Coordenador(a): Prof Dr. Ernani Tiaraju de Santa Helena Equipe: Prof Msc Nevoni Goretti Damo Grupo...

Ilíada Rainha de Souza - UFSC

Secretaria de Estado da SaúdeSecretaria de Estado do Desenvolvimento Econômico

Sustentável

Coordenador(a): Prof Dr. Ernani Tiaraju de Santa HelenaEquipe: Prof Msc Nevoni Goretti Damo Grupo PET-Saúde da Familia

“Intensificação do cuidado para melhoria da adesão ao tratamento de

pessoas com Hipertensão Arterial atendidas na atenção primária: ensaio

clínico pragmático”



Sustentável



Sustentável

Objetivo

• Geral• Avaliar a efetividade de ações para melhoria da adesão ao

tratamento de medicamentos anti-hipertensivos na atenção primária.

• Específicos• Desenvolver tecnologia de intervenção para melhora adesão

terapêutica

• Avaliar a efetividade de uma estratégia de melhoria de adesão nos serviços estudados



Sustentável

Metodologia• Ensaio clínico pragmático

• 10 unidades de ESF do município de Blumenau.

• Método de seleção: intencional (unidades PET)

• Tamanho amostral = 396 (198 + 198)

• Seleção amostral: amostragem aleatória das pessoas cadastradas como HAS nas ESF, estratificada por unidade

Grupo intervenção

- 6 atendimentos individuais com profissional da unidade de ESF

- 9 visitas mensais estruturadas com ACS

Grupo Controle

- Tratamento usual



Sustentável

Metodologia

• Medida de adesão: • no inicio do estudo e nos meses 3, 6, 9 e 12, através

de questionário validado• Medidas de desfecho clinico: • pressão arterial, • internações • óbitos

• Análise por intenção de tratamento• Comparação entre grupos e dentro do grupo (inicio x

fim)



Sustentável

Resultados e Discussão

• Desenvolvimento da Intervenção• Revisão bibliográfica

• Consultoria com equipe QUALIAIDS (DMP/FMUSP)

• Definição de pressupostos teóricos

• Elaboração de procedimentos metodológicos

• Definição de habilidades e competências

• Teste piloto com pessoas com doenças crônicas (ESF)

• Capacitação de profissionais e ACS



Sustentável


Unidade Previstos Captados Perdas/Recusas

Intervenção 198 128 (64,6%) 70 (35,4%)

Controle 198 106 (53,5%) 92 (46,5%)

Total 396 234 (59,1%) 162 (40,9%)

Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real- Dificuldades na captação (erros de cadastro e % de perdas/recusas)

Motivos: Não atendem aos critérios de inclusão (n=59) Recusas(n=17) Mudou=se (n=48) Óbito (n=3) Não definido (n=21)



Sustentável


Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real

-Dificuldades na intervenção - Falta de ACS - Adoecimento da equipe- Greve de 15dias

- Dificuldades nas medidas de adesão- Falta de acesso a medicamentos - Excesso de consultas médicas



Sustentável

Resultados e Discussão• Abordagem no processo de trabalho:– Profissionais:

• intervenção agendada como ultimo atendimento 30-45min duração• “não consigo mais atender de outra maneira”

– ACS: • intervenção como reordenamento da visita mensal de rotina as

famílias

• Procedimentos de avaliação:– Supervisão semanal nas equipes– Reuniões mensais com profissionais



Sustentável

Resultados e DiscussãoTabela 1 - Algumas caracteristicas de base dos voluntarios (n=234)Variável Intervenção Cuidado usual pSexoMasculino 48 (55,8) 38 (44,2)Feminino 80 (54,1) 68 (45,9) 0,794EscolaridadeAnalfabeto/primário incompleto

40 (58,0) 29 (42,0)Primário Completo 44 (47,3) 49 (52,7)Fundamental Completo 27 (58,7) 19 (41,3)Médio e Superior 17 (65,4) 9 (34,6) 0.279DepressãoAusente 92 (56,1) 72 (43,9)Leve 17 (54,8) 14 (45,2)Moderada 13 (48,2) 14 (51,8)Severa 6 (50,0) 6 (50,0) 0,872Número de medicamentos1 a 3 59 (51,3) 56 (48,7)3 a 6 45 (57,7) 33 (42,3)7 e mais 24 (58,5) 17 (41,5) 0.588Relato de reações adversasNão 96 (56,5) 74 (43,5)Sim 28 (50,9) 27 (49,1) 0,471Fonte: dados primários, 2012



Sustentável


Tabela 2 – Medidas de adesão (n=234)Variável Intervenção Cuidado usual pCompareceu a ultima consulta

Sim 119 (96,0) 101 (96,2)Não 5 (4,0) 4 (3,8) 0,931Alguma vez parou de tomarNão 95 (74,8) 80 (75,5)Sim 32 (25,2) 26 (24,5) 0,906Adesão (QAM-Q)Sim 52 (40,6) 39 (36,8)Não 76 (59,4) 67 (63,2) 0,549Fonte: dados primários, 2012



Sustentável


Tabela 3 - Média e mediana de tempo entre os encontros da intervenção realizados pelos profissionais (n=96)

Média de tempo Mediana de tempo

n n(dp) (Q1 – Q3)27 14

(38,4) (8 – 29)97 77

(53,6) (52 – 132)67 63

(21.0) (52-67)70 62

(31,0) (46 – 86)54 47

(23,4) (39 – 64)54 56

(15,1) (43 – 62)Fonte: dados primários, 2012

Encontros previstos: 128 x 6=768 Encontros realizados: 337 (43,9%)

Encontro 3 / Encontro 4 (n=55)



Intervenção

QLB / Encontro 1 (n=96)





Sustentável

Resultados e DiscussãoTabela 4 - Média e mediana de tempo entre os encontros da intervenção realizados pelos ACS (n=85)

Média de tempo Mediana de n n

(dp) (Q1 – Q3)64 50

(48,1) (35 – 85)55 43

(35,4) (31- 63)45 34

(26,7) (31 – 53)42 35

(20,3) (30 – 49)40 35

(20,3) (28 – 44)42 34

(26,4) (38 – 47)42 35

(13,9) (33 – 49)36 31

(10,9) (29 – 44)42 40

(4,5) (40 – 44)Fonte: dados primários, 2012

Encontros previstos: 128 x 9=1152 Encontros realizados: 402 (34,9%)

QLB / Encontro 1 (n=85)

Intervenção











Sustentável

Resultados e DiscussãoTabela 5 – Proporção de pessoas aderentes e não aderentes por monitoramento

Intervenção Cuidado Usual pLinha de Base n=234Sim 52 (40,6) 39 (36,8)Não 76 (59,4) 67 (63,2) 0,549Monitoramento 1 n=200Sim 56 (50,5) 37 (41,6)Não 55 (49,5) 52 (58,4) 0,18Monitoramento 2 n=182Sim 56 (56,0) 40 (48,7)Não 44 (44,0) 42 (51,2) 0,33Monitoramento 3 n=166Sim 51 (57,3) 33 (42,9)Não 38 (42,7) 44 (57,1) 0,07Monitoramento 4 n=122Sim 46 (65,7) 21 (40,4)Não 24 (34,3) 31 (59,6) 0,005Fonte: dados primários, 2012



Sustentável

Resultados e DiscussãoProporção de adesão por grupo (intervenção x controle) em 5 momentos de medida.

40,4

65,7*

57,356

50,5

40,6

42,9

48,7

41,6

36,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Linha de Base n=234 Monitoramento 1 n=200 Monitoramento 2 n=182 Monitoramento 3 n=166 Monitoramento 4 n=122

Momentos de medida

Per

cen

tual

de

ades

ão

Intervenção Cuidado Usual* Comparação entre proporção de adesão inicial e final p<0,05



Sustentável


Tabela 6 - Pressão arterial sistólica média (desvio padrão)Intervenção Cuidado Usual p

Linha de Base n=205 135,0 (15,4) 134,7 (21,8) 0,908Monitoramento 1 n=142 137,6 (20,6) 139,7 (19,7) 0,529Monitoramento 2 n=145 133,4 (19,3) 138,5 (21,6) 0,143Monitoramento 3 n=132 128,2 (14,9) 138,7 (20,2) 0,0008Monitoramento 4 n=78 124,8 (13,3) 136 (23,0) 0,0103Fonte: dados primários, 2012



Sustentável


Tabela 7 - Pressão arterial diastólica média (desvio padrão)Intervenção Cuidado Usual p

Linha de Base n=234 86,1 (11,9) 84,0 (13,2) 0,239Monitoramento 1 n=142 84,3 (12,3) 84,8 (13,4) 0,799Monitoramento 2 n=145 84,0 (14,2) 83,9 (16,1) 0,98Monitoramento 3 n=132 80,8 (10,2) 81,1 (11,8) 0,887Monitoramento 4 n=78 76,8 (8,7) 83,6 (11,6) 0,007Fonte: dados primários, 2012



Sustentável

Pressão arterial média por grupos (intervenção x controle)

128,2124,8

138,7 136

135 137,6133,4

134,7139,7 138,5

86,1 84,3 8480,8

76,8

84 84,8 83,981,1 83,6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Linha de Base n=205 Monitoramento 1 n=142 Monitoramento 2 n=145 Monitoramento 3 n=132 Monitoramento 4 n=78

Momentos de medida

Pre

ssão

(m

mH

g)

Intervenção PASistólica Controle PASistólica Intervenção PADiastólica Controle PADiastólica




Sustentável


• A abordagem psicossocial proposta se mostrou efetiva, factível e de baixo custo para enfrentar o problema da não adesão e melhorar desfechos clínicos de pessoas com HAS atendidas em equipes de ESF.

• Os resultados sugerem que apesar da baixa proporção de intervenção realizada foi possível se obter melhora nas proporções de adesão e da pressão arterial ao final do estudo.

•Revisão sistemática de 70 RCT identificou que somente 25 de 83 tipos de intervenção obtiveram melhora na adesão e desfecho clinico, ainda que com valores baixos (Haynes et al, 2009)



Sustentável

Impactos do Projeto – Científico

Teste de uma abordagem para o cuidado na adesão no contexto da APS com seguintes pressupostos:

1. respeito a autonomia e individualidade do sujeito2. compreender a intervenção como um processo de Cuidado em saúde que

objetiva o êxito técnico (desfechos clínicos favoráveis) alem de contribuição para a melhora do espaço de diálogo entre paciente-profissional de saúde que busque o sucesso prático, traduzido pelo modo mais conveniente do paciente conduzir seu projeto de vida,

3. estimular o reconhecimento e reflexão de situações-limites baseadas em “cenas cotidianas” que representem a experiência de uso de medicação, com ênfase na reflexão e do seu contexto subjetivo.

Basso et al, 2012



Sustentável

Impactos do Projeto – Científico

Se mostrou factível, apesar do alto conteúdo teórico é de baixo custo e operacionalmente viável mesmo em equipes com problemas estruturais e de processo de trabalho.

Se mostrou efetiva capaz de melhorar a adesão e reduzir a pressão arterial média mesmo após o término da intervenção.



Sustentável

Impactos do Projeto – Econômico/Social

Integração Ensino-ServiçoPrograma PET-Saúde da Família do Ministério da Saúde• 10 acadêmicos-bolsistas• atividades de revisão bibliográfica, • organização e supervisão do trabalho de campo

• 5 preceptores (médicos e dentista) da ESF participaram do desenvolvimento e da aplicação da intervenção.

Articulação com CNPq / FUMDES• 2 bolsistas de pesquisa



Sustentável

Impactos do Projeto – Ambiental

Não há previsto.

Possibilidade de orientação aos sujeitos quanto ao descarte de medicamentos



Sustentável

Aplicabilidade para o SUSContribuição para avaliação de Modelo de Atenção

Nós críticos do processo da ESF

Apropriação/incorporação dos resultados pelos serviços Realização de seminários conjuntos com a SEMUS Blog do Grupo de Pesquisa (GCEM)

Melhoria da gestão, organização e qualidade dos serviços Incorporação de metodologia de registro e controle de

medicamentos nas UDM dos ESF e capacitação dos TE

Incorporação de tecnologias e novos processos de atenção Desenvolvimento e teste de uma abordagem para melhora adesão



Sustentável

Apresentação oral e posteres em Eventos científicos

Missugiro EMS, Santa Helena ET. “Lista do Hiperdia e a real prevalência de hipertensos em Blumenau”. In Anais - III Congresso Sul-Brasileiro de Medicina de Familia e Comunidade, Florianopolis, abril/2012

Zimmermann K, Martins KS, Damo NG. Reconstrução das práticas de agentes comunitários de saúde determinada por ações de pesquisa e extensão na ESF de Blumenau-SC”. In: Anais 5 Congresso Brasileiro de Extensão Universitaria. Porto Alegre, nov/2011.

Loch AP, Missugiro, EMS, Damo NG, Santa Helena ET. “As “farmácias caseiras” dos usuários assistidos por uma equipe de profissionais da atenção básica”. Aceito para apresentação no Congresso Brasileiro de Assistência Farmacêutica, São Paulo, 5 a 7 de julho de 2012.

Produção Científica



Sustentável

Produção Científica

“Determinantes psicológicos que integram o cotidiano de trabalho dos agentes comunitários de saúde em relação às pessoas com hipertensão arterial sistêmica atendidas na atenção primária” Autor: Karina Martins, Catarina Gewehr, Ernani Tiaraju de Santa HelenaProjeto de TCC de Graduação em Psicologia - FURB

Associação entre adesão medicamentosa e características depressivas e/ou ansiosas em pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na atenção primária.Autor: Edson Missugiro, Ernani Tiaraju de Santa HelenaProjeto de Iniciação Científica - PIBIC - CNPq



Sustentável

Considerações Finais“Por fim, é preciso, se queremos nos responsabilizar mutuamente pelo cuidado, substituir o mito da competência técnica absoluta, pela idéia mais concreta e situada da sabedoria.

A sabedoria no cuidar não prescinde da competência técnica, ao contrário, beneficia-se profundamente dela. Mas a competência técnica não garante, por si só, a sabedoria.

A sabedoria não está em posse de ninguém em particular, por mais competência que detenha. Ela está guardada em encontros sábios, em encontros que propiciam o diálogo mais autêntico entre dois sujeitos e, portanto, as escolhas mais adequadas sobre o que saber e o que fazer em cada situação de cuidado”. (Ayres, 2009)

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