Correlação dos parâmetros do equilíbrio sagital da coluna e ......avaliação do programa Keops:...

MARÍLIA SIMÕES LOPES QUINTANA

Correlação dos parâmetros do equilíbrio sagital

da coluna e pelve (sistema Keops) com as

variáveis posturais da biofotogrametria

(sistema SAPO) em adultos jovens

Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Mestre em Ciências

Programa de Fisiopatologia Experimental

Orientadora: Profa. Dra. Júlia Maria D ́Andréa

Greve

São Paulo

2018

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Quintana, Marília Simões Lopes Correlação dos parâmetros do

equilíbrio sagital da coluna e pelve (sistema Keops) com as

variáveis posturais da biofotogrametria (sistema SAPO) em adultos

jovens Marília Simões Lopes Quintana. - São Paulo, 2018.

Dissertação (mestrado) - Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo.

Programa de Fisiopatologia Experimental.

Orientadora: Julia Maria D' Andrea Greve

Descritores: 1.avaliação postural 2.ângulo de incidência pélvica

3.equilíbrio sagital 3.SAPO 4.KEOPS

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Miguel e Ana Maria com todo meu amor

pela oportunidade, incentivo, amor e carinho, sempre

com palavras de conforto nos momentos difíceis,

ensinando-me o valor da educação e colocando-a em

primeiro lugar. Minha eterna admiração e respeito.

Aos meus irmãos Felipe e Luísa pelo apoio e

companheirismo.

A minha avó Maria Laura pelos ensinamentos e

exemplo de vida

Ao meu namorado João pelo amor, incentivo,

compressão e paciência nos meus momentos de

ausência.

A minha companheira de todas as horas, minha

cachorrinha Filó, me fazendo companhia durante toda

elaboração do trabalho.

Agradecimentos

À minha orientadora, Profa. Dra. Júlia D’Andrea Greve, exemplo de

profissional, ética, serenidade, competência e dedicação, agradeço pela

confiança e oportunidade de me receber em seu laboratório e prover as

condições para realização deste trabalho.

À Natália Luna, uma amiga tão especial e tão competente, pela

incansável ajuda desde o inicio desta jornada, pelo carinho, conversas,

orientações, desabafos, confidencias e incentivo, um exemplo de profissional

a ser seguido por mim.

À Angélica Castilho, agradeço pelo auxilio, profissionalismo e apoio.

Às amigas fisioterapeutas que fiz no HC, Nathalie, Ellen e Alexandra

pelas incansáveis trocas, ajuda, desabafos e pelas inúmeras coisas que

perguntei e sempre obtive resposta.

Aos funcionários do Laboratório de Estudo do Movimento, pela

colaboração, atenção e disposição.

Aos funcionários Técnicos da Radiologia, em especial ao Eduardo

pelo auxilio na realização das imagens, paciência e atenção.

Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências

(Fisiopatologia Experimental), pelas orientações dadas durante toda

pesquisa.

Aos voluntários desta pesquisa, que gentilmente se prontificaram para

realizar as avaliações.

A todos os meus familiares e amigos, por compreender minha

ausência nos momentos de convívio familiar.

NORMALIZAÇÃO

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. 3a Ed. São Paulo: Serviços de Biblioteca e Documentação; 2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed

in Index Medicus.

Sumário

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas

Lista de símbolos

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 1

2 OBJETIVOS ........................................................................................ 7

3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................... 9

3.1 Postura....................................................................................... 10

3.2 Avaliação postural ...................................................................... 11

3.2.1 Biofotogramétrica ........................................................... 11

3.3 Equilíbrio sagital ......................................................................... 14

4 MÉTODOS ........................................................................................ 20

4.1 Tipo de estudo ............................................................................ 21

4.2 Local de desenvolvimento da pesquisa ...................................... 21

4.3 Comitê de ética ........................................................................... 21

4.4 Cálculo amostral ......................................................................... 21

4.5 Casuística ................................................................................... 22

4.5.1 Descrição casuística ....................................................... 23

4.6 Materiais ..................................................................................... 23

4.7 Procedimentos ............................................................................ 24

5 ANALISE ESTATISTICA .................................................................. 30

6 RESULTADOS .................................................................................. 32

6.1 Correlações ................................................................................ 36

7 DISCUSSÃO ..................................................................................... 38

8 CONCLUSÃO ................................................................................... 47

9 REFERÊNCIAS ................................................................................. 49

10 ANEXOS ......................................................................................... 55

10.1 Anexo A - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo .......... 56

10.2 Anexo B - Questionário Internacional de Atividade Física ........ 57

10.3 Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......... 59

Listas

ABREVIATURAS

ACT ângulo de cifose torácica

ALL ângulo de lordose lombar

CAPpesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HC Hospital das Clínicas

ICC índice de coeficiente de correlação

IMC índice de massa corporal

IP ângulo de incidência pélvica

IPAC International Physical Activity Questionnaire

IS inclinação sacral

LEM Laboratório do Estudo do Movimento

VLDAHP vista lateral direita alinhamento horizontal da pelve

VLDAQTC vista lateral direita ângulo do quadril tronco e coxa

VLDAVC vista lateral direita alinhamento vertical do corpo

VLDAVT vista lateral direita alinhamento vertical do tronco

VLEAHP vista lateral esquerda alinhamento horizontal da pelve

VLEAQTC vista lateral esquerda ângulo do quadril tronco e coxa

VLEAVC vista lateral esquerda alinhamento vertical do corpo

VLEAVT vista lateral esquerda alinhamento vertical do tronco

VP inclinação pélvica

SÍMBOLOS

cm centímetros

dp desvio padrão

g gramas

kg quilogramas

FIGURAS

Figura 1 – Ângulos que determinam o equilíbrio sagital .................... 5

Figura 2 – Imagem radiográfica panorâmica da coluna vertebral com

a marcação dos pontos anatômicos ............................... 26

Figura 3 – Parâmetros calculados pelo Software Keops .................. 27

Figura 4a – Vista lateral direita: 1. acrômio direto; 2. espinha iliaca

anterossuperior direita; 3. espinha ilíaca posterossuperior

direita; 4. trocânter maior direito; 5. maléolo lateral

direito .............................................................................. 29

Figura 4b – Vista lateral esquerda: 1. acrômio esquerdo; 2.espinha

ilíaca anterossuperior esquerda; 3. espinha ilíaca

posterossuperior esquerda; 4. trocânter maior esquerdo; 5.

maléolo lateral esquerdo ................................................. 29

Figura 5a – Distribuição dos ângulos de incidência pélvica (IPE)

medidos pelo sistema Keops em 80 voluntários

saudáveis ........................................................................ 35

Figura 5b – Distribuição dos ângulos de inclinação sacral (IS) pélvica

medidos pelo sistema Keops em 80 voluntários

saudáveis ........................................................................ 35

Figura 5c – Distribuição dos ângulos de inclinação pélvica medidos

pelo sistema Keops em 80 voluntários saudáveis .......... 35

TABELAS

Tabela 1 – Características da população estudada do grupo todo ... 23

Tabela 2 – Ângulos (graus) medidos pelo Programa Keops e SAPO

para avaliação postural (n=80) . ...................................... 33

Tabela 3 – Distribuição dos voluntários de acordo com os ângulos de

incidência pélvica (IPE) medidos pelo programa Keops e

da posição da pelve avaliada pelo SAPO (n=80) ............ 34

Tabela 4 – Valores de correlação (r) entre o ângulo de incidência

pélvica, inclinação pélvica, inclinação sacral com o ângulo

de cifose torácica e de lordose lombar medidos no

Programa Keops (n = 80) ................................................ 36

Tabela 5 – Valores de correlação (r) das variáveis do equilíbrio sagital

do Keops com as variáveis posturais do SAPO na vista

lateral direita no grupo de indivíduos (N = 80) ............... 37

Tabela 6 – Correlação do equilíbrio sagital com as variáveis posturais

na vista lateral esquerda no grupo de indivíduos (N = 80)

........................................................................................ 37

Resumo

Quintana MSL. Correlação dos parâmetros do equilíbrio sagital da coluna e

pelve (sistema Keops) com as variáveis posturais da biofotogrametria

(sistema SAPO) em adultos jovens [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo, 2018.

A postura bípede reduz a área de apoio e demanda a atuação de um sistema

de controle para manter o equilíbrio e a orientação dos segmentos corpóreos.

A avaliação postural é muito importante nas intervenções fisioterapêuticas e

a busca de sistemas confiáveis para avaliar a postura tem sido uma constante

dentro da área. Nesta linha, a avaliação do equilíbrio sagital dado pela relação

entre coluna lombar e pelve e pelo ângulo de incidência pélvica (IPE) tem sido

usado para as alterações da coluna vertebral. Objetivo: fazer a mensuração

dos parâmetros posturais pelo programa de avaliação postural (SAPO) e do

equilíbrio sagital pelo programa Keops e fazer a correlação entre eles.

Metodologia: foram avaliados 80 indivíduos saudáveis de ambos os sexos

com idade entre 20 e 35 anos. Foi feita a biofotogrametria (marcação dos

pontos anatômicos do indivíduo e fotografias com os marcadores) do

programa SAPO. Foram utilizadas as variáveis obtidas nas vistas lateral

esquerda e direita. As medidas dos parâmetros do equilíbrio sagital (ângulo

de incidência pélvica é o mais relevante) foram obtidas pela análise de uma

radiografia panorâmica em perfil da coluna vertebral, na qual se fazia a

marcação digital de pontos anatômicos de referência. O cálculo dos ângulos

era feito de forma automática pelo programa Keops. Resultados: pela

avaliação do programa Keops: 17,5% dos indivíduos tinham ângulos de

incidência pélvica altos (>60⁰), 51,2% tinham ângulos incidência pélvica

médios (46-59⁰) e 31,5% tinham ângulos de incidência pélvica baixos (<45⁰).

O SAPO mostrou 12,5% de lordose, 40% de retificação e 47,5% com

curvatura normal. Na vista lateral direita, o ângulo de incidência pélvica teve

correlação moderada e positiva com o alinhamento vertical do tronco e com o

alinhamento vertical do corpo e negativa e moderada com o alinhamento

horizontal da pelve. Na vista lateral esquerda o ângulo de incidência pélvica

teve correlação fraca e negativa com o alinhamento horizontal da pelve. Não

houve correlação entre os parâmetros avaliados pelo programa Keops.

Descritores: avaliação postural; ângulo de incidência pélvica; equilíbrio sagital;

SAPO; KEOPS.

Abstract

Quintana MSL. Correlation of the parameters of the sagittal balance of the

spine and pelvis (Keops system) with postural variables of biophotogrammetry

(SAPO system) in young adults [Dissertation]. São Paulo: "Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo", 2018.

Bipedal stance raises the center of mass, reduces the support area, and

demands action of the postural control system, which maintains balance and

orientation of body segments. Postural alterations may affect the control

system, causing pain and motor dysfunctions. Postural assessment is

fundamental for therapy recommendation, and some parameters related to the

sagittal balance of the lumbar spine and pelvis, like the pelvic incidence angle

(PI), have been studied in alterations of the spine. The goal of this study is to

assess and look for correlations between postural measurements, with

photographs marked in anatomical points, through the Postural Assessment

Program (SAPO), and radiographic assessment of the spine to analyze the

pelvic incidence angle (PI), using of the computer software Keops. Casuistry

and methods: eighty-one healthy individuals of both sexes, aged between

twenty and thirty-five were evaluated. Results: in the Keops assessment,

17.5 % of the sample had high pelvic incidence angles (> 60⁰), 31.5 % had low

pelvic incidence angles (< 45⁰), and 51.2 % had medium pelvic incidence

angles (between 46⁰ and 59⁰). SAPO showed 12,5% of lordosis , 40% of

retroversion and 47,5% normal curvature.In the right lateral view, the pelvic

incidence angle had a moderate and positive correlation with the vertical

alignment of the trunk and with the vertical alignment of the body and negative

and moderate with the horizontal alignment of the pelvis. In the left lateral view

the pelvic incidence angle had a weak and negative correlation with the

horizontal alignment of the pelvis. There was no correlation between the

parameters evaluated by the Keops program.

Descriptors: postural evaluation; angle of pelvic incidence; sagittal balance;

SAPO

1 Introdução

Introdução 2

1 INTRODUÇÃO

A passagem da posição de quadrúpede para bípede obrigou o corpo

humano a uma série de adaptações com mudanças nos pés, joelhos, quadris,

pelve e coluna vertebral 1, além de elevar o centro de massa e reduzir a

superfície de apoio 2.

O alinhamento esquelético, para ser eficiente, deve ter baixa demanda

energética e depender de mínimos esforços de tensão e deformação para a

sustentação do corpo 3. Este sistema é dependente da ação tônica dos

músculos antigravitacionais 4..

A postura é uma aquisição que ocorre ao longo da vida e, além dos

fatores constitucionais, sofre influências ambientais e do estilo de vida.

Depende do funcionamento e ajustes do sistema de controle postural 5, dados

pelas interações aferentes e eferentes da visão, labirinto, propriocepção e

motricidade do sistema nervoso e musculoesquelético 6.

Os desvios posturais podem afetar as estruturas musculoesqueléticas

e causar um deslocamento anormal do centro de gravidade sobre a base de

sustentação 7, gerando dor, instabilidade articular, fraqueza muscular e

deficiências funcionais 8. A má postura altera a distribuição de carga e pressão

nas superfícies articulares e contribui para a degeneração articular e tensões

musculares inadequadas 9.

A melhora no controle postural é uma parte muito importante da

fisioterapia, que conta no seu arsenal terapêutico com vários recursos para a

Introdução 3

melhora do controle motor e postura. Mas, nem sempre, é fácil quantificar de

forma objetiva, quais os ganhos e melhoras conseguidos com as várias

técnicas de tratamento, sendo que, por este motivo, muitos são os sistemas

de avaliação da postura disponíveis, com diferentes princípios de avaliação.

A avaliação postural pode ser feita de várias maneiras, dentre as quais se

destacam:

1. Fotogrametria computadorizada - é um sistema de avaliação da

postura ortostática, por meio do chamado Sistema de Avaliação

Postural (SAPO). É um programa que mede os ângulos e

distâncias horizontais e verticais 10 entre os segmentos corporais,

a partir de fotografias com marcadores luminescentes em regiões

predeterminadas.

2. Simetrógrafo - técnica de avaliação que usa um painel

quadriculado com marcações específicas que permite identificação

de alguns pontos anatômicos, que podem ser comparados com o

mesmo ponto do lado oposto.

3. Fio de prumo 11 - tem a desvantagem de não fornecer a

visualização da posição real dos segmentos esqueléticos e suas

inter-relações na posição ortostática padrão.

Os três métodos avaliam a postura no plano coronal, transversal e

sagital.

O conceito de equilíbrio no plano sagital, que surgiu mais recentemente,

é baseado em parâmetros radiológicos e é muito usado para indicação e

avaliação dos procedimentos cirúrgicos de estabilização da coluna vertebral.

Introdução 4

É um parâmetro quantitativo que usa alguns ângulos relacionais da pelve,

sacro e quadril. O equilíbrio sagital depende de parâmetros morfológicos e

espaciais da pelve, quadril e coluna vertebral, que são obtidos pela radiografia

panorâmica da coluna vertebral em perfil.

Os principais parâmetros utilizados são o ângulo de incidência pélvica

(IPE) 12, definido como o ângulo entre uma linha perpendicular ao ponto médio

do platô sacral e outra linha que liga este ponto ao eixo central da cabeça

femoral. É um parâmetro anatômico, constante, imutável e exclusivo de cada

indivíduo, que não depende da idade e se consolida após o término do

crescimento ósseo. Não depende da orientação espacial da pelve 13.

Além do IPE, os outros parâmetros que podem ser avaliados são

(Figura 1):

IS = ângulo de inclinação sacral – é o ângulo formado pela linha que

passa pelo platô do sacro e uma linha horizontal paralela ao solo.

VP = versão pélvica ou balanço pélvico - é o ângulo formado pela linha

que liga o ponto médio do platô sacral ao eixo central da cabeça

femoral e uma linha vertical perpendicular ao solo.

PS = projeção sacra - distância do sacro a uma linha de prumo que

vem desde C7. Normalmente, a linha de prumo (LP) passa

através de S1.

Introdução 5

Fonte: Henneman AS, Antoneli, PHL; Oliveira, GC. Incidência Pélvica: um parâmetro. fundamental para definição do equilíbrio sagital da coluna vertebral. Coluna/Columna. 2012;11(3). Disponível em: http:// dx.doi.org/10.1590/S1808-18512012000300011

Figura 1 - Ângulos que determinam o equilíbrio sagital. IP= ângulo de incidência pélvica; IS = ângulo de inclinação sacral; PS = projeção sacral; VP = versão pélvica

As medidas do equilíbrio sagital são muito objetivas e precisas, pois

partem do exame radiológico da coluna vertebral e pontos anatômicos bem

estabelecidos, sendo pouco sujeitas a erros de medida 12. O equilíbrio sagital

é importante no diagnóstico, prognóstico evolutivo e tratamento das afecções

degenerativas da coluna 14 e tem sido muito utilizado na indicação e avaliação

dos procedimentos cirúrgicos da coluna. Porém, não é utilizado na fisioterapia,

para avaliação dos resultados dos tratamentos das alterações posturais.

Assim, para verificar se a medida do equilíbrio sagital pode ser útil para

a fisioterapia como uma ferramenta de diagnóstico funcional e avaliação de

resultados terapêuticos far-se-á a correlação dos parâmetros anatômicos do

equilíbrio sagital com os resultados da biofotogrametria. Este entendimento

Introdução 6

pode abrir uma nova perspectiva na avaliação (mais objetiva) e tratamento

das alterações posturais, melhorando as indicações dos programas de

reabilitação e treinamento, tornando-os mais específicos e individualizados.

2 Objetivos

Objetivos 8

2 OBJETIVOS

Em uma população de adultos jovens sem queixas clínicas de afecções

da coluna vertebral:

1. Avaliar os parâmetros do equilíbrio sagital pelo programa Keops.

2. Avaliar os parâmetros posturais nas vistas lateral direita e esquerda do

programa SAPO.

3. Fazer a correlação do ângulo de incidência pélvica com a Inclinação

pélvica, inclinação sacral, ângulo de lordose lombar e de cifose torácica.

4. Correlacionar os parâmetros do equilíbrio sagital com os parâmetros

da biofotogrametria da pelve e coluna lombar: alinhamento vertical do

tronco e do corpo e alinhamento horizontal da pelve.

3 Revisão de Literatura

Revisão de Literatura 10

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Postura

A postura é definida por Kisner e Colby 15 como a posição de todo o

corpo e dos segmentos, durante um movimento específico, mantendo uma

forma característica de sustentação do corpo.

A Academia Americana de Ortopedia define postura como um estado

de equilíbrio entre músculos e ossos para proteção das demais estruturas do

corpo humano, seja na posição em pé, sentada ou deitada 16.

Para Magee 17 e Khalil et al. 18 a postura correta demanda um esforço

articular mínimo, obtendo-se a máxima eficiência do corpo pela ação conjunta

da coluna vertebral, músculos e controle neuromuscular.

A postura é a resultante da relação estável entre o sujeito e o meio 19.

O sistema de controle postural é a ação integrada dos sistemas vestibulares,

somatossensorial e visceral em conjunto com o sistema neural e

musculoesquelético para manter o equilíbrio, através das relações

biomecânicas entre os segmentos corporais e o monitoramento da posição do

centro de massa do corpo 6.


3.2 Avaliação postural

3.2.1 Biofotogrametria

O uso de imagens fotográficas, como a biofotogrametria permite

avaliações mais acuradas da postura eliminando aspectos subjetivos 6.

O Sistema de Avaliação Postural (SAPO), de uso gratuito e de domínio

público, é um programa de computador, criado no Brasil, validado por

Ferreira6, como uma ferramenta de avaliação postural.

Sacco et al. 10 compararam a confiabilidade da biofotogrametria entre

o programa SAPO, o Corel Draw e a goniometria manual. Vinte e seis

voluntários assintomáticos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 45 anos

foram avaliados. Os parâmetros avaliados foram: ângulos Q, tíbio-társico, de

flexão-extensão do joelho e do retropé. As medidas foram feitas com

goniômetro manual e pela fotogrametria digital com o uso dos programas

Corel Draw e SAPO. Não houve diferença na medida dos ângulos tíbio-társico,

do retropé e de flexão-extensão do joelho entre os três métodos. O ângulo Q

foi diferente, na comparação entre a goniometria e as duas medidas

computadorizadas e os autores recomendam cautela para o uso dessas

medidas na prática clínica.

Santos et al.20 realizaram revisão sistemática em 73 publicações para

avaliar qual o método de avaliação postural fotogramétrica mais utilizado.

Foram selecionados 45 estudos: 16 usaram Corel Draw, nove utilizaram o

SAPO e 12 ALCimagem e oito estudos usaram outros programas. Os autores

referem que o Corel Draw foi o mais utilizado, provavelmente pela facilidade


de obtenção, ainda que de difícil manejo. Os outros dois programas, mesmo

sendo gratuitos, têm acesso mais restrito e o ALCimagem é distribuído como

incentivo à produção cientifica. O SAPO, apesar de livre acesso, necessita do

programa Java para manipulá-lo, fato que dificulta sua maior utilização.

Nery21 usou o método SAPO em vinte escolares, com média de idade

de oito anos. Foram feitas fotografias anteriores, lateral direita e esquerda e

posterior. Um único examinador avaliou as fotografias, duas vezes em

intervalo de 30 dias e três examinadores analisaram as mesmas imagens.

Foram analisados (ângulos preconizados pelo protocolo SAPO) na vista

anterior: o alinhamento horizontal da cabeça, dos acrômios, das espinhas

ilíacas antero superiores e das tuberosidades da tíbia. Também foram

avaliados: ângulo entre os dois acrômios e as duas espinhas ilíacas

anterossuperior, ângulo frontal do membro inferior direito e membro inferior

esquerdo e ângulo Q direito e esquerdo. Nas vistas laterais direita e esquerda

foram medidos os ângulos de alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento

vertical da cabeça (acrômio), alinhamento vertical do tronco, alinhamento

vertical do corpo, alinhamento horizontal da pelve, ângulo do quadril (tronco e

coxa), ângulo do joelho e ângulo do tornozelo. Na vista posterior: assimetria

horizontal da escápula em relação à T3 e ângulo perna/retropé direito e

esquerdo. O ICC inter-examinador não foi aceitável para: ângulo frontal do

membro inferior direito e esquerdo, ângulo perna/retropé esquerdo,

alinhamento horizontal da cabeça (C7), ângulo do quadril esquerdo (tronco e

coxa) direita, alinhamento horizontal da pelve direita, ângulo do joelho direito

e ângulo do tornozelo direito. O ICC intra-examinador não foi aceitável para:


alinhamento horizontal das espinhas ilíacas anterossuperiores, ângulo

perna/retro pé direito e esquerdo, alinhamento vertical do tronco à direita,

ângulo do quadril (tronco e coxa) à direita, alinhamento horizontal da pelve à

direita. As principais dificuldades relatadas foram: a vista lateral (alinhamento

da pelve, da cabeça, tornozelo e do quadril e vista posterior (ângulo perna e

retropé). Os autores concluíram que o SAPO pode ser uma ferramenta

confiável para avaliar a postura em escolares, porém, com ressalvas nas

vistas laterais e posterior.

Souza et al.22 avaliaram a confiabilidade do SAPO em 24 indivíduos na

postura em pé usando as medidas angulares propostas pelo programa. As

imagens foram analisadas por três avaliadores experientes, duas vezes, com

intervalo de uma semana. Os resultados, avaliados pela variância, coeficiente

de correlação intraclasse e teste T, mostraram que os ângulos utilizados nas

vistas anterior, laterais e posterior são confiáveis na avaliação intra-

examinador. Na avaliação inter-examinadores, o alinhamento vertical do

tronco e o ângulo de quadril não foram confiáveis, sugerindo uma fragilidade

destas medidas no plano sagital.

Mota et al.23 avaliaram a influência da resolução e da distância da

câmera nas medidas do SAPO. Foram utilizadas 16 fotos de manequins

articulados de 140 cm nas vistas anterior, posterior e laterais direito e

esquerdo, feitas com câmeras de 3,2 e 1,20 megapixels, posicionadas a três

e cinco metros de distância do manequim. Para quantificação do erro, foram

calculadas as diferenças das medidas obtidas diretamente (medidas no

manequim) e com o SAPO. O registro das imagens foi feito por um avaliador


e a digitalização no programa dos pontos demarcados no manequim foi

realizada por dois digitalizadores experientes e um inexperiente. Os autores

concluíram que o SAPO é um método acurado para o uso clínico, mas ainda

são necessários estudos para verificar a influência do plano de

posicionamento do voluntário em relação à câmera, o efeito do

reposicionamento e da palpação nas medidas oferecidas pelo programa.

3.3 Equilíbrio sagital

Equilíbrio sagital é um conceito tridimensional, que está relacionado

com as funções essenciais da coluna vertebral, dentre as quais a de suporte

de cargas mecânicas na posição vertical. Os ajustes realizados durante a

manutenção do equilíbrio na posição ortostática e a manutenção do centro de

gravidade dentro da base de apoio sem gasto energético são dependentes do

equilíbrio no plano sagital 24.

A avaliação do equilíbrio no plano sagital se baseia na posição dos

elementos osteoarticulares e neuromiofasciais do complexo formado pelo eixo

coluna vertebral–pelve–membros inferiores. A relação entre o equilíbrio

sagital e o controle postural é um fator prognóstico das afecções

degenerativas da coluna vertebral 14.

Estudos mais recentes têm investigado a influência do equilíbrio sacro-

pélvico e sua morfologia na avaliação e tratamento dos distúrbios da coluna

vertebral, já que perfis extremos de incidência pélvica (para cima ou para

baixo) são fatores relacionados ao surgimento de hérnia de disco

intervertebral, osteoartrite intervertebral, espondilolise e espondilolistese 12. O


conceito dinâmico e tridimensional do equilíbrio no plano sagital trouxe melhor

compreensão da interação entre a coluna vertebral, pelve e sacro, tanto em

relação ao alinhamento da pelve (VP) como à inclinação sacral (IS) 25.

O ângulo de incidência pélvica (IPE) é um parâmetro importante, pois

é uma característica anatômica individual, que permanece fixa ao longo da

vida e independe da posição ou movimento realizado 26.

O IPE é formado pela intersecção da linha perpendicular ao platô sacral

(partindo do seu ponto médio) e a linha que une o centro do planalto sacral ao

ponto médio do segmento que une os dois centros das cabeças femorais,

conhecido como eixo bicoxofemural. O IPE pode ser calculado a partir de uma

radiografia panorâmica da coluna vertebral em perfil 14.

O IPE é classificado em três grupos: alta, média e baixa incidência 14,

de acordo com o seu valor. Berthonnaud et al.27 Fiére et al.28 e Barrey et al.29

referem que os ângulos de alta incidência são aqueles iguais ou maiores que

60°, os de média incidência variam entre 46° e 59° (normais) e os de baixa

incidência são iguais ou menores que 45°. Fiére et al.28 referem que os

indivíduos com alto IP têm aumento da lordose lombar e os com baixo IP têm

retificação lombar.

Berthonnaud et al.30 avaliam o equilíbrio no plano sagital usando

medidas da pelve e coluna vertebral, obtidas pela radiografia panorâmica.

Foram avaliadas radiografias panorâmicas da coluna vertebral de 160

indivíduos adultos jovens assintomáticos por um modelo computadorizado.

Foram usados os seguintes parâmetros: incidência pélvica (IPE), inclinação

pélvica (VP), inclinação sacral (IS), curvatura e inclinação cervical e torácica


e curvatura lombar. Os autores encontraram correlações lineares

significativas entre um único parâmetro de forma adjacente, assim como entre

cada parâmetro adjacente aos demais níveis anatómicos. Também houve

correlação significativa entre os parâmetros de forma e de orientação no

mesmo nível anatômico e entre as áreas anatômicas adjacentes. As

correlações lineares eram mais fortes entre as variáveis de forma e orientação

na pelve, coluna lombar e cervical e mais fraca na coluna torácica e nas

relações das áreas torácica e lombar. A pelve e a coluna vertebral, no plano

sagital 30, podem ser consideradas como uma cadeia linear céfalo-pélvica. A

forma e orientação de cada segmento anatômico estão intimamente

relacionadas e influenciam os segmentos adjacentes no esforço de manter a

postura estável com gasto energético mínimo.

Legaye et al.31 estudaram o equilíbrio sagital em 49 adultos jovens com

média de idade de 24 anos. Foram realizadas radiografias de perfil na posição

vertical, incluindo a pelve e as cabeças femorais. Foram medidos vários

parâmetros por um programa de computador. Foram observadas correlações

fortes entre os parâmetros relacionados com a pelve (IPE, IS e VP) e as

curvas da coluna vertebral sagital (lordose e cifose). Os autores propõem que

se inicie a avaliação do alinhamento do plano sagital da coluna vertebral pela

medida do ângulo de incidência pélvica.

Roussouly et al.32 analisaram 709 adultos assintomáticos e sem

queixas clínicas da coluna vertebral. Foram avaliados 354 homens e 355

mulheres com idades entre 35 e 37 anos. Foram medidos os ângulos de

incidência pélvica (IPE), de inclinação da pelve (VP) e de inclinação sacral (IS)


em uma radiografia de perfil na posição ortostática. Os autores encontraram

valores de IPE semelhantes para homens e mulheres, respectivamente 52,7

e 52,4. Não houve diferenças significativas dos ângulos de incidência pélvica,

inclinação sacral e inclinação pélvica na comparação entre homens e

mulheres.

Kim et al.33 elaboraram uma ferramenta computadorizada para medir

parâmetros do equilíbrio sagital e pélvicos através do arquivamento de

imagens e sistema de comunicação (PACS). As medições de distância e

ângulo foram informatizadas, identificando pontos cruciais para a realização

das medidas. Para o equilíbrio sagital foram usados quatro pontos, um em

cada canto do corpo de C7 e um quinto ponto no canto superior/posterior do

corpo de S1. Para os parâmetros pélvicos, foram usados dois pontos no centro

das cabeças femorais direita e esquerda e nos cantos anterossuperior e

póstero-superior de S1. Fez-se a comparação entre a nova ferramenta e a

medição manual. Trinta e três radiografias laterais panorâmicas da coluna

vertebral foram selecionadas aleatoriamente do banco de dados radiográficos.

A variabilidade inter e intra-observador foi feita pela análise das radiografias

por observadores qualificados (dois anos de experiência) e não qualificados

(uma semana de experiência). Os parâmetros de equilíbrio sagital e pélvicos

foram avaliados três vezes, de forma manual e computadorizada, com um

intervalo de uma semana entre as medidas. A confiabilidade foi avaliada pelo

coeficiente de correlação intraclasse. O método computadorizado foi mais

confiável que o manual nos observadores qualificados e não qualificados. Os

observadores qualificados foram mais congruentes que os não qualificados


tanto na medida manual como na computadorizada e a discordância foi maior

nos parâmetros pélvicos. O método computadorizado é mais fácil de assimilar

que o manual, especialmente para o observador não qualificado, sugerindo

que a medida computadorizada é mais confiável que a medição manual.

Lafage et al..34 usaram o programa Surgimap para mensuração dos

parâmetros pélvicos. Referem que programas computadorizados são

métodos simples para análise dos segmentos da coluna vertebral e que

podem ser executados de forma rápida, precisa e confiável. O programa

oferece uma lista de parâmetros quantitativos da coluna vertebral e da pelve

que ajudam o cirurgião no planejamento pré-operatório e faz uma ponte entre

as necessidades clínicas e de pesquisa.

Maillot et al.35 avaliaram a confiabilidade (intra e inter-examinador) do

programa Keops (SMAIO, Lyon, França), uma atualização do Optispine (Paris,

França) versus a medição manual em papel das medidas radiológica por

quatro examinadores diferentes. Foram avaliadas duas vezes (teste e reteste)

todas as variáveis nos planos frontal e sagital em 30 radiografias selecionadas

aleatoriamente. A trama de Bland-Altman foi utilizada para determinar o grau

de concordância entre as medidas manuais e do Keops das duas medidas de

todos examinadores. O coeficiente de correlação intraclasse inter-examinador

foi calculado para cada par de análises de um mesmo paciente feito pelos

quatro examinadores nos dois métodos utilizados. O coeficiente de correlação

de concordância foi usado para testar a reprodutibilidade das medidas do

mesmo paciente feita pelo mesmo examinador de forma manual ou pelo

Keops. A diferença entre os dois métodos foi mínima para a medição frontal e

javascript:void(0);


para a medição sagital. A ferramenta Keops tem melhor reprodutibilidade intra

e inter-examinador e os autores recomendam o programa para a aplicação

clínica.

Weinberg et al.36 avaliaram 880 cadáveres pelo Keops, controlando

idade no momento da morte, sexo, raça e estatura. A medida média do ângulo

de incidência pélvica foi 46º. Não houve diferença em relação ao sexo, idade

e estatura, mas o ângulo foi maior nas pessoas da raça negra quando

comparados com os brancos.

Sudhir et al.37 usaram o Keops para medir os parâmetros espino-

pélvicos e curvaturas da coluna vertebral e suas correlações. Foram avaliados

101 adultos (50 homens e 51 mulheres) assintomáticos, com média de idade

de 47 anos. Os parâmetros observados foram a cifose torácica, lordose

lombar e ângulos de incidência pélvica, inclinação da pelve e inclinação sacral.

Não houve diferença com relação à idade e sexo, exceto no ângulo de

incidência pélvica, que foi maior nas mulheres. Houve correlação positiva

entre o ângulo de incidência pélvica e de inclinação sacral e correlação

negativa entre a inclinação pélvica e inclinação sacral. Os autores referem que

o estudo é o primeiro realizado na população indiana adulta e que o Keops é

uma ferramenta valiosa para a avaliação e tratamento cirúrgico das

deformidades da coluna vertebral.

4 Métodos

Métodos 21

4 MÉTODOS

4.1 Tipo de estudo

Estudo transversal.

4.2 Local de desenvolvimento da pesquisa

O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Estudo do Movimento

(LEM) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP).

4.3 Comitê de ética

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos

de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), protocolo

número 078/14, de acordo com as normas da Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos (Anexo A).

4.4 Cálculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado, baseando-se em estudo prévio

com 115 indivíduos 6, erro amostral de 5% e nível de confiança de 95% em

uma amostra homogênea. O tamanho amostral calculado foi de 80 indivíduos,

considerando a variável postural alinhamento horizontal da pelve.

Métodos 22

Onde:

n - amostra calculada

N - População

Z - Variável normal padronizada associada ao nível de confiança

p - verdadeira probabilidade do evento

e - Erro amostral.

Fonte: Santos, G.E.O. Cálculo amostral: calculadora on-line. Disponível em: <http://www.calculoamostral.vai.la>

4.5 Casuística

Foram avaliados 80 indivíduos sendo 46 do sexo feminino e 34 do sexo

masculino, com média de idade de 25 ± 4,1 anos.

Critérios de inclusão

Nível cognitivo suficiente para entender os procedimentos e

acompanhar as instruções dadas.

Indivíduos sedentários, de acordo com o International Physical

Activity Questionnaire (IPAC) (Anexo B).

Indivíduos com IMC <30.

Ausência de doença /traumas ou sequelas que comprometam o

aparelho locomotor (musculoesquelético e sistema nervoso).

Ausência de doenças do sistema vestibular ou que

comprometam o equilíbrio.

Métodos 23

Critérios de exclusão

Não conseguir realizar os testes e exames necessários.

4.5.1 Descrição casuística

As características dos 80 voluntários participantes da pesquisa estão

descritas na Tabela 1.

Tabela 1 – Características da população estudada do grupo todo

Variável Mínimo Máximo Mediana Média (dp)

Idade (anos) 18 34 25 25,15 (4,1)

Estatura (m) 1,52 2 1,68 1,64 (0,09)

Massa (kg) 48 100 65 65,5 (10,12)

IMC (kg/m2) 18,9 27,7 22,6 22,8 (2,23)

Legenda: dp = desvio-padrão; IMC = índice de massa corporal.

4.6 Materiais

Foram utilizados os seguintes materiais:

Programa de computador Keops

Aparelho de raio X

Software para análise postural (SAPO)

Balança

Fita métrica

Máquina fotográfica da marca Canon, 16.0 megapixels

Tripé portátil Foto-pro

Bolas de isopor

Métodos 24

Base de suporte

Fio de prumo

Fita crepe adesiva

4.7 Procedimentos

Foi realizado contato com os voluntários da comunidade ou

frequentadores do Laboratório de Estudos do Movimento (por e-mail, telefone

e pessoalmente) para explicar o objetivo do estudo e convidar para

participação.

Após a aceitação, os indivíduos foram pré-agendados para uma única

sessão de avaliações. Todos os voluntários foram orientados a comparecer

com traje confortável.

A avaliação consistiu de:

Anamnese e exame físico para inclusão realizados por médicos -.

identificação (dados pessoais); grau de atividade física IPAC (Anexo B) e

avaliação de preenchimento dos critérios de inclusão. Todos, que aceitaram

participar e preencheram os critérios de inclusão, assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (Anexo C) e foram encaminhados para as

demais avaliações.

Avaliação antropométrica - altura e peso usando balança e

estadiômetro.

Avaliação radiográfica da coluna lombar - todos os indivíduos foram

encaminhados ao setor de imagem do HC/FMUSP para a realização de

radiografias panorâmicas ortostáticas de perfil da coluna vertebral, com os

Métodos 25

braços em flexão à frente do corpo, segundo o protocolo utilizado pelo setor.

Todos os exames foram feitos por técnicos experientes do setor de radiologia.

A pesquisadora responsável analisava os exames após a execução

para a garantia de uma boa imagem e inclusão de todas as referências

anatômicas necessárias para análise.

Avaliação dos parâmetros radiológicos do equilíbrio sagital - as

imagens panorâmicas foram submetidas ao programa Keops para a

identificação dos pontos anatômicos utilizados para medida. São

identificadas: as cabeças femorais, a base do sacro, vértebras C3 e C7. Estes

pontos são marcados pelo examinador. Após a marcação, uma linha é traçada,

passando pelo centro das vértebras identificadas, seguindo o formato da

coluna vertebral e suas curvaturas (Figura 2).

Todas as 80 imagens foram avaliadas pelo mesmo examinador, que

passou por um treinamento dado pelo fabricante para a correta utilização do

programa e marcação dos pontos anatômicos de referência.

Após a marcação dos pontos, são calculados os seguintes parâmetros.

(Figura 3)

Ângulo de inclinação sacral

Ângulo de inclinação da pelve

Ângulo de incidência pélvica

Ângulo da lordose lombar

Ângulo de cifose torácica

O ângulo de incidência pélvica pode ser calculado através dos

parâmetros pélvicos:

Métodos 26

Figura 2 – Imagem radiográfica panorâmica da coluna vertebral com a marcação dos pontos anatômicos

Vértebra C3

Vértebra C7

Linha traçada pelo centro das

vertebras

Base do sacro

Centro das cabeças femorais

Cálculo IPE

Incidência pélvica (IPE) = inclinação sacral (IS) + versão pélvica (VP)

Métodos 27

Figura 3 - Parâmetros calculados pelo software Keops

Avaliação postural pelo Sistema de Avaliação Postural (SAPO)

Foram colocados marcadores de isopor em pontos anatômicos

predeterminados segundo protocolo de utilização do programa (Figuras 4 e

5) no tronco e membros dos voluntários. Foram usados três marcadores

sobrepostos em cada vértebra na coluna, para melhor visualização 6. Os

pontos foram marcados, seguindo sempre a mesma sequência: vista lateral

direita e depois, vista lateral esquerda. Para a realização das fotografias, o

Métodos 28

indivíduo permaneceu em pé com os pés paralelos em cima de uma base de

suporte, orientado a ficar em uma posição “normal” e “confortável” para evitar

possíveis ajustes durante a execução das fotografias.

Foi usada uma máquina fotográfica sobre um tripé de 130 cm de altura,

colocada na distância de 150 cm até a base de suporte onde o indivíduo

estava posicionado. A calibração da imagem foi feita por um fio de prumo à

esquerda do indivíduo. As fotografias foram tiradas sempre na mesma ordem:

vista anterior, vista lateral direita, vista posterior e vista lateral esquerda. Neste

estudo foram usadas apenas as vistas laterais.

As fotografias foram transferidas para o computador e analisadas pelo

programa de avaliação postural (SAPO), seguindo a seguinte sequência:

abertura da foto, zoom de 100%, calibração da imagem através do fio de

prumo (100 cm), marcação dos pontos pelo protocolo e produção do relatório,

exportado para uma tabela feita no programa Excel. As seguintes variáveis

relacionadas com a pelve foram analisadas: posição, comprimento, ângulos e

alinhamento dos segmentos corporais.

Medidas:

- Alinhamento vertical do tronco: 1–4

- Alinhamento vertical do corpo: 1–5

- Alinhamento horizontal da pélvis:2–3

Métodos 29

Figura 4a Figura 4b Vista lateral direita Vista lateral esquerda

1. acrômio direito 1. acrômio esquerdo 2. espinha ilíaca anterossuperior direita 2. espinha ilíaca anterossuperior esquerda 3. espinha ilíaca posterossuperior direita 3. espinha ilíaca posterossuperior esquerda 4. trocânter maior direito 4. trocânter maior esquerdo 5. maléolo lateral direito 5. maléolo lateral esquerdo.

5 Análise estatística

Métodos 31

5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A normalidade e a homogeneidade da variância foram confirmadas

pelo teste Komorov-Smirnov e teste de Levene, respectivamente.

Os dados foram apresentados por meio de médias, desvio padrão (dp).

A correlação de Pearson foi utilizada para relacionar as variáveis

dependentes: ângulos de lordose lombar, cifose torácica, ângulo de incidência

pélvica, inclinação pélvica e inclinação sacral com as independentes (ângulos

do SAPO): alinhamento vertical do tronco, alinhamento vertical do corpo e

alinhamento horizontal da pélvis.

Para toda a análise foi utilizado o software estatístico SPSS (Statistical

Package for Social Science) versão 22.0 para Windows e adotado um índice

de significância de p ≤ 0,05.

6 Resultados

Resultados 33

6 RESULTADOS

No programa SAPO foram analisadas as vistas laterais direita e

esquerda e no programa Keops foi medido o ângulo de incidência pélvica em

80 indivíduos de ambos os sexos.

A Tabela 2 mostra os ângulos medidos pelos programas Keops e

SAPO.

Tabela 2 - Ângulos (graus) medidos pelo Programa Keops e SAPO para avaliação postural (n=80)

Ângulo Média (Dp)

KEOPS

Incidência Pélvica (o) 51,2 (8,1)

Inclinação Sacral (o) 41,1 (6,2,

Inclinação Pélvica (o) 10,3 (6,0)

Ângulo lordose lombar (o) 60,3 (11,3)

Ângulo de cifose torácica (o) 37,2 (12,3)

SAPO VISTA LATERAL DIREITA

Alinhamento vertical tronco (o) -2,5 (3,2)

Ângulo quadril-tronco e coxa (o) -5,3 (6,9)

Alinhamento vertical corpo (o) 1,4 (2,0)

Alinhamento horizontal pélvis(o) -7,1 (12,4)

SAPO VISTA LATERAL ESQUERDA

Alinhamento vertical tronco (o) -1,5 (2,8)

Ângulo quadril-tronco e coxa (o) -4,5 (6,4)

Alinhamento vertical corpo (o) 2,7 (1,4)

Alinhamento horizontal pélvis(o) -6,3 (1,9)

Resultados 34

Catorze (17,5 %) tinham ângulo de incidência pélvica alto acima de 60o

(63,8 ± 4,0 o); 41 (51,2%) tinham ângulo de incidência pélvica médio entre 45-

59o (52,0 ± 3,4o) e 25 (31,2%) tinham ângulo de incidência pélvica baixo, menor

que 45o (42,8 ±1,9o) (Tabela 3).

O programa SAPO mostrou 10 (12,5 %) indivíduos com anteversão da

pelve, 32 (40%) com retroversão da pelve e 38 (47,5%) com pelve neutra,

avaliadas pelo alinhamento horizontal da pelve nas vistas laterais direita e

esquerda (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuição dos voluntários de acordo com os ângulos de incidência pélvica (IPE) medidos pelo programa Keops e da posição da pelve avaliada pelo SAPO (n=80)

IPE Alto (>60o) Médio (45-59o) Baixo (<45o)

14 (17,5%) 41 (51,2%) 25 (31,2%)

Pelve Anteversão Neutra Retroversão

10 (12,5%) 38 (47,5%) 32 (40%)

IPE: Angulo de incidência pélvica

Na Figura 5a pode se observar a distribuição dos ângulos de incidência

pélvica; na Figura 5b, os ângulos de inclinação sacral (IS) e na Figura 5c,–

ângulos de inclinação pélvica (VP).

Resultados 35

Figura 5a - Distribuição dos ângulos de incidência pélvica (IPE) medidos pelo sistema Keops em 80 voluntários saudáveis

Figura 5b - Distribuição dos ângulos de inclinação sacral (IS) pélvica medidos pelo sistema Keops em 80 voluntários saudáveis

Figura 5c – Distribuição dos ângulos de inclinação pélvica medidos pelo sistema Keops em 80 voluntários saudáveis.

Resultados 36

6.1 Correlações

As análises de correlação foram feitas:

No Programa Keops (Tabela 4)

Ângulo de incidência pélvica, inclinação pélvica, inclinação

sacral com o ângulo de cifose torácica e de lordose lombar

Entre Programa Keops e SAPO (Tabelas 5 e 6)

Ângulo de incidência pélvica com as variáveis das vistas laterais

direita e esquerda.

Tabela 4 - Valores de correlação (r) entre o ângulo de incidência pélvica, inclinação pélvica, inclinação sacral com o ângulo de cifose torácica e de lordose lombar medidos no Programa Keops (n = 80)

Ângulos Ângulo lordose lombar Ângulo cifose torácica

r(p) r(p)

Incidência pélvica ,546(p ≤ 0,001)* ,057(0,615)

Inclinação sacral ,541(p ≤ 0,001)* ,010(0,926)

Inclinação pélvica ,122(0,283) ,028(0,804)

Ângulo lordose lombar – ,334(0,002)*

Ângulo cifose torácica ,334(0,002)* -

Coeficiente de Pearson * p ≤ 0,05

O ângulo de inclinação sacral e lordose lombar tiveram correlação

positiva e moderada e a incidência pélvica teve correlação positiva e fraca

com o ângulo de lordose lombar, o ângulo de cifose torácica teve uma

correlação positiva e fraca com o ângulo de lordose lombar. Nas demais

variáveis avaliadas não foram vistas correlações entre os ângulos pélvicos e

sacrais com os ângulos de cifose torácica e de lordose lombar medidos no

programa Keops.

Resultados 37

Tabela 5 - Valores de correlação (r) das variáveis do equilíbrio sagital do Keops com as variáveis posturais do SAPO na vista lateral direita no grupo de indivíduos (N = 80)

Variáveis AVT AQTC AVC AHP

r(p) r(p) r(p) r(p)

Incidência pélvica ,638(,053)* -,166(,141) ,078(,491) -,496(p≤ 0,001)*

Inclinação sacral -,031(,786) -,042(,714) ,049(,668) -,288(,010)

Inclinação pélvica ,000(,999) -,181(,108) ,044(,696) -,250(,025)

Ângulo lordose lombar -,067(,557) -,136(,228) -,043(,707) -,376(p≤ 0,001)*

Ângulo cifose torácica ,064 (,574) -,047(,678) ,032(,267) ,031(,787)

Coeficiente de Pearson (R) *p ≤ 0,05. Legendas AVT: alinhamento vertical do tronco; AQTC: ângulo do quadril-tronco e coxa; AVC: alinhamento vertical do corpo; AHP: alinhamento horizontal da pelve .

O ângulo de incidência pélvica teve correlação moderada e positiva

com o alinhamento vertical do tronco e correlação negativa e moderada com

o alinhamento horizontal da pelve. O alinhamento horizontal da pelve se

correlacionou moderada e negativamente com o ângulo de lordose lombar na

vista lateral direita.

Tabela 6 - Valores de correlação (r) das variáveis do equilíbrio sagital do Keops com as variáveis posturais do SAPO na vista lateral esquerda no grupo de indivíduos (N = 80)

Variáveis AVT AQTC AVC AHP

r(p) r(p) r(p) r(p)

Incidência pélvica ,023(,838) ,119 (,293) ,016(,885) -,353(p≤ 0,001)*

Inclinação sacral ,143(,206) ,072(,526) ,144(,203) -,209(,063)

Inclinação pélvica -,132(,242) -,011(,920) -,120(,290) -,169 (,135)

Ângulo lordose lombar ,042(,709) -,016(,885) -155(,171) -,349(p≤ 0,001)*

Ângulo cifose torácica ,123 (,277) ,150(,183) -,050(,657) ,014(,903)

Coeficiente de Pearson (R) *p ≤ 0,05. Legendas AVT: alinhamento vertical do tronco; AQTC: ângulo do quadril-tronco e coxa; AVC: alinhamento vertical do corpo; AHP: alinhamento horizontal da pelve .

Resultados 38

O ângulo de incidência pélvica teve correlação fraca e negativa com o

alinhamento horizontal da pelve. O alinhamento horizontal da pelve se

correlacionou moderada e negativamente com o ângulo de lordose lombar na

vista lateral esquerda.

7 Discussão

Discussão 40

7 DISCUSSÃO

Os principais achados do estudo foram que altos graus de IPE estão

relacionados a uma maior anteversão pélvica, ou seja uma lordose

aumentada. Corroborando para o fato de que a avaliação do equilíbrio sagital

pode ser uma ferramenta mais objetiva para avaliação clínica e prescrição de

tratamento e exercícios específicos na área da fisioterapia.

A avaliação postural pode ser feita pelo exame físico e por testes

específicos quantitativos, que nem sempre são objetivos, reprodutíveis e

confiáveis. A avaliação digital de uma radiografia panorâmica da coluna

vertebral com pontos de referência anatômicos pode ajudar na avaliação mais

objetiva da postura normal e patológica6,5.

O uso das variáveis do equilíbrio sagital, medido pela avaliação digital

da radiografia panorâmica da coluna vertebral é um tema relativamente novo

na área da fisioterapia. Não foram encontrados, na literatura disponível,

trabalhos que usaram ou compararam este modelo de avaliação com a

biofotogrametria e/ou outros métodos de avaliação postural comumente

utilizados. As variáveis do equilíbrio sagital têm sido valorizadas 12,14,29 na

avaliação e tratamento das afecções da coluna vertebral, principalmente nos

tratamentos cirúrgicos.

Os parâmetros da biofotogrametria do programa SAPO, usados no

presente estudo, foram obtidos nas vistas laterais direita e esquerda do

indivíduo avaliado e foram relacionados com o alinhamento horizontal da

Discussão 41

pelve. A principal variável utilizada, na presente avaliação, é o alinhamento

horizontal da pelve nas vistas laterais direita e esquerda, que determina o grau

de anteversão e retroversão da pelve. Este parâmetro do SAPO é o mais

importante para correlação com os dados do Keops.

As medidas do alinhamento horizontal são, por convenção, negativas

para a anteversão e positivas para a retroversão. Para o alinhamento vertical

do tronco e do corpo, os deslocamentos posteriores (posteriorização e

inclinação posterior) do tronco são negativos e os anteriores (anteriorização e

inclinação anterior) são positivos.

A amostra estudada (n=80) mostrou uma distribuição esperada para os

tipos de ângulo de incidência pélvica, avaliados, pelo programa Keops. Mais

de 50% da amostra mostrou ângulos de média incidência (51,2 ± 8,1o), que

são considerados normais. Em seguida, vieram os ângulos de baixa

incidência e, menos frequentemente, os de alta incidência. Estes resultados

são coincidentes com os achados de Weinberg et al.36, que estudaram 880

radiografias de cadáveres, usando o programa Keops. Os autores mostraram

um ângulo de incidência pélvica de 46º, considerado de média incidência. Os

ângulos de baixa incidência são relacionados com a retificação da coluna

lombar e os de alta incidência com aumento da lordose lombar 31.

Weinberg et al. (2015) 36 referem um IPE maior na raça negra, quando

comparada com a branca e possivelmente, havia mais pessoas da raça negra

na amostra, fato que contribuiu para o maior número de indivíduos com

ângulos de alta incidência. O estudo atual não avaliou a influência da raça,

mas, o ângulo de baixa incidência foi mais frequente que o de alta, fato que

Discussão 42

não seria esperado no Brasil, país com alto grau de miscigenação racial. Este

fato precisaria ser melhor avaliado futuramente, com ampliação da amostra

estudada.

Nos trabalhos consultados, alguns autores referem que não há

diferenças significativas entre homens e mulheres em relação ao ângulo de

incidência pélvica, inclinação sacral e inclinação pélvica 31,36. Para Sudhir et

al. (2016) 37 existe diferença no ângulo de incidência pélvica, que é maior nas

mulheres. No presente estudo foram avaliadas 46 mulheres com IPE de 50,1

± 7,8o e 34 homens com 52,7 ± 8,4, sem diferença entre eles, concordando

com alguns dos autores consultados 32,36.

Os ângulos de inclinação pélvica e inclinação sacral foram de 10,3 ±

6,0º e 41,1 ± 6,2º respectivamente, dentro de parâmetros considerados

normais (10º-25º - inclinação pélvica e 30º-50º - inclinação sacral) 29,35.

Rezende (2014)25 refere que ângulos altos de inclinação pélvica estão

associados com retroversão pélvica e é uma medida compensatória para a

manutenção do equilíbrio sagital.

Os ângulos de lordose lombar e cifose torácica, medidos na presente

amostra, foram 60,3º ± 11,3 e 37,2º ± 12,3, respectivamente, e estavam dentro

dos parâmetros de normalidade, segundo Drummond et. al 38.

Na avaliação das vistas laterais direita e esquerda do SAPO, 47,5% da

amostra tinham uma anteversão da pelve de (-12,7º ± 3,7 (direita) e

-10,9º ± 7,4 (esquerda), valores considerados fisiológicos e que caracterizam

uma pelve neutra. A lordose lombar com maior anteversão da pelve (-15,7º ±

1,3 e -15,2º ± 1,6 à esquerda) foi vista em 12,5% da amostra. A retificação da

Discussão 43

lordose lombar e retroversão (7,2º ±1,6 à direita e 7,3º ±1,6 à esquerda) foi

vista em 40% da amostra.

Os resultados atuais, dados pelo programa SAPO e pelo Keops são

discordantes dos encontrados por Ferreira (2005) 6 que refere 47,7º, como o

valor médio da lordose lombar no seu estudo. A grande variação pode ser

justificada pela grande variação dos ângulos de normalidade, mas também

pelas variações de medida do SAPO.

Souza et al. (2011) 22 em seu estudo de confiabilidade para o

alinhamento horizontal da pelve, dado pelo SAPO, encontraram valores iguais

aos do atual trabalho, mostrando que a medida, tem uma margem de variação

grande, mas é confiável, mas sempre deve ser levado em conta as

dificuldades de coleta adequada do SAPO.

Há concordância na comparação dos resultados do programa Keops

com o SAPO na amostra atual. Há predomínio dos indivíduos com ângulo de

incidência pélvica média (Keops) e anteversão fisiológica (SAPO), seguidos

pelo ângulo de baixa incidência (Keops) e com retroversão (SAPO) e por

último, indivíduos com ângulos de alta incidência (Keops) e com anteversão

da pelve (SAPO). Os dois métodos convergiram nos resultados, fato que

corrobora a confiabilidade de ambos.

Nery (2009) 21 refere que o programa SAPO é uma boa ferramenta para

avaliação postural, mas faz ressalvas aos resultados dados pelas vistas

laterais. Souza et al. (2011) 22 mostraram alta confiabilidade das medidas de

alinhamento horizontal da pelve e alinhamento vertical do corpo do programa

SAPO, porém o alinhamento vertical do tronco e o ângulo do quadril foram

Discussão 44

classificados como medidas não aceitáveis, mostrando que algumas das

medidas da vista lateral podem não ser confiáveis. A experiência do atual

trabalho reforça as dificuldades para o posicionamento adequado dos

marcadores e da chance da ocorrência de erros.

Ferreira et al. (2010) 39 em trabalho de validação do programa SAPO,

classificaram o ângulo de alinhamento horizontal da pelve, o alinhamento

vertical do tronco e do corpo e ângulo do quadril como parâmetros bons e

aceitáveis. Os autores referem que as quatro medidas estão dentro da

variação normal, referida pela literatura, pois os valores considerados

fisiológicos da anteversão pélvica podem variar de -10 até -15 º. A grande

variação do alinhamento horizontal da pelve e a dificuldade de se estabelecer

parâmetros fisiológicos dificulta a análise dos resultados pela biofotogrametria.

Já, o programa Keops, que parte de uma medida objetiva que é a

radiografia panorâmica da coluna vertebral, considera os grandes ângulos

negativos de anteversão como significativos e relacionados com ângulos de

incidência pélvica altos e presença de lordose lombar.

Na análise estatística de correlação das variáveis do equilíbrio sagital

do Keops com as variáveis posturais do SAPO na vista lateral direita, o ângulo

de incidência pélvica teve correlação moderada e positiva com o alinhamento

vertical do tronco e do corpo. Esta correlação positiva, isto é, um aumento da

anteriorização e inclinação anterior do corpo é justificada pela necessidade de

manutenção do equilíbrio ortostático, quanto maior o ângulo de incidência

pélvica.

Discussão 45

Ainda na vista lateral direita, houve correlação moderada e positiva do

IPE com o alinhamento horizontal da pelve. Este achado significa que quanto

maior o angulo de incidência pélvica e da lordose lombar, maior será a

anteversão da pelve, isto é, os valores do ângulo do alinhamento horizontal

da pelve ficam mais negativos (menores do ponto de vista matemático), mas

com ângulos maiores de anteversão. Estes dados não se confirmaram

completamente, visto que na vista lateral esquerda, a correlação se manteve

positiva, mas foi fraca. De novo, pensa-se na precisão das medidas laterais

do SAPO, que podem justificar a diferença entre o lado direito e esquerdo. Os

resultados apontam que o ângulo de incidência pélvica se correlaciona com o

alinhamento horizontal da pelve, como seria esperado e estão de acordo com

a literatura 12,14,30,31,32.

Não foram encontradas correlações do IPE, inclinação pélvica e sacral

com os ângulos de cifose torácica e de lordose lombar medidos no programa

Keops, fato que pode ter sido causado pelo pequeno tamanho amostral do

grupo estudado para estas variáveis.

O IPE é o parâmetro determinante do equilíbrio sagital, porque é

individual, constante e acompanha o indivíduo pela vida 34,35,36, interferindo

diretamente na relação espinopélvica. Porém, a aquisição do padrão postural,

realizada ao longo da vida, pode ser influenciada por outros fatores, além IPE,

gerando variações na posição da pelve e nas curvas da coluna vertebral. O

presente estudo mostra que há uma tendência de associação do ângulo de

incidência pélvica com a posição da pelve e curvas da coluna lombar e

torácica, porém há uma gama de pequenas variações no processo de

Discussão 46

aquisição postural, que podem justificar a correlação moderada e fraca das

variáveis do Keops e do SAPO, mesmo considerando o tamanho amostral

insuficiente.

Ainda que os dados do Keops sejam mais confiáveis, apenas o IPE não

serve como indicativo da posição da pelve e curvaturas da coluna, pois o

indivíduo pode criar estratégias próprias para manter o equilíbrio sagital. O

IPE pode ser um bom parâmetro de orientação, mas é preciso considerar as

outas variáveis para o melhor entendimento da postura do indivíduo.

O uso das variáveis do equilíbrio sagital pode ser útil para o melhor

entendimento das afecções da coluna e sua evolução, não apenas do

cirurgião, como também da equipe de reabilitação, principalmente pela sua

característica tridimensional.

O SAPO é uma ferramenta útil e complementa a avaliação clínica, pela

praticidade de utilização e a padronização de medidas 22, porém o uso de uma

ferramenta objetiva, a partir de uma radiografia, pode melhorar muito a

qualidade da avaliação e do tratamento proposto nas alterações posturais.

As variáveis do programa SAPO utilizadas neste estudo foram aquelas

que mediam as mesmas regiões do Keops: posição da pelve e curvaturas da

coluna vertebral. O SAPO é uma avaliação bidimensional e, portanto, pode

ser insuficiente para avaliar a relação espinopélvica 21. A associação de

medidas tridimensionais, como a avaliação do programa Keops, pode

melhorar a avaliação postural e a intervenção fisioterapêutica. A técnica

fotográfica com marcadores em pontos específicos pode levar a erros de

Discussão 47

posicionamento com consequências no resultado final, principalmente nas

vistas laterais 22.

As variações encontradas nos indivíduos da presente amostra em

relação aos padrões descritos pela literatura podem ser devidas às condições

individuais que não foram analisadas: retração, desequilíbrio e fraqueza

muscular, diminuição da mobilidade.

A principal limitação deste trabalho é o tamanho amostral, pequeno,

pela necessidade de os voluntários fazerem uma radiografia. Esta limitação,

pode ser menos significativa na prática clínica, que quase sempre necessita

de uma avaliação radiológica para um diagnóstico melhor.

8 Conclusão

Conclusão 49

8 CONCLUSÃO

1. O programa Keops foi eficiente para avaliar os parâmetros espino-

pélvicos do equilíbrio sagital na população estudada.

2. Houve diferenças entre as medidas do alinhamento vertical direito e

esquerdo do sistema de avaliação postural (SAPO).

3. A maioria da população estudada tem esses parâmetros dentro da

normalidade, com ângulo de incidência pélvica (IPE) de média

incidência e anteversão pélvica neutra.

4. Não foram encontradas correlações entre as variáveis

tridimensionais do equilíbrio sagital do programa Keops.

5. Foi encontrada correlação positiva entre IPE e anteversão pélvica

do SAPO.

9 Referências

Referências 51

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10 Anexos

Anexos 57

10 ANEXOS

10.1 Anexo A - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Anexos 58

10.2 Anexo B - Questionário Internacional de Atividade Física

QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES E EM LETRA DE FORMA:

IDADE: ________ SEXO: _____ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_____

As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo

atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação!

Para responder as questões lembre que: Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um

grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal. Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum

esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal. Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você

realiza por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez: 1a. em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos

10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?

dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 1b. Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos

contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando por dia? horas: ______ Minutos: _____ 2a. Em quantos dias da última semana você realizou atividades

MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA):

dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum

Anexos 59

2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?

horas: ______ Minutos: _____ 3a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades

VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavocar r no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração.

Dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 3b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo

menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?

horas: ______ Minutos: _____ Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece

sentado todo dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre (deixa livre ou lazer. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV, jogando vídeo game, bate-papo na internet e uso do computador para jogar e estudar. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.

4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de

semana? ______horas _______ minutos 4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de

final de semana? ______ horas _______ minutos 5. Você já ouviu falar do Programa Agita São Paulo? ( ) Sim

( ) Não 6. Você sabe o objetivo do Programa? ( ) Sim ( ) Não

Anexos 60

10.3 Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME: ........................................................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ............................. SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................ Nº ......... APTO: ........... BAIRRO: ............................................... CIDADE ........................................... CEP:........................................ TELEFONE: DDD (............) ............................ 2. RESPONSÁVEL LEGAL .............................................................................. NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: ..................................................... Nº ............... APTO: ............... BAIRRO: ............................................... CIDADE: ............................................ CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)...................... DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação do equilíbrio sagital em indivíduos adultos jovens PESQUISADOR : ............................................................................................. CARGO/FUNÇÃO: ..................................................... INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº ................................ UNIDADE DO HCFMUSP: ......................................................................... 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □

Observação: o risco da pesquisa é mínimo, pois ela inclui somente a realização de testes para análise de postura e controle postural. 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 2 anos

Anexos 61

1 - Desenho do estudo e objetivo(s): Com o passar dos anos o ser humano evoluiu da posição de quatro apoios para uma posição em pé, com isso o corpo precisou se adaptar, exigindo um maior equilíbrio de suas estruturas, já que reduziu a superfície da base de quarto apoios para dois apoios. As alterações posturais podem afetar esse equilíbrio, levando a desequilíbrios, doenças, dores na coluna e problemas funcionais. Avaliar a postura é essencial para um bom resultado de um tratamento fisioterapêutico de quaisquer desvios e alterações na coluna. Atualmente estão sendo estudados parâmetros pélvicos, dando ênfase ao ângulo IPE (ângulo de incidência pélvica), que é um ângulo fixo para cada indivíduo e não se altera com a posição ou com a postura. Esse ângulo relacionado com outros parâmetros vertebrais, resultam em medidas importantes para o diagnóstico de doenças da coluna.

Este estudo tem com objetivo corelacionar uma avaliação da postura, através de um “software”, chamado SAPO e um raio-x da coluna, que será analisado por um “software” chamado Keops para a verificação dos parâmetros pélvicos como o ângulo IPE. A comparação desses parâmetros pode ser uma ferramenta valiosa para a avaliação dos programas de reabilitação e treinamento, ajustando os exercícios para cada paciente.

Todas essas informações acima estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo.

2 - Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem experimentais e não rotineiros;

As duas avaliações serão agendadas em uma sessão nos períodos da manhã ou tarde no Laboratório de Estudos do Movimento Humano (LEM), Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333,, 2º andar (Ala C) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas. No dia dessas avaliações, inicialmente você realizará medidas do seu peso corporal e de sua altura, utilizando uma balança e uma régua. Você realizará duas avaliações na mesma sessão, consistirá de, uma avaliação da postura, onde você ficará em pé e em uma posição confortável e serão demarcados, com bolinhas de isopor presas com fita adesiva em seu corpo, alguns pontos usados como referência para essa avaliação, após esse procedimento você será fotografado de frente, de costas e dos lados direito e esquerdo, essas imagens passarão por uma análise em um computador para verificar algumas características associadas a postura a segunda avaliação será um Raios-x da coluna, onde você ficará em pé, em posição confortável e será submetido a uma radiografia de frente e de lado, é importante não se mexer neste exame para que a qualidade das imagens sejam preservadas. Essas radiografias irão passar por uma análise para identificação de alguns pontos na pelve. As imagens colhidas nesse laboratório não serão divulgadas e servirão para entender melhor questões da postura humana e assim fornecer dados para a pesquisa em questão. Durante todo o exame, você terá que vestir-se com roupas leves (short para homens e top e short para mulheres) para melhor acesso aos pontos em que serão fixadas as bolinhas com fita adesiva.

Anexos 62

3 - Relações dos procedimentos rotineiros e como são realizados. Não há relação de procedimentos rotineiros.

4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e 3.

Todos os testes descritos acima são realizados sem cortes ou intervenções invasivas e geram riscos mínimos ao participante.

5 – Benefícios para o participante.

A pesquisa não trará benefícios diretos aos participantes.

6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente pode optar.

Todos os procedimentos serão aplicados de forma padronizada com todos os participantes.

7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra. Julia Maria D’Andrea Greve, que pode ser encontrada na Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, no Laboratório do Estudo do Movimento Humano, 2º andar (Ala C) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas, onde estará disposição às quintas-feiras pela manhã, das 8:00 as 11:00 horas, ou pelo telefone (011) 2661-60-41. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – Tel.: 2661-6442; Ramais 16, 17, 18 ou 20 - E-mail: [email protected]; 8 - É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição; 09 - Direito de confidencialidade - As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente; 10 - Ao paciente reserva-se o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa;

11 - Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo avaliações e tratamento. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.

12 - O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

mailto:[email protected]

Anexos 63

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Avaliação do equilíbrio sagital em indivíduos adultos jovens”.

Eu, discuti com a Dra. Julia Maria D`Andrea Greve e as fisioterapeutas Natália Mariana Silva Luna e Marília Simões Lopes Quintana sobre a minha decisão em participar desse estudo. Ficou claro para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanente. Também foi esclarecido que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

------------------------------------------------------------------------- Assinatura do paciente/representante legal Data / / ------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / / Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos,

semianalfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento

Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / /

Correlação dos parâmetros do equilíbrio sagital da coluna e ......avaliação do programa Keops:...

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