Constipação intestinal na

criança e alterações associadas.

Eduardo Honorato Rodrigues AlvesMatheus Marques FrancaOrientadora: Drª. Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF - Internato em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Brasília6/2/2009

Caso Clínico

• Paciente admitido no PS do HRAS dia 23/12/2008.

• História baseada em anotações de prontuário e a partir do dia 12/01/2009 em evoluções da enfermaria (Ala B) do HRAS.

Identificação

• LVN, 5 anos e 7 meses (DN: 30/05/2003), sexo masculino, natural, residente e procedente de Formosa-GO.

• Acompanhante e informante: E.N., mãe.

Motivo da Consulta

• Paciente encaminhado de Formosa-GO para tratamento de quadro anêmico diagnosticado há 1 dia.

História da doença atual

• Mãe informa que há 1 dia a criança teve diagnóstico de quadro anêmico importante, sendo encaminhada ao HRAS para tratamento do mesmo (não há relatos do motivo da procura ao serviço de saúde em sua cidade). A mãe ainda relata que desde o nascimento a criança apresenta aumento de volume abdominal, que há 3 anos evoluiu com piora progressiva da distensão abdominal, associado a dificuldade em evacuar, permanecendo por até 15 dias sem eliminar fezes.

Revisão de Sistemas

• Informa astenia e hiporexia.

• Nega perda de peso, febre, náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, diarréia e eliminação de parasitas nas fezes. Nega alterações urinárias.

Antecedentes• Nascido de parto normal à termo, em ambiente

hospitalar, Peso de nascimento: 3100g e chorou ao nascer.

• Mãe informa ter ocorrido atraso para eliminar mecônio.

• Há 1 ano esteve internado para tratamento de fecaloma, necessitando de realização de lavagem intestinal (sic), informa também ter realizado tratamento para verminoses. Nega outras internações.

• Nega outras doenças, alergias e hemotransfusão.

Habitação

• Reside em casa de alvenaria, utiliza fossa séptica, não há rede de esgoto.

• Tem 1 cachorro em casa.

Exame físico da admissãoPeso: 15500g FC: 96 bpm FR: 28 irpmEctoscopia: REG, emagrecido, hipocorado 4+/4+, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril, consciente e hipoativo.AR: MVF + bilateralmente, sem RA e sem sinais de esforço.

ACV: RCR em 2T, BNF, apresentando sopro sistólico 3+/6+ em base esternal esquerda.

Abdome: globoso, com cicatriz umbilical protrusa, peristalse visível, RHA + nos 4Q, apresentando massa palpável em região compatível com topografia de HCE até a linha que passa pela cicatriz umbilical, móvel e indolor, avaliação prejudicada pela grande distensão abdominal.

Extremidades: bem perfundidas e sem edema.

ExamesComplementares

Leucócitos 7.000 / mm³

Mielócitos 0 % Hb 3,9 g/dl

Meta. 0 % Ht 13,5 %

Bastonetes 1 % VCM 51,33 fL

Seg. 44 % HCM 14,82 pg

Eosinófilos 1 % CHCM 28,88 g/dl

Basófilos 0 % RDW 17,2 %

Linfócitos 45 % Fe sérico 8 mcg/dl

Monócitos 9 % Ferritina 2,4 ng/ml

Plaquetas 323000/mm³ Hemácias 2,63mi/mm³

Microcitose e Hipocromia X Hemácias normais

Exames da admissão

• Anisocitose moderada:

• Traços de hemácias falciformes.

ALT 10 U/L Na+ 135 mEq/L

AST 20 U/L K+ 4,1 mEq/L

BT 0,7 mg/dl Ca+2 8,6 mg/dl

BI 0,5 mg/dl PCR 2,1 mg/dl

Amilase 71 U/L VHS 57 mm/h

Glicose 64 mg/dl FAL 99 UI/L

Uréia 22 mg/dl Creatinina 0,4 mg/dl

Exames da admissão

• Rx de tórax: normal.

• USG abdominal: acentuada distensão gasosa das alças intestinais difusamente.

Hipóteses Diagnósticas

• Anemia

• Constipação

• Desnutrição

Prescrição

1. Dieta para idade.2. Scalp salinizado.3. C. de Hemácias 155 ml EV em 1 h.4. Dipirona 0,7 ml EV de 6/6, se Temp. > 37,8°C.5. Sinais vitais de 6/6h.6. Reavaliar após tranfusão.

Evolução

• Dia 26/12 – 3º DIH– Coprocultura: flora negativa.– Chagas: não reagente.– Toxo: IgG e IgM negativos.– Solicitado TSH e T4 livre.

• Dia 29/12 – 6º DIH– Iniciado sulfato ferroso 3mg/Kg/dia.

Hb 6,67 Ht 22,1 VCM 61,4 HCM 18,6 CHCM 30,2

Evolução• De 31/12/08 a 05/01/09: licença médica• Dia 05/01

– Completa 10 dias sem evacuar.– Iniciado Clister Glicerinado VR 2x ao dia.

• Dia 07/01– Rx de abdome em ortostatismo: presença de

distensão e fezes em alça de cólon ascendente, tranverso, descendente, sigmóide e reto.

• Dia 09/01– TSH 3,53 mUI/L e T4 Livre 1,07 mg/dl

Evolução– Realizado clister opaco no HBDF, com radiografias

tardias de até 96h.

Distensão gasosa.Trânsito retrógrado processou-se sem obstáculos, determinando opacificação de todo intestino grosso.Dilatação importante de sigmóide, demais segmentos sem alterações.Houve retardo importante na eliminação do meio de contraste.Não evidenciado área de estenose.

Clister Opaco

Clister Opaco

Evolução

• Dia 19/01– TC de abdome:

Dilatação segmentar de intestino grosso (cólon transverso), havendo meio de contraste em seu interior. No cólon descendente e reto-sigmóide também foi evidenciado contraste. Espessura parietal aparentemente preservada.Compatível com indicação clínica de megacólon.

Evolução

• Dia 20/01– Alta hospitalar com orientação de

acompanhamento ambulatorial com a cirurgia pediátrica.

• Dia 03/02– Paciente comparece ao ambulatório de cirurgia pediátrica. Visualizado cone de transição pelo clister opaco, altamente preditivo de Doença de Hirschsprung. Programado confecção de colostomia e posteriormente tratamento definitivo pela técnica de Duhamel.

Fotos tiradas no dia da consulta no ambulatório de cirurgia (03/02/09). No dia anterior o paciente passou por lavagem intestinal realizada no próprio domicílio.

Anemia

Definição

• É a diminuição do volume de hemácias e da taxa de hemoglobina considerando-se as variações de idade e sexo.

• Segundo OMS:– 6 meses – 6 anos < 11 g/dl– 6 anos – 14 anos < 12 g/dl– Homens adultos < 13 g/dl– Mulheres adultas < 12 g/dl– Mulheres adultas grávidas < 11 g/dl

WHO Technical Support Series No. 405, 1968

Valores de referênciaHomem Mulher Criança até

8 anos Idoso

> 60 anosHem. - mi/mm³ 4,22 - 6,05 3,95 – 5,05 4,07 – 5,37 3,9 – 5,36

Hg (g/dl) 12,6 – 16,6 12 – 15,8 10,9 – 14 11,5 – 15,1

Ht (%) 37,8 – 53,6 33 – 47,8 33,4 – 44,5 32,6 – 44,3

VCM - fL(HTx10/Hc) 82 - 98 82 - 98 72,9 – 85,2 72,5 – 86,5

HCM - pg(Hbx10/Hc) 26,8 – 32,9 26,2 – 32,6 23,2 – 31,7 27 - 31

CHCM – g/dl(Hbx 100/Ht) 32 - 36 32 - 36 32,2 – 34,1 32,6 – 34,3

Classificação

FISIOLÓGICAProdução X Perdas• Produção• Destruição • Perdas hemorrágicas

de oxigenação tecidual

MORFOLÓGICA

• Microcítica hipocrômica

• Macrocítica• Normocítica

normocrômica

Classificação

Crônica

glóbulos vermelhos e hemoglobina.

+Volume sanguíneo normal

Reticulócitos

Aguda

• Perda sanguínea súbita e mais grave em relação a de hemoglobina.

Reticulócitos

Mecanismos compensatórios

• Débito de oxigênio (DO2) e consumo de oxigênio (VO2)

• Reserva fisiológica:– do débito cardíaco.

– da extração de oxigênio pelos tecidos.

– Estímulo à produção renal de eritropoetina.

Indicações de Hemotransfusão

• De acordo com a concentração de hemoglobina:

– Acima de 10 g/dl: não há indicação.

– Entre 7 e 10 g/dl: rigorosa avaliação clinica para indicar.

– Abaixo de 7 g/dl: na maioria dos casos é indicada

Indicações de Hemotransfusão

• Idade;• Diagnóstico;• Comprometimento

hemodinâmico;• Acidose

metabólica;• Lactato elevado;• Disfunção de

múltiplos órgãos;• Sangramento ativo;

• PaO2 ;• Hipóxia / cianose;• Desconforto

respiratório;• Outras evidências

de déficit na oferta de O2;

• Tempo de instalação da anemia.

Sempre associar as valores de hemoglobina ...

Hemotransfusão• Aproveitamento esperado por

transfusão de CH em adultos é de 1 g/dl na Hb ou 3% no Ht. Em crianças o incremento é de 3 g/dl.

• Fatores que dificultam o bom aproveitamento da transfusão: - Distúrbios da coagulação.

- Drogas hemolíticas.

- Suporte nutricional ineficaz. - Déficit de substratos (ferro, ac. fólico, vitamina B12).

- Espoliação por coletas repetidas de sangue (sobretudo no neonato).

Riscos• Ocorre 24 h após • Dias, semanas ou anos.

Tratamento

• Reposição de Ferro:– De 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro

elementar dividido em 3 adm.

• Concentrado de hemácias:– De 10 a 20 ml/Kg.

Considerações

• Transfundir simplesmente para elevar os níveis de hemoglobina pode não melhorar o prognóstico.

• Não basta encontrar um valor de Hb para todos os pacientes.

• Busca de marcadores clínicos para refletir baixo débito de O2

• Maior variabilidade na conduta clínica quando Hb varia de 6,5 e 9 g/dl.

Constipação intestinal na

criança

Introdução• População ocidental principalmente• Mulheres, crianças e idosos • Relação entre meninas e meninos até 4

anos é de 1:1• Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a

3-4:1. • Estima-se que uma de cada dez crianças

requeiram atenção médica para constipação, em alguma época da vida.

• Estimativa entre 0,3 a 8,0% (2,3). • Em Serviços de Gastroenterologia

Pediátrica corresponde a 20,0 a 25,0% das consultas.

(2)

Introdução

Conceitos

• Constipação: Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitário ou freqüência de evacuações inferior a três por semana, exceto em crianças em aleitamento natural.

Conceitos

• Pseudoconstipação do lactente em aleitamento natural: ocorrência de evacuação de fezes macias em freqüência menor que 3 por semana

• Constipação crônica: maior que 2 semanas

• Escape fecal (soiling): perda involuntária de parcela do conteúdo fecal por portadores de constipação crônica, conseqüente a fezes impactadas no reto

Conceitos

• Encoprese: Ato completo da defecação, em sua plena seqüência fisiológica, porém em local e/ou momento inapropriado, em geral, secundária a distúrbios psicológicos

• Incontinência fecal: Falta de controle do esfíncter decorrente de causas orgânicas

Definição

• Aguda:Durante ou após mudança do

hábito alimentar, uso de drogas, redução da atividade física e na vigência de estado mórbido.

• Crônica:Orgânica ou funcional.

Causas Orgânicas• Causas neurogênicas: doença de Hirschsprung,pseudo-obstrução intestinal crônica, desordens dosistema nervoso central (SNC) como: meningomielocele, tumor, paralisia cerebral e hipotonia.

• Causas anais: fissuras, ânus anteriorizado, estenosee atresia anal.

• Causas endócrinas e metabólicas: hipotireoidismo,acidose renal, diabete insípido e hipercalcemia.

• Uso de drogas: metilfenidato, fenitoína, imipramina,fenotiazida, antiácidos e medicamentos contendo

codeína.

Causas Funcionais

São aquelas em que o fator etiológico é desconhecido. Segundo descrições da literatura, correspondem a 95% das constipações apresentadas pelas crianças.

Etiologia

• Etiologia:– Fatores hereditários ou constitucionais– Hábitos de vida

• Desmame• Alergia ao leite de vaca• Baixo consumo de fibras vegetais• Sedentarismo• Negligência do reflexo da evacuação• Viagens e hospitalizações

Etiologia

– Ocorrência de episódios de evacuações dolorosas

– Distúrbios emocionais– Distúrbios da motilidade intestinal

• Obstrução da via de saída• Obstrução distal• Inércia colônica ou estase no cólon

direito

Apresentação

• Apresentação Clínica:– Fezes ressecadas, desde cíbalos até

muito volumosas– Intervalo variável– Lactentes: durante o desmame,

eliminação de fezes secas, não muito volumosas e acompanhada de dor

– Crianças menores: evacuações acompanhadas de desconforto, gritos e manobras para reter as fezes

Apresentação

– Escape fecal– Dor abdominal recorrente, vômitos,

sangue nas fezes, infecções urinárias de repetição, retenção urinária e enurese

– Anorexia ou hiporexia– Náuseas, cefaléia, flatulência e

indisposição– Exame físico:

• Distensão abdominal• Massa fecal palpável no abdome• Fissura anal• Fezes impactadas no reto

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

CRÔNICA FUNCIONAL (CICF)

Critérios de Roma II (Constipação funcional)Sintomas contínuos ou recorrentes por pelo menos 12 semanas nos últimos 12 meses; 2 ou mais sintomas de:

1. Esforço em > 25% das defecações

2. Fezes grumosas e/ou endurecidas em > 25% das defecações

3. Sensação de evacuação incompleta em > 25% das defecações

4. Sensação de obstrução/bloqueio ano-retal em > 25% das defecações

5. Manobras manuais para facilitar a evacuação em > 25% das defecações (ex., evacuação digital, apoio do assoalho pélvico)

6. < 3 defecações por semana

Incontinência fecal não está presente, e há critérios insuficientes para a Síndrome do Cólon Irritável.

(2)

Evolução

• Manejo inadequado de um problema agudo.

• Passagem de fezes endurecidas, ressecadas, em cíbalos > dor > Retenção de fezes na tentativa de evitar desconforto > reto acomoda o conteúdo fecal > urgência para defecar passa.

• O Ciclo se repete e agrava > choro e grito às evacuações > contração dos músculos glúteos e anais, extensão do corpo, recusa de se sentar no vaso sanitário e várias outras manobras com a finalidade de evitar a evacuação.

Prováveis causas

• Pressão esfinctérica anormalmente elevada• Sensibilidade retal reduzida e falta de

relaxamento ou contração paradoxal do esfíncter anal externo.

• Anormalidades de plexo mientérico colônico. • Redução na quantidade de peptídio intestinal

vasoativo (VIP) e peptídeo histidinametionina (PHM) em músculo liso circular colônico

• Aumento de serotonina na mucosa e aumento de ácido hidróxindolacético em mucosa e músculo circular de cólon sigmóide.

• Diminuição na liberação de motilina em alguns casos.

(2)

Diagnóstico

• História clínica;• Exame físico cuidadoso;• Exames bioquímicos;• Estudos radiológicos (Raio X

simples abdominal); • Enema opaco; • Manometria anorretal;• Biópsia retal.

(2)

Tratamento Aguda:

• Correção de fatores precipitantes • Tratamento sintomático.• Aumento do aporte de fibras na dieta. • Utilização de laxativos por períodos

curtos (3-4 dias). • Raramente, necessita-se do uso de

enemas ou supositórios.

Tratamento

Crônica Orgânica:

• Direcionada a causa básica. • Reposição de hormônios

tireoidianos, no hipotireoidismo; • Retirada do segmento

agangliônico na doença de Hirschsprung clássica.

Tratamento

Crônica Funcional:1)Tratamento clínico (convencional)• Quatro fases: Educação;Desimpactação; Prevenção de reacumulação de fezes; Recondicionamento para hábitos intestinais

normais.

Tratamento

Desimpactação:• Lavagens intestinais utilizando-se soro

fisiológico com glicerina a 10,0%, soro fisiológico e óleo de cozinha na proporção de 2:1

• Enemas fosfato-hipertônicos, na quantidade de 10ml/Kg (máximo 100-120ml da solução). (Crianças acima de 2 anos)

Tratamento

Prevenção da reacumulação de fezes

• Utilização de fibras alimentares• Ingestão hídrica • Uso de laxativos: óleo mineral, leite de

magnésia e a lactulona, na dose de 1-2ml/Kg/dia, uma a duas vezes ao dia.

Tratamento

2)Tratamento Psicológico

3) Tratamento Biofeedback:Visa treinar o paciente a relaxar o esfíncter anal externo durante o ato do esforço para a evacuação. A técnica envolve a colocação de um tubo de metal, de plástico ou de borracha, atado a balões de látex, dentro do canal anal e reto, que monitoriza a contração paradoxal do esfíncter anal externo, durante ou a distensão do balão retal ou a tentativa voluntária de esforço para a evacuação.

Tratamento

4)Tratamento cirúrgico da CICF• Casos de megacólon e megarreto,

quando se emprega a colectomia parcial e a miomectomia do esfíncter anal interno em crianças portadoras de hipertonia do mesmo, com resultados favoráveis.

Tratamento

Fatores envolvidos na resposta terapêutica à constipação:

• Problemas psicológicos • Nível sócio-econômico e cultural• Complacência ao tratamento• Gravidade da constipação • Anormalidades no funcionamento dos

esfíncteres anais interno e externo• Alterações na contratilidade e sensibilidade

retais.

Doença de Hirschsprun

g

Introdução• Anomalia congênita ;

• Ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach);

• Falha de migração crânio-caudal da crista neural do vago, que ocorre entre a 4ª e a 12ª semana de gestação, tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje considerada associada à "deleção" do braço longo do cromossomo 10;

• Oito genes envolvidos;

• Síndrome de Down (10%);

• Causa multifatorial

Introdução• 1:5000 nascidos vivos;

• Freqüência de 4 meninos para 1 menina;

• Nos homens predomina o acometimento de segmento curto do intestino, já em mulheres predomina o acometimento de segmento longo.

• Intestino grosso, em geral, reto e o cólon sigmóide. Pode acometer todo o intestino, e raramente o intestino grosso e delgado.

• Aganglionose de segmento curto é mais comum, região retossigmóide principalmente.

• Pode estar associado com anormalidades neurológicas, cardiovasculares, urológicas e gastrintestinais.

Características• Distensão abdominal que ocorre logo após

o nascimento, com presença de vômitos e retardo de mais de 48 horas na passagem do mecônio, sem que haja um fator mecânico obstrutivo reconhecido de imediato.

• Quando apenas alguns centímetros do reto estão afetados, a pressão criada pode permitir a passagem de fezes e até mesmo episódios de diarréia.

• Distensão abdominal é criada se um segmento suficientemente largo está envolvido.

Sintomas da Doença de HirschsprungNeonatos e crianças menoresVômitos biliososDiarréia associada a enterocoliteNão eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vidaEvacuações infrequêntes; explosivas; difíceis.IcteríciaHiporexiaDistensão abdominal progressivaEsfíncter anal hipertônico ampola retal vaziaCrianças maioresConstipação crônica progressiva, geralmente com início precoceAusência de soilingImpactação fecalDéficit de crescimentoDesnutriçãoDistenção abdominal progressiva

Neonatos

•Exame físico–Distensão do abdome–Abdome timpânico–Toque retal com ampola vazia, mas retirada do dedo provoca saída de grande quantidade de fezes e gazes, diminuindo distensão abdominal

Crianças maiores• Exame físico

– Criança enferma– Baixo peso– Algumas com edema– Abdome timpânico– Pode-se palpar tumorações no abdome

(fecalomas)– Movimento peristálticos podem ser visíveis,

e em maiores pode-se visualizar rede venosa– Toque retal com reto vazio em 60%, sendo

possível palpar massa fecal na porção superior

Formas Especiais • DH de segmento ultracurto?

– O termo caiu em desuso entre cirurgiões pediátricos– Segmento aganglionar < 5 cm– Constipação crônica, que pode estar associada com

escape fecal– Toque retal mostra ampola com fezes endurecidas

• Aganglionose colônica total (síndrome de Zuelzer Wilson)– Grave e pouco freqüente (2 a 14%)– Pode estender-se a íleo, duodeno e estômago– Critérios diagnósticos: ausência de megacólon,

início precoce de vômitos persistentes, ausência de distensão abdominal, eliminação lenta do contraste e ausência de peristalse colônica no estudo radiológico

Diagnóstico

•Abordagem:–Exames radiológicos–Manometria anorretal–Biópsia retal

Radiológico

•Rx abdome simples ântero-posterior e lateral–Neonato

•Distensão gasosa, eventualmente níveis líquidos

•Ausência de gás na pelve–Crianças maiores

•Presença de gases e fezes

• Distensão abdominal sem ar no reto• Distensão de alças intestinais e fecaloma

Radiológico• Enema baritado (clister opaco)

– Sem preparo prévio– Zona de transição

• Altamente preditiva da patologia, mas ausência não exclui DH

– Contrações no segmento agangliônico– Pregas transversais semelhantes às

pregas jejunais, no cólon, próximo à obstrução

– Retenção de bário por 24-48h– Maior diâmetro retal < maior diâmetro

do sigmóide

• Encurtamento do cólon e perda da redundância das flexuras

• Retenção do contraste após 24h

• Distensão do hemicólon direito e conteúdo fecal em meio ao contraste

• Distensão de alças e abundante material fecal

Manometria Anorretal

•Grande valor para diagnóstico, especialmente para aganglionose do segmento ultracurto

•Na DH o reflexo inibidor anorretal está ausente

Biópsia Retal• Biópsia retal por sucção é a mais

utilizada– 3 cm acima da margem anal– Permite exame do plexo mucoso– 2 achados característicos:

• Ausência de células ganglionares• Presença de fibras nervosas hipertróficas na

submucosa• Histoquímica para acetilcolinesterase

positiva confirma DH

Complicações

• Enterocolite• Perfuração intestinal• Transtornos hidreletrolíticos• Desnutrição crônica• Atraso do crescimento• Anemia• Enteropatia perdedora de PTN• Episódios repetidos de oclusão e

suboclusão intestinal

Tratamento• Clínico

– Aporte hidreletrolíticos– Esvaziamento do cólon por irrigação com enemas salinos

mornos e ATB

• Cirúrgico– Momento: logo após diagnóstico– Objetivos:

• Permitir evacuação normal e assegurar funções urinárias e sexual adequada

– Procedimento: Recomendações mais clássicas impõem o

tratamento estagiado, com colostomia prévia, no cólon transverso ou no sigmóide, logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo posteriormente.

Tratamento

• Técnica mais elegante, mais fácil e que teoricamente busca a restauração da função motora do reto foi descrita por Duhamel, em 1960.

• A técnica de Duhamel consiste no abaixamento do cólon pelo espaço retro-retal, com a preservação do reto e de todo o tecido perirretal, e com as modificações introduzidas por Martin e Alteimeir, em 1962, visa-se usar as propriedades sensitivas preservadas do reto denervado, acrescentando-lhe a atividade motora, ausente, pela justaposição do cólon normal, numa anastomose lado a lado, confeccionando um tubo cuja metade anterior é formada pelo reto e a metade posterior pelo cólon.

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KESSMANN, M.D., University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas.

6. FERREIRA, CT; CARVALHO, E; SILVA, LR. Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria – Diagnóstico e tratamento. 1 ed. 2003, MEDSI, Cap.14 e 16.

7. Longstreth GF et al. Gastroenterology. 2006;130:1480-1491. 8. http://www.paulomargotto.com.br/documentos/anemiasinfancia.ppt

9. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/107/5/1747.pdf

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