Covilhã Forma (1)

7/21/2019 Covilh Forma (1)

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Beatriz MouratoCirurgia Geral do Hospital de Portalegre ULSNA, EPE

Co-coordenadora do Conselho Regional de Portalegre da Elcos

A Ferida e aCicatrizao

11/12/2014

www.sociedadeferidas.com


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Apresentaes!

Nome De onde vem O que faz

Conte um fato interessante da sua vida

Diga o nome do colega que se apresentou antes!


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Objetivos


Conhecer a anatomia e fisiologia da pele

Conhecer o processo natural de cicatrizao

Saber definir ferida crnica

Reconhecer os principais fatores envolvidos na

cicatrizao anormal

Conhecer a fisiopatologia das principais tipos de feridas

crnicas e a sua importncia no diagnstico e

teraputica


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Agenda


A pele

A Cicatrizao

Feridas Crnicas

lceras por Presso

lceras Venosas

lceras Arteriais

P Diabtico

Outras feridas Avaliao do doente com ferida

Teraputicas de vanguarda no tratamento das feridas


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E EM 2014?


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Covilh 11/12/2014

A PELE



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Que a pele?


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INTRODUO

www.sociedadeferidas.pt Junqueira e Carneiro 2010

A Pele


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SISTEMA TEGUMENTAR

PELE Epiderme

Derme Hipoderme

GLNDULAS Sudorparas

Sebceas Mamrias

PELOS

UNHAS


A Pele


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HISTOLOGIA

CAMADAS DA PELE


A Pele


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CAMADAS DA EPIDERME


A Pele


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CAMADAS DA DERME


A Pele


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CLULAS


A Pele


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CLULAS


A Pele


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CLULAS


A Pele


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CLULAS


A Pele


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CLULAS


A Pele


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ANEXOS


A Pele


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ANEXOS

www.sociedadeferidas.ptFigueiredo G. 2013

A Pele


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ANEXOS


A Pele


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ANEXOS


A Pele


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RECEPTORES


A Pele


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Covilh 11/12/2014

A CICATRIZAO



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!

FERIDA perda de continuidade num rgoDorlands Medical Dictionary

CRNICA falha na cicatrizao num perodorazovel de tempo

in Wound Healing and Ulcers of the Skin Diagnosis and Therapy - the Practical Approach

AGUDA

!3 a 4 meses?!

INTRODUO

www.sociedadeferidas.pt Sabiston, 19 ed.

A Cicatrizao


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TIPOS DE FERIDAS


Feridas

Agudas Cirrgicas

Traumticas

Queimaduras

Mordeduras

Abrases

Picadas ...

Crnicas

Venosas

Diabticas

Arteriais

Presso

Infeo

D. Sistmicas

Mecanismo

A Cicatrizao


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FASES DA CICATRIZAO


A Cicatrizao


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! 3 fases podem ocorrer simultaneamente

! processos podem sobrepor-se

FASES DA CICATRIZAO


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA

CITOCINAS


A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA

CITOCINAS

www.sociedadeferidas. t Sabiston, 19 ed.

A Cicatrizao


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FASE INFLAMATRIA

Sabiston, 19 ed.

A Cicatrizao


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A CICATRIZAO NORMAL


A Cicatrizao


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FASE PROLIFERATIVA


A Cicatrizao


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FASE PROLIFERATIVA


A Cicatrizao

A Ci t i


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FASE PROLIFERATIVA


A Cicatrizao

FASE PROLIFERATIVA A Ci t i


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FASE PROLIFERATIVA


A Cicatrizao



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FASE PROLIFERATIVA

www.sociedadeferidas.ptSabiston, 19 ed.

A Cicatrizao



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FASE PROLIFERATIVA


A Cicatrizao

FASE DE REMODELAO A Cicatrizao


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FASE DE REMODELAO


A Cicatrizao

FASE DE REMODELAO A Cicatrizao


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FASE DE REMODELAO


A Cicatrizao

A CICATRIZAO NORMAL A Cicatrizao


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! rubor! calor

! tumor

!

dor! impotncia funcional

migrao, proliferao, diferenciao, contrao

1. Inflamao

2. Proliferao

3. Remodelao

in Wound Healing and Ulcers of the Skin

Diagnosis and Therapy - the Practical Approach

CITOCINAS

A CICATRIZAO NORMAL


A Cicatrizao

A CICATRIZAO NORMAL A Cicatrizao


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Nos adultos, por melhor que seja o processo decicatrizao, a nova pele cicatrizada nunca volta a

ter as mesmas caractersticas que a pele que foi

perdida:

- Menor resistncia

- Menor fora tensil

-

Menor elasticidade

- No tem apndices cutneos

in Wound Healing and Ulcers of the Skin

Diagnosis and Therapy - the Practical Approach

A CICATRIZAO NORMAL


A Cicatrizao

TIPOS DE CICATRIZAO A Cicatrizao


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TIPOS DE CICATRIZAO


A Cicatrizao

INTERRUPO NA CICATRIZAO A Cicatrizao


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!

FERIDA perda de continuidade num rgoDorlands Medical Dictionary

CRNICA falha na cicatrizao num perodorazovel de tempo

in Wound Healing and Ulcers of the Skin Diagnosis and Therapy - the Practical Approach

AGUDA

!3 a 4 meses?!

INTERRUPO NA CICATRIZAO


A Cicatrizao

CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA A Cicatrizao


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!

FERIDA NO PROGRIDE INFLAMAO CRNICA

CAUSAS:! infeco!

hipxia!

trauma! corpos estranhos! patologia sistmica!

desnutrio

!

imunodeficincia! medicao

CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA


A Cicatrizao


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A Cicatrizao


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Sabiston, 19 ed.

CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao


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!

SISTMICOS! idade

! nutrio

! vit. C e A; zinco, ferro

!

trauma! doenas metablicas

! Diabetes mellitus

! patologia da tiride

!

imunossupresso! doenas do tecido conjuntivo

! tabaco

! medicao

!

corticides, doxorrubicina!

!

LOCAIS! leso mecnica

!

infeco

!

edema

! isqumia/necrose

! agentes tpicos

!

radiao ionizante

!

#tenso de O2

! corpos estranhos

CICATRIZAO ANORMAL FATORES




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CICATRIZAO ANORMAL FATORES

www.sociedadeferidas.pt Figueiredo G. 2013


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CICATRIZAO ANORMAL A Cicatrizao


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Figueiredo G. 2013



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Figueiredo G. 2013


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Figueiredo G. 2013


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LCERAS DE PRESSO


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Uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou

tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia

ssea, em resultado da presso ou de uma combinaoentre esta e foras de toro. s lceras de presso,

tambm esto associados fatores contribuintes e de

confuso, cujo papel ainda no se encontra totalmente

esclarecido.

Definio internacional


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LCERAS DE PRESSO


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! Categoria III: Perda total da espessura da pele

" Pode ser visvel o tecido adiposo subcutneo

" No esto expostos os ossos, tendes ou msculos

" Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina hmida), mas nooculta a profundidade dos tecidos lesados

" Pode incluir leso cavitria e encapsulamento

" Profundidade varia com a localizao anatmica

LCERAS DE PRESSO


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! Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos

" Exposio ssea, dos tendes ou msculos

" Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina hmida) e ou tecido necrtico

" Frequentemente so cavitadas e fistulizadas

" Profundidade varia com a localizao anatmica

Pode atingir msculo e/ou estruturas de suporte (fascia, tendo ou cpsula articular)

tornando a osteomielitee a osteteprovveis de acontecer.

Existe osso/msculo exposto visvel ou directamente palpvel.


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LCERAS DE PRESSO


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Avaliao completa

Educar os profissionais - branqueamento, calor local, edema e tumefaco

Zonas de rubor

reas de desconforto ou dor

Vigiar danos devidos a dispositivos mdicos

Documentar todas as avaliaes da pele


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LCERAS DE PRESSO


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Alternnciadedecbitos

Reduzir adurao e

magnitude dapresso exercida

sobre reasvulnerveis do

corpo

Altas presses durantecurtos perodos de

tempo

=Baixas presses

durante longos perodosde tempo

Preveno

LCERAS DE PRESSO


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O posicionamento contribui para o conforto, a dignidade e a capacidade funcional do indivduo

Frequncia influenciada por variveis relacionadas com o indivduo e pelas superfcies deapoio

Presso deve ser aliviada ou redistribuda

Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro

Usar ajudas de transferncia para evitar a frico e toro -> Levante, no arraste!

Evitar contato direto com dispositivos mdicos tais como tubos e sistemas de drenagem

Evitar posicionar o indivduo sobre proeminncias sseas que apresentem eritema no branquevel

Reposicionamentos

LCERAS DE PRESSO


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Reposicionamentos

Indivduo sentado

!

Posicionar de forma a manter todas as suas atividades por completo

! Posio tolerada e que minimize a presso e a toro

! Se os ps do indivduo no chegam ao cho, coloque-os sobre um estrado ou

apoio! Limitar o tempo que o indivduo passa sentado sem alvio de presso


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LCERAS DE PRESSO


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Covilh 11/12/2014

lceras Venosas

www sociedadeferidas com


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FATORES DE RISCO


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http://www.sociedadeferidas.pt

! HIPERTENSO VENOSA SUSTENTADA

! 10% da Populao na Europa tem insuficincia valvular

! lcera venosa recorrente em 70% dos doentes em risco

Figueiredo G. 2013


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CLASSIFICAO


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www.sociedadeferidas.pt

A lcera venosa (lcera de perna) o estadio

mais avanado da doena venosa crnica

AVALIAO CLNICA - GERAL


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! HOLSTICA; MULTIDISCIPLINAR

! Determinar a causa da lcera e factores de risco

!

Conhecer o doente e as suas circunstncias (qualidade de vida)

! HISTRIA CLNICA COMPLETA

! EXAME FSICO

!

EXAMES COMPLEMENTARES

!

Registo de dados



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TERAPUTICA


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LCERA VENOSA:

!

HIGIENE DA LCERA E PELE ADJACENTE! DESBRIDAMENTO DE TECIDOS DESVITALIZADOS! ANTI-SEPSIA! CONTROLO DA CARGA MICROBIANA! CONTROLO DO EXSUDADO

!

ESCOLHA DO MATERIAL DEP PENSO

! TERAPIA COMPRESSIVA



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Doena ArterialPerifrica

lceras Arteriais



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CLASSIFICAO TASC II


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SINAIS


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Extremidade fria

Palidez cutnea

Rarefao pilosa

Unhas quebradias

Diminuio das massas musculares

Pulsos fracos ou no palpveis

lceras e necroses distais


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SINAIS


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lceras Arteriais

Caractersticas:

Localizao: Extremidades dedos, antep, malolos

Tamanho: Varivel mas tendencialmente pequenas Dolorosas

Secas e com placas de necrose

Bordos bem delimitados

No sangrantes

Sobre proeminncias sseas distais


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TERAPUTICA


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DOENA ARTERIAL:

!

CESSAO TABGICA! EXERCCIO FSICO! DIETA

FARMACOLGICA:! VASODILATADORES PERIFRICOS (PENTOXIFILINA, VASOPROST...)

!

ESTATINAS! ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS! CONROLO DA DOR

CIRRGICA:

ANGIOPLASTIA ENDARTRECTOMIA

BY-PASS

AMPUTAO


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EPIDEMIOLOGIA


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FISIOPATOLOGIA


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!

Neuropatia presente em todos os ps diabticosP NEUROPTICO! perda da autorregulao vascular; shunts arterio-venosos

locais! hipervascularizao e edema do p

! Ocluso aterosclerticaP ISQUMICO / NEURO-ISQUMICO

! ocorre nas grandes artrias da coxa e perna criando isqumiaa jusante, mxima no p

!

aterosclerose no um resultado directo da diabetes

FISIOPATOLOGIA


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Neuropatia

20 anos de DM 15% tm neuropatia

15 anos de DM 50%

50% dos diabticos com mais de 65 anos

Neuropatia:

-

Motora

-

Sensitiva- Autonmica


FISIOPATOLOGIA


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Neuropatia

SensitivaDiminuio da sensibilidade:

- Vibratria

- Proprioceptiva

-

Tctil- lgica

- Trmica

Aumento do riscode leses

traumticas, sempercepo do

doente

Calado mal adaptado Corpos estranhos

Rugas nas meias Queimaduras com braseiras e sacos de gua quente

N i

FISIOPATOLOGIA


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Motora

Fraqueza e atrofia dos msculos, condicionando deformaes que

levam ao aparecimento de novos pontos de apoio, sujeitos a

hiperpresses

Msculos mais afetados:

- Intersseos # Dedos em gatilho ou martelo + diminuio da

almofada plantar # Aumenta a presso sob a cabea dosmetatarsos

- Tibial anterior #P pendente #Aumento da presso no retro e

meio-p


Neuropatia

FISIOPATOLOGIA

N ti


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Autonmica

Disfuno simptica:

- Artrias e arterolas

- Glndulas sudorparas

- Msculo eretor do pelo

Pele quente, desidratada,espessa, fissurada


Neuropatia

FISIOPATOLOGIA


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Arteriopatia Perifrica

Mais comum

Mais precoce

Igual em ambos os sexos Evoluo mais rpida

Multi-segmentar

Mais distal


FISIOPATOLOGIA


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Infeo

Ameaa importante ao p

Ambiente hiperglicmico

Alterao da funo leucocitria Diminuio da imunidade celular

Pele seca e fissurada



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FACTORES DE RISCO


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Factores Instrnsecos

Proeminncias sseas

Limitaes articulares

Hiperqueratoses

Cirurgias prvias do p

Neuroatropatia de Charcot

Factores Extrnsecos

Calado desadequadro

Corpos estranhos

Caminhar descalo

Quedas e acidentes

Nveis de atividade

Agresses trmicas


SINAIS


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60%

40%


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Di ti d P Di bti

DIAGNSTICO


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Diagnstico de P Diabtico

Avaliao Clnica

Hx Clnica

Exame Objetivo

Testes de avaliao neurolgicos e vasculares

Identificao do P em Risco


Di ti d P Di bti

DIAGNSTICO


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Diagnstico de P Diabtico

Idade Durao e tipo de DM

Glicemia e HbA1c Dislipidmia HTA

Retinopatia e Nefropatia Doena cardaca ecerebrovascular

Estudo nutricional: peso,altura, IMC


Hbitos tabagicos, toxoflicos Alergias Medicao habitual Internamentos e cirurgias

anteriores

Escolaridade Autonomia motora Acuidade visual Antecedentes de leses prvias

nos ps


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T t t d l I i

DIAGNSTICO


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Tratamento da lcera Isqumica

Tratar a causa!!No desbridar!!!!!!

Risco de infeco

Medicao com vasodilatadores e antiagregantes

Cirurgia de Revascularizao

By-pass

Endovascular/Stents



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142/173

P diabtico

Infeo em P Diabtico


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Infeo em P Diabtico

Desbridamento

Repouso

Teraputica local

Antibioticoterapia sistmica

Controlo glicmico apertado

Controlo das co-morbilidadesNutrio!



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Covilh 11/12/2014

Outras feridas



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LCERA MISTA ARTERIO-VENOSA


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! COMBINAO DE DOENA ARTERIAL E VENOSA

!

Influncia no diagnstico e tratamento

http://www.sociedadeferidas.pt Figueiredo G. 2013


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AVALIAO CLNICA


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! HOLSTICA; MULTIDISCIPLINAR

! Determinar a causa da lcera e factores de risco

!

Conhecer o doente e as suas circunstncias (qualidade de vida)

! HISTRIA CLNICA COMPLETA

! EXAME FSICO

!

EXAMES COMPLEMENTARES

!

Registo de dados

www sociedadeferidas pt Figueiredo G. 2013

AVALIAO CLNICA HISTRIA CLNICA e EXAME FSICO

! Sinais e sintomas de insuficincia venosa


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! Sinais e sintomas de insuficincia venosa



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!

Sinais e sintomas de insuficincia arterial

Figueiredo G. 2013


! Exame da lcera


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! Exame da lcera

!

Classificar a lcera de acordo com o grau e avaliar o seutamanho e localizao (evidncia C)

Figueiredo G. 2013


! Exame da lcera


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! Exame da lcera

Figueiredo G. 2013

Etiologia

Localizao

Categoria

Tamanho

Tipo de tecido existente da ferida

Tecido circundante da ferida

Presena de exsudado

Odor

ESTUDO VENOSO


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! ECODOPPLER VENOSO DOS MEMBROS INFERIORES!

refluxo da safena interna e/ou externa! perfurantes insuficientes! sistema venoso profundo


ESTUDO ARTERIAL


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!

MEDIO DO IPTB (evidncia B)

!

PADRES DE FLUXO ARTERIAL

! ECODOPPLER ARTERIAL

! ANGIOGRAFIA (identificao e morfologia das leses arteriais)

! ANGIOTAC; ANGIORMN


ESTUDO ARTERIAL


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!

MEDIO DO IPTB

!

0,8 limiar para terapiacompressiva


TRATAMENTO


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! LCERAS VENOSAS COMPRESSO ELSTICA

!

a teraputica de compresso melhora as taxas de cicatrizao daslceras venosas em comparao com as que no incluemcompresso. (Evidncia A)

! no se verificam diferenas ntidas na eficcia dos diferentes tiposde sistemas de compresso de quatro camadas e baixa

elasticidade (Evidncia B)

! LCERAS ARTERIAIS REVASCULARIZAO

! LCERAS MISTAS!

eventualmente compresso reduzida (15-25 mmHg)! referncia para estudo vascular

! A terapia sistmica no est recomendada na lcera venosa (A)


TRATAMENTO


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!

CONTROLO DA DOR

! CIRURGIA VENOSA

! a cirurgia venosa seguida da compresso elstica deve serconsiderada nos doentes com lcera venosa (evidncia B)

!

cirurgia do sistema venoso superficial

! SEPS subfascial endoscopic perforator surgery

http://www.sociedadeferidas.ptFigueiredo G. 2013

REVASCULARIZAO


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!

Recomendaes TASC(TransAtlantic Inter-Society Consensus)

!

Classificao das leses aterosclerticas dos sectores aorto-ilacoe femoropoplteo em 4 tipos (A a D), desde estenoses curtas aocluses longas

! Leses tipo A tratamento endovascular

!

Leses tipo D cirurgia



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CRITRIOS DE REFERENCIAO


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!

Situaes de difcil resoluo!

! INDICAO PARA REFERENCIAO:

! todas as lceras sem melhoria ao fim de 12

semanas de teraputica compressiva

!

ou no cicatrizao ao fim de 12 meses detratamento.


CRITRIOS DE REFERENCIAO

E AINDA


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E AINDA:

!

Doena vascular perifrica (lcera arterial ou mista) com IPTB


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! Mdico

!

Enfermeiro

! Fisioterapeuta

! Nutricionista

! Farmacutico

! Microbiologista

! Assistente Social

! !

COMUNICAO



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Covilh 11/12/2014

Teraputicas de Vanguardano Tratamento de Feridas

Beatriz Mourato

i d d f id

PENSOS


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www sociedadeferidas pt

ANTISSPTICOS


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OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA


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INFRAVERMELHOS


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PLASMA ENRIQUECIDO COM PLAQUETAS


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SUBSTITUTOS CUTNEOS


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MEMBRANA AMNITICA


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Beatriz Mourato

Obrigado pelavossa ateno

11/12/2014

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