CONTROLE DO DIABETES TIPO 2 · Este perfil glicêmico apresenta padrão definido apenas na faixa...
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DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTOCoordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes
Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
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NOVAS ABORDAGENS INTENSIVAS PARA O
CONTROLE DO DIABETES TIPO 2
A dimensão do mau controle glicêmico no Brasil
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Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide
Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145.
Autopercepção do controle glicêmico em pacientes com
mau controle do diabetes (A1C≥9%)
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Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide
Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145.
Implicações estratégicas para o efetivo controle do diabetes:
1. Abordagens atuais não estão surtindo os efeitos desejados.
2. Novas abordagens mais eficazes são necessárias.
A1C≥9%
Consideram o controle glicêmico como adequado
DM1 DM2
43%41%
O Posicionamento Oficial da ADA/EASD pode contribuir para a inércia clínica
4Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient Centered Approach. Position Statement of the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379.
Inércia clínica: como a recomendação equivocada de uma diretriz pode retardar o controle do diabetes
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Artigo colocado em primeiro lugar em número de downloads no mês da
publicação (novembro de 2014)
Artigo colocado em 14º lugar entre todos os artigos publicados pela revista
nos últimos 12 meses
SIM!
O método proposto pode promover a normalização do
controle glicêmico em 4-6 semanas em 70% dos pacientes.
É possível promover o bom controle glicêmico no curto prazo de algumas semanas?
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Estudo sobre novas abordagens para o tratamento do diabetes publicado em 2011
• Foram analisadas 1.808 referências sobre
automonitorização glicêmica (AMG).
• Destas, apenas 29 foram selecionadas como
“Unique Trials” pelo NHS, inclusive esta
publicação.
• Apenas três estudos foram incluídos como
referências do tema AMG + Educação:
Estados Unidos = 1, Reino Unido = 1 e Brasil = 1.
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Estratégias eficazes para o controle do diabetes
Estratégias
terapêuticasEstratégias
educacionais
Equipe
interdisciplinar
Estratégias de
monitorização
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Uma visão geral dos métodos disponíveis para a avaliação do controle glicêmico
MÉTODOS MAIS
RECENTES
MÉTODOS
TRADICIONAISNOVOS MÉTODOS
PROPOSTOS
Métodos para a
Avaliação do
Controle Glicêmico
• Monitorização
Contínua da
Glicose Intersticial
(CGMS)
• Teste de
Frutosamina
• Testes de Glicemia
• Teste de A1C
• Perfil Glicêmico
• Glicemia Média
Semanal (GMS)
• Variabilidade
Glicêmica (VG)
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O estudo ADAG e os novos valores de correlação entre A1C e glicemia média estimada
Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008.
Níveis de
A1C
Glicemia Média
Estimada
9 212
10 240
11 269
12 298
13 323
Níveis de
A1C
Glicemia Média
Estimada
4 68
5 97
6 126
7 154
8 183
Glicemia Média
Semanal (GMS)
Perfil
Glicêmico
Variabilidade
Glicêmica (VG)
Metas terapêuticas para a caracterização do bom controle glicêmico
+ +
GMS (*)
< 150 mg/dL
Traçado normal dentro
da faixa aceitável de
valores glicêmicos
VG
< 50 mg/dL
(*) GMS = 150 mg/dL é equivalente a A1C = 6,9%
A caracterização do bom controle glicêmico requer a
NORMALIZAÇÃO CONJUNTA dos três parâmetros seguintes:
+ +
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Novos parâmetros de avaliação do controle glicêmico
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Fases do processo de normalização docontrole glicêmico
Sem 1 Sem 4Sem 3Sem 2
Mês 6Mês 3
FASE DE CONTROLE INTENSIVO
FASE DE MANUTENÇÃO DE MÉDIO PRAZO
Reavaliação a cada 6 a 12 meses,
dependendo da evolução do paciente
FASE DE MANUTENÇÃO DE LONGO PRAZO
A automonitorização só é justificada
quando:
• O paciente receber orientação
adequada sobre o diabetes e a
importância de seu controle.
• Os resultados da automonitorização
forem efetivamente utilizados para a
orientação/correção da conduta
terapêutica.
• Os protocolos sobre frequências de
testes forem individualizados para
atender às necessidades clínicas,
educacionais e terapêuticas de cada
paciente.
Recomendações da International Diabetes Federation
Sobre Automonitorização no Diabetes Tipo 2
Não Insulinizado
Fonte: IDF Clinical Guidelines Taskforce / SMBG International Working Group. Guideline: Self- Monitoring of Blood
Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2009.
Determinação do Perfil Glicêmico: Primeira Fase
de Controle Inicial
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.
NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL*
Condição clínica estável. Baixa
variabilidade nos resultados dos
testes, com A1C normal ou quase
normal.
Tipo 1 ou Tipo 2 usuário de
insulina: pelo menos 4 testes por dia
em diferentes horários.
Tipo 2: pelo menos 4 testes por
semana, em diferentes horários.
(*) = De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico.
Avaliação Permanente do Controle Glicêmico Após
Atingir Bom Controle e Estabilidade Glicêmica
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.
Download dos resultados das glicemias
Análise informatizada para cálculo de Glicemia Média Semanal e da
Variabilidade Glicêmica
Interpretação dos gráficos e avaliação da necessidade de correção na
conduta terapêutica
Determinação do perfil glicêmico durante três dias por semana
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Frequência de testes de glicemia durante o período de intervenções intensivas
Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicosDIA A DIA
A1C GMS VG
Metas Terapêuticas 7,0% < 150 mg/dL < 50 mg/dL
Este Paciente 6,6% 148 mg/dL 82 mg/dL
Nív
eis
Glic
êm
icos
(mg/d
L)
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Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicos HORA A HORA
Este perfil glicêmico apresenta padrão definido apenas na
faixa horária de 6h00 às 10h00
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GMS = 148 mg/dL - VG = 82 mg/dL
Paciente 2: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2 insulinizado
Traçado típico de deficiência de insulina basal + hiperglicemia pós-café
GMS = 287 mg/dL - VG = 43 mg/dL
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Paciente 3: gráfico de tendência glicêmica em paciente com diabetes gestacional mal controlado
Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)
192 mg/dL 88 mg/dL
Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dL + VG <50 mg/dL
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Paciente 3: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes gestacional mal controlado
Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)
192 mg/dL 88 mg/dL
Predomínio evidente das hiperglicemias pós-prandiais
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Paciente 4: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2, insulinizado e mal controlado
Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)
156 mg/dL 93 mg/dL
No pré-almoço, alto risco de hipoglicemia grave e de
queda em paciente pintor de edifícios
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Paciente 5: normalização do controle e da variabilidade glicêmica em 3 semanas
1
Semanas Início de insulina + glitazona
Normalização do controle e
da variabilidade glicêmica em
3 semanas2
3
4
Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dL + VG <50 mg/dL
Semana Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)
1 476 mg/dL 60 mg/dL
4 99 mg/dL 34 mg/dL24
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Paciente 5: manutenção do controle glicêmico em longo prazo
O controle glicêmico desta paciente vem sendo mantido há mais de 2 anos
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• Reduções modestas, atingíveis e sustentáveis nos níveis de A1C reduzem o número e os
custos das complicações do diabetes.
• Num período de 25 anos, o bom controle glicêmico evitará 1 milhão de complicações
microvasculares, com uma redução de custos da ordem de 30 bilhões de reais, somente no
Reino Unido.
Fonte: Baxter M et al. Estimating the impact of better management of glycaemic control in adults with Type 1 and Type 2 diabetes
on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabetic Med 2016; DOI: 10.1111/dme.13062.
O impacto médico-econômico-social do mau controle do diabetes