Consideraciones anestésicas

download Consideraciones anestésicas

of 40

Transcript of Consideraciones anestésicas

Consideraciones anestsicas Ciruga de epilepsia en Pediatra

Consideraciones anestsicasCiruga de epilepsia en PediatraDr. Amarildo MirandaMR Anestesiologa y ReanimacinHospital del NioMayo 2014

Introduccin Antiepilpticos tratamiento ms comn70% responden satisfactoriamenteEpilepsia refractariaRiesgo de lesin cerebral, afectacin de la calidad de vida, desarrollo cerebral, aprendizaje y el lenguajeImpacto en desarrollo cognitivo en nios pequeos

Antiepilpticos conllevan riesgo de mayor impacto cognitivo negativoTratamiento qx ofrece una opcin Libre de convulsiones o reduccin de las mismasEpidemiologa 3-5 % de poblacin mundial (aprox. 45 millones de personas)Incidencia de 6-8/1000 personas en USAPrevalencia Panam 22 semiurbana, 57 guaym (F.Gracia)Mayor incidencia en nios pequeos y ancianos(>60 aos)Comn ausencia de causa especficaEn el stroke, trauma cerebral, tumors e infeccin se asocian las convulsiones con el proceso subyacenteConvulsiones en la poblacin peditricaIncidencia de convulsiones nuevas 1-2% por aoPlateau en la infancia temprana Incidencia ms alta en el primer ao y declina despus de los 1010-40% son refractarios a los antiepilpticos La neuroplasticidad los hace mejores candidatos para manejo quirrgico agresivo

Clasificacin de las epilepsias63% convulsiones parciales(focales)12% generalizadas (focos mltiples o generalizacin de la actividad convulsiva)26% indeterminadoLa causa es 49% criptognica con lesin presumible, mas no identificableEl resto son idiopticos o asociados con lesin definida (tumor)El curso clnico es variable. Los ms severos inician en el primer ao y pueden ser difciles de tratar (epilepsia mioclnica de la infancia)Epilepsia generalizada idioptica, epilepsia rolndica benigna y convulsiones febriles tienen mejor pronstico60-90% responden a manejo mdicoCausas de convulsiones por edades

Cmo se define Epilepsia refractaria?Control inadecuado de las convulsiones con al menos 2 antiepilpticos a dosis mximas tolerables por 18 meses-2 aosLos que sufren efectos colaterales inaceptables a pesar de un control adecuadoFactores asociados: malformacin cortical, migracin neuronal anormal y organizacin cortical anormalLos Sd de Rasmussen, West y Sturge-Weber riesgo de intratabilidadCmo afectan las convulsiones y los antiepilpticos el desarrollo social y cognitivo?Muchos tienen Dx que afectan el desarrolloLa inmadurez cerebral en los primeros meses los hace ms susceptibles y con un umbral ms bajoHay menos muerte celular por convulsiones en animales inmaduros, pero s hay alteracin del desarrollo cognitivo y aprendizajeAsociacin con cambios en los sistemas GABA y glutamato

Drogas antiepilpticas y anestesiaFenobarbital y fenitona , pilares en la primera mitad del siglo XXNuevos medicamentos que potencian la va del GABA o inhiben canales inicos Na o CaSuele ser difcil qu medicamento ser adecuado para un nioPerfil de drogas antiepilpticas

Anestesia y umbral convulsivoLa mayora tienen propiedades anticonvulsivasAlgunos exhiben propiedades proconvulsivas dosis dependienteEs ptimo usar agentes sin propiedad convulsiva para mapeos corticales, EEGNo es comn ver convulsiones en paciente anestesiado pero puede ocurrir en epilepsia refractaria o anestesia superficial

Farmacologa de los antiepilpticos y la anestesiaResistencia a NDMR (CMZ, fenitona, fenobarbital)Inhiben liberacin de ACh en la terminal nerviosaAl inicio aumenta la sensibilidad En pocas sem, los quantos reducidos llevan a aumento de receptoresAumentan el metabolismo heptico de ciertos NDMRLiberacin aumentada de reactantes de fase aguda que se unen a los NDMR y aumentan su VdResistencia a opioides de causa desconocida (receptores?, metabolismo?)Evaluacin del paciente con convulsiones refractariasHistoria clnica y examen fsicoEdad de inicioProgresin Descripcin de la actividadComorbilidades asociadas (sndromes, alt metablicas)Medicamentos Tests neuropsicolgicos (determina funcin cognitiva y dficit focales, lateralizacin del lenguaje y otras funciones)EEG localiza el foco convulsivoVideo EEG (frecuencia de eventos, tipo de actividad ictal e iterictal, localizacin del foco)EEG invasivo (localizacin y definir su relacin con las llamadas reas elocuentes: lenguaje y actividad motora)MRI, SPECT y PET (localizacin y relacin con reas funcionales)Angioresonancia y resonancia funcional dan informacin anatmica e identifican lateralizacin del lenguaje SPECT til durante perodo ictal (perfusin aumentada)PET scan localiza el foco en el perodo interictal (metabolismo reducido)Toda esta informacin puede usarse en el sistema de navegacin

Tcnicas ms recientesMagnetoencefalografa: mide dipolo magntico producido por corrientes elctricas en el cerebro. Concordancia 90% con electrodos subduralesTest de Wada. Inyeccin carotdea selectiva de amobarbital para determinar la dominancia del lenguaje. Rara vez usada en niosSedacin para pruebas preoperatoriasRequerida en pacientes pequeos o con deterioro cognitivoDesde ansiolisis hasta sedacin profundaEEG en nios que no cooperan es un retoUna opcin es sedarlos para colocar electrodos y luego registrar cuando comienza a declinar niveles de propofolSe ha usado hidrato de cloral y dexmetomidina con xitoSedacin profunda es ms comn para MRIs y SPECT scanCiruga Depende de las pruebas preoperatoriasLa reseccin focal y el estimulador de nervio vagal son los ms frecuentesReseccin hemisfrica en casos especficos de convulsiones refractarias y Dx especficos (malformaciones del desarrollo, infartos, hemipleja infantil y Sd de Sturge-WeberNios con convulsiones del lbulo temporal asociado a esclerosis temporal mesial tienen buen pronsticoEvaluacin preoperatoriaBsico (otras enfermedades crnicas, anestesia previa, alergias, enfermedad aguda)Conocer el tipo de convulsin y causa subyacenteSndromes asociados, anormalidades genticas o metablicasFrecuencia y caracterstica de la convulsin o cambios en estasMedicamentos: si se suspenden para facilitar monitoreo y localizacin o administrarlo apropiadamente si se continanPotenciales efectos de los antiepilpticosPacientes con dieta cetognica (rica en grasa, baja en protenas y carbohidratos). Considerar jarabes con azcar, tipo de fluido IV y monitoreo del balance cido-baseIchikawa et al encontraron que el LR provea mejor balance cido-base y prevena la acidosis metablicaExamen fsico de rutinaValorar necesidad de premedicacin , tcnicas conductuales, presencia de los padresProcedimientos quirrgicosEstimulacin del nervio vagoPrimer colocacin experimental 1988 y aprobado por FDA 1997Un metaanlisis (Englot et al, Neurosurgery 2011) sugiere reduccin de 50% o ms en frecuencia e intensidad en 50% de los pacientesMecanismo no conocidoEstmulo del ncleo del tracto solitario y otros centros del tronco que modulan la actividad neuronal a travs del sistema lmbico, nerurotransmisores noradrenrgicos o el sistema general de la vigilia

Tcnica Exponer el nervio vago a nivel del msculo ECMColocarle un electrodo unido a un generador en la fascia pectoralCorriente 1.2 mA por 0.5 milisegCercana de vasos y va areaRonquera y odinofagia en el postoperatorioComplicaciones raras: bradiarritmias cardacas, parlisis facial muscular, exacerbacin de la AOS

Reseccin focalIdeal en foco nico y no cercano a reas motora o del lenguajeComn en nios localizacin extratemporal y tiene menor tasa de cese (48% vs 68%) pero hay mejora substancial en 35%Suele hacerse en dos etapas: craniotoma y colocacin de electrodos y los cables se externalizan para monitoreo en UTI por 48 hLa segunda etapa (craniotoma y reseccin) puede tardarse si no hay actividad adecuada para localizacin

Induccin con sevoflurane o propofolDos venas perifricas y una lnea arterialMantenimiento con gases, opioides y relajantesSi se realiza monitoreo intraoperatorio, debe darse TIVA (propofol, dexmedetomidina) y evitar los relajantesPrdidas escasas pero es prudente realizar tipaje y cruce de hemoderivadosEstudios de coagulacin si es convenienteDespertar y extubacin inmediata

Callosostoma No candidatos a reseccinNios con crisis tnicas y atnicas con mltiples ataques de cadas que conllevan a lesionesEs paliativo (previene propagacin de la convulsin a travs del cerebro) pero 80-100% reduccin de convulsiones atnicas y tnico-clnicas generalizadasAl inicio se resecaba totalmente pero haba alta incidencia de Sd de desconeccin aguda ( mutismo, apraxia de brazo y pierna izquierda, confusin)Atualmente se limita a una callosostoma anterior y puede completarse meses despus si el resultado no es adecuadoNordgren et al reportaron 83% de nios con 805 de reduccin de la actividad Considerar alteraciones cognitivas comunes a estos pacientesPremedicacin si es necesarioNo se realiza monitoreo electrofisiolgico

Ciruga hemisfricaEl ms agresivoReservado para convulsiones intratables con enfermedad hemisfrica difusaDx incluyen malformacin del desarrollo cortical, infarto, hemiplejia infantil, Sturge-Weber, encefalitis de Rasmussen (Basheer et al)Complicaciones: hemosiderosis (llev a hemiesferotoma peri-insular), infeccin e hidrocfaloControl de convulsiones en 43-79%Alta probabilidad de transfusinEstudios de coagulacin, tipaje y cruce de hemoderivados es crucialMonitoreo del Hcto y coagulacin es importanteNo suelen despertar al final del procedimiento y quedan en VM en la UTI

Otros procedimientosTranseccin subpial mltiple (foco en o cercano a reas elocuentes)Disrupcin de la materia gris, esperando preservar la blanca y modificar la actividad)68-87% tienen 95% reduccin19-23% quedan con dficit neurolgicosEstimulacin cerebral profunda(1960) Estimula el ncleo talmico centro-medial

Referencia Koh, Jeffrey L; Egan Brian; McGraw Terrence. Pediatric epilepsy surgery. Anesthetics considerations. Anesthesiology Clin 30 (2012) 191-206Gracia Fernando. Epidemiologa de la epilepsia en Latinoamerica. www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/.../epilepsia-1.html