionadas ao porte cirrgico funcional do paciente, durao da cirurgia, hipo- ou hipertermia, condies atuais da funo pulmonar, distrbios metablicos, sobrecarga volmica, politransfuso, coagulopatias e complicaes inesperadas durante a cirurgia que determinam a necessidade de suporte respiratrio por tempo indeterminado, com grau varivel de sofisticao. INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Pelo fato de os equipamentos utilizados para anestesia no fornecerem os mesmos recursos daqueles utilizados nas unidades de terapia intensiva, o suporte respiratrio que o paciente vinha recebendo na unidade de terapia intensiva deve ser mantido durante o perodo em que estiver na sala de operaes. Portanto, quando necessrio, o ventilador utilizado pelo paciente deve ser encaminhado para o centro cirrgico, e a tcnica anestsica, nestas circunstncias, poder ser venosa. AVALIAO PR-OPERATRIA Informaes obtidas pela espirometria podem ser utilizadas para prever o risco de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio (Tabela 12.3). Medida CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75% VR/CPT DLCO VVM Tabela 12.3 MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS Os benefcios obtidos quando o paciente abandona o tabagismo podem ser medidos atravs do tempo, conforme a Tabela 12.4. Risco Moderado < 50% do previsto 50% do previsto < 50% do previsto < 50% do previsto ou 2 L/min < 15 c/kg 3 horas). CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE A ventilao positiva com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP), nos casos de inalao de fumaa, trauma de trax, politransfuso e politraumatismo, de um modo geral, permite a manuteno adequada da oxigenao do sangue em nveis menores de FIO2 e a diminuio de atelectasias, com melhora das condies ps-operatrias.

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MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PSOPERATRIA EM RELAO AO SISTEMA RESPIRATRIO A colocao de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de trax e andar superior do abdome, permite a realizao de analgesia eficiente sem os inconvenientes da administrao venosa de analgsicos - sedao e depresso respiratria -, com melhora evidente da funo respiratria e do tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva. CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE Respirar espontaneamente Reflexos protetores de vias areas presentes Obedecer a ordens simples Estabilidade hemodinmica SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da cabea > 5s Fora inspiratria mxima < -25 cmH2O Volume corrente > 7 mL/kg Capacidade vital > 10mL/kg ndice de fR/VT < 80 Relao PaO2/FIO2 > 200 PaCO2 < 40 mmHg

pelo

RECOMENDAES Posicionamento cirrgico que prejudique o acesso s vias areas deve constituir fator relevante na indicao para a intubao traqueal e para a ventilao assistida ou controlada. Os recursos disponveis para a ventilao pulmonar dos pacientes tratados na unidade de terapia intensiva devem acompanhar o paciente quando houver indicao da realizao de procedimentos fora desta unidade. A ventilao intra-operatria com presso de plat acima de 35 cmH2O e/ou FIO2 acima de 0,5 deve ser justificada no relatrio de anestesia. Em virtude da elevada incidncia de complicaes respiratrias na primeira hora do perodo ps-operatrio imediato, recomenda-se o emprego de um sistema de alerta em que conste a hora de chegada na unidade, bem como o emprego de agentes de risco - opiides espinhais, bloqueadores neuromusculares - e de antagonistas farmacolgicos para reverso da anestesia que permanea em evidncia no leito do paciente at completar o perodo. Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monitores de freqncia cardaca, utilizados nos cardioscpios e oxmetros, no devem ser mantidos em

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funcionamento para no prejudicar o reconhecimento imediato dos alarmes sonoros destes aparelhos e dos ventiladores. Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando os aparelhos forem conectados ao paciente, e a alterao dos limites padronizados s poder ser concretizada com a devida autorizao do mdico responsvel pelo atendimento do paciente. Nos procedimentos cirrgicos que envolvem o andar superior do abdome, trax aberto e decbito que prejudica a ventilao de um dos pulmes, deve ser realizado o recrutamento alveolar antes da extubao do paciente. Pacientes de risco para complicaes pulmonares transoperatrias, tais como doena pulmonar preexistente, cirurgia com trax aberto e obesidade mrbida devem ser submetidos a teste de funo pulmonar para a classificao de risco e a introduo de fisioterapia pr-operatria quando indicado. Alertar os pacientes dos riscos transoperatrios associados ao tabagismo, e esclarecer quanto aos benefcios da abstinncia em relao ao tempo (oito semanas), com diminuio da morbidade ps-operatria geral. Utilizar a presso positiva ao final da expirao (PEEP) quando houver alterao da difuso de gases, no perodo intra-operatrio, principalmente nos pacientes com histria de inalao de gases, trauma de trax, politrauma e ressuscitao volmica. Devem constar, no relatrio de anestesia, os parmetros de ventilao mecnica utilizados nos pacientes provenientes da unidade de terapia intensiva que sero submetidos a qualquer procedimento sob anestesia. Devem constar, no relatrio de anestesia, os critrios utilizados para proceder extubao do paciente ao final da cirurgia. Para os pacientes de risco, em relao a complicaes pulmonares, necessria a programao de meio adequado analgesia prolongada, visando reduo da morbidade ps-operatria, dando preferncia aos mtodos que no interfiram no controle central da respirao. Utilizar mtodos para monitorizao e preveno da hipotermia transoperatria, com especial ateno exposio do paciente na primeira hora, a partir da induo da anestesia, e possibilidade de utilizar a tcnica de pr-aquecimento. Utilizar sistema de manometria e ventilometria para obteno de dados objetivos que permitam avaliar as condies de extubao do paciente. Disponibilizar a utilizao de ar comprimido nos equipamentos de anestesia para controle da FIO2. Disponibilizar a utilizao do sistema de ventilao manual com vlvula e balo reservatrio para fornecimento de FIO2 = 1,0.

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6. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA Coordenador Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Relator Colaboradores Augusto Farias Discutidores Carlos Eduardo Pompilio Lea Fialkow Fernando Machado Maria Jos Figueiredo Torres Bruno do Valle Pinheiro Carlos Eduardo Pompilio Daniel Deheinzelin Denise Medeiros Eduardo C. Meyer Ronaldo Kairalla

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O controle do paciente em ventilao mecnica, ou seja, a monitorizao respiratria beira do leito, fundamental para um adequado tratamento do paciente grave ventilado artificialmente. Assim, podemos definir monitorizao como sendo o conjunto de mtodos que objetiva a demonstrao das alteraes funcionais, de uma maneira idealmente contnua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilao mecnica esto sendo atendidos, fornecendo parmetros para o seu reajuste e prevenindo complicaes. MONITORIZAO DA TROCA GASOSA A troca gasosa consiste na principal funo dos pulmes e, sendo a hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorizao fundamental. Dessa forma, podemos dividir a avaliao das trocas gasosas em duas partes: ndices de oxigenao e ndices de ventilao. NDICES DE OXIGENAO PaO2 - Presso Parcial do Oxignio no Sangue Arterial Esta consiste na medida direta da presso parcial de O2 numa amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria perifrica. Sua interpretao imediata. O paciente deve ser mantido com uma taxa suficiente para haver saturao adequada da hemoglobina. Assim, o ideal seria manter uma PaO2 por volta de 80 mmHg para garantir uma saturao superior a 95%. Em condies clnicas estveis (por exemplo, homeostase normal, sem desequilbrio cidobsico etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo com a curva de dissociao da hemoglobina, uma saturao superior a 91%. De acordo com a mesma curva, fica claro tambm que no h vantagem nenhuma em se trabalhar com PaO2 acima de 90 ou 100 mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for normal, tem-se um contedo arterial de O2 (CaO2) adequado, pois este corresponde quantidade real deste gs, que ser transportado pelo sangue aos tecidos, atravs do dbito cardaco (oferta de O2 aos tecidos = DO2). Lembrando: CaO2 = [Hb x SaO2 x 1,36] + [0,0031 x PaO2] DO2 = CaO2 x DC x 10 Como o paciente em VM est sujeito a mudanas freqentes na frao de O2 no ar inspirado, as comparaes da PaO2, para definirmos se o quadro pulmonar est ou no melhorando, ficam, muitas vezes, difceis. Dessa forma, no momento, o ndice de oxigenao mais aceito a relao PaO2 corrigida para a FIO2 utilizada. Este um ndice extremamente simples e de fcil obteno, que pode ser aplicado em qualquer servio, dando uma medida do grau de disfuno pulmonar do paciente. Por exemplo: para um indivduo normal, o limite esperado para a PaO2 seria 80 mmHg (em ar ambiente); assim, a relao seria cerca de 400. O limite para caracterizarmos uma insuficincia respiratria grave seria uma PaO2 de 60 mmHg com FIO2 de 0,21. Portanto, uma relao inferior a 300 caracterizaria a gravidade da disfuno pulmonar. Esta relao (PaO2/FIO2) foi usada no consenso americano/europeu (1994) para diferenciar situaes de leso

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pulmonar aguda (PaO2/FIO2 < 300) da sndrome do desconforto respiratrio agudo (PaO2/ FIO2 < 200). Oximetria de Pulso Consiste na avaliao da porcentagem de saturao da hemoglobina pelo O2. Este mtodo usa os princpios da espectrofotometria (absoro de luz num comprimento de onda especfico) para o fornecimento dos resultados. uma tcnica bastante til e que vem sendo cada vez mais aplicada, pois no invasiva, fornecendo informaes continuamente, cujo preo vem se tornando acessvel nos ltimos anos. Tem uma excelente correlao com os resultados obtidos atravs da gasometria arterial, mesmo em situaes de hipotermia, dbito cardaco baixo e hipotenso arterial, desde que o sinal se mantenha adequado. Em algumas condies, como hiperpigmentao da pele, uso de esmaltes, metemoglobinemia etc., seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porm, em condies que levam queda da saturao, principalmente abaixo de 75%, os dados fornecidos podem ser anormalmente mais altos. Assim, considera-se que a acurcia dos oxmetros de pulso ruim abaixo de 80% de saturao. Acima de 90% depende do aparelho que est sendo utilizado. Em termos de segurana, a variabilidade das medidas (limites de confiana dos vrios sistemas disponveis) de, no mximo, 4%. Portanto, podemos acreditar, se o nosso paciente mantiver uma oximetria acima de 95%, que ele deve estar com uma PaO2 acima de 60 mmHg. Outros ndices Podemos, tambm, avaliar a troca gasosa atravs de parmetros de avaliao da relao entre ventilao alveolar e perfuso sangnea capilar, tais como a diferena alvolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o shunt intrapulmonar (Qs/Qt). So ndices um pouco mais complexos de serem obtidos, mas que trazem importantes informaes quanto fisiopatologia da disfuno respiratria. NDICES DE VENTILAO PaCO2 - Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue Arterial Consiste na melhor forma de se avaliar a ventilao alveolar, uma vez que a PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (V A) para um dado nvel de produo de CO2 (VCO2), de acordo com a equao: VCO2 = VA x PaCO2 Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico e a PaCO2, e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar. Portanto, podemos dizer que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente est hipoventilando, e vice-versa. Como a VA depende de vrios fatores (volume corrente [VT], espao morto [VD] e freqncia respiratria [fR], podemos, atravs da anlise desses parmetros, definir a melhor forma de intervir na ventilao, estando o paciente em respirao artificial: VA = (VT - VD) x fR Capnografia Atravs de um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de intubao do paciente, possvel obter o valor da PCO2 no ar exalado ao final da expirao (PetCO2). possvel, ainda, o registro grfico da curva de CO2 em funo do tempo (durante todo o ciclo respiratrio), chamado capnograma. Este define46

graficamente as fases do ciclo. Assim, na inspirao, a concentrao de CO2 no ar zero; em seguida, quando o paciente comea a expirar, inicialmente a taxa de CO2 no se eleva (fase I da curva), pois o ar que est saindo representa o gs das vias areas de conduo (parte do espao morto anatmico). Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO2, representada graficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase II), e, a seguir, uma fase de equilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase III - Fig. 12.1). O valor de pico atingido, ao final da fase III, chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximao, o CO2 alveolar.

Fig. 12.1 - Capnograma: A Fase I representa espao morto. a parte do gs expirado das vias areas e livre de CO2; A Fase II representa a mistura dos gases no espao morto das vias areas com o gs alveolar e se caracteriza pelo aumento abrupto de CO2; A Fase III representa volume alveolar. O aumento residual de CO2 neste plat deve-se ao esvaziamento tardio dos alvolos que permaneceram por maior tempo em contato com os capilares pulmonares e, portanto, tm uma PCO2 mais alta. A PCO2 no ponto C a PetCO2. No