ANTONIO SERGIO ZAFRED MARCELINO

Contribuio do meio de contraste ultra-sonogrfico

na avaliao do pncreas transplantado

Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno

do ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Radiologia

Orientador: Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri

So Paulo

2008

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Marcelino, Antonio Sergio Zafred Contribuio do meio de contraste ultra-sonogrfico na avaliao do pncreas transplantado / Antonio Sergio Zafred Marcelino. -- So Paulo, 2008.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Radiologia.

rea de concentrao: Radiologia. Orientador: Giovanni Guido Cerri.

Descritores: 1.Transplante de pncreas 2.Ultra-sonografia 3.Microbolhas 4.Diabetes Mellitus 5.Diagnstico por imagem

USP/FM/SBD-048/08

DEDICATRIA

Regina, ao Leonardo e Letcia, com amor

iv

Aos meus pais, Antonio e Maria, pela vida, apoio e estmulo

incondicionais.

Aos meus irmos e aos amigos, compreendendo minha ausncia

nos muitos momentos dispensados vida acadmica.

v

Ao Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri, pelo estmulo, apoio,

orientao e confiana depositada em mim e em meu trabalho.

vi

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Telsforo Bacchella, grande incentivador que possibilitou a realizao desta pesquisa.

Ao Dr Roberto Meireles, pelo apoio e incentivo deste projeto.

Dra. Maria Cristina Chammas, pelo apoio constante, incentivo e disponibilidade do seu tempo na estruturao deste trabalho.

Ao Dr. Christiano Signorelli Cocuzza, pela dedicao demonstrada no encaminhamento dos pacientes e desenvolvimento do projeto.

Aos amigos e companheiros de trabalho, Roberto Blasbalg, Daniel Nbrega da Costa, Marco da Cunha Pinho, Pblio Csar Cavalcanti Vianna e Vladimir Monteiro Fernandes contribuintes no desenvolvimento e finalizao deste projeto.

Ao amigo Mrcio Nastri responsvel pelas ilustraes presentes no trabalho.

Aos amigos do Servio de Ultra-sonografia do INRAD-HC FMUSP, pelo apoio, estmulo no desenvolvimento desta pesquisa.

Aos amigos residentes e ex-residentes do INRAD-HCFMUSP pelo incentivo, participao e troca de informaes no dia a dia de convivncia no

INRAD.

Adriana Sando, pelo desenvolvimento da anlise estatstica deste estudo.

A Elizangela N. Dias, pela ateno dispensada no decorrer deste trabalho.

viii

Sandra de Barros pelo exemplo de profissionalismo e dedicao durante o perodo do curso de ps-graduao.

As funcionrias do Servio de Ultra-sonografia do INRAD-HC FMUSP, em

especial a Marildes Baptista dos Reis pelo agradvel convvio e contribuio para a realizao da pesquisa.

Aos funcionrios da biblioteca: Heres Emerich Pires e Andr Lus dos Santos, pela ajuda e disponibilidade no desempenho de suas funes.

Aos pacientes, pela esperana e confiana depositadas nesta instituio e nas suas equipes, sem os quais seria impossvel a realizao deste projeto.

ix

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momentodesta publicao: Referncias: adaptado de International Committee of Medical JournalsEditors (Vancouver) Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Bibliotecae Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses emonografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia deA. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, SuelyCampos Cardoso, Valria Vilhena. 2 ed. So Paulo: Servio de Bibliotecae Documentao; 2005. Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of JournalsIndexed in Index Medicus.

x

SUMRIO

Lista de siglas

Lista de smbolos

Resumo

Summary

1. INTRODUO ..........................................................................................1

2. OBJETIVOS ............................................................................................13

3. REVISO DE LITERATURA ...................................................................15

3.1 O pncreas: anatomia e funes .....................................................16

3.2 Diabetes mellitus .............................................................................21

3.3 Tipos de transplante de pncreas e indicaes ...............................24

3.4 Histrico do transplante de pncreas...............................................30

3.5 Tcnicas do transplante de pncreas ..............................................35

3.6 Papel dos exames laboratoriais no diagnstico das complicaes...................................................................................42

3.7 Meios de contraste por microbolhas ................................................46

3.8 Aplicaes clnicas...........................................................................51

3.9 Situao atual dos meios de contraste por microbolhas no Brasil ...............................................................................................53

4. CASUSTICA E MTODOS.....................................................................55

4.1 Casustica ........................................................................................56

4.2 Mtodos ...........................................................................................57

5. RESULTADOS ........................................................................................68

5.1 Parnquima pancretico ao modo-B................................................70

5.2 Realce do parnquima pancretico pelo meio de contraste por microbolhas .....................................................................................76

5.3 Hiptese diagnstica (ao ultra-som) .................................................81

5.4 Situao clnica.................................................................................82

5.5 Hiptese clnico-laboratorial .............................................................82

5.6 Situao do enxerto (uso ou no de insulina exgena)....................82

5.7 Concordncia entre a situao e perfuso do enxerto.....................83

xii

5.8 Concordncia entre a hiptese diagnstica e clnico-laboratorial.......................................................................................84

5.9 Concordncia entre a situao clnica e os achados da ultra-sonografia modo-B e com contraste................................................86

5.10 Concordncia entre o uso de insulina, perfuso do enxerto e hiptese diagnstica........................................................................91

5.11 Concordncia entre uso de insulina exgena e a ultra-sonografia........................................................................................93

5.12 Concordncia entre o uso de insulina, situao clnica (exames laboratoriais e bipsia) e ultra-sonografia modo-B e com contraste..................................................................................95

5.13 Clculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurcia do teste ......................96

6. DISCUSSO .........................................................................................100

6.1 Ecogenicidade do parnquima pancretico ...................................107

6.2 Dimenses .....................................................................................107

6.3 Tempo da chegada do meio de contraste no parnquima pancretico....................................................................................109

6.4 Padro de realce (homogneo ou heterogneo)............................110

6.5 Intensidade do realce do parnquima pancretico na fase arterial ...........................................................................................111

6.6 Classificao da perfuso do enxerto ............................................112

6.7 Perspectivas..................................................................................113

7. CONCLUSES .....................................................................................115

8. ANEXOS................................................................................................117

9. REFERNCIAS .....................................................................................124

10. NOTAS ..................................................................................................138

xiii

LISTAS

LISTA DE SIGLAS

CD Compac t D isc

CDC Cen t ro de Cont ro le de Doenas

DVD D ig i ta l V ideo D isc

EUA Es tados Un idos da Amr ica

FDA Food and Drug Admin is t ra t ion

HCFMUSP Hosp i ta l das C l n icas da Facu ldade de Med ic ina

da Un ivers idade de So Pau lo

IC In te rva lo de Conf iana

IM nd ice Mecn ico

IMC nd ice de Massa Corprea

INCOR Ins t i tu to do Corao

INRAD Ins t i tu to de Rad io log ia

IPTR In te rna t iona l Pancreas Transp lan t Reg is t ry

JPEG Jo in t P ic tu res Exper t Group

PE