Contribuição Do Exercício Intradialítico Na Eficácia Da Hemodiálise

7/23/2019 Contribuio Do Exerccio Intradialtico Na Eficcia Da Hemodilise

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Revista Brasileira de Prescrio e Fisiologia do Exerccio, So Paulo, v.5, n.27, p.242-251. Maio/Junho. 2011. ISSN 1981-9900.

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Revista Brasileira de Prescrio e Fisiologia do ExerccioISSN 1981-9900 verso eletrnica

Per idico do Inst i tuto Brasi le i ro de Pesquisa e Ensino em Fis io logia do Exerc c io

w w w . i b p e f e x . c o m . b r / w w w . r b p f e x . c o m . b r

CONTRIBUIO DO EXERCCIO INTRADIALTICO NA EFICCIA DA HEMODILISE:

UMA REVISO SISTEMTICAWilliam Wibert1, Adriano Paduin1, Francisco Navarro2,3

RESUMO

Com o aumento da sobrevida da populaocom insuficincia renal crnica e do nmero depacientes submetidos hemodilise, vriosestudos tem apontado os benefcios deprogramas regulares de exerccio comotratamento coadjuvante para estes indivduosno que se refere baixa capacidade fsica,

atrofias musculares, hipertenso arterialsistlica, fadiga entre outros. A melhora daeficcia do processo dialtico na remoo desolutos atravs do exerccio tambm se tornoutema de interesse uma vez que as estratgiasdisponveis hoje, para essa finalidadeapresentam pelo menos um inconveniente. Oobjetivo desta reviso de literatura foi reunir osestudos que tratam do impacto do exercciointradialtico na eficcia da dilise e realizaruma anlise sistemtica dos mesmos. Foramrealizadas buscas nas bases de dadosMedline, Lilacs, Google Schoolar e Pubmed

entre agosto e setembro de 2010. Foramanalisados 10 artigos que apresentaramprotocolos diferentes quanto ao tempo deexerccio, intensidade da carga e nmero deintervenes. Quatro artigos noapresentaram melhora em nenhuma varivelpesquisada com a introduo do exercciodurante a dilise, sendo que os demaisapresentaram incremento em pelo menos umavarivel. Diferenas nas caractersticas daamostra e a grande variao dos protocolos deinterveno podem ser responsveis pelosachados poucos consensuais destes estudos.

Palavras-chave: Exerccio intradialtico,Hemodilise, Remoo de solutos, Insuficienterenal.

1 Programa de Ps-Graduao Lato-Sensuda Universidade Gama Filho Fisiologia doExerccio: Prescrio do Exerccio.2 Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensinoem Fisiologia do Exerccio.3- Universidade Federal do Maranho - UFMA

ABSTRACT

Contribution of intradialitic exercise on efficacyof hemodialysis: a systematic review.

With the increased survival of the populationwith chronic renal failure and the number ofpatients undergoing hemodialysis, severalstudies have pointed to the benefits of regular

exercise programs as adjuvant treatment forthese individuals on low physical fitness,muscular atrophies, systolic hypertension,fatigue and others. The improvement of theefficiency dialysis in the removal of solutesthrough the exercise also became a subject ofinterest since the strategies available today forthis purpose have at least one drawback. Thepurpose of this review was to gather studiesthat address the impact of intradialytic exerciseon the effectiveness of dialysis and realize asystematic analysis of the same. We searchedthe Medline, Lilacs, PubMed and Google

Scholar, between August and September2010. We analyzed 10 articles that presenteddifferent protocols on the time of exercise, loadintensity and number of interventions. Fourarticles showed no improvement in anyvariable studied with introduction of exerciseduring dialysis, and the others showed anincrease in at least one variable. Differences insample characteristics and the wide variationin intervention protocols may be responsiblefor the findings of these studies fewconsensual.

Key words: Intradialytic exercise, Dialysis,Solute removal, Kidney failure.

Endereo para correspondncia:[email protected]


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INTRODUO

A insuficincia renal crnica (IRC) caracterizada como uma sndrome progressivae irreversvel, que acarreta hipofiltraoglomerular, consequentemente, aumentando ataxa de catbolitos no meio interno (Draibe e

Ajzen, 2005). A queda deste ritmo de filtraoglomerular (RFG) ao ficar abaixo de60ml/min/1,73m por um perodo igual oumaior que trs meses define esta patologia,sendo a mesma estratificada em cincoestgios quanto sua evoluo (KDOQI, 2002).

O censo da Sociedade Brasileira de

Nefrologia, em 2007, revelou que o nmerototal de pacientes em dilise de 73.605, suaincidncia aumenta cerca de 8% ao ano, noBrasil, e a prevalncia de indivduos mantidosem dilise aumentou mais de 100% nosltimos 8 anos (Sesso e Colaboradores, 2007).

Quando o ritmo de filtrao glomerularcai para valores menores 15ml/min/1,73mconsidera-se falncia renal funcional (estgioV da IRC). Neste caso, indicada terapia renalsubstitutiva (TRS) que consiste em transplanterenal ou tratamento dialtico (Johnson eColaboradores, 2004). A hemodilise (HD) e a

dilise peritonial (DP) so procedimentos quedepuram os solutos do sangue atravs de umcontato parcial com uma soluo chamadadialisato, mediada por uma membranasemipermevel, permitindo assim, as trocas desubstncias do sangue. (Bastos, 2004;Clarkson e Brenner, 2005).

Um importante dado para mensurar aeficincia do processo dialtico a taxa deremoo do soluto ou clearance (Fernandez eColaboradores, 1992). A eficcia doprocedimento dialtico est relacionada melhora na sobrevida e menor nmero de

hospitalizaes destes pacientes (Hakim, eColaboradores, 1994; Levin, Satannard eGotch, 1995). Estratgias como aumento notempo da dilise, troca de filtros, aumento nofluxo do sangue e dialisato tem se mostradoresponsivo a este objetivo, entretanto, todaselas apresentam alguma limitao (Held eColaboradores, 1996; Smye e Colaboradores,1998).

O exerccio durante a dilise tem sidoapresentado como recurso que pode contribuircom este processo, devido ao aumento defluxo sanguneo para tecidos perifricos e

melhora na perfuso da clula muscular(Kong, 1999).

J bem documentado na literatura a

segurana e eficcia de programas deexerccios, inter e intradialticos em pacientessubmetidos hemodilise e a dilise peritoial,na melhora do condicionamento fsico,controle dos fatores de risco cardiovascular,trofismo muscular e atividades de vida diria(Najas e Colaboradores, 2009; Coelho, Ribeiroe Soares, 2008). Entretanto, a contribuio doexerccio na remoo e diminuio do rebotede solutos tem sido um tema pouco elucidado.(Moura e Colaboradores, 2007).

Portanto o objetivo deste trabalho realizar uma reviso sistemtica dos estudos

que apontam o impacto do exercciointradialtico na eficcia da dilise.

MATERIAIS E MTODOS

Tipo de pesquisa

Este trabalho utilizou a revisosistemtica de literatura, esta consiste emidentificar, selecionar e reunir pesquisasclnicas consideradas relevantes sobre oassunto em questo, confrontando osresultados encontrados e auxiliando na

explicao dos mesmos. Este modelo tambmcontribui como suporte terico-prtico para aanlise da pesquisa bibliogrfica classificatria(Liberali, 2008).

Sistema de busca dos artigos

Utilizaram-se estratgias de buscaprimria e secundria. A primria consistiu embusca nas seguintes bases de dadoscomputadorizadas: Medline, Lilacs, GoogleSchoolar e Pubmed entre agosto e setembrode 2010.

Os descritores para a busca nasreferidas bases de dados foram: Insuficincia/doena renal crnica (chronic kidney failure/disease), dilise/ hemodilise/ terapia renalsubstitutiva (dialysis/ hemodialysis/ renalreplacement therapy) e exerccio (exercise).

Para a busca secundria, foramutilizadas as listas de referncia dos estudosencontrados aps a busca primria.

Critrios de Incluso dos estudos

Dos estudos encontrados foram

includos aqueles que correspondiam aosseguintes critrios:


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Estudos com ensaios clnicos

randomizados e controlados; ensaios clnicoscontrolados e no controlados; Foram selecionados apenas artigos

na lngua inglesa e portuguesa; Indivduos da amostra,

necessariamente humanos, com idade maiorou igual a 18 anos, de ambos os gneros,submetidos hemodilise para tratamento deDoena Renal Crnica ou insuficincia renalaguda (IRA) de qualquer etiologia;

Utilizar protocolos de exerccio pr-definidos durante a realizao da hemodilise,em qualquer momento da mesma;

Analisar uma ou mais das seguintesvariveis: clearance de uria, creatinina,

fsforo/fosfato, potssio, o rebote destes e

clculo do Kt/V .

RESULTADOS

Foram encontrados 15 artigos comensaios clnicos relatando os efeitos doexerccio intradialtico na eficcia da dilise.Destes, 2 estudos no disponibilizavam o textona integra e 3 foram apenas encontrados nacitao de outros autores sem disponibilidadede resumo e texto integral. Dez estudosrelatando o impacto do exerccio intradialticona remoo de solutos se enquadraram nos

critrios de incluso e esto apresentados naTabela 1.

Tabela 1 -Estudos do impacto do exerccio intradialtico na remoo de solutosAutor Objetivo/ Amostra

(n, sexo e idade)Durao e interveno/ o que

mediuResultado

Kong eColaboradores

(1999)

Objetivo - Verificar o efeito doexerccio intradialtico na remoo

de uria creatinina e potssio.

Amostra -10 Homens e 1 Mulher,idade entre 32 e 78 anos. Em

tratamento por HD entre 4 58meses (mdia 30).

Interveno - Pedalar em CCGdurante a dilise, alternando 520

min de exerccio com 10 derepouso totalizando 60 min

pedalando. Intensidadesubmxima. Uma sesso controle e

uma sesso interveno commesma amostra.

Mediu - Concentrao plasmticade uria, creatinina e potssio pr,ps e 30 min ps dilise. Clculo

de RR1, Kt/V e rebote.

1 - Diminuio do rebote deuria de 12.4% para 10,9%;

creatinina de 21.2% para17.2%; potssio de 62% para

44%.2 - Aumento do Kt/Vde uria

de 1.00 para 1.15, RRde uria0.63 para 0.68. Kt/Vde

creatinina de 0.71 para 0.84 eRRde creatinina de 0.51 para

0.57.

Parsons,Toffelmire e

King-vanVlack (2006)

Objetivo- Determinar o impacto deum programa de 20 sem de

exerccio intradialtico na eficciada dilise, desempenho fsico e

qualidade de vida.Amostra- 5 mulheres e 8 homens

em tratamento HD mdia de 46meses (variao 25), mdia deidade 53 anos (variao 18).

Interveno- 20 sem de exercciointradialtico (CCG ou mini stepper),3 x sem, 30 min na 1 e 30 min na2 hr de HD. Intensidade definida

pelos pacientes.Mediu- spKt/Vantes do incio doprograma e no final de cada ms.

Nveis sricos pr dilise dealbumina, hemoglobina, creatinina,uria e potssio foram avaliados

mensalmente.

1 - SpKt/Vcresceu 11% noprimeiro ms e continuou

crescendo durante o programachegando a 18-19%2- Sem mudana

estatisticamente significantens nveis sricos de

hemoglobina, creatinina, uriae potssio pr dilise.

Leung (2004) Objetivo- Examinar os efeitos doexerccio durante a dilise na

remoo de uria e rebote de uriaps dilise.

Amostra- 7 mulheres e 8 homens,idade mdia 58.6 anos (variao

8.5), em tratamento por HD mdia2.1 anos (variao 0.8). Pacientesem HD 3 x sem, 4 hrs por sesso.

Interveno- Pedalar em CCG por30 min na fase intermediria da

dilise, incio aos 120 e trmino aos150 min. Intensidade moderada (3

na EEP).Uma sesso interveno euma sesso controle com mesma

amostra.Mediu- Remoo de uria pelo

mtodo de coleta parcial dodialisato. E rebote de uria pelo

BUN.

1 -Remoo e rebote de uriase apresentaram de forma

similar entre sessointerveno e controle.

1Reduction Ratemensura a reduo do soluto como resultado da eficcia da dilise. Ao contrrio do Kt/V no leva em

considerao a contribuio do volume de ultrafiltrao para a dose efetiva da dilise, que pode variar substancialmente(OWEN et al, 1983).


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Autor Objetivo/ Amostra(n, sexo e idade)

Durao e interveno/ o quemediu

Resultado

Sun eColaboradores

(2002)

Objetivo- Investigar o efeito doexerccio durante a dilise na

adequao da HD.Amostra20 pacientes em HD, 10

GI e 10 GC.

IntervenoPedalar um CCGpor toda a HD com 5-10 min deintervalo se necessrio. Sesso

nica.MediuBUN, Scrantes, depois e60min. aps a dilises. Kt/V, SRI,

AURe PCRdetectado por monitorde dilise online.

1- Kt/Vaumento aprox 25%,URRaprox 10% e aumento no

SRI.2- Reduo do rebote de

creatinina e uria em face deum constante catabolismo

protico.

Parsons,Toffelmire e

King-VanVlack (2004)

Objetivo - Verificar se umprograma de 8 semanas de

exerccios intradialtico aumenta aremoo da uria, melhora o

desempenho fsico e qualidade devida e alteraes no estado

cardiovascular.Amostra- 6 pacientes em HD noGI e 7 pacientes em HD no GC.

Interveno- 8 sem de exercciosintradialtico na BE, 3 x sem com

40-50% CM. 15 min em cada umadas primeiras 3 hrs de dilise.Mediu- Clearance de uria

sanguneo e no dialisato. Clculo

do Kt/V.

1- Aumento significativo naremoo de uria pelo dialisato.2- Alterao no significativa

do clearance de uria nosangue.

3- Alterao no significativa

do Kt/V.

Vaithilingam eColaboradores

(2004)

Objetivo -Examinar se o aumentono tempo da dilise e o exercciointradialtico melhoram o controle

do fosfato.Amostra- 9 pacientes

aumentaram o tempo de dilise e12 pacientes realizaram exerccio

aerbio intradiltico.

Interveno - Foram realizadasduas intervenes: GC tempo deHD 12 hrs semanais vsGI 15 hrs

semanais; e GC 12 hrs semexerccio vs12 hrs com exercciopr dialtico e intradialtico na BE.Mediu- Remoo de fosfato pelodialisato, nveis sricos de fosfato,

Kt/Vde uria e URR.

1- Melhora na depurao defosfato atravs do aumento dotempo ou incluso do exerccio

intradialtico.2- No houve diminuio nos

nveis sricos de fosfatoseguindo o aumento dadepurao do mesmo.

3- No houve melhora no URRe Kt/Vde uria em nenhuma

interveno.

Adorati (2000) Objetivo -Determinar o efeito doexerccio intradialtico na remoo

de uria, creatinina e fosfato.Amostra- 6 homens e 2 mulheres,

idade entre 47 e 68 anos (mdia60), tempo mdio de dilise 40

meses.

Interveno - Pedalar na BE combaixa resistncia nos ltimos 20

min de cada hora da dilise. Tempode dilise 240 min por sesso.

Sesso controle e interveno commesma amostra.

Mediu- Anlise de uria, creatininae fosfato medidas pelo dialisato aos

120 min e aos 240 min.

1 -Diminuio do rebote deuria de13.9% para 11%.

2- Remoo total de uria semalterao estatisticamente

significativa.3- Remoo de creatinina e

fosfato com aumentosignificativo.

Canere

Colaboradores(2005)

Objetivo -Avaliar se um programade exerccio intradialtico de fcil

execuo tem impacto sobreclearencedialtico.

Amostra- 15 pacientes em HD,mdia de idade de 48.4 anos

(variao 3.8).

Interveno - Duas sesses comprescries de HD idnticas,

primeira controle e segunda comexerccio. Na sesso com exerccio

foram realizados 30 min deexerccio para MMII semdispositivos especficos.

Mediu- Rebote de uria, creatininae potssio atravs de medidas

plasmticas e clculo de RRe Kt/V.

1 - No se observou diferenana remoo e no rebote deuria, creatinina e potssioentre as sesses controle e

interveno.

2- No houve diferena noclculo de Kt/Ve RR.

Van Vilsterene

Colaboradores(2005)

Objetivo -Verificar os efeitos deum programa de exerccio de

intensidade leve moderada sobrea capacidade fsica, condiesfisiolgicas e qualidade de vida

Amostra- 68 homens e 35mulheres sedentrios. 7

desistncias. 53 pacientes no GI,idade 20 77 anos (mdia 52

anos). 43 pacientes no GC, idade22 83 anos (mdia 58 anos).

Tempo de HD mdia de 3.56 anos(variao 4.41).

Interveno - Foi realizado por 12sem. 3 x sem com exerccioaerbio na BE durante a HD

associado a exerccio de fora prHD. O tempo pedalando foi de

aprox 20 30 min nas 2 primeirashoras de HD. Intensidade 12 na

escala de Borg (aprox 60%).MediuKt/Ve outras variveis norelacionada a remoo de solutos.

1Aumento significativo noKt/Vno grupo GI.

GC = Grupo controle; GI = Grupo Interveno; HD = Hemodilise; BE = Bicicleta Ergomtrica; CCG = Cicloergmetro; min =Minutos; hrs = Horas; sem = Semanas; x = vezes; vs = Versus; MMII = Membros Inferiores; EEP = Escala de Esforo

Percebido (0 10); RR = Reduction Rate; URR = Urea Reduction Rate; SpKt/V = Single-pool Kt/V; BUN = Blood Urea Nitrogen;Scr = Serum Creatinine; PCR = Protein Catabolism Rate; SRI = Solute Removal Index; AUR = Acute Urinary Ratation; aprox =aproximadamente.


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Amostra dos Estudos

O nmero da amostra variou entre 11e 21 sujeitos em 9 dos 10 estudos inclusosnesta pesquisa. Apenas no trabalho de VanVilsteren e Colaboradores (2005) o nmero daamostra destoou dos demais artigos, o mesmoanalisou 103 pacientes.

Nenhum dos estudos verificou apenasum dos gneros. No trabalho de Kong eColaboradores (1999) dos 11 pacientesapenas 1 era do gnero feminino. Nos demaisnenhum gnero representou menos de 25%da amostra.

Quanto idade dos sujeitos 2 estudosapresentaram uma variao menor que 10anos, dois apresentaram uma variao menorque 20 e 3 apresentaram variao maior que40. Trs estudos no apresentaram adiferena de idade entre os pacientes. Oindivduo mais jovem encontrado tinha 20 anose o mais velho 86 anos. A mdia de idade dossujeitos nestes artigos variou entre 47,08 e 60anos.

A mdia do perodo em tratamentodialtico variou entre 25,2 meses a 56 meses,entre os estudos. No estudo de Bomfim

(2009), enquanto o indivduo com menortempo sob tratamento estava a 7 mesesrealizando hemodilise, o com maior estava h166 meses. J para Leung (2004), a distnciada mdia (25,2 meses) era de apenas 9,6meses.

O tempo da sesso de hemodilise emtodos os estudos variou entre 3 a 4 horas comfreqncia semanal, para maioria dospacientes, de 3 vezes por semana. Comexceo de Vaithlingam (2004) que props emum dos grupos, avaliar os efeitos do aumentodo tempo de dilise para 15 horas semanais.

Todos os estudos relatavam algumapatologia alm da insuficincia renal crnica,sendo necessrio algum manejo clnico, emgeral medicamentoso, para estabilizao dasmesmas. Apesar disso, foi unnime entre osestudos a excluso daqueles com alteraesque pudessem interferir na execuo dosexerccios propostos.

O uso de medicao tambm foidescrito em boa parte dos estudos. Apresena de beta-bloqueadores foi referidanos estudos de Bomfim (2009); Parsons,Toffelmire e King-Vanvlack (2006); Kong e

Colaboradores (1999) e Parsons, Toffelmire eKing-Vanvlack (2004) com os respectivos

valores: 66,6%, 38,5%, 18,0% e 0% dos

indivduos pesquisados. Para Van Vilsteren eColaboradores (2005), o uso de beta-bloqueadores foi um critrio de excluso. Nosdemais estudos no foram encontradosinformaes acerca das medicaes em usopelos indivduos da amostra.

O nvel de aptido fsica dos sujeitosfoi relatado por Bomfim (2009). Dos 12indivduos da amostra 6 eram caracterizadoscomo insuficientemente ativos e 1 eraconsiderado sedentrio. J Van Vilsteren eColaboradores (2005), realizaram seusestudos com todos os indivduos sendo

sedentrios at o momento da interveno.Nos demais artigos no so mencionados osnveis de aptido fsica dos indivduos.

Interveno

Foi realizado interveno em umanica sesso em 6 artigos. Nos demais asintervenes ocorreram em 12 sesses em 1estudo e num perodo de 8, 12 e 20 semanas,com freqncia de 3 vezes semanais nosoutros artigos .

Parsons, Toffelmire e King-Vanvlack

(2004) e Sun e Colaboradores (2002),compararam as variveis entre grupos, sendoque nos demais o grupo controle e o grupointerveno foram realizados com os mesmossujeitos. Vaithilingam e Colaboradores (2004),usaram 2 grupos para 2 intervenesdiferentes. Primeiramente foi aumentado otempo de dilise e posteriormente, com outrossujeitos, verificou a eficcia do clearencedialtico com os indivduos mantidos emrepouso, exerccio aplicado imediatamenteantes da hemodilise e durante a mesma.

Com relao ao tempo de exerccio

aplicado nos protocolos, 5 estudos aplicarammenos de 1 hora de atividade, sendo que orestante utilizou 1 hora ou mais de exerccio.Sun e Colaboradores (2002), propuseram aaplicao de exerccio por todo o perododialtico com perodos curtos de intervaloquando se fez necessrio.

A utilizao de intervalo para oexerccio tambm se mostrou dividida: 5estudos utilizaram intervalo pr-estipulado oufacultativo ao paciente e 5 propuseram que otempo de exerccio fosse cumprido de formacontnua.

A despeito do momento da dilise emque se aplicou a interveno podemos agrupar


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os estudos naqueles que realizaram o

exerccio antes da terceira hora (7 estudos) eaqueles que chegaram a realiz-lo aps aterceira hora de hemodilise (3 estudos).Leung (2004) em seu protocolo prope aprtica do exerccio no perodo intermedirioda dilise, 120 minutos 150 minutos, porobservar carncia de estudos nessa fase.

Pedalar em bicicleta ergomtrica eciclo ergmetro adaptados a cadeira dehemodilise foi modalidade de exercciomais utilizada. Com exceo de Caner eColaboradores (2005), que props a anlisede um programa de exerccio para membros

inferiores com movimentos livres sem auxliode nenhum dispositivo especial. Van Vilsterene Colaboradores (2005), alm da bicicletaergomtrica utilizaram exerccios de foraantes da hemodilise. Vaithilingam eColaboradores (2004), aplicaram tambmexerccio de caminhada imediatamente antesda dilise para comparar seus achados comaqueles que pedalavam durante ahemodilise.

Com relao intensidade da cargaapenas 2 estudos no a especificaram,entretanto, entende-se que nenhum deles

utilizou intensidades prximas a capacidademxima. Em sua maioria (7 artigos) adescrio da carga era de leve a moderado,permeando em torna de 40 a 60% dacapacidade mxima do indivduo. Kong eColaboradores (1999), apenas relatam que ovalor da carga imposta aos exerccios eramsubmximas e Adorati (2000), define apenascomo baixa resistncia. Para Parsons,Toffelmire e King-Vanvlack (2006), o prpriopaciente definiu a carga do exerccio visandocompletar duas sries de 30 minutospedalando. Em 3 estudos ndices de

percepo de esforo (IPE) foram aplicadoscomo mtodo para prescrio da carga e emtodos eles a intensidade orientada era abaixodo nvel moderado.

RESULTADOS

Bomfim (2009), Caner eColaboradores (2005) e Leung (2004),relataram no ter encontrada melhora emnenhuma das variveis relacionada remoode solutos. Nos demais estudos pelo menosuma varivel apresentou melhora significativa

com a prtica de exerccio durante a dilise.

A cintica da uria foi citada em todos

os estudos devido sua relao intrnseca coma eficcia do tratamento dialtico. O Kt/V deuria foi calculado em 8 estudos. Destes, 4apresentaram melhora significativa do mesmo.Este incremento oscilou entre 15% (Kong eColaboradores, 1999) e 25% (Sun eColaboradores, 2002).

Os outros solutos mencionados foramcreatinina, potssio e fsforo/fosfato, descritosem 6, 4 e 3 estudos, respectivamente.Vaithilingam e Colaboradores (2004), focaramseu estudo no controle do fosfato encontrandoaumento significativo na remoo deste no

dialisato ao comparar o grupo sem exercciocom os que realizaram exerccio intradialtico,porm sem encontrar diferena expressiva aodosar os nveis sricos.

O rebote ps-dilise foi analisado em 6estudos, onde metade encontrou melhoradesta varivel para todos os solutosinvestigados e o restante no encontroumelhora do rebote em nenhum solutomensurado. Kong e Colaboradores (1999),relatou diminuio significativa no rebote deuria, creatinina e potssio na sesso dehemodilise com exerccio. O mesmo salienta

que sua anlise pode ter subestimado o efeitodo exerccio sobre o rebote de creatinina, umavez que a ltima coleta no plasma se deu aos30 minutos ps-dilise, quando apenas 70 a80% do rebote de creatinina estavamcompleto.

J para Bomfim (2009), ao analisar orebote ps-dilise de uria, creatinina,potssio e fsforo nenhuma melhorasignificativo foi promovida pelo exercciointradialtico em comparao com a sessocontrole.

DISCUSSO

No presente trabalho, os estudosselecionados para a reviso demonstraramdivergncias em seus resultados, bem comona caracterstica da amostra e no processo deinterveno.

Embora seja crescente o interesse emestudos dessa natureza, o recrutamento depacientes para compor a amostra tem seapresentado difcil. Apenas Van Vilsteren eColaboradores (2005), apresentaram umaamostra elevada. Dificuldades relacionadas

baixa capacidade fsica dos pacientes e faltade interesse para a participao no estudo so


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referidos por Bonfim (2009), Kong e

Colaboradores (1999), Caner e Colaboradores(2005), Leung (2004), Adorati (2000) eParsons, Toffelmire e King-Vanvlack (2006).

A grande discrepncia entre a idadeda amostra pode ter sido um fator que teveimplicaes no resultado final dos artigos etambm no comparativo de um estudo comoutro, uma vez que indivduos jovens, de meiaidade e senis tm respostas diferentes aoexerccio (Matsudo e Colaboradores 2000).

Sakkas e Colaboradores (2003) eMoore e Colaboradores (1993), relatam que otempo prolongado de tratamento dialtico

ocasiona mudanas na composio corporaldos indivduos, alm de alterao nos nveisde aptido fsica, trofismo e capilarizaomuscular e respostas fisiolgicas ao exerccio.Sob essa tica a diferena entre perodos detratamento dialticos mais curtos (7 meses) emais longos (maiores que 60 meses), podemter contribudo para justificar os achadospouco consensuais entre os estudos.

Outro fator que se deve levar em conta o nvel de aptido fsica dos indivduosespecialmente em estudos que aplicaraminterveno nica. No trabalho de Koudi

(2001), foi demonstrado que o incremento nacapacidade funcional que reflete asadaptaes centrais e perifricas do exerccio,comea a ocorrer em 4 semanas com picoentre 16 e 26 semanas. Sendo assim vlidosupor que indivduos com aptido fsica baixae inclusos em programas de exerccios dedurao menor que 4 semanas, podem nodispor das adaptaes provenientes doexerccio a ponto de interferir positivamente naeficcia da dilise.

Indo de encontra a isto, Van Vilsterene Colaboradores (2005), selecionaram uma

amostra de indivduos sedentrios, propondoum programa de exerccio intradialtico de 12semanas encontrando ao final, melhora noKt/V.

Por fim outra caracterstica dasamostras que deve ser observada o uso demedicamentos em especial os betabloqueadores. Para Van Baak (1988), o uso debeta bloqueador tende a atenuar o aumentodo fluxo sanguneo para os msculos ativosdurante o exerccio submximo. Isto reduziriao mecanismo sugerido para melhora daeficcia da dilise com exerccio, que consiste

numa melhor troca de solutos entre oscompartimentes perifricos e o sangue por

aumento de fluxo (Kong e Colaboradores,

1999). Van Vilsteren e Colaboradores (2005),apresentaram como critrio de exclusoindivduos em uso de beta bloqueador. Jaqueles que relataram estudos com estapopulao, artigos com poucos indivduos quefaziam uso desta medicao como Kong(1999), 18% da amostra e Parsons, Toffelmiree King-Vanvlack (2004), 0%, apresentaramresultados mais expressivos para as mesmasvariveis avaliadas do que aqueles que tinhamgrande percentual da amostra usando betabloqueador, como Bonfim (2009) 66%.

Os protocolos de exerccio tiveramcaractersticas peculiares que dificultaram oseu agrupamento e a interpretao de seusresultados. Quanto a modalidade 9 estudosutilizaram o cicloergmetro ou a bicicletaergomtrica como ferramenta principal doexerccio. Apenas Caner e Colaboradores(2005), utilizarem exerccios livres de fcilexecuo como modalidade de interveno. Oprprio autor sugere que este pode ser umfator que influenciou os resultados obtidos,no encontrando melhora nas variveisavaliadas.

A aplicao da carga do exercciotambm se apresentou de forma heterogenianos estudos. Apesar de ter-se observadodiversas maneiras de prescrio da cargacomo IPE, percentual da carga mxima ecarga definida pelo pacientes os estudostiveram consenso em tentar manter osindivduos em nveis de exerccio entre leve amoderado. Entretanto valido lembrar queentre indivduos destreinados no raro o fatodos mesmos superestimarem ousubestimaram seu nvel de esforo por terpouca vivncia em situaes de exerccio

fsico.A respeito do tempo de exerccio

novamente no houve homogeneidade nosprotocolos, porm pode-se tentar agruparaqueles estudos que aplicaram mais de umahora de atividade no total e menos de 1 hora.Dos estudos que aplicaram 1 hora ou mais deatividades apenas Bomfim (2009), noencontrou melhora em nenhuma varivel,sendo que Caner e Colaboradores (2005), eLeung (2004), aplicaram um total de 30minutos de exerccio durante a hemodilise etiveram o mesmo desfecho. J Sun e

Colaboradores (2002), relatam ter orientado ospacientes a pedalar durante toda a dilise com


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apenas 5 a 10 minutos de intervalo se

necessrio. O mesmo encontrou o maior valorno incremento do Kt/V, 25%. Nesse sentidoparece se consolidar que o tempo de prticade exerccio adequado para obteno deresultados significativos em torno de 1 horaou mais.

O momento do tratamento dehemodilise para realizao das atividadesvem sendo sugerido na literatura como umelemento impactante na obteno deresultados.

No modelo terico que simula acintica da uria proposto por Smye e

Colaboradores (1998) sugere-se que a baixaperfuso muscular um fator limitante para oclearence deste soluto no final da hemodilise.Desta maneira refere como ideal a realizaodo exerccio no perodo final da hemodilise. Omesmo ainda relata que aumentando o fluxosanguneo muscular de 1,1 para 7,0 l/min,durante 30 minutos nesta etapa eliminaria orebote de uria. Em contrapartida, Moore eColaboradores (1998), avaliaram a respostacardiovascular de 8 pacientes que pedalarama 60% do VO2mx por 5 minutos no final decada hora da hemodilise. Foi observado que

na terceira hora ocorreram alteraescardiovasculares que culminaram na queda dapresso arterial mdia e 5 pacientes foramimpossibilidades de continuar a atividade.

A partir da como referido na maioriados estudos, procurou-se aplicar o exerccioapenas nas 2 primeiras horas de hemodilise.Dos estudos analisados neste trabalho amaioria seguiu as consideraes de Moore eColaboradores (1998), porm Adorati (2000),Sun e Colaboradores (2002) e Parsons,Toffelmire e King-Vanvlack (2004) realizaram oexerccio aps a terceira hora de dilise e no

encontraram alteraes cardiovascularessemelhantes s de Moore e Colaboradores(1998).

Pode-se notar que estes autoresprovavelmente prescrevero cargas comintensidades menores que 60% do VO2mx ealm disto, Adorati (2000) e Sun eColaboradores (2002), encontraram um menorrebote de uria como sugere Smye eColaboradores (1998).

CONCLUSO

O impacto do exerccio intradialtico nacontribuio para a remoo de solutos e

reduo do rebote permanece sendo tema

controverso na literatura. Apesar de haverestudos indicando o incremento do clearencedialtico com exerccios de intensidade edurao seguros para estes pacientes, osucesso do procedimento parece estar ligadoa muitos fatores associados que acometem oindivduo em hemodilise como:medicamentos, idade, condicionamento fsico,tempo de dilise e outros agravos de sade.

A realizao de estudos com melhordelimitao da amostra quanto idade, tempode hemodilise e nvel de aptido fsica, bemcomo protocolos de intervenes

padronizados so recomendados a fim decomprovar e delinear a eficcia destainterveno para posteriormente difundir estetratamento na prtica clnica.

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Recebido para publicao em 30/10/2010Aceito em 20/03/2011

Contribuição Do Exercício Intradialítico Na Eficácia Da Hemodiálise

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