13MAIO / JUNHO - 1997VOLUME 2, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

Correção OrtodônticaCirúrgica de Má-Oclusão deClasse III por Deficiência de

Maxila.

C a s o C l í n i c oApresentação de casos tratados em Ortopedia,

Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática

A má oclusão de Classe III com indicação cirúrgica atribui-se a várias combinações de discrepâncias ântero-posteriores, dentre elasa deficiência de maxila. O tratamento desta má oclusão, na idade adulta, envolve a correção ortodôntica combinada com a cirurgiaortognática. Este caso teve um preparo ortodôntico previamente ao tratamento cirúrgico, que envolve o avanço da maxila e alipoaspiração na região submentoniana para um refinamento estético.

UNITERMOS: má-oclusão de Classe III; deficiência de maxila, tratamento ortodôntico cirúrgico.

Correction of a Class III Maloclusion by Maxillary Retrusion through OrthodonticTherapy and Orthognathic Surgery.

Surgical cases of Angle Class III malocclusion can be attributed to a number of anterior-posterior discrepancies, including maxilladeficiency. The treatment of this kind of malocclussion in adults implies in combined orthodontic correction and orthognathicsurgery. This clinical case shows orthodontic prepare before surgical therapy, which envolved maxillary advance and the submentalregion lipoaspiration in order to improve esthetics.

UNITERMS: class III malocclusion; maxillary deficiency, combined orthodontic-surgical treatment.

José FernandoCastanha Henriques

José Fernando Castanha HENRIQUES A

Eduardo SANT‘ANA B

Júlio de Araújo GURGEL C

APROF. ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USPBPROF. ASSISTENTE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USPCALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE DOUTORADO, DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, FOB-USP

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Figura 1a Figura 1b Figura 1c

Figuras 1a, 1b, 1c - Fotografia intrabucal daoclusão pré tratamento ortodôntico.

Figuras 2a,2b,2c - Fotografias pré-tratamentoortodôntico, facial frontal (2a,2c), perfil (2b).

Figuras 3a,3b - Fotografia intrabucal daoclusão pós tratamento ortodôntico e précirúrgico.

Figuras 4a,4b - Fotografia transoperatório dalipoaspiração submentoniana (4a), fotografiatransoperatória da osteotomia da maxila tipoLeFort I (4b) .

Figura 2a Figura 2b Figura 2c

Figura 3a Figura 3b

Figura 4a Figura 4b

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INTRODUÇÃO

Para o estabelecimento de uma má oclusãode Classe III esquelética concorrem fatoresetiológicos como a hereditariedade comvariável associação aos problemasendócrinos e a ação ambienta l1 ;resultando em diferentes más posições das

bases esqueléticas, sendo elas:· Mandíbula maior em relação à maxila· Maxila menor em relação à mandíbula· Combinação de ambos· Acentuada deficiência vertical damaxila3

Para a correta diferenciação de qual o tipoda má oclusão de Classe III, deve-se atentar

para as características faciais, dentárias eesqueléticas. A análise facial, deve serrealizada em norma frontal e lateral,concentrando a atenção nas proporçõesdos terços faciais8.A avaliação do posicionamento dentáriorealiza-se clinicamente e nos modelos deestudo, onde pode-se encontrar a

vestibularização dos incisivos superiores,verticalização dos inferiores bem como apresença de mordida cruzada posterior eou anterior4,5.A análise esquelética das bases ósseasrealiza-se por medidas cefalométricasselecionadas pelo ortodontista e pelocirurgião, apresentando-se como ummétodo complementar de grandeimportância no correto diagnóstico do tipode má oclusão de Classe III presente nopaciente selecionado para o tratamentoortodôntico cirúrgico2.

F i g u r a s 5 a , 5 b - F o t o g r a f i a s p ó s -tratamento ortodôntico e cirúrgico, facialfrontal (5a), perfil(5b).

Figuras 6a,6b,6c - Fotografia intrabucalda oclusão pós-tratamento ortodôntico ecirúrgico.

Figura 5a Figura 5b

Figura 6a Figura 6b Figura 6c

HISTÓRICO DO CASOPaciente leucoderma do sexo femininocom 18 anos de idade foi encaminhada àclínica de pós-graduação em Ortodontiada Faculdade de Odontologia de Bauru -USP apresentando má oclusão de ClasseIII . A paciente relatou um préviotratamento ortodôntico corretivo, no qualrecusou a realizar as extrações dosprimeiros pré-molares.

EXAME CLÍNICO INTRABUCALA avaliação da arcada dentária da paciente

revelou uma relação dos molares e doscaninos de Classe III, ausência de trespassehorizontal e vertical, com os incisivos emtopo e discretas más posições dentárias emambos os arcos dentários.(fig.1a,1b,1c)

ANÁLISE FACIALNa análise facial frontal, observou-sesimetria facial, com o sulco nasogenianoacentuado na região base nasal, indicandouma deficiência ântero-posterior demaxila. Também detectou-se a inversão dasemimucosa labial superior, tornando o

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lábio superior fino com redução do arcode cupido, bem como discreta depressãodas comissuras labiais, todas estascarac terísticas faciais associadas àpacientes que apresentam deficiênciaântero-posterior de maxila.(fig.2a,2c)Na análise facial em norma lateral,observou-se a falta de equilíbrio entre osterços faciais, denotando em ligeiroaumento do terço inferior, causado pelaausência do engrenamento dental emordida de topo nos incisivos. Notou-seainda o ângulo naso-labial diminuído e alinha mento-pescoço normal, porém comum acúmulo localizado de tecido adiposona região submentoniana, formando umadobra suave entre o mento e a linhaqueixo-pescoço.(fig.2b)

INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDASCEFALOMÉTRICASA avaliação cefalométrica mostrou umarelação regular entre as bases ósseas, como ângulo NAP (-13o) negativo indicandoum perfil côncavo. Na relação ântero-posterior a retrusão maxilar evidencia-sepelo valor do SNA (76°), enquanto o SNB(80°), indica um posicionamentomandibular normal.Analisando-se as medidas McNamara7 ovalor de negativo de Nperp-A (-6mm),também indica retrusão maxilar. O valorinicial do comprimento efetivo da maxila(CoA) de 86mm indica segundo a tabelado valor composto, um comprimentoefetivo da mandíbula (CoGn) entre 107 e110, entretanto a paciente apresentou umvalor de 128mm. Considerando-se o valorde Nperp-A (-6mm), para estabelecer osvalores segundo a tabela de McNamara Jr.7

o paciente necessita de um avanço maxilarde 6 mm. O avanço maxilar necessário acorreta relação dentária entre os arcoslimitou-se ao valor de 3mm, tambémconsiderado um movimento cirúrgicosatisfatório sob o ponto de vista estético.E s t a c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a s a g i t a lproporcionou o aumento do valor de Co-A para 89 mm, pelos valores compostosda tabela encontramos para a mandíbu-la o intervalo de 112-115 mm, portantoinferior ao presente (128 mm). Contudo,o valor da AFAI, de 74 mm, tambémconsiderado acima do esperado para o

valor da maxila, entende-se como um fatocompensador do excesso mandibular.Descontando-se o acréscimo da AFAI - 10mm o valor de Co-Gn deveria ser de 118mm, ainda considerado incompatível comCo-A, entretanto como a paciente é do tipolongelínea respeitou-se a relação da alturafacial da análise facial de Lewry e Fischer6.

TRATAMENTO ORTODÔNTICOApós a análise das medidas cefalométricasprocedeu-se a montagem do aparelhoortodôntico fixo superior e inferiorut i l i zando acessórios do tipo pré-ajustados. Prosseguiu-se o alinhamento enivelamento iniciado com um par de arcos.016” NiTi e concluído com .018” x .025”de aço inoxidável , quando entãoconsiderou-se finalizado o preparoortodôntico pré-cirúrgico. (fig.3a,3b)Durante o planejamento para a correçãoda compensação dentária realizou-se aanálise de Bolton, que evidenciou umadiscrepância positiva de 2mm no arcosuperior. Como intencionava-sevestibularizar os incisivos inferiores optou-

se por não desgastar os incisivossuperiores e sim aumentar o perímetro doarco inferior. Para este ganho no perímetrodo arco inferior utilizou-se molas abertasentre os caninos e primeiros pré-molaresinferiores, resultando na inclinação paravestibular do segmento ântero-inferior.E s t e p r o c e d i m e n t o m e c â n i c oproporcionou a melhora noposicionamento dentário (avaliada pelamudança no valor de IMPA) e auxiliou noaumento na magnitude do deslocamentoanterior da maxila. Na fase ortodônticapós-cirúrgica parte do espaço obtido noarco inferior foi utilizado para a correçãoda linha média e o remanescente optou-se por fechar com o aumento da coroa docanino inferior direito.Na fase pós-cirúrgica a paciente utilizouelástico de Classe III 5/16” médio durante90 dias. Finalizado o uso dos elásticosinstalou-se os arcos ideais e deintercuspidação. Após a remoção doaparelho fixo instalou-se para contençãoa placa de Hawley superior e o arco lingual3 X 3 inferior.

NAP (0º)

SNA (82º)

SNB (80º)

ANB (2º)

Co-A

Co-Gn

Dif. MM

ANL (110º)

AFAI

SN.Ocl (14º)

SN.GoGn (32º)

SN.Gn (67º)

1.NA (22º)

1-NA (4mm)

1.NB (25º)

1-NB (4mm)

IMPA (87º)

30/10/95

-13º

76º

80º

-4º

86mm

128mm

42mm

87º

71mm

13º

35º

67º

26º

7mm

15º

2,5mm

78º

15/3/96

-13º

76º

80º

-4º

86mm

128mm

42mm

84º

74mm

14º

32º

66º

32º

8mm

15º

3mm

82º

5/8/96

-9º

79º

80º

-1º

89mm

128mm

39mm

92º

74mm

14º

32º

66º

32º

8mm

17º

4mm

82º

18/3/97

-9º

79º

80º

-1º

89mm

128mm

39mm

92º

74mm

10º

32º

66º

34º

9mm

17º

3mm

82º

MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS

fase inicial fase pré-cirúrgica

fase pós-cirúrgica

fase final

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TRATAMENTO CIRÚRGICOTerminado o tratamento ortodôntico pré-operatório, o paciente faz os exames derotina para a cirurgia sob anestesia geral,bem como uma avaliação pré anestésicacom o anestesista, com finalidade deorientar o paciente a respeito da cirurgia,bem como reduzir possíveis riscos quepossam complicar a anestesia geral.A cirurgia proposta à paciente, baseada nosexames clínicos radiográficos foiOsteotomia do tipo Le Fort I na maxila elipoaspiração na região submentoniana.Cinco minutos antes de iniciar-se a incisão,foi infiltrado no fundo do vestíbulo damaxila em ambos lados, solução dexilocaína 2 % com epinefrina na diluiçãode 1 .200 .000 . (Mer re l l L epe t i tFarmacêutica- Ltda.).A incisão foi realizada em ambos os ladosna região do fundo de vestíbulo na maxiladesde os primeiros molares até a linhamédia, onde ambas se encontram, oretalho mucoperiostal foi levantadoexpondo toda vestibular da maxila, bemcomo a mucosa nasal no assoalho da fossanasal.A osteotomia realizada foi do tipo Le Fort Iestendendo-se desde a abertura piriformeaté a região distal do último molar deambos os lados. Em alguns casos especiaisa análise estética da face pode indicaralgum tipo de deficiências, a osteotomiarealizada na parede lateral da maxila émais alta. Para este caso onde a pacientepossuía um tipo de deficiência na porçãomais inferior do 1/3 médio da face aosteotomia de tipo Le Fort I alta, semdúvida pode ser uma escolha, evitandomuitas vezes em alguns casos enxertosautógenos ou aloplásticos.Após completadas as osteotomias deambos os lados das paredes internas eexternas da maxila, o septo nasal écuidadosamente cortado desde a espinhanasal anterior até a espinha nasal posterior.É realizada osteotomia na região posteriordo processo pterigóide do osso esfenóidee evitar fraturas no mesmo. A maxila foi

então abaixada e reposicionada em suanova posição com auxílio de uma guiacirúrgica de acrílico confeccionandopreviamente nos modelos do gesso, dandoa oclusão ideal. Foi realizado bloqueiomaxilo-mandibular e osteossíntese, comfio de aço inoxidável n°.1 (Aciflex Ethicon-Brasil).(fig.4b)Com a intenção de melhorar a estéticaaumentando a definição das bordasinferiores da mandíbula, realizou-selipoaspiração na região submentoniana ecérvico-facial. Realizando-se uma incisãona pele de aproximadamente 4mm naregião retroauricular de ambos os lados euma terceira incisão. Lipoaspiraçãopenetrou para aspirar o tecido gordurososubcutâneo.(fig.4a)Segu indo a ro t ina dos pac ien tessubmetidos a cirurgia ortognática, apaciente passou uma noite no hospitalsendo liberada 24 hs após a cirurgia.Alimentação - dieta líquida.Medicação:- Antibiótico-terapia durante uma semana.- Antinflamatório e analgésico por umasemana.- Descongestionamento nasal 4 vezes pordia.A referida paciente permaneceu por seissemanas sob bloqueio intermaxilar,quando então foi aberto e orientadafisioterapia para abertura da boca eacomodação da musculatura em sua novaposição, bem como readaptação doscôndilos. Ortodontia pós cirúrgica.

CONSIDERAÇÕES FINAISMuito embora os resultadoscefalométricos não apresentam-sec o n d i z en t e s com os v a l o r e s denormalidade os resultados estéticos pós-operatórios atingiram os objetivos dotratamento, dando um perfeita harmoniaaos tecidos moles da face dapaciente(fig.5a,5b). Com base nestesachados pode-se concluir que a avaliaçãoclínica deve considerar o paciente comoum todo e não apenas como grandezas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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numéricas do esqueleto craniofacial. Comoexemplo desta afirmação temos as medidasANB e Co-Gn que apresentam valores finaisconsiderados discrepantes. Os resultadosestéticos indica-se numericamente peloavanço maxilar de 3 mm na medida Co-A,aumentando o ângulo naso-labial em 50,entretanto sem alterar a AFAI obtido nafase ortodôntica pré-cirúrgica. Procedi-mentos como a análise de Bolton e alipoaspiração mostraram-se como alter-nativas ocasionais na obtenção dos obje-tivos do tratamento combinado ortodôn-tico cirúrgico (fig.6a,6b,6c)

Agradecemos à Dra. Marisa L.Cruz Mar-ques (Anestesista) e à Dra. TelmaVidôtto (cirurgiã plástica)