UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

.

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN:

“CORRELACION DIAGNOSTICA PARA NEOPLASIA TIROIDEA CON CAAF,

BIOPSIA POR CONGELACION VERSUS LA BIOPSIA CON PARAFINA DE ENERO 2012 A DICIEMBRE 2015”

Presentado por: Dr. Marlon Alexander Lazo Ferrufino

Dra. Gabriela Alejandra Ponce Campos

Para optar por el título de: Cirujano General

Asesora:

Dra. Beatriz Urrutia Pérez Dr. Eduardo Santamaría

SAN SALVADOR, MARZO DE 2017

RESUMEN

Con esta investigación se estableció la correlación entre las pruebas diagnósticas para

neoplasia tiroidea en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social: CAAF y biopsia por

congelación con la biopsia con parafina la cual es el estándar de oro para este diagnóstico, en

el período entre Enero de 2012 a Diciembre de 2015.

RESULTADOS

Este trabajo de investigación es de tipo analítico, transversal, tipo prueba a prueba en el cual

se aplicó el índice kappa para verificar la concordancia entre las pruebas. Los datos fueron

tomados de los expedientes de pacientes que fueron sometidos a cirugía por patología tiroidea

entre Enero de 2012 a Diciembre de 2015, se valoró la correlación entre las pruebas

diagnósticas de CAAF obteniendo un indice kappa de 0.23 y la biopsia por congelación

resulto un indice kappa de 0.69 con la biopsia con parafina respectivamente. Además se

determinaron otras valores como la prevalencia de la enfermedad en un 39%. Los datos del

CAAF para sensibilidad 72.9%, IC 95% (62.4%-83.3%) y la especificidad 51.4%, IC 95%

(42%-60.8%), así como sus valores predictivos positivo de 49% IC 95 (39.4%-58.6%) y

negativo 75%, IC 95% (64.8%-84.5%). Con la biopsia de congelación la sensibilidad fue del

70%, IC 95% (59.3%-80.7%) y la especificidad 99.1%, IC 95% (97.3%-100 %), así como

sus valores predictivos positivo de 98%, IC 95% (94.1%-100%) y negativo 84%, IC 95%

(77.4%-90.1%).

RECOMENCADIONES

El CAAF se ha ido consolidando como una poderosa herramienta diagnóstica que ofrece el

mejor valor predictivo en la evaluación prequirúrgica de la glándula tiroides. Por lo tanto

debe ser tomado por personal especializado y entrenado para ello y revisado por patólogos

expertos en la patología. Por lo tanto, no debe tomarse como condición para el cirujano

realizar, en todo procedimiento quirúrgico de tiroides, la biopsia transoperatoria, sino

solamente cuando exista la duda, por razones anatómicas de la glándula en el transquirúrgico,

que no coincidan con el resultado previo del CAAF.

INDICE

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4

2. JUSTIFICACIÓN 5

3. MARCO TEORICO 6

4. OBJETIVO GENERAL 12

5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12

6. METODOLOGÍA 13

7. CONSIDERACIONES ÉTICAS 16

8. ANÁLISIS Y RESULTADOS 17

9. DISCUSIÓN 19

10. CONCLUSIONES 21

11. RECOMENDACIONES 22

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23

13. ANEXOS 24

4

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

Al momento se desconoce el nivel de concordancia existente entre las pruebas utilizadas para

el diagnóstico de neoplasias del Tiroides practicadas por aspiración con aguja fina (CAAF,

citología), biopsia por congelación (BC) con el estándar de oro que es la biopsia por parafina

BP, en nuestra población de pacientes.

5

JUSTIFICACIÓN

Para el tratamiento quirúrgico de las neoplasias de tiroides es esencial conocer el nivel de

correlación entre hallazgos clínicos, laboratorio y citológicos (patología), como médicos

cirujanos en formación e investigadores, consideramos que es vital disponer de resultados

precisos y concordantes entre las biopsias por aspiración con aguja fina (CAAF), por

congelación (BC) con la biopsia por parafina, en nuestro centro de atención.

A la fecha no hay disponibilidad de información sobre el nivel de correlación de los

resultados que expresan estas pruebas diagnósticas efectuadas en nuestra población con la

que se pueda hacer una comparación con la literatura consultada, es en lo que principalmente

se fundamenta la razón de realizar esta investigación. También en determinar la sensibilidad,

especificidad y valores predictivos, que presentan estas pruebas en nuestra institución por lo

que podremos ver el aporte que dan estas pruebas de apoyo diagnóstico a las conductas

quirúrgicas que se realizan en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

6

MARCO TEORICO

La enfermedad tiroidea nodular es un problema clínico común. En un estudio reciente, la

prevalencia de bocio en Taiwán fue de 19,4% en los hombres, 31,6% en las mujeres, y el

25% en todas las personas. Es estimado que aproximadamente el 5% a 10% de nódulos

tiroideos son malignos, por lo tanto la capacidad de distinguir un nódulo benigno de maligno

es vital para evitar operaciones innecesarias.

El diagnóstico y tratamiento de un nódulo de tiroides, es un desafío clínico, instrumental e

imagenológico que se asienta sobre tres pilares fundamentales.

• Conocimiento de toda la enfermedad tiroidea.

• Diagnóstico diferencial con otros tumores del cuello.

• Elección correcta de los métodos de diagnóstico.

Cualquier protocolo relacionado mantiene como primer paso la CAAF, cuyo resultado ha

sido, el que tradicionalmente ha definido la indicación quirúrgica o no. Es importante señalar

que cada protocolo o algoritmo de actuación ante cualquier enfermedad, debe ajustarse a las

condiciones reales donde se desarrolle el trabajo, que sea factible de cumplir, que sea

económicamente sustentable y que cumpla el objetivo fundamental: lograr un diagnóstico

con un grado de precisión aceptable, con el fin de aplicar el tratamiento adecuado, en el

momento preciso.

Los algoritmos sugeridos por algunas asociaciones e instituciones, son bastante complejos y

costosos. La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación de

Endocrinología Médica1, (AACE/AME), basan su estrategia diagnóstica en la determinación

de TSH, ultrasonido y CAAF. Las neoplasias foliculares son incluidas en un grupo

independiente y evaluadas de igual manera, el resto son agrupadas en benignas, malignas o

sospechosas y no útiles; cada una de estas categorías tienen una conducta bien definida.

Gharib y Papini2, en la Clínica Mayo, fundamenta la evaluación de las lesiones nodulares del

tiroides en los tres medios antes mencionados, los resultados de la CAAF son expresados en

cuatro categorías, benigna, maligna, sospechosa (incluye las lesiones foliculares) y las no

útiles.

7

La Asociación Americana de Tiroides3, que periódicamente reúne un grupo de expertos con

el objetivo de confeccionar las guías de buenas prácticas médica para la atención de pacientes

con nódulo de tiroides, la última en el año 2015, sugiere inicialmente realizar un examen

físico y determinación de TSH, si la TSH presenta niveles bajos, se le realiza al paciente

gammagrafía con I 123 o 99Tc, el resto de los pacientes con TSH normal o elevada, se le

hace ultrasonido y CAAF guiada por éste. Los resultados de la citología se expresan en cuatro

formas (maligno, benigno, inadecuado e indeterminado). Son incluidos en la categoría de

indeterminados los pacientes con resultados sospechosos de cáncer o de neoplasia folicular,

a estos últimos se les realiza gammagrafía con I 123, si se comporta como un nódulo frío son

enviados a tratamiento quirúrgico y los calientes son tratados como una lesión benigna.

En la reunión de consenso, realizada en el año 2004 en Ciudad de La Habana, con la

participación de un grupo de expertos, con el objetivo de establecer la conducta diagnóstica

y terapéutica ante el nódulo de tiroides en Cuba, se dejó bien definido que la determinación

hormonal, el ultrasonido y la CAAF, son los medios de diagnóstico necesarios para definir

una conducta adecuada ante esta enfermedad, así mismo establece como pauta a seguir la

realización de la biopsia por congelación sobre todo en los tumores malignos para definir la

extensión del tratamiento quirúrgico.

En el hospital Hermanos Ameijeiras, el doctor González Fernández y colab.4, en el protocolo

seguido en esa institución para el diagnóstico y tratamiento del nódulo de tiroides,

fundamenta su estrategia en la determinación de TSH, ultrasonido y la CAAF, con el objetivo

de seleccionar pacientes para tratamiento quirúrgico, dejando bien establecido que la

extensión de la operación, será definida por el resultado de la biopsia por congelación y se

recomienda una buena comunicación con el patólogo al momento de realizar la misma.

El algoritmo propuesto por el autor es sencillo, económico, se ajusta a la disponibilidad de

recursos existentes en el lugar donde se desarrolla la investigación y cumple en sentido

general con los requisitos y principios establecidos internacionalmente para la evaluación

adecuada de esta enfermedad.

La novedad del algoritmo está dada en que la extensión del tratamiento quirúrgico, se

determina por el resultado de la CAAF y no se realiza de manera sistemática la biopsia por

congelación transoperatoria, basada esta forma de actuar en los resultados obtenidos en más

8

de 1400 operaciones realizadas en pacientes con nódulos de tiroides, la realización de la

congelación aportó un porcentaje significativo de resultados diferidos o errados, lo que

conllevó a conductas quirúrgicas inadecuadas (insuficientes) en los pacientes con tumores

malignos. El sistema Bethesda tiene seis niveles de riesgo de malignidad que se asocian con

las recomendaciones de gestión específicas. Demostradas con sus prevalencias de malignidad

siendo Insuficientes para el diagnóstico 1–4 %, Benigno 0–3%, AUS 20–25%, Sospechosa

de neoplasia de células foliculares o Hürthle 15–30 %, sospechoso a malignidad 60–77%,

maligno >97%.11,12

Las lesiones foliculares son consideradas de bajo riesgo (negativas) o de alto riesgo

(sospechosas de neoplasia folicular) al ser evaluado el resultado de la CAAF, son incluidas

en el grupo de las sospechosas las que presentan dos o más de las siguientes características

citológicas (microfolículos, celularidad aumentada, atípia celular y coloide escaso o

inexistente).

A las lesiones foliculares se les realiza hemitiroidectomía con istmectomía y se espera el

resultado definitivo de los cortes en parafina. Los nódulos incluidos en la categoría de

sospechosos (sospechoso de cáncer o de neoplasia folicular), se les realiza una tiroidectomía

casi total (lobectomía del lado afecto con istmectomía y subtotal del lado contralateral), esta

forma de actuar nos garantiza: primero; si la lesión definitivamente es benigna, con la técnica

quirúrgica utilizada no incrementamos el riesgo de complicaciones, pues al realizar una

subtotal del lado contralateral protegemos o evitamos el hipoparatiroidismo y la lesión de los

nervios laríngeos recurrentes, las dos complicaciones más graves y temidas; segundo, si se

tratara de una lesión maligna no es necesario una reintervención quirúrgica para tratamiento

radical o definitivo, pues el tratamiento con I 131 eliminaría el tejido remanente y se

comportaría como si la operación realizada fuera radical, lo que facilita un seguimiento

adecuado con gammagrafía y determinación de tiroglobulina, con el objetivo de diagnosticar

recidivas o persistencia de la enfermedad. Las lesiones foliculares son tratadas desde el punto

de vista quirúrgico como se hace con las lesiones benignas, la técnica quirúrgica utilizada

está determinada por la extensión de la enfermedad, es decir, eliminar sólo el tejido tiroideo

afectado, si se trata de un lóbulo (lobectomía más istmectomía).

9

Tratamiento quirúrgico.

Los principios oncológicos del tratamiento quirúrgico en los tumores malignos, están

fundamentados en la radicalidad con el fin de lograr durabilidad y el tiroides no está exento

de los mismos, no obstante, el comportamiento biológico poco agresivo de los tumores bien

diferenciados de esta glándula (papilar y folicular), condujo en la década de los 80 del pasado

siglo, a hablar de factores pronósticos en esta variedad de tumor e introdujeran diferentes

escalas, para evaluar los mismos, asignando los pacientes a dos grupos: alto y bajo riesgo, es

así como aparece el AGES (edad, grado histológico, extensión tumoral y tamaño del tumor)

en la Clínica Mayo, AMES (edad, metástasis, extensión tumoral y tamaño del tumor) en la

Clínica Lahey, MACIS (edad, tamaño del tumor, resección incompleta, invasión

extratiroidea y metástasis) en la Clínica Mayo, DAMES (añade al AMES el contenido de

DNA) en el Instituto Karolinska, GAMES (añade al AMES el grado de diferenciación

histológica) en el Memorial Sloan Kettering, EORTC (edad, sexo, diferenciación histológica,

extensión tumoral y metástasis) de la Organización Europea para la Investigación y el

Tratamiento del Cáncer, etc.

Todos basan su evaluación en factores relacionados con el paciente (edad y sexo) y con el

tumor (tamaño, extensión, grado de diferenciación, metástasis, comportamiento del DNA,

resección), de acuerdo al resultado de esta valoración y de acuerdo al grupo en el que es

incluido el paciente, proponen técnicas quirúrgicas menos extensas para los de bajo riesgo.

Hoy, este es un tema muy debatido en cuanta reunión médica sea tratado el mismo, porque

existen pacientes que estando incluidos en el grupo de bajo riesgo o buen pronóstico,

evolucionan de una forma muy desafortunada y agresiva, Galofré5, al referirse al tema, refiere

que esa forma de comportamiento del tumor, está dado por el sustrato molecular por el cual

está formado y por lo tanto sería imprescindible conocer estas características tumorales, para

identificar el grupo de riesgo al que pertenece el mismo. A pesar de lo expuesto, muchos

conocedores del tema, son cautelosos en la selección de pacientes para operaciones no

radicales, es el caso de la Asociación Americana de Tiroides, que en las guías de tratamiento

del cáncer de tiroides, identifica un grupo de aspectos que deben ser cumplidos, para realizar

este tipo de operación, que reducen de manera significativa las posibilidades de realizar la

misma.

10

Biopsia por congelación y CAAF. Existen diferentes criterios en cuanto a la utilidad de la

biopsia por congelación y la CAAF. Delgado6, en análisis relacionado con la utilidad de la

biopsia por congelación en diferentes órganos al referirse al tiroides, informa que aporta una

baja tasa de falsos positivos y un elevado número de diagnósticos diferidos o no

concluyentes, señala que la elevada exactitud de la CAAF ha disminuido la necesidad de usar

la biopsia por congelación. Ana Puras y colab.7 con basta experiencia en su profesión, pues

durante 20 años ha realizado 2431 biopsias por congelación del tiroides y la recomienda de

forma sistemática, reconoce que existen un grupo de lesiones que son imposibles definir

durante la operación y tiene establecido en su servicio que el informe de los cortes definitivo

incluido en parafina no debe exceder los cuatro días con el objetivo de evaluar una

reintervención si es necesario.

Otros como Gualco8, duda de la importancia de la biopsia por congelación ya que en su

experiencia, 57% de los diagnósticos fue diferido, con 50% de sensibilidad para el método,

por tal motivo De Rosa y Orlandi9 cuestionan su uso y recomiendan que sólo sea empleado

cuando la CAAF es dudosa. Artiles, Bajaj, Aragón, Borget y González10, defienden que la

CAAF es el método adecuado para evaluar el nódulo de tiroides, que en manos

experimentadas tiene una alta correlación con el diagnóstico histológico y por lo tanto

suficiente para definir la extensión del tratamiento quirúrgico. El CAAF es una prueba exacta

preoperatoria para la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea y ayuda a distinguir

lesiones malignas de las benignas con el propósito de la selección de las lesiones que

necesitan una intervención quirúrgica. La biopsia por congelación intraoperatoria es un

valioso procedimiento para confirmar el diagnóstico citológico y especialmente importante

en la identificación de tumores malignos en los casos con una o indeterminado diagnóstico

citológico insatisfactorio.

Concluimos que los medios de diagnósticos han pasado por tres etapas: una anterior al año

1940 en la que eran operados todos los pacientes, otra entre este año y la segunda mitad de

la década de los años 80 del pasado siglo en la que la gammagrafía era utilizada para

seleccionar los pacientes para tratamiento quirúrgico y la actual a partir de la fecha antes

mencionada en que la CAAF ha sustituido a todos los tradicionales. Los algoritmos diseñados

y sugeridos por todos se adaptan a las condiciones del lugar, pero de forma general se

fundamentan en la determinación de TSH, el ultrasonido y la CAAF. El diagnóstico

11

citológico de lesión folicular constituye un verdadero conflicto al definir el tratamiento más

adecuado. La extensión de la intervención quirúrgica está definida según se trate de una

lesión maligna o benigna, la forma de lograr esta información es por el resultado de la biopsia

por congelación o la CAAF, la utilización sistemática de la primera presenta numerosos

detractores en el mundo científico, sin embargo el uso de la CAAF con tal fin exige de un

equipo de trabajo estable y con experiencia.

12

OBJETIVO GENERAL

Determinar la concordancia de hallazgos histológicos sobre patología maligna del tiroides

entre CAAF y biopsia por congelación versus la biopsia con parafina en el Hospital General

del Seguro Social en el periodo de Enero 2012 a Diciembre 2015.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas.

13

METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO: Analítico, transversal, tipo prueba a prueba para neoplasia tiroidea.

UNIVERSO: Población de derechohabientes del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

POBLACION DE ESTUDIO: Para el cálculo de la muestra se tuvo en cuenta la ecuación

propuesta por Buderer, esperando una sensibilidad y especificidad de 97% y suponiendo una

prevalencia de neoplasia tiroidea del 25% para una muestra de 179 con un precisión absoluta

de 0.05.

Tomando en cuenta el periodo de tiempo para obtener un universo adecuado de la cual se

escogerán al azar la muestra esperada.

CRITERIOS DE INCLUSION:

• Pacientes a quienes se le realice resección de tejido tiroideo parcial o total de forma

electiva, según indicación quirúrgica por resultados patológicos del CAAF.

• Pacientes a quienes se les verificó punción de aspirado de aguja fina en el

prequirúrgico, biopsia por congelación transquirúrgica y biopsia por parafina.

• Disponibilidad de los hallazgos de todas las pruebas en estudio en los expedientes

clínicos.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

• No haberse verificado alguna de las 3 pruebas en estudio.

• No hallarse reportados en el expediente los hallazgos del aspirado con aguja fina,

biopsia por congelación y los resultados histopatológicos definitivos.

• No haberse operado en el Hospital General.

PERIODO DE ESTUDIO: De enero de 2012 a diciembre de 2015 o segun sea necerasio para

obtener la muestra esperada.

AREA DE ESTUDIO: Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

14

RECOLECCION Y MANEJO DE LA INFORMACION: Se consultarán los registros sobre

tiroidectomías realizadas en el Hospital General del ISSS desde enero de 2012 a diciembre

de 2015, que fueron un total de 741 pacientes, de estos 219 cumplieron los criterios de

inclusión establecidos y se tomaron de muestra para el estudio 179 pacientes.

Con la información recabada en dichos registros se procederá a la revisión de expedientes

clínicos para completar los datos sobre hallazgos histológicos y otros que se requieran.

Basados en el instrumento de recolección se diseñara una base de datos, para ser procesada

y generando los gráficos y tablas necesarias para la información general y determinar

sensibilidad, especificidad, valores predictivos en la tablas de 2 x 2 en el programa de Excel

y aplicar el índice Kappa con el programa STATA 12.

PERFIL DE INVESTIGADORES

Dr. Marlon Alexander Lazo Ferrufino y Dra. Gabriela Alejandra Ponce Campos, graduados

de doctorado en medicina en la Universidad de El Salvador, actualmente en la residencia de

cirugía general de Instituto Salvadoreño del Seguro Social en la promoción de 2014 - 2016.

15

VARIABLES

NOMBRE TIPO DEFINICION INDICADOR FUENTE

Edad Cuantitativa Tiempo de la vida desde el nacimiento

>18 años Expediente clínico

Sexo Cualitativo Mujer: paciente que pertenece al sexo femenino fenotípicamente. Hombre: paciente que pertenece al sexo masculino fenotípicamente.

Hombre. Mujer.

Expediente clínico.

Resultado de biopsia por aspiración de aguja fina

Cualitativo Resultado citológico basado en “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology”. Por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU. organizó una reunión de consenso en el año 2007 en Bethesda.

Benigno I) No diagnóstico o Insatisfactorio II) Benigno III) Atipia de significado indeterminado o Lesión folicular de significado indeterminado IV) Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular Maligno V) Sospechoso de malignidad VI) Maligno

Expediente clínico, base de datos de servicio de patología.

Resultado de Biopsia por congelación.

Cualitativa. Resultado patológico de respuesta rápida trans-quirurgica.

Benigno. Maligno. Sospecha de malignidad.

Expediente clínico, base de datos de servicio de patología

Resultado de biopsia por parafina.

Cualitativo Diagnóstico definitivo al procesar muestra histológicamente.

Patología benigna: Adenoma folicular. Bocio nodular Bocio coloide Tiroiditis de Hashimoto Patología maligna: Carcinoma folicular Carcinoma papilar Carcinoma anaplásico

Expediente clínico, base de datos de servicio de patología

16

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se realizará una revisión de expedientes para generar una base de datos de procedimientos

del Hospital General con número de expedientes y procedimiento realizado, del cual no se

obtendrán los nombres ni datos personales de los derecho habientes. De estos se obtendrá la

información necesaria para completas la investigación.

Tratándose de una investigación sin riesgo que se desarrollará de acuerdo con la

recomendaciones dadas para la investigación biomédica en humanos adoptadas por la 18°

Asamblea Medica Mundial en Helsinki, Finlandia en 1964 y revisiones posteriores y con la

resolución N° 0084430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y

administrativas para la investigación en salud; en relación a el presente trabajo descrito en

la recomendación número 32 que reza “ Para la investigación médica en que se utilice material o

datos humanos identificables, como la investigación sobre material o datos contenidos en biobancos

o depósitos similares, el médico debe pedir el consentimiento informado para la recolección,

almacenamiento y reutilización. Podrá haber situaciones excepcionales en las que será imposible o

impracticable obtener el consentimiento para dicha investigación. En esta situación, la investigación

sólo puede ser realizada después de ser considerada y aprobada por un comité de ética de

investigación.”

Sabedores que la información le pertenece a los pacientes, pero por lo antes expuesto se

solicitara al Comité de Ética permita proceder obviando el consentimiento informado.

17

ANÁLISIS Y RESULTADOS

MATERIAL Y MÉTODO Se incluyeron los pacientes que se le realizo resección de tejido tiroideo parcial o total de

forma electiva, según indicación quirúrgica por resultados patológicos del CAAF. Se

analizaron las siguientes variables: edad, resultado del CAAF y de los estudios

histopatológicos de congelación transoperatorio y definitivo. Del análisis de todas estas

variables y de la comparación de los diferentes estudios diagnósticos protocolizados para

establecer el diagnóstico definitivo, se obtuvieron los resultados y conclusiones de nuestro

trabajo de investigación. Fue un estudio Analítico, transversal, tipo prueba a prueba para

neoplasia tiroidea. Se usó el programa estadístico STATA 12, se aplicó el índice Kappa (cuya

escala se mide de 0.0 a 1.0. Ver anexo 2) y se utilizó como método la ecuación propuesta por

Buderer, esperando una sensibilidad y especificidad del 97% y suponiendo una prevalencia

de neoplasia tiroidea del 25% para una muestra de 179, con un precisión absoluta de 0.05, el

cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y

exactitud con tablas.

Las muestras de BAAF fueron tomadas por médicos especialistas del área de cirugía

endocrina y radiología. Las muestras enviadas fueron revisadas por el servicio de patología

del Hospital General del ISSS; las biopsias se reportaron como benignas, sospechosas de

malignidad, insuficientes o no concluyentes. Durante el periodo del estudio se identificaron

741 pacientes; de éstos, se excluyeron 522 pacientes por no tener todos los criterios de

inclusión, por lo que quedaron incluidos para el trabajo 219 pacientes; tomando el cálculo

matemático de la ecuación de Buderer la muestra necesaria para el estudio fue de 179

pacientes los cuales se seleccionaron al azar de la base de datos.

El sexo más afectado fue el femenino 87.7% (157 pacientes). El grupo de edad más afectado

fue el de 46 a 50 años (13.96 % de los casos) con una edad promedio de 47.45 años, los

hombres se vieron afectados, en promedio, a la edad de 47.8 años y las mujeres a los 50.2

años (ver gráfica 2). En comparación con el estudio histopatológico definitivo, la sensibilidad

de la biopsia por congelación fue del 70%; la especificidad del 99.1%; el valor predictivo

18

positivo del 98%; el valor predictivo negativo del 84%, y la exactitud del 99% (ver tabla 1 y

2).

Al determinar la concordancia con el índice kappa, cuando se compara el CAAF con la

biopsia por congelación, el índice kappa es de 0.18 (pobre fuerza de concordancia). Al valorar

el CAAF con la biopsia por parafina, el índice kappa resultó de 0.23 (débil fuerza de

concordancia) y en relación a la biopsia por congelación y la biopsia por parafina el resultado

del índice kappa fue de 0.69 (buena fuerza de concordancia) (ver tabla 3).

19

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue evaluar la concordancia diagnostica entre el CAAF y otros

estudios diagnósticos, como el estudio histopatológico transoperatorio y el estudio

histopatológico definitivo utilizados para el estudio, diagnóstico y tratamiento de las

neoplasias tiroideas. Los resultados indicaron que existía una correlación entre el CAAF y

la biopsia por congelación con un indice kappa de 0.18 lo que determina una pobre

corcondancia según la escala propuesta por Landis y Koch, además al calcular el índice

kappa para el CAAF y la biopsia definitiva el resultado fue de 0.23 determinando una discreta

concordancia por lo que los resultados están en un amplio margen de oportunidad para

definir diagnósticos más exactos de la patología tiroidea y un adecuado tratamiento

quirúrgico según está establecido por las guías de la ATA.

En relación a la biopsia por congelación y la biopsia por parafina hay que tomar en cuenta

que el riesgo de no detectar una neoplasia maligna, incluso con la biopsia por congelación

intraoperatoria, persiste en un nivel no despreciable. Algunos autores opinan que la biopsia

por congelación produce un elevado número de resultados no concluyentes, lo que conduce

a una nueva intervención cuando la biopsia por parafina define que se trata de un cáncer. En

la actualidad la opinión de los profesionales se encuentra dividida en torno a la necesidad del

empleo de la biopsia por congelación, que hace varias décadas resultó de gran valor para el

diagnóstico transoperatorio ya que se le atribuía la capacidad de establecer el alcance de la

intervención quirúrgica en pacientes que presentaran nódulos tiroideos. Hoy este proceder

cuenta con no pocos detractores y solo algunos defensores. Los resultado de nuestro estudio

indicaron que existe un indice kappa de 0.69 por lo que existe una buena concordancia,

también hay que considerar que se sigue realizando la biopsia por congelación en nuestra

institución por ser un hospital escuela.

Al determinar la sensibilidad y especificidad, así como su valor predictivo positivo y

negativo de cada una de las pruebas, realizadas en el ISSS, con los resultas de estudios a

nivel internacional y/o publicados en la bibliografía, los resultados publicados presentan una

sensibilidad y especificidad de más del 90%. En nuestro estudio la sensibilidad del CAAF

fue del 72.9%; la especificidad del 51.4%; el valor predictivo positivo del 49% y el valor

20

predictivo negativo del 75%, con una exactitud del 99%, tales resultados quedan por debajo

de los valores internacionales.

Los datos de la biopsia por congelación transquirúrgica al compararlo con la biopsia

definitiva, establecieron un sensibilidad del 70% y un especificidad del 99.1 %, el valor

predictivo positivo del 98%; el valor predictivo negativo del 84%, y la exactitud del 99%. En

comparación con otros reporte en la literatura (Ríos Zambudio at y col.) la sensibilidad de

la técnica para la detección de carcinoma era 19%, la especificidad del 100%; valor

predictivo positivo del 100%; valor predictivo negativo del 93%; y la precisión diagnóstica,

del 93%. Donde se evidencia una mejor sensibilidad y aceptables datos al comparar la

especificidad y valores predictivos. Este estudio se utiliza comúnmente en los pacientes

sometidos a tiroidectomía en nuestra institución, es un factor significativo que determina la

conducta quirúrgica en algunos casos, pero que poco a poco va perdiendo significado para el

cirujano endocrinólogo.

21

CONCLUSIONES

• Según los resultados del CAAF en nuestra institución, no es una prueba confiable para

basar en esta la decisión y adecuado manejo de la patología tiroidea.

• Los resultados muestran una oportunidad de mejoría en los resultados del CAAF que

determinarían conductas quirúrgicas más eficientes y efectivas o tratamientos médicos

oportunos de ser necesarios.

• Tradicionalmente, el estudio anatomopatológico intraoperatorio ayudó a guiar la

extensión de la cirugía inicial y en nuestro centro hospitalario mantiene una buena

concordancia por lo que se vuelve una herramienta muy útil, estadísticamente hablando.

22

RECOMENDACIONES

• Con este estudio se presenta una oportunidad de mejoría para la herramienta

diagnostica del CAAF, para alcanzar los estándares internacionalmente aceptados

definidos en la literatura.

• Favorecer la integración de los servicios que brindan unificación de criterios para

darle un abordaje integral a la neoplasia tiroidea.

• Realizar un estudio de investigación en el que se determine beneficio económico para

la institución que se puede lograr si el rendimiento del CAAF se aumenta.

• Establecer el equipo definido y con la experticia necesaria para toma del CAAF,

idealmente, el cirujano con las habilidades de ultrasonografía tiroidea como se hace

internacionalmente.

23

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Gharib H, Papini E. “Thyroid nodules: Clinical importante, assessment and treatment”. Endocrinol Metab Clin. 2007 September; 36(3): 362-383.

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5. Galofré JC, Calleja A, Panizo A, Salvador J. “Biología molecular del carcinoma tiroideo de estirpe folicular (II). Aplicaciones clínicas”. Rev Méd Univ Navarra. 2003; 47(2): 23-29

6. Delgado JA. “Realidad en biopsias por congelación”. Universitas Médicas. 2007; 48(1): 37-45

7. Puras Gil AM, Echegoyen Silanes A, De Miguel medina C, Urbiola Marcilla E, y col. “Patología tiroidea: Protocolo seguido en 20 años e integración de las diferentes clasificaciones de la patología tumoral”. 2007 Mayo

8. Gualco G, Ardao G. “Valor de la consulta intraoperatoria en la patología tiroidea”. Rev Argent Cir. 2002 Ene-Feb; 82(1/2): 137-44

9. De Rosa R, Terrés M, Olstein G, Candas G, Lowenstein A, Reyes A y col. “Valoración de la punción con aguja fina y de la biopsia por congelación en el diagnóstico y tratamiento del nódulo de tiroides”. Rev Argent Cir; 2001 Nov; 81(5): 198-206

10. Artiles Martínez D, Ruiz Jorge L, Pedraza Alonso NE, Martínez García T. “Desempeño de la consulta multidisciplinaria de patología tiroides. Estudio 300 pacientes”. 2007 mayo.

11.Matthew T. Olsony Syed Ali Z. El Sistema Bethesda para la protocolización de tiroides

Citopatología ,Integral Citopatología , 23, 502-510.e1

12. Cibas, Edmund S., MD. Aspiración con aguja fina en la elaboración de los nódulos tiroideos Publicada el 1 de abril de 2010. Volumen 43, Número 2. Páginas 257-271. 2010.

24

ANEXOS

ANEXO 1. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

ANEXO 2. ESCALA DE VALORACIÓN DEL INDICE KAPPA

25

RESULTADOS DE LA BIOPSIA POR CONGELACIÓN Y BIOPSIA PARA NEOPLASIA

TIROIDEA. TABLA 1.

Enfermos Sanos

Test positivo 49 1 50

Test negativo 21 108 129 70 109 179 Sensibilidad 70.0% IC 95%

59.3% a 80.7%

Especificidad 99.1%

97.3% a 100.%

Probabilidad pretest 39%

(Prevalencia)

Valor predictivo positivo 98%

94.1% a 101.9%

Valor predictivo

negativo 84%

77.4% a 90.1%

Chance pretest (odds) 0.64

Likelihood ratio test + 76.30

65.38 a 89.04

Likelihood ratio test - 0.30

0.04 a 2.20

Chance post-test 49.00

41.99 a 57.182

Probabilidad post test 98%

97.7% a 98.3%

26

Chance post-test - 0.19

0.03 a 1.41

Probabilidad post test - 16%

2.6% a 58.6%

RESULTADOS DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN DE AGUJA FINA Y BIOPSIA PARA NEOPLASIA TIROIDEA. TABLA 2.

Enfermos Sanos

Test positivo 51 53 104

Test negativo 19 56 75

70 109 179

Sensibilidad 72.9% IC 95%

62.4% a 83.3%

Especificidad 51.4%

42.0% a 60.8%

Probabilidad pretest 39%

(Prevalencia)

Valor predictivo positivo 49%

39.4% a 58.6%

Valor predictivo

negativo 75%

64.8% a 84.5%

Chance pretest (odds) 0.64

Likelihood ratio test + 1.50

27

1.19 a 1.89

Likelihood ratio test - 0.53

0.34 a 0.81

Chance post-test 0.96

0.76 a 1.2135

Probabilidad post test 49%

43.3% a 54.8%

Chance post-test - 0.34

0.22 a 0.52

Probabilidad post test - 25%

18.1% a 34.3%

TABLA 3. CONSOLIDADO DE RESULTADOS.

CAAF VRS. BIOPSIA DEFINITIVA

IC 95% CONGELACIÓN VRS. BIOPSIA DEFINITIVA

IC 95%

SENSIBILIDAD 72.9% 62.4 - 83.3% 70%

59.3 – 80.7%

ESPECIFICIDAD 51.4% 42.0 - 60.8% 99.1% 97.3 – 100% VALOR PREDICTIVO POSITIVO

49% 39.4 – 58.6% 98% 94.1 – 101.9%

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

75% 64.8 – 84.5% 84% 77.4 - 90.1%

28

TABLA 4.

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA DE HALLAZGOS HISTOLÓGICOS SOBRE PATOLOGÍA

MALIGNA DEL TIROIDES ENTRE CAAF Y BIOPSIA POR CONGELACIÓN VERSUS LA BIOPSIA

CON PARAFINA EN EL HOSPITAL GENERAL DEL SEGURO SOCIAL.

CATEGORIAS. KAPPA ERROR STANDART FUERZA DE LA

CONCORDANCIA

CAAF VS. BIOPSIA DEFINITIVA 0.23 0.06 DEBIL

CAAF VS. BIOPSIA POR

CONGELACION 0.18 0.06 POBRE

BIOPSIA POR CONGELACION

VS. BIOPSIA DEFINITIVA

0.69 0.06 BUENA

1

54

57

34

2

11

63

136

73

58

211

112

1010

1310

1112

65

10 4 7 11 14

86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51- 55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 15-20

GRÁFICA 1. DISTRIBUCION DE LA NEOPLASIA TIROIDEAS SEGUN EDAD Y SEGURIDAD SOCIAL

pensionado 18.43% beneficiario 30.73% cotizante 50.84%

29

86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51- 55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 15-20

1

63

1220

2114

2316

1513

56

2

23

42

5222

GRÁFICA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA NEOPLASIA TIROIDEA SEGUN SEXO Y EDAD

mujeres 87.7% hombres 12.3%