Coração Outono/Inverno · 2018. 5. 15. · Maria João Vieira Interna de Formação Específica...
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Maria João VieiraInterna de Formação Específica em Cardiologia – 1ª Ano
Hospital Distrital de Santarém
Cátia CostaInterna de Formação Específica em Cardiologia – 4º Ano
Hospital Distrital de Santarém
Coração Outono/Inverno
Risco Cardiovascular Elevado
O que posso fazer pelo doente idoso com:
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Doença Cardiovascular Aterosclerótica
Progressiva
Silênciosa
Mortal
Introdução
Doença Vascular Coronária
Doença Arterial Periférica
Doença Cerebrovascular
Redução Mortalidade Idoso
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Prevenção da Doença Cardiovascular
Principal causa de morte prematura/incapacidade na Europa
- 80% das mortes nos países desenvolvidos são de origem
cardiovascular
A Prevenção é eficaz!!
Redução Mortalidade
Porquê a Prevenção da Doença Cardiovascular?
50% deve-se ao controlo de Fatores Risco
40% deve-se à terapêutica
Doença Cardiovascular Aterosclerótica
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Estratégias de Prevenção
Indivíduo
Prevenção Primária
Prevenção Secundária
População
Doentes em Risco
Doença Estabelecida
Prevenção da Doença Cardiovascular
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Prevenção da Doença Cardiovascular
Idoso
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Probabilidade de evento cardiovascular aterosclerótico num determinado
indivíduo, num determinado período de tempo.
Risco Cardiovascular
Idealmente em todos os indivíduos.
Homens > 40 A e mulheres > 50 A ou pós-menopausa.
Na presença de um ou mais fatores de risco conhecidos.
Sintomas/Sinais sugestivos de doença CV.
Na presença de história familiar de doença CV prematura
Quando calcular?
Idoso !!!
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Risco Cardiovascular
Estabelecer a estratégia e objetivos da intervenção terapêutica de forma
individualizada.
Porquê Calcular?
Alvo Terapêutico
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Risco Cardiovascular
Como Calcular?
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Risco Cardiovascular
ALTO RISCO 5-10%
Fatores risco CV isolados muito alterados (caso da HTA grave ou
dislipidémia familiar).
DM (1 ou 2) sem FR CV ou lesão órgão alvo.
DRC (TFG 30-59 mL/min)
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC
isquémico, doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex
microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
RISCO BAIXO <1%
RISCO MODERADO 1-5%
História familiar de DC prematura, obesidade abdominal, padrão de
atividade física, C-HDL, TG, PCR-as, Lp(a), fibrinogénio, homocisteína, apo B
e classe social
CATEGORIAS DE RISCO
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Risco Cardiovascular
Como Calcular?
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Risco Cardiovascular
Como Calcular?
Idoso?
Idosos beneficiam da avaliação de risco para determinar
orientação clínica
Avaliado de forma individual, segundo critérios clínicos baseados
no custo-benefício de cada intervenção, tendo em atenção a
presença de fatores de risco
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Risco Cardiovascular
Antecedentes Pessoais
Diabetes Mellitus
IRC
SCA
AVC Isquémico
Doença Arterial Periférica
Antecedentes Familiares
Hábitos Tabágicos
Exercício Físico
Dieta
Glicémia em jejum
HbA1c
Creatinina/TFG
Col T; LDL; HDL; TG
Microalbuminúria
(DM)
Outros
biomarcadores…
Peso e Altura (IMC)
Tensão Arterial
Frequência Cardíaca
Avaliação Inicial
História Exame Físico Analítica
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FMPV74 A
JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos
Consulta “Anual”
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico,
doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
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JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl
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FMPV74 A
JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos
Consulta Anual
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
RISCO MODERADO 1-5%
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl
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Risco Cardiovascular
Intervenções no Estilo de Vida
Controlo Fatores de risco
FMPV74 A
JPV51 A
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Dislipidémia
Aumento do colesterol total e de colesterol LDL
Redução do colesterol LDL de 40 mg/dl está associada a uma redução de 20-25% na mortalidade por DCV.
Redução do colesterol LDL para valores < 70 mg/ dL está associada ao mais baixo risco de eventos recorrentes de DCV em populações sob prevenção secundária.
Hipertrigliceridémia e um baixo nível de colesterol HDL
Fatores de risco independentes para a DCV.
Dislipidémia e Risco Cardiovascular
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Dislipidémia
Estratégia de Intervenção
Dislipidémias Secundárias – Excluir álcool, diabetes, alterações tiróideias, síndrome de Cushing, doenças hepáticas e renais, e vários fármacos (p.ex.
corticoides, isotretinoína, e etretinato, ciclosporina).
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Dislipidémia
Alvo Terapêutico
Col. Tot < 190 mg/dlLDL < 115 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
LDL < 70 mg/dl ouRedução 50%
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Dislipidemia
Tratamento Farmacológico
Estatinas
Fármacos de 1ª linha
Ênfase às medidas não farmacológicasMaior risco de miopatiaMaior risco de interações medicamentosasElevação dos parâmetros Hepáticos
Idosos
Estudo HPS e PROSPER
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Dislipidemia
Tratamento Farmacológico
Tratamento Combinado
Fibratos
SequestradoresAc. Biliares
Ezetimibe
Ac. Nicotínico
Associações
Objetivo de atingir o alvo terapêutico
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A definição de HTA tem-se mantido constante nos últimos anos ...
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MAPA versus Medições ocasionais em ambulatório1
Avaliação da TA durante a noite e durante as atividades do dia-a-dia
Menor custo, medições frequentes, em dias diferentes
Hipertensão da bata branca – entidade de melhor prognóstico ?2
Hypertension 2006
Avaliações COMPLEMENTARES
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Doença renal poliquística
Doença do parênquima renal (ITU, AINEs)
Doenças da tiróide
Síndrome apneia-hipopneia obstrutiva do sono
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
J.R. 71 anos
Hipertensão arterial
Amlodipina 5 mg 1id
Vem a consulta com queixas de “tremores”,
sensação de calor frequente.
Perdeu peso nos últimos 2 meses (4 Kg)
TA 165/90 mmHg FC 90/min
CAUSAS SECUNDÁRIAS
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D.R. 82 anos
Hipertensão, DM2, Dislipidémia
AVC em 2008
Perindopril 5 mg 1id, AAS 100 mg 1id, Atorvastatina 20 mg 1id, Metformina 1000 mg 2id
Vem a consulta assintomático
TA 150/80 mmHg FC 70/minPerfil tensional adequado?
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Considera-se atualmente como metas:
1) TAS < 140 mmHg
Risco CV baixo-moderado (I, B)
Diabéticos (I, A)
História de AVC/AIT (IIA, B)
Doença coronária (IIA, B)
DRC (IIA, B)
3) IDOSOS TAS 140-150 mmHg
Indivíduos < 80A com TAS >= 160 mmHg (I, A)
Indivíduos > 80A em boa condição física e
mental com TAS >= 160 mmHg (I, B)
4) IDOSOS TAS <140 mmHg
Indivíduos < 80A com excelente condição
física (IIb, C)
2) TAD <90 mmHg
Para todos, excepto diabéticos
< 85 mmHg (I, A)
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TERAPÊUTICA IDOSOS
Todos os fármacos antihipertensores podem ser usados nos idosos embora os
BCC e os diuréticos sejam preferidos na HTA sistólica isolada. (I, A)
Microalbuminúria, disfunção renal, diabetes: IECA, ARA
EAM: BB, IECA, ARA
Doença coronária estável: BB, BCC
IC com FE reduzida: BB, IECA, ARA, AM
Fibrilhação auricular: BB
HTA sistólica isolada, raça negra: BCC, diuréticos
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J.P. 78 anos
Hipertensão, dislipidémia
Medicação: Losartan + HCT 50/12.5 mg, Sinvastatina 20 mg
Vem a consulta e queixa-se de tonturas com o levante.
Dois episódios de queda no último mês.
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Falha nos mecanismos reguladores da pressão arterial ortostática
(barorreceptores, volémia, tónus venomotor)
Redução da TAS de 20 mmHg ou TAD de 10 mmHg após 3 min levante
Muito comum nos idosos (10-30%; ++ mortalidade/ morbilidade)
Várias causas: Diabetes, Doença Parkinson, Amiloidose, Diuréticos,
outros fármacos anti-hipertensores Fluídos
Ajuste antiHTA
Tónus venomotor
Refeições, temperaturaTA otimizada – entre ortostática e supina (TAS 90-180 mmHg)
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ADA Diabetes Guidelines 2015
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ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
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A.C. 80 anos
DM 2 diagnosticada aos 70a
Medicada com Metformina 1000 mg 2id e Glimepirida 4 mg 1 id
Vem a consulta e queixa-se de episódios de tonturas e suores.
Hb A1C 7%
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Diabetes no idoso
Revista Portuguesa de Diabetes 2015; 10(1): 40-48
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Idealmente em todos os doentes deve ser avaliado o risco CV
Para níveis de risco > 10% o tratamento farmacológico é
habitualmente necessitado no controlo dos FRCV
Os individuos idosos apresentam frequentemente níveis de risco CV
elevado mesmo sem grandes factores de risco CV (necessário proceder
a estudos que definam o alto risco nesta população)
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Os valores alvo a atingir na população idosa são habitualmente
mais permissivos, devendo ser ponderado mais cautelosamente o uso
de terapêutica farmacológica
Grupo etário frequentemente polimedicado, com múltiplas
comorbilidades (menor capacidade de metabolização dos fármacos),
mais sujeito a interações medicamentosas e a efeitos adversos
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Avaliação dos doentes idosos deve ser individualizada