CONSTIPAÇÃO

Dr. Jonio Aruda Luz Ms.C.

2008

ConstipaçãoIntrodução

A constipação intestinal é um sintoma comum, eventualmente a queixa GI mais freqüente. Desde longa data se atribui grande importância ao funcionamento regular do intestino.

E.g., pode-se aceitar que esse sintoma ocorre em cerca de 20% da pop Oc, sendo mais frequente em mulheres, em não brancos, em crianças e idosos.

CONSTIPAÇÃO1. Definição

• Constipação é um sintoma, não uma doença.

• Pode representar a manifestação de diversas enfermidades de variada etiologia como: distúrbios metabólicos orgânicos, defeito de inervação extrínseca do cólon, relação com uso de fármacos.

• Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma anormalidade específica é encontrada, sendo a obstipação considerada de natureza funcional..

• Existem diversos fatores epidemiológicos de risco associados, como idade avançada, sexo feminino, baixo nível sócio-econômico e nível educacional mais baixo.

• Inicialmente, durante a investigação, devem-se excluir causas orgânicas para posteriormente definir se a constipação é funcional.

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Diagnóstico baseado nos critérios de ROMA III, o qual requer a presença de 2 ou mais sintomas relacionados, por pelo menos 3 meses, com início do sintoma pelo menos 6 meses antes do estabelecimento do diagnóstico.

(critérios de Roma-III):

1-esforço excessivo em mais que 25% das evacuações2-fezes endurecidas ou fragmentadas em mais que 25% das evacuações 3-sensação de evacuação incompleta em mais que 25% das evacuações4-sensação de bloqueio anorretal em p. menos 25% das evacuações5-necessidade de manipulação digital para facilitar a evacuação6-menos que 3 evacuações por semana

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2. Patogênese• São muitas as causas de constipação .

• A constipação pode ocorrer como resultado do consumo insuficiente de fibras e fluidos, de condições relacionadas a inatividade, uso de alguns medicamentos ou ser decorrente de causas orgânicas, como estruturais do cólon, reto e ânus, distúrbios metabólicos, doenças neurológicas, transtornos psiquiátricos ou, ainda, ter como causa distúrbios funcionais inerentes ao intestino (inércia colônica, síndrome do intestino irritável).

• Uma revisão das possíveis causas ajuda distinguir entre dismotilidade e doença do assoalho pélvico.

CONSTIPAÇÃO2. PatogêneseDistúrbios de motilidade:

Distúrbios de motilidade podem ser associados com: • Fatores psiquiátricos

– depressão – abuso sexual – atitudes incomuns aos alimentos e função intestinal

• Nutrição inadequada – ingestão inadequada de fibras e de líquidos

• Drogas • Inertia coli ou constipação por trânsito lento • Síndrome do intestino irritável • Miopatia intestinal • Causas neurológicas (raras)

– lesão medular – doença de Parkinson – esclerose múltipla

CONSTIPAÇÃO2. Patogênese

Distúrbios do assoalho pélvico:• Disfunção do assoalho pélvico e/ou do esfíncter externo ( síndrome do assoalho

pélvico espástico, anismo, discinergia ) • Obstrução do assoalho pélvico

– prolapso retal – enterocele – retocele – intussuscepção retal

• as condições acima também podem ser conseqüências da constipação e do esforço excessivo repetitivo para evacuar.

• As causas mais comuns de constipação são:

constipação funcional ou trânsito colônico lento síndrome do intestino irritável (SII) obstrução do trânsito

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2. Patogênese • Estudos mostram que as funções colorretais não são

significativamente afetadas pelo envelhecimento. Portanto, a constipação em idosos e.g., não é causada pela idade, mas pelo acúmulo de fatores promotores de constipação, como doenças crônicas, neurológicas e psiquiátricas, imobilidade, medicamentos, nutrição inadequada, etc.

• Na infância -* funcional, não orgânica. No entanto, quando não há resposta ao tratamento ou quando há uma evacuação tardia de mecônio ou outros sinais de alarme, há o risco de doença de Hirschsprung.

• A constipação em crianças também pode ser associada a causas específicas como educação coercitiva, abuso sexual ou medo de evacuar.

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3. Fatores de Risco

Situações, grupos e fatores de risco: • bebês e crianças • idade superior a 55 anos • cirurgia abdominal ou perianal/pélvica recente • gestação tardia • mobilidade reduzida • dieta inadequada (fibras ou fluidos) • uso de muitas medicações (*idosos )• abuso de laxantes • Co-morbidades • pacientes terminais • viagem • história de constipação crônica

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4. Diagnóstico

Exame físico • percussão (avaliar distensão gasosa) • Massa fecal • A inspeção da região anal durante a manobra de esforço

evacuatório pode demonstrar prolapso da mucosa retal.• toque retal e anuscopia

- podem demonstrar a presença de massas não fecais ou anormalidades (tumores, hemorróidas, fissuras, fístulas, prolapso, neoplasias), bem como avaliar o tônus do esfíncter anal

- presença de sangue

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4. Diagnóstico clínico

• Não existem padrões psicológicos específicos para os pacientes com CF, mas, em geral, nos casos mais graves, têm sido descritos distúrbios psicológicos e depressão.

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4. Diagnóstico

• Doenças orgânicas, metabólicas e endócrinas devem ser excluídas, com pesquisa de sangue oculto nas fezes, hemograma, função tireoidiana e dosagem de cálcio.

• RX simples pode sugerir megacólon, e o enema baritado é útil para excluir megacólon e obstrução colorretal.

• Sigmoidoscopia e colonoscopia: são úteis para excluir doenças estruturais (fissuras, estenoses e tumores).

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4. Diagnóstico

• Não há um consenso claro sobre quais testes e em que ordem eles devem ser realizados na avaliação do paciente constipado.

• A SII, por exemplo, permanece uma das condições mais difíceis de diagnosticar devido à sua fisiopatogenia ainda incerta e pela falta de testes diagnósticos específicos.

• Manometria anorretal, defecografia, eletromiografia e radiografia de tempo de trânsito colônico são complexos, demandam tempo e requerem recursos nem sempre disponíveis fora de centros acadêmicos bem equipados.

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4. Diagnóstico

Principais sintomas de alarme (* pacientes > de 50a a )

• constipação de início recente • anemia • perda de peso • perda anal de sangue • pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo • mudança súbita no padrão de defecação e aparência das fezes

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5-TratamentoOs pacientes devem ser convencidos que a falta de evacuações por apenas dois ou três dias faz parte de seu hábito e é destituída de risco. O tratamento da constipação envolve medidas comportamentais e farmacológico.

Medidas comportamentais

1-Dieta rica em fibras (20 a 30g/dia)

2-Atividade física

3-Reeducação de hábitos

CONSTIPAÇÃOTratamento

Fibras – 2/3 devem ser fibras insolúveis. Substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pães e cereais), os sucos artificiais por sucos de frutas naturais, e parte das carnes por legumes.

CONSTIPAÇÃOTerapêutica

Alimentos fibras(g)-cereais de cultura de aveia 17

-germe de trigo 14

-Amendoins 6,8

-Coco ralado 6,6

-Passas 4,2

-Abacate 3,9

-Uvas 2,7

-Laranja 1,7

-Ervilhas 3,5

Brócolis 3,5

Milho 2,1

Pão francês 2,7

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5-TratamentoO uso abusivo e crônico de laxantes em idosos torna essa população mais difícil de tratar. Todo esforço deve ser feito para educar esses pacientes a respeito da sequência de eventos que possam levar a constipação e o efeito do uso abusivo de medicações.

CONSTIPAÇÃOTratamento medicamentoso

a)- incrementadores do bolo fecal (substâncias capazes de reter água). Fibras

A fermentação das fibras pelas bactérias leva a 2 efeitos importantes:

1-produz AGCC com tropismo pelo epitélio colônico

2-aumento da quantidade de bactérias

-> aumentam a motilidade, amolecem as fezes.•Plantago ovata (fibras solúveis e insolúveis) ou Psylium (fibras solúveis).

CONSTIPAÇÃOTratamento medicamentoso

•As fibras insolúveis pouco fermentáveis, incorporam pouca água e são eliminadas intactas.•As fibras solúveis incorporam água rapidamente e são decompostas no cólon.

As fibras devem ser usadas com líquidos, uma vez que a diluição constitui precaução importante contra a obstrução que pode ocorrer no esôfago ou intestino.

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b)-lubrificantes: são substâncias oleosas, não digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Não são recomendados para uso prolongado.

*óleo mineral

c)- agentes osmóticos: são substâncias que sequestram água do sangue através da mucosa do cólon e da luz intestinal por osmose, produção de mediadores inflamatórios.

*sais de magnésio

*lactulose, sorbitol, manitol

*PEGNão devem ser usados por tempo prolongado

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d)- laxantes: são substâncias que aumentam a motilidade intestinal através do estímulo dos plexos mioentéricos do cólon.

-é provável que induzam a um baixo G de inflamação limitada aos intestinos -> acúmulo de água e eletrólitos e estimular a motilidade intestinal.

*antraquinônicos (sene, aloe e cáscara). São pouco absorvidos. Promovem grandes contrações do cólon. Efeito 6 –12h após.

*estimulantes químicos/ polifenol -> bisacodil e fenolftaleina.

*tegaserode (agonista parcial do Rc 5-HT

5. Tratamento

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6. Considerações finais

• Com tantas opções terapêuticas disponíveis, a escolha do laxativo é dependência da experiência pessoal do médico.

• Formadores de massa não são sempre efetivos e podem até mesmo causar impactação fecal.

• Soluções de PEG vêm sendo cada vez mais utilizadas. • Amaciadores de fezes geralmente são eficazes. • Os agonistas seletivos para Rc 5-HT4 tem se mostrado seguro

como novas opções farmacológicas, atuando por estimulação do reflexo peristáltico

• A estratégia principal, no entanto, é a de sempre iniciar com mudanças dietéticas e de hábitos antes do uso de laxantes.

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7. Prevenção

• Conheça o que é normal e não dependa de laxantes • Dieta balanceada que inclua grãos, frutas frescas e vegetais • Ingerir líquido suficiente • Exercite-se regularmente • Tenha tempo livre para utilizar o banheiro sem interrupções • Não ignore a necessidade de evacuar