Contraindicações da anticoagulação

Contraindicações da anticoagulação

Ricardo de Amorim CorrêaFaculdade de Medicina/UFMG

Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda

Uso de anticoagulantes◦ suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise

endógena

• Trombólise exógena• trombolíticos

• Eliminação do trombo através de cateteres• Cirurgia: tromboembolectomia• Tromboprofilaxia secundária• Extensão do tratamento

Contraindicação da anticoagulação

Formulações terapêuticasAnticoagulantes pentassacarídicos

mediados pela antitrombina◦Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa)◦Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++)◦Fondaparinas: anti-Xa exclusivo

Antagonistas da vitamina K◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes◦ Proteínas C, S e Z

Trombolíticos◦Ativação do plasminogênio >>> plasmina


Complicações da anticoagulação

A principal é o sangramento:Sangramento maior:

Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal Requer hospitalização Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de

hemácias Fatal

Fatores:◦Anticoagulação em si◦Fatores orgânicos do paciente



Contraindicações da anticoagulação

Risco aumentado de sangramento:◦Hemorragia intracraniana grave◦Lesão espinhal crítica◦Cirurgia recente ou iminente◦Insuficiência renal◦Anemia◦História recente de hemorragia GI ◦Úlcera péptica ativa◦Doença hepática

Contra-indicação da anticoagulação

Parenteral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%)

HNF XHBPM XInib. Dir. Trombina

Argatroban XBivalirudin X

Hirudin XInib. Fator IXa

F.IXa aptamer X

Inib. Fator XaFondaparinux X

Oral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%)

Varfarin XInib. Dir. Trombina

Dabigatran XInib. Dir. Fator Xa

Rivaroxaban XApixaban X

Eliminação renal dos anticoagulantes

Hirsh J. Circulation.2007;116:552


HEPARINAS


Mecanismo de ação Heparinas

Hirsh J. Circulation.2007;116:552


Indicações - Heparinas

Heparina Não fracionada IV:◦Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); ◦Alto risco de sangramento;◦Pacientes hipotensos, de alto risco; ◦Obesos graves, desnutridos e idosos.

HBPM ou fondaparinux SC ◦Para os demais casos


HeparinasComplicações

Sangramento◦Inibição dos fatores de coagulação◦Diminuição da função plaquetária◦Aumento da permeabilidade capilar◦ Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de

AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes

TrombocitopeniaOsteoporose

◦ Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias

Dissociação da heparina

Complexo ternário

Sem heparina


Fatores de risco para sangramento com as heparinas

FatoresPTTa prolongadoDoença hepáticaTrombocitopenia graveCirurgia recenteTerapêutica antiplaquetária concomitante


Contraindicações ao uso das heparinas

Contraindicações Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento

Avaliar no contexto clínico

Antagonistas da Vitamina K


Determinantes de risco de sangramento◦Intensidade: RNI muito elevado◦Duração do tratamento◦Medicações concomitantes: antiplaquetários◦Características do paciente

ANTAGONISTAS DA VITAMINA K


Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo

Hipertensão arterial sistêmica

Doença hepáticaDoença vascular cerebral

Doença cardíaca grave

Ins. renal


Sangramento relacionado ao uso de anticoagulante oral x duração

Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893


Contraindicações ao uso dos coumarínicos

ContraindicaçõesHepatopatias gravesEndocardite bacterianaGravidez

Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controlesHistória de doença cloridropépticaHemorragia digestiva prévia

Trombolíticos



Contraindicações ao uso de trombolíticos

Contraindicações absolutas*◦AVE hemorrágico em qualquer tempo◦Ave isquêmico nos últimos 6 meses◦Lesão ou neoplasia do SNC◦Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio

(6 meses)◦Sangramento GI no último mês◦Sangramento ativo

*Risco iminente de vida, individualizar!


Contraindicações ao uso de trombolíticos

Contraindicações relativas◦Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses◦Tratamento com anticoagulante oral◦Gravidez ou uma semana pós-parto◦Punções não compressíveis◦Ressuscitação traumática◦HAS refratária (PAS> 180 mmHg)◦Hepatopatia avançada◦Endocardite infecciosa◦Úlcera péptica ativa

Algumas situações especiais


Gravidez


3

Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al

Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534

Complicações associadas com a terapia trombolítica na gravidez

Individualizar a indicação:TEP maciça com instabilidade

hemodinâmica…

36 relatos,172 grávidas com TEP grave

Idosos



Epidemiologia da TEV em idososIncidência idade-ajustada de TEV:

◦138/100.000 habitantes◦ 71/100.000 para < 65 anos◦885/100.000 em ≥ 85anos◦ 5/100.000 em < 15 anos

A taxa dobra por década de vida!

MAS…

López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046

Idosos > 80a: Sangramento grave: 3,4% Incidência de TEV: 2,15% Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal

Anticoagulação oral em idosos Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a)

Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose

Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior risco de AVC

Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade

Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade.

Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários.


Anticoagulação em idosos


Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular

Elegíveis Não elegíveis

Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações

Escolha do pacienteAlteração coagulaçãoQuedas recorrentesHAS descontrolada

Reavaliação periódica

Anticoagulação oral Sem tratamento

TRAUMA



Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia:◦11,8 – 70,0%

TEP:◦2% trauma◦37% dos TEV pós-

operatórios

RISK ASSESSMENT PROFILE

5:risco 3x

Injury 2013;44: 80–85


Profilaxia no trauma

ALTO RISCO

RAP > 5BAIXO RISCO

RAP< 5

RAP SCORE

Insuficiência renal



Insuficiência renal

Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). De 875 estudos---> 12 estudos incluídos

Favorece redução do sangramento

Favorece aumento do sangramento

18 estudos,15: enoxi2: tinzaparina1: dalteparina

Níveis de pico De anti-Xa 4h

2006


Peto odds ratio (OR) of major bleeding Events with enoxaparin in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min).

Favorece redução do sangramento

Favorece aumento do sangramento

Conclusions: Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs

Todas enoxiparinas

Dose terapêutica

Dose ajustada

2006


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