CÁRIE DE ESTABELECIMENTO PRECOCE: Uma Abordagem …Secure Site...
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ANGELA REGINA RINCO FONTOURA CÁRIE DE ESTABELECIMENTO PRECOCE: Uma Abordagem Preventiva BELO HORIZONTE 2010
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ANGELA REGINA RINCO FONTOURA
CAacuteRIE DE ESTABELECIMENTO PRECOCE
Uma Abordagem Preventiva
BELO HORIZONTE
2010
Angela Regina Rinco Fontoura
CAacuteRIE DE ESTABELECIMENTO PRECOCE
Uma Abordagem Preventiva
Monografia apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais como requisito parcial
para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Sauacutede
da Famiacutelia
Orientador Prof Dra Simone Dutra Lucas
BELO HORIZONTE
2010
Monografia intitulada ldquoCaacuterie de estabelecimento precoce uma abordagem preventivardquo de
autoria de Angela Regina Rinco Fontoura aprovada em ____ de _____________ de 2010
pela banca examinadora constituiacuteda pelos professores
____________________________________________________
Prof Dra Simone Dutra Lucas ndash FOUFMG ndash Orientadora
____________________________________________________
Prof Dra ______________________________ndash FOUFMG
____________________________________________________
Prof _________________________________ - FOUFMG
Belo Horizonte _____ de ______________________de 2010
Av Antocircnio Carlos 6627 ndash Belo HorizonteMG ndash 31270-010 ndash Brasil ndash Fone (31) 3409-2426
Dedico este estudo a
Luiz Fernando (marido e companheiro)
Guilherme e Renato (filhos queridos)
Domingos e Lucy (meus pais e guias)
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a DEUS razatildeo maior de nossa existecircncia
Agrave minha orientadora Simone Dutra Lucas pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo ao me guiar na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Aos meus irmatildeos Luiz Alberto Maria Emiacutelia Isabel e Roberto pela compreensatildeo nos
momentos de ausecircncia
Agraves minhas colegas de trabalho Cristina Elisacircngela Fernanda Jaqueline Kelle e agraves
estagiaacuterias Cristina e Joelma que me incentivaram e auxiliaram nos momentos difiacuteceis
Aos colegas de equipe pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo dos dados
Agrave Juliana pela amizade e apoio
Agraves professoras da Newton Paiva Ciacutentia Milene e Veridiana pela ajuda com a bibliografia
O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
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2008 v 33 n1 p 17-23
Angela Regina Rinco Fontoura
CAacuteRIE DE ESTABELECIMENTO PRECOCE
Uma Abordagem Preventiva
Monografia apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais como requisito parcial
para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Sauacutede
da Famiacutelia
Orientador Prof Dra Simone Dutra Lucas
BELO HORIZONTE
2010
Monografia intitulada ldquoCaacuterie de estabelecimento precoce uma abordagem preventivardquo de
autoria de Angela Regina Rinco Fontoura aprovada em ____ de _____________ de 2010
pela banca examinadora constituiacuteda pelos professores
____________________________________________________
Prof Dra Simone Dutra Lucas ndash FOUFMG ndash Orientadora
____________________________________________________
Prof Dra ______________________________ndash FOUFMG
____________________________________________________
Prof _________________________________ - FOUFMG
Belo Horizonte _____ de ______________________de 2010
Av Antocircnio Carlos 6627 ndash Belo HorizonteMG ndash 31270-010 ndash Brasil ndash Fone (31) 3409-2426
Dedico este estudo a
Luiz Fernando (marido e companheiro)
Guilherme e Renato (filhos queridos)
Domingos e Lucy (meus pais e guias)
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a DEUS razatildeo maior de nossa existecircncia
Agrave minha orientadora Simone Dutra Lucas pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo ao me guiar na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Aos meus irmatildeos Luiz Alberto Maria Emiacutelia Isabel e Roberto pela compreensatildeo nos
momentos de ausecircncia
Agraves minhas colegas de trabalho Cristina Elisacircngela Fernanda Jaqueline Kelle e agraves
estagiaacuterias Cristina e Joelma que me incentivaram e auxiliaram nos momentos difiacuteceis
Aos colegas de equipe pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo dos dados
Agrave Juliana pela amizade e apoio
Agraves professoras da Newton Paiva Ciacutentia Milene e Veridiana pela ajuda com a bibliografia
O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
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O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
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2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
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3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
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4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
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5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
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Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
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estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
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524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
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525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
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fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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Monografia intitulada ldquoCaacuterie de estabelecimento precoce uma abordagem preventivardquo de
autoria de Angela Regina Rinco Fontoura aprovada em ____ de _____________ de 2010
pela banca examinadora constituiacuteda pelos professores
____________________________________________________
Prof Dra Simone Dutra Lucas ndash FOUFMG ndash Orientadora
____________________________________________________
Prof Dra ______________________________ndash FOUFMG
____________________________________________________
Prof _________________________________ - FOUFMG
Belo Horizonte _____ de ______________________de 2010
Av Antocircnio Carlos 6627 ndash Belo HorizonteMG ndash 31270-010 ndash Brasil ndash Fone (31) 3409-2426
Dedico este estudo a
Luiz Fernando (marido e companheiro)
Guilherme e Renato (filhos queridos)
Domingos e Lucy (meus pais e guias)
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a DEUS razatildeo maior de nossa existecircncia
Agrave minha orientadora Simone Dutra Lucas pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo ao me guiar na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Aos meus irmatildeos Luiz Alberto Maria Emiacutelia Isabel e Roberto pela compreensatildeo nos
momentos de ausecircncia
Agraves minhas colegas de trabalho Cristina Elisacircngela Fernanda Jaqueline Kelle e agraves
estagiaacuterias Cristina e Joelma que me incentivaram e auxiliaram nos momentos difiacuteceis
Aos colegas de equipe pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo dos dados
Agrave Juliana pela amizade e apoio
Agraves professoras da Newton Paiva Ciacutentia Milene e Veridiana pela ajuda com a bibliografia
O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
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um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
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Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
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Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
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4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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da Caacuterie Dental Rev Odontol Univ Satildeo Paulo v12 n 4 p 309-314 1998
18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
23 NELSON-FILHO N Asseds Caacuterie de mamadeira In Assed editor Odontopediatria
Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Satildeo Paylo SP Artes Meacutedicas 2005 p 344-
348
24 QUINtildeONEZ RB et al Early Childhood Caries Analysis of a Psychosocial and
Biological Factors in a High- Risk Population Caries Res v 35 p 376-383 2001
25 OLIVEIRA AFB CHAVES AMB ROSENBLATTA The Influence of Enamel
Defects on the Development of Early Childhood Caries in a Population with Low
Socioeconomic Status A Longitudinal Study Caries Res 2006 40 296-302 DOI
101159000093188
26 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Levantamentos Baacutesicos em Sauacutede Bucal 4ed
Satildeo Paulo Editora Santos 1999
27 RAMOS-GOMES FJ et al Bacterial behavioral and enviromentntal factors
associated with early childhood caries J Clin Pediatr Dent v 26 n 2 p165-174
2002
28 RAMOS-GOMES FJ et al Assessment of early childhood caries and dietary habits
in a population of migrant Hispanic in Stockton California J Dent for Childr
Novdec p395-403
46
29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
escolar uma revisatildeo criacutetica J Pediatr (Rio J) 2004 80 (5 Supl) S199-S210
30 ROSENBLATT A ZARZAR P Breastfeeding and early childhood caries na
assessment among Brazilian infants Int J Pediatr Dent n14 p 439-445 2004
31 SCHROTCHRJ MOFFATT MEK Determinants of Early Childhood Caries
(ECC) in a Rural Manitoba Community A Pilot Study Pediatr Dent v 27 n 2
p114-115 2005
32 SEOW WK et al Case-control study of early childhood caries in Australia Caries
Res v43 n1 p25-352009
33 TWETMAN S Prevention of Early Childhood Caries (ECC) Reviw of literature
published 1998-2007 Eur Arch Paediatr Dent v 9 n1 p 12-18 2008
34 VARGAS CM RONZIO CR Disparities in Early Childhood Caries BMC Oral
Health 2006 6 (Suppl 1) 53 DOI 1011861472-6831-6-S1-53
35 VACHIRAROJPISAN T et al Early childhood caries in children aged 6-19 months
Community Dent Oral Epidemiol 2004 v 32 p 133-142 2004
36 THYILTRUP A FEJERSKOV O Diferentes conceitos da caacuterie e suas implicaccedilotildees
In Thylstrup A Fejerskov O editores Cariologia Cliacutenica 2ed Satildeo Paulo SP
Santos 1995
47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
Dedico este estudo a
Luiz Fernando (marido e companheiro)
Guilherme e Renato (filhos queridos)
Domingos e Lucy (meus pais e guias)
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a DEUS razatildeo maior de nossa existecircncia
Agrave minha orientadora Simone Dutra Lucas pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo ao me guiar na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Aos meus irmatildeos Luiz Alberto Maria Emiacutelia Isabel e Roberto pela compreensatildeo nos
momentos de ausecircncia
Agraves minhas colegas de trabalho Cristina Elisacircngela Fernanda Jaqueline Kelle e agraves
estagiaacuterias Cristina e Joelma que me incentivaram e auxiliaram nos momentos difiacuteceis
Aos colegas de equipe pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo dos dados
Agrave Juliana pela amizade e apoio
Agraves professoras da Newton Paiva Ciacutentia Milene e Veridiana pela ajuda com a bibliografia
O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a DEUS razatildeo maior de nossa existecircncia
Agrave minha orientadora Simone Dutra Lucas pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo ao me guiar na
elaboraccedilatildeo deste trabalho
Aos meus irmatildeos Luiz Alberto Maria Emiacutelia Isabel e Roberto pela compreensatildeo nos
momentos de ausecircncia
Agraves minhas colegas de trabalho Cristina Elisacircngela Fernanda Jaqueline Kelle e agraves
estagiaacuterias Cristina e Joelma que me incentivaram e auxiliaram nos momentos difiacuteceis
Aos colegas de equipe pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo dos dados
Agrave Juliana pela amizade e apoio
Agraves professoras da Newton Paiva Ciacutentia Milene e Veridiana pela ajuda com a bibliografia
O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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O segredo eacute natildeo correr atraacutes das borboletas
Eacute cuidar do jardim para que elas venham ateacute vocecirc
Maacuterio Quintana
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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16 LOSSO EM et al Caacuterie Precoce e Severa na Infacircncia uma abordagem integral J
Pediatr Rio J v 5 n 4 2009
17 MATTOS-GRANER RO et al Prevalecircncia de Streptococcus do Grupo Mutans em
Crianccedilas de 12 a 36 meses de Idade e sua Associaccedilatildeo com a Frequecircncia e Severidade
da Caacuterie Dental Rev Odontol Univ Satildeo Paulo v12 n 4 p 309-314 1998
18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
23 NELSON-FILHO N Asseds Caacuterie de mamadeira In Assed editor Odontopediatria
Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Satildeo Paylo SP Artes Meacutedicas 2005 p 344-
348
24 QUINtildeONEZ RB et al Early Childhood Caries Analysis of a Psychosocial and
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25 OLIVEIRA AFB CHAVES AMB ROSENBLATTA The Influence of Enamel
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Socioeconomic Status A Longitudinal Study Caries Res 2006 40 296-302 DOI
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26 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Levantamentos Baacutesicos em Sauacutede Bucal 4ed
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28 RAMOS-GOMES FJ et al Assessment of early childhood caries and dietary habits
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46
29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
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35 VACHIRAROJPISAN T et al Early childhood caries in children aged 6-19 months
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36 THYILTRUP A FEJERSKOV O Diferentes conceitos da caacuterie e suas implicaccedilotildees
In Thylstrup A Fejerskov O editores Cariologia Cliacutenica 2ed Satildeo Paulo SP
Santos 1995
47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
RESUMO
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) eacute definida como a presenccedila de um ou mais dentes
com caacuteries (cavitados ou natildeo) ausentes devido agrave caacuterie ou restaurados em crianccedilas menores
de seis anos Qualquer sinal de superfiacutecies lisas cariadas em crianccedilas menores de trecircs anos eacute
considerado como forma severa da doenccedila pois afeta crianccedilas muito pequenas podendo
causar dor reduccedilatildeo na qualidade de vida baixo peso dificuldades de fala baixa estima e
dificuldades na escola Eacute um dos agravos mais prevalentes no mundo e apresenta fatores de
risco locais soacutecio- econocircmicos e culturais Objetivo o objetivo deste estudo foi fazer uma
revisatildeo da literatura publicada sobre o assunto a fim de obter subsiacutedios teoacutericos para a
elaboraccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado na melhoria da sauacutede bucal das crianccedilas
menores de trecircs anos Metodologia foi realizada uma busca de artigos cientiacuteficos nas bases
de dados SciElo Medline e Pubmed livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e
publicaccedilotildees de consenso internacionais publicadas entre 1993 e 2009 dirigidas para a faixa
etaacuteria entre zero e trecircs anos Conclusotildees Apesar de ter seus fatores etioloacutegicos conhecidos
seu tratamento eacute difiacutecil podendo necessitar de intervenccedilotildees de alto custo Requer uma
abordagem preventiva precoce deve ser encarada como um desafio aos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica e seu enfrentamento deve ser feito de forma integrada com a equipe e participaccedilatildeo da
sociedade buscando natildeo soacute o controle da doenccedila mas o retorno a um estado de sauacutede bucal
PALAVRAS-CHAVE
bebecirc caacuterie dieta higiene fatores socioeconocircmicos
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
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37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
ASTRACT
The Early Childhood Caries (ECC) is defined as the presence of one or more teeth
with caries (cavitated or not) missing due to caries or restored in children under six
years Any sign of smooth surface caries in children under three years is considered a severe
form of the disease because it affects very young children may cause pain decreased quality
of life low weight speech difficulties low self-esteem and difficulties in school It is one of
the most prevalent diseases in the world and presents local risk factors socio-economic and
cultural Objective The objective of this study was to review the published literature on the
subject in order to obtain theoretical support for the development of an intervention plan to
be applied to improve the oral health of children under three years Methodology This study
was a search for scientific articles in the databases SciELO Medline and Pubmed technical
books web pages and publications relevant international consensus published between
1993 and 2009directed for the age group from zero to three years Conclusions Despite their
etiological factors known the treatment is difficult and may require costly interventions
Requires an early preventive approach should be seen as a challenge to public health
services and coping should be done in an integrated manner with the team and participation in
society seeking to not only control the disease but the return to a state of oral health
KEY WORDS
Baby caries diet hygiene socio economic factors
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses
nas ESFs I e IV ndash Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores Contagem
Minas Gerais
16
TABELA 2 ndash Indicadores e pesos que compotildeem o Iacutendice de Vulnerabilidade de
Contagem Minas Gerais
17
TABELA 3 ndash Classificaccedilatildeo final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de
Contagem Minas Gerais
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
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Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
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um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
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Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
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Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
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2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
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4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ndash Mapa de Contagem e suas Regionais 16
FIGURA 2 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce em Fase Inicial 32
FIGURA 3 ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa 32
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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16 LOSSO EM et al Caacuterie Precoce e Severa na Infacircncia uma abordagem integral J
Pediatr Rio J v 5 n 4 2009
17 MATTOS-GRANER RO et al Prevalecircncia de Streptococcus do Grupo Mutans em
Crianccedilas de 12 a 36 meses de Idade e sua Associaccedilatildeo com a Frequecircncia e Severidade
da Caacuterie Dental Rev Odontol Univ Satildeo Paulo v12 n 4 p 309-314 1998
18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
23 NELSON-FILHO N Asseds Caacuterie de mamadeira In Assed editor Odontopediatria
Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Satildeo Paylo SP Artes Meacutedicas 2005 p 344-
348
24 QUINtildeONEZ RB et al Early Childhood Caries Analysis of a Psychosocial and
Biological Factors in a High- Risk Population Caries Res v 35 p 376-383 2001
25 OLIVEIRA AFB CHAVES AMB ROSENBLATTA The Influence of Enamel
Defects on the Development of Early Childhood Caries in a Population with Low
Socioeconomic Status A Longitudinal Study Caries Res 2006 40 296-302 DOI
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27 RAMOS-GOMES FJ et al Bacterial behavioral and enviromentntal factors
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28 RAMOS-GOMES FJ et al Assessment of early childhood caries and dietary habits
in a population of migrant Hispanic in Stockton California J Dent for Childr
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46
29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
escolar uma revisatildeo criacutetica J Pediatr (Rio J) 2004 80 (5 Supl) S199-S210
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assessment among Brazilian infants Int J Pediatr Dent n14 p 439-445 2004
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32 SEOW WK et al Case-control study of early childhood caries in Australia Caries
Res v43 n1 p25-352009
33 TWETMAN S Prevention of Early Childhood Caries (ECC) Reviw of literature
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34 VARGAS CM RONZIO CR Disparities in Early Childhood Caries BMC Oral
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35 VACHIRAROJPISAN T et al Early childhood caries in children aged 6-19 months
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In Thylstrup A Fejerskov O editores Cariologia Cliacutenica 2ed Satildeo Paulo SP
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47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
LISTA DE ABREVIATURAS
AAPD ndash American Academy of Pediatric Dentistry
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
ASB ndash Auxiliar de Sauacutede Bucal
CD ndash Cirurgiatildeo Dentista
CEMEI ndash Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil
CLPE ndash Caacuterie do Lactente e do Preacute Escolar
CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce
CPI ndash Caacuterie Precoce da Infacircncia
ESB ndash Equipe de Sauacutede Bucal
ESF ndash Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IVS ndash Iacutendice de Vulnerabilidade Social
NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
NUVAN ndash Nuacutecleo de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PAIF ndash Programa de Atendimento Integral agrave Famiacutelia
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Municipal de Urgecircncia
S-CEP ndash Caacuterie de Estabelecimento Precoce Severa
SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
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SIAB ndash Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SM ndash Streptococcus Mutans
UAI ndash Unidade de Atendimento Imediato
UR ndash Unidade de Referecircncia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
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21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 13
2 JUSTIFICATIVA 20
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 REVISAtildeO DA LITERATURA 23
6 PLANO DE INTERVENCcedilAtildeO 35
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 42
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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13
1 INTRODUCcedilAtildeO
O distrito de Vargem das Flores localiza-se em Contagem um dos municiacutepois que
formam a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte na regiatildeo central de Minas Gerais que eacute
atualmente a terceira maior cidade do estado com 617749 habitantes atraacutes apenas de Belo
Horizonte e Uberlacircndia (IBGE 2007) Vargem das Flores eacute um nuacutecleo urbano localizado a
13 km do centro de Contagem com uma populaccedilatildeo de cerca de 60000 habitantes
Natildeo haacute um documento oficial que conte a histoacuteria de Vargem das Flores mas sabe-se
que sua formaccedilatildeo teve iniacutecio em 1982 em um projeto cuja finalidade era dar moradia a
desabrigados de outras regiotildees de Contagem No ano de 1984 em uma regiatildeo ateacute entatildeo rural
estabeleceram-se as primeiras moradias de um conjunto habitacional no qual eram previstos
espaccedilos para praccedilas aacutereas de lazer e aacutereas de preservaccedilatildeo O que se viu de fato foi o
descompasso na oferta dos serviccedilos puacuteblicos de primeira necessidade como energia eleacutetrica
(estabelecida em 1986) e aacutegua tratada (1987) segundo dados do Diagnoacutestico Situacional do
Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo do colegiado ampliado
(CONTAGEM 2008)
Diante deste processo na deacutecada de 80 a regiatildeo se destacou com a maior taxa de
crescimento demograacutefico do municiacutepio Devido agrave expansatildeo desordenada da populaccedilatildeo
aumentaram ainda mais os problemas de infra-estrutura com o surgimento das invasotildees A
carecircncia de oportunidades e desqualificaccedilatildeo da matildeo de obra resultou em pobreza extrema e
disseminaccedilatildeo de doenccedilas juntamente com a contribuiccedilatildeo do esgoto a ceacuteu aberto Eacute uma
regiatildeo com alto iacutendice de analfabetismo A populaccedilatildeo ainda sofre pela falta de abastecimento
de aacutegua apenas 8156 da populaccedilatildeo satildeo abastecidos pela rede puacuteblica 814 possuem poccedilo
ou nascente 7626 usam a filtraccedilatildeo 234 fervura 362 cloraccedilatildeo e 1769 natildeo utilizam
nenhum tipo de tratamento Quanto agrave coleta de lixo 7675 eacute feito atraveacutes de coleta puacuteblica
1329 queimado ou enterrado e 997 ceacuteu aberto e como fator complicador impedindo a
passagem de carros em diversas ruas do distrito Para destino das excretas (fezes e urina)
7275 usam fossa 852 ceacuteu aberto e somente 852 possuem rede de esgoto As
construccedilotildees satildeo 70 de tijolo e 30 de adobe 9421 possuem energia eleacutetrica A diversatildeo eacute
limitadiacutessima apenas alguns campos de futebol e uma quadra da Casa de Apoio A grande
maioria da populaccedilatildeo trabalha em Belo Horizonte ou imediaccedilotildees e centro de Contagem
(CONTAGEM 2008)
14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
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Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
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4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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14
Somente no ano de 1988 a Poliacutecia Militar aumentou seu efetivo na regiatildeo Esse
aumento se deu em funccedilatildeo da inauguraccedilatildeo da Penitenciaria de Seguranccedila Maacutexima de
Contagem a Nelson Hungria o que elevou consideravelmente o estigma em relaccedilatildeo agrave regiatildeo
Por volta de 1990 aconteceram algumas invasotildees na regiatildeo dando origem a um
processo de crescimento desordenado e a raacutepida formaccedilatildeo de um grande nuacutemero de vilas em
seu entorno
Hoje o bairro eacute dotado de certa urbanizaccedilatildeo e comeacutercio local sendo referecircncia para
populaccedilatildeo de toda regiatildeo Exerce funccedilatildeo de centro comercial em relaccedilatildeo aos bairros
proacuteximos bem como a alguns bairros de Esmeraldas como Novo Retiro Recanto Verde e
Tropeiros A maior parte de sua populaccedilatildeo eacute composta de famiacutelias pertencentes agraves classes D e
E (CONTAGEM 2008)
A regiatildeo conta com uma seacuterie de serviccedilos como Administraccedilatildeo Regional Municipal
CEMEI (Centro Municipal de Educaccedilatildeo Infantil) NRE ndash Nuacutecleo Regional de Educaccedilatildeo
Vargem das Flores Educarte Poliacutecia Militar Casa Brasil CrasCasa da Famiacutelia Centro de
Formaccedilatildeo Divina Providecircncia Conselho Tutelar Programa de Atendimento Integral a
Famiacutelia (PAIF) Centro de Referecircncia do Idoso ndash Espaccedilo Bem Viver Projovem Adolescente
duas escolas estaduais e quatorze escolas municipais (entre poacutelos e anexos) segundo dados do
Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores apresentado em reuniatildeo
do colegiado ampliado (CONTAGEM 2008)
Atualmente a regiatildeo vem se estruturando trazendo grandes investimentos municipais
estaduais e federais Estas accedilotildees conjuntas trouxeram tratamento de esgoto remoccedilatildeo de
moradias indevidas e pavimentaccedilatildeo total das ruas em um grande investimento Um salto em
qualidade de vida na regiatildeo jaacute pode ser notado na diminuiccedilatildeo da taxa de crimes homiciacutedios e
mortalidade infantil Negativamente podemos ressaltar a grande taxa de analfabetismo e
baixa renda (CONTAGEM 2008)
O distrito eacute uma das oito regionais de Contagem e faz divisa com Betim Esmeraldas
Regional Nacional Regional Ressaca Regional Sede e Regional Petrolacircndia Estaacute dividido
em dez bairros Tupatilde Icaivera Retiro Nova Contagem A e B (Conjunto habitacional)
Estaleiro Vila Soledade Vila Renascer Vila Esperanccedila e Ipecirc Amarelo (CONTAGEM 2008)
Fig 1 Mapa de Contagem e suas regionais
15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
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Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
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4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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15
Na regiatildeo haacute uma Unidade de Atendimento Imediato (UAI) uma Unidade de
Referecircncia (UR) onde os pacientes satildeo atendidos atraveacutes de encaminhamento das equipes ou
UAI para tratamento com os especialistas (ginecologistas pediatras e equipe de Sauacutede
Mental -psiquiatras psicoacutelogos e assistentes sociais e nutricionista) um Nuacutecleo de Vigilacircncia
Alimentar Nutricional (NUVAN) uma unidade do Serviccedilo de Atendimento Municipal de
Urgecircncia (SAMU) uma farmaacutecia distrital e uma cliacutenica de fisioterapia aleacutem de trecircs unidades
odontoloacutegicas uma no bairro Retiro uma no Icaivera e uma no bairro Nova Contagem
(Contagem 2008)
A populaccedilatildeo estaacute quase toda cadastrada em 15 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
que atuam em unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede As equipes de sauacutede da famiacutelia fazem
parte de uma estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS)- criado pela constituiccedilatildeo de 1988 e que teve seus princiacutepios e diretrizes definidos na
Lei 808090- e trabalham de forma multiprofissional As ESF satildeo compostas por um meacutedico
16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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16
um enfermeiro um auxiliar de enfermagem quatro a seis Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
(ACS) dependendo no nuacutemero de famiacutelias cadastradas Algumas ESF possuem uma Equipe
de Sauacutede Bucal (ESB) As ESB foram introduzidas na sauacutede da famiacutelia no ano 2000 Em
Contagem as ESB satildeo modalidade I que eacute composta por um Cirurgiatildeo Dentista (CD) e uma
Auxiliar de Sauacutede Bucal (ASB) e ainda satildeo apenas cinco enquanto as ESFdo municiacutepio satildeo
84 No distrito apenas as equipes de um a seis contam com ESB na proporccedilatildeo de uma ESB
para duas ESF trabalhando com jornada de 40 horas semanais e com a estrateacutegia de sauacutede da
famiacutelia As demais equipes contam com atendimento odontoloacutegico feito por dentistas com
jornada de 20 horas semanais que natildeo pertencem ao PSF (CONTAGEM 2008)
Tabela 1
Nuacutemero de pessoas cadastradas gestantes e crianccedilas de 0 a 36 meses na ESF I e IV Distrito
de Vargem das Flores Contagem- Minas Gerais
Nuacutemero de pessoas
cadastradas
Nuacutemero de
gestantes
Nuacutemero de crianccedilas de 0 a 36
meses
2732 30 73
3952 42 106
6684 72 179
Fonte Dados do SIAB das Equipes 2009
Eacute necessaacuterio considerar as condiccedilotildees de desvantagens socioeconocircmicas da
populaccedilatildeo adscrita do Distrito de Vargem das Flores pois o distrito foi classificado como
tendo um Iacutendice de Vulnerabilidade Social (IVS) muito elevado O IVS do municiacutepio foi
estabelecido levando em conta o acesso da populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de oportunidades para uma
vida melhor baseada na unidade familiar confrontando vaacuterias dimensotildees como condiccedilotildees da
habitaccedilatildeo saneamento renda educaccedilatildeo e indicadores sociais (idade do chefe de famiacutelia)
conforme tabelas 2 e 3
17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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17
Tabela 2
Indicadores e pesos que compotildeem o IVS- Contagem
DIMENSAtildeO PESO DESCRICcedilAtildeO INDICADOR
Habitaccedilatildeo 075
O25
domiciacutelios improvisados por setor censitaacuterio
Razatildeo moradoresdomiciacutelio
Total 10
Saneamento 050
100
050
domiciacutelios com abastecimento inadequado ou ausente
domiciacutelios com esgotamento inadequado ou ausente
domiciacutelios com destinaccedilatildeo do lixo inadequada ou ausente
Total 20
Renda 050
150
famiacutelias com renda de ateacute dois salaacuterios miacutenimos
Renda meacutedia do chefe da famiacutelia (invertida)
Total 20
Educaccedilatildeo 150
050
analfabetos
chefes de famiacutelia com menos de quatro anos de escolaridade
Total 20
Sociais 10 Proporccedilatildeo de chefes de famiacutelia de 10 a 19 anos
Total 10
Peso Total 80
Fonte Prefeitura Municipal de Contagem - Secretaria Municipal de Sauacutede - IacuteNDICE DE
VULNERABILIDADE Agrave SAUacuteDE 2007 - Risco de adoecer e morrer no Municiacutepio de
Contagem Disponiacutevel no site wwwcontagemmggovbr
18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
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18
Tabela 3
Classificaccedilatildeo Final do Iacutendice de Vulnerabilidade no Municiacutepio de Contagem
PESO IVS DISTRITO SANITAacuteRIO
2 e 3 Baixo (A) Eldorado Industrial Riacho
4 Meacutedio (B) Sede Ressaca
5 Elevado (C) Petrolandia
6 Muito Elevado (D) Nacional Vargem das Flores
Fonte Lei complementar 049 de 020408 e Decreto 924 de 070508 disponiacutevel em
wwwcontagemgovbr
No atendimento cliacutenico agrave pacientes com idade entre 18 e 36 meses na cliacutenica
odontoloacutegica Retiro da Prefeitura de Contagem Minas Gerais Brasil ficou evidenciada a
necessidade de uma atenccedilatildeo especial a esta faixa etaacuteria devido agrave alta prevalecircncia de lesotildees
cariosas observadas nestas crianccedilas durante o atendimento de rotina As crianccedilas com idade
ateacute 36 meses estatildeo na faixa de risco aumentado para a Caacuterie de Estabelecimento Precoce
(CEP) considerando que a erupccedilatildeo dos incisivos inferiores e posteriormente dos molares
superiores ocorrem dentro desta faixa etaacuteria que eacute denominada de ldquoprimeira janela de
infectividaderdquo onde haacute maior aquisiccedilatildeo de estreptococos (Ramos-Gomes et al1999
Davidoff Abdo amp Silva 2005 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Caufield Cutter amp Dasanayake
1993)
A Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) ainda eacute um seacuterio problema de sauacutede
puacuteblica no Brasil atingindo 27 das crianccedilas de 18 a 36 meses e afeta principalmente
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio- econocircmico e cultural (BRASIL 2003)
A CEP tem um caraacuteter destrutivo pois atinge indiviacuteduos de idade precoce com alta
prevalecircncia causando dor sofrimento exclusatildeo social baixa estima dificuldade de
alimentaccedilatildeo e fonaccedilatildeo problemas oclusais comprometimento do crescimento e peso (Yost amp
Li 2008 Davidoff Abdo amp Silva 2005 Losso et al 2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
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19
O diagnoacutestico e controle precoce da doenccedila podem evitar a necessidade de tratamentos
reabilitadores de alto custo e desgastantes para a crianccedila a famiacutelia e a equipe profissional
(Casamassimo et al 2009 Losso et al 2009 Easton et al 2007) o que evidencia a
necessidade de uma abordagem que considere a etiologia multifatorial da doenccedila com
terapecircutica abrangente com intuito de natildeo apenas controlar a doenccedila caacuterie mas
principalmente promover a sauacutede bucal
Aleacutem disso eacute preciso lembrar que a abordagem do problema natildeo deve ser apenas
individual nem de exclusiva responsabilidade da equipe de sauacutede bucal mas incluir os
demais profissionais e a sociedade tendo como base a famiacutelia para juntos conseguirem meios
de combatecirc-lo (Losso et al 2004) A caacuterie em crianccedilas menores de trecircs anos eacute um assunto de
grande interesse do ponto de vista da sauacutede coletiva pois sua prevalecircncia eacute considerada
elevada principalmente em populaccedilotildees de baixos niacuteveis socioeconocircmicos como eacute o caso do
distrito de Vargem das Flores
20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
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20
2 JUSTIFICATIVA
Apesar de ter seus determinantes e fatores de prevenccedilatildeo bastante conhecidos a CEP
continua sendo um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil Segundo dados do SB Brasil
2003 o iacutendice de 50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuteries preconizado pela OMS
(Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) natildeo foi alcanccedilado pela maioria dos municiacutepios brasileiros e
a meta de 90 destas crianccedilas livres de caacuteries em 2010 estaacute ainda muito longe de ser atingida
Aleacutem disso o alto custo e dificuldades no tratamento reabilitador devido agrave idade dos
pacientes aliados agrave dificuldade de acesso aos mesmos nos levam a concluir que medidas de
prevenccedilatildeo precisam ser implementadas com a finalidade de promover mudanccedilas neste quadro
(Moraes et al 2005)
Consequentemente torna-se um desafio para os profissionais de sauacutede buscar meios de
captar as crianccedilas com maior risco para caacuterie dentaacuteria com o intuito de trabalhar na
prevenccedilatildeo diminuindo a prevalecircncia da doenccedila (Losso et al 2004) A idade compreendida
entre zero e 36 meses principalmente a partir do sexto mecircs eacute considerada de alto risco para o
estabelecimento da CEP pois nesta faixa etaacuteria ocorre a erupccedilatildeo dos dentes deciacuteduos
proporcionando assim superfiacutecies natildeo descamativas propiacutecias agrave fixaccedilatildeo dos Streptococcus
Mutans (Caufield Cutter amp Dasanayake 1993 Ramoz-Gomez et al 1999)
21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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21
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi rever a literatura publicada entre 1993 e 2009 para obter
embasamentos teoacutericos a fim de elaborar uma proposta de intervenccedilatildeo a ser aplicada na
melhoria das condiccedilotildees de sauacutede bucal das crianccedilas de ateacute trecircs anos
31 Objetivo Especiacutefico
Conhecer os fatores de risco da Caacuterie de Estabelecimento Precoce possibilitando o uso de
meacutetodos interceptativos precoces evitando o estabelecimento da doenccedila e suas
consequumlecircncias
22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
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22
4 METODOLOGIA
41 Fontes dos Dados
Para a realizaccedilatildeo da pesquisa foram coletados dados contidos em artigos cientiacuteficos
publicados nas bases de dados SciElo MEDLINE e PUBMED no periacuteodo de 1993 ateacute 2009
livros teacutecnicos paacuteginas relevantes da internet e publicaccedilotildees de consenso de organismos
internacionais usando os descritores sauacutede bucalbebecirc bebecirccaacuterie dentaacuteria bebecircdieta
bebecirchigiene oral sauacutede bucal bebecirccondiccedilotildees soacutecio econocircmicas em portuguecircs e inglecircs
limitados aos estudos que incluiacuteram a faixa etaacuteria de crianccedilas ateacute 36 meses
A revisatildeo foi feita analisando os fatores de risco envolvidos na etiologia da caacuterie
precoce presenccedila de carboidratos fermentaacuteveis microorganismos cario gecircnicos
susceptibilidade do hospedeiro e variaacuteveis socioeconocircmico culturais
23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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23
5 REVISAtildeO DA LITERATURA
51 Definiccedilatildeo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce
A nomenclatura Caacuterie de Estabelecimento Precoce (CEP) na liacutengua inglesa Early
Childhood Caries (ECC) passou a ser utilizada atualmente em substituiccedilatildeo aos termos caacuterie
de mamadeira caacuterie rampante carie do bebecirc e caacuterie de amamentaccedilatildeo pois a nova
terminologia permite o reconhecimento da muacuteltipla etiologia envolvida no estabelecimento
desta enfermidade que eacute muito mais ampla que anteriormente considerada (Yost amp Li 2008)
O uso do termo CEP em portuguecircs eacute discutido por alguns autores que preferem o uso
do termo Caacuterie do Lactente e do Preacute-escolar CLPE (Ribeiro amp Ribeiro 2009) ou Caacuterie
Precoce na Infacircncia CPI (Davidoff et al 2005) Neste estudo seraacute utilizado Caacuterie de
Estabelecimento Precoce (CEP) por preferecircncia pessoal
Embora natildeo haja uma definiccedilatildeo universal para a CEP a American Academy of
Pediatric Dentistry (AAPD) sugere como definiccedilatildeo para este termo a presenccedila de um ou mais
dentes com caacuterie (cavitados ou natildeo) ausentes (devido a carie) ou restaurados em crianccedilas
com ateacute seis anos (AAPD 2007) Qualquer sinal de superfiacutecie livre cariada em crianccedilas de ateacute
trecircs anos eacute considerado como um quadro severo de Caacuterie de Estabelecimento Precoce (S-
CEP)
52 Etiologia e fatores de risco
Os fatores etioloacutegicos da caacuterie precoce incluem diversas variaacuteveis como ingestatildeo
frequumlente e prolongada de carboidratos fermentaacuteveis higiene dental deficiente baixo niacutevel
soacutecio econocircmico (baixa renda baixo niacutevel de escolaridade dos pais acesso limitado aos
serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees culturais comportamentais e psicossociais maacute nutriccedilatildeo ou
subnutriccedilatildeo e baixo peso ao nascer) defeitos no esmalte e colonizaccedilatildeo precoce por bacteacuterias
cariogecircnicas (Quintildeonez et al 2001)
24
Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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Para ocorrecircncia de doenccedila haacute a necessidade de interaccedilatildeo muacuteltiplos fatores sendo trecircs
os fatores principais microorganismos cariogecircnicos (Streptococcus mutans) carboidratos
fermentaacuteveis (substrato) e hospedeiro susceptiacutevel que sob a intervenccedilatildeo de fatores natildeo
bioloacutegicos como fatores ambientais comportamentais e sociais podem levar ao
desenvolvimento da doenccedila
A CEP inicia seu desenvolvimento com o aparecimento de mancha branca opaca e
ainda sem cavitaccedilatildeo na superfiacutecie do esmalte dentaacuterio resultante de sua desmineralizaccedilatildeo
(Thylstrup amp Fejerskov 1995) Se os fatores iniciadores natildeo forem removidos a perda de
minerais do esmalte pode se agravar levando agrave formaccedilatildeo de cavidades podendo evoluir ateacute a
perda total das coroas dentais comprometimento pulpar com quadro de infecccedilatildeo e ateacute perda
do dente (Losso et al Thylstrup amp Fejerskov 1995)
521 Microorganismos Cariogecircnicos
O fator mais importante da iniciaccedilatildeo da CEP parece ser a presenccedila de Estreptococcus
Mutans (SM) pois embora tenham sido isolados Lactobacilos na saliva destas crianccedilas sua
presenccedila isolada natildeo eacute suficiente para iniciar o processo carioso (Mattos- Graner et al 1998)
O contato precoce com Streptococcus Mutans (SM) que ocorre principalmente pela
transmissatildeo vertical do microorganismo da saliva das matildees ou cuidadores infectados
resultantes de caacuteries natildeo tratadas eacute o principal fator de iniciaccedilatildeo e desenvolvimento da CEP
aumentando sua prevalecircncia (Yost amp Li 2008 Ramos-Gomes et al 2002)
Estudos sugerem que os niacuteveis de SM necessaacuterios para o iniacutecio do processo carioso
satildeo inferiores em crianccedilas muito jovens aos das crianccedilas mais velhas (RamosndashGomez et al
2002)
CaulfieldCutter amp Dasanayake(1993) em estudo de 46 pares de matildees e filhos
acompanhados desde o nascimento das crianccedilas ateacute a idade de cinco anos de idade
monitorando os niacuteveis de bacteacuterias orais observaram que o periacuteodo meacutedio de aquisiccedilatildeo inicial
de Streptococcus Mutans (SM) ocorre na idade meacutedia de 26 meses durante um periacuteodo
denominado de ldquoprimeira janela de infectividaderdquo Nesta idade geralmente ocorre a erupccedilatildeo
dos molares deciacuteduos criando um siacutetio favoraacutevel ao estabelecimento das SM e que o
25
estabelecimento precoce desses microorganismos eleva o risco de caacuterie na vida futura dessas
crianccedilas As crianccedilas que natildeo apresentaram niacuteveis de SM detectaacuteveis na saliva na faixa etaacuteria
de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
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de seis a 26 meses apresentaram menor nuacutemero de dentes cariados ateacute a idade de cinco anos
sugerindo que a janela de infectividade tem um periacuteodo limitado aparentemente ateacute a erupccedilatildeo
do segundo molar deciacuteduo pois apoacutes a erupccedilatildeo deste dente soacute ocorre o aumento de novas
superfiacutecies propiacutecias agrave aderecircncia dos SM por volta dos seis anos com a erupccedilatildeo do primeiro
molar permanente Este estudo sugere que os SM precisam de superfiacutecies receacutem expostas agrave
cavidade oral para colonizaacute-las e que apoacutes um periacuteodo maior de tempo de exposiccedilatildeo agrave
competiccedilatildeo com a microbiota oral indiacutegena dificulta a implantaccedilatildeo dos SM ficando estas
crianccedilas com menos risco de caacuterie ateacute o aparecimento do primeiro molar permanente sendo
portanto importante dar atenccedilatildeo especial agrave faixa etaacuteria durante o periacuteodo da janela de
infectividade com a finalidade de mantecirc-las livres de caacuterie Vaacuterios estudos observaram que a
transmissatildeo vertical atraveacutes das matildees ou cuidadores com altos niacuteveis de SM na saliva era a
principal fonte de contaminaccedilatildeo destas crianccedilas (Caulfield Cutter amp Dasanayake 1993 Gussy
et al2006 Harris et al 2004 Losso et al 2009 Ramos-Gomez et al2002 Seow et al 2009)
522 Presenccedila de Placa Visiacutevel
Devido agrave dificuldade do uso rotineiro da contagem de SM na saliva de crianccedilas muito
pequenas alguns estudos sugerem a anaacutelise de presenccedila de placa visiacutevel pois foi
demonstrado nestes estudos forte associaccedilatildeo entre a presenccedila de placa e a caacuterie precoce na
infacircncia( Mattos-Graner et al 1998 Feldens 2004 Oliveira et al 2008) Entretanto embora a
presenccedila de placa visiacutevel esteja relacionada agrave falha na higiene bucal natildeo devemos concluir
que este eacute o uacutenico fator envolvido mas avaliar tambeacutem os haacutebitos alimentares da famiacutelia
estudos jaacute comprovaram que a CEP eacute uma doenccedila multifatorial
26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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26
523 Substrato
A dieta tem um papel muito importante no desenvolvimento da CEP pois a presenccedila
de carboidratos fermentaacuteveis eacute um dos fatores necessaacuterios para o desenvolvimento dos
microorganismos cariogecircnicos mas o consumo de alimentos cariogecircnicos simplesmente natildeo eacute
fator de risco para o estabelecimento da CEP e sim a frequumlecircncia a forma e o horaacuterio de
ingestatildeo destes alimentos
Anteriormente conhecida como caacuterie de mamadeira ou caacuterie do bebecirc a CEP durante
muito tempo ficou associada fortemente ao uso da mamadeira mas hoje se sabe que seus
fatores determinantes satildeo mais complexos embora natildeo seja possiacutevel negar a estreita relaccedilatildeo
existente entre a presenccedila de substratos fermentaacuteveis e o estabelecimento da CEP (Yost amp LI
2008 Gussy et al 2005 Moraes et al 2005 Duperon1995 Losso et al 2009)
Praacuteticas alimentares inapropriadas com alto conteuacutedo de carboidratos fermentaacuteveis
ingeridas principalmente entre as refeiccedilotildees e no periacuteodo de sono satildeo essenciais para a
viabilidade proliferaccedilatildeo e agregaccedilatildeo nuclear dos microorganismos (AAPD 2007) O haacutebito
de colocar crianccedilas para dormir com a mamadeira na boca o aleitamento materno em livre
demanda o uso de alimentos accedilucarados uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
no periacuteodo noturno sem higienizaccedilatildeo adequada dos dentes podem aumentar o risco de
aparecimento da CEP (Yost amp Li 2008 Ribeiro amp Ribeiro 2004 Duperon 1995 Losso et al
2009 Ramos- Gomez 1099 Twetman 2008 Moraes et al 2005 Thylstrup amp Fejerskov
1995)
Haacute grande controveacutersia a respeito do potencial cariogecircnico do leite materno e do leite
bovino Alguns estudos consideram que o leite materno e bovino possuem pouco potencial
cariogecircnico enquanto outros sugerem um potencial cariogecircnico maior conforme
levantamento feito por Ribeiro amp Ribeiro (2004) Entretanto em vaacuterios destes estudos os
autores verificaram que o leite materno possui fatores protetores ( anti corpos IGA
oligossacariacutedeos capacidade de tamponamento) que muitas vezes satildeo capazes de inibir o
crescimento de microorganismos cariogecircnicos e que este fator protetor pode ser comprovado
por evidecircncias encontradas em grupos populacionais isolados com haacutebitos alimentares mais
naturais cujas crianccedilas eram amamentadas exclusivamento com leite materno ateacute idades
superiores agraves hoje recomendadas e inclusive durante a noite onde foi encontrado um baixo
27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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27
iacutendice de caacuteries em crianccedilas Apesar da potencialidade cariogecircnica do leite materno ser ainda
objeto de discussotildees natildeo deve ser recomendado o desmame precoce pois o leite materno eacute
uma fonte nutricional importante pricipalmente nas crianccedilas de classes sociais mais baixas e
ainda possui fatores protetores tanto locais como sitecircmicos (Ribeiro amp Ribeiro 2004
Guedes-Pinto 1997 Rosenblatt amp Zarzar 2004)
Quanto ao leite bovino haacute sugestotildees que ele possua fatores inibidores do
desenvolvimento de CEP atraveacutes de substacircncias cariostaacuteticas (caseiacutena enzimas
antibacterianas e lipiacutedeos) mas que a adiccedilatildeo de sacarose neutraliza a proteccedilatildeo dada por estes
fatores (Guedes-Pinto1997 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
Deve ser dada atenccedilatildeo especial ao uso dos leites em foacutermulas infantis pois ao
contraacuterio do leite humano e bovino eles possuem em sua formulaccedilatildeo outros tipos de accediluacutecares
aleacutem da lactose como sacarose glicose frutose e maltodextrina que possuem maior
potencial cariogecircnico principalmente a sacarose As formulaccedilotildees com adiccedilatildeo de ferro
entretanto reduzem a cariogecircnicidade pois o ferro apresenta fator inibitoacuterio da
glicotransferase (Guedes-Pinto1997)
O principal problema relacionado agrave dieta entretanto eacute a modificaccedilatildeo dos haacutebitos
dieteacuteticos da populaccedilatildeo moderna com a introduccedilatildeo cada vez mais precoce da sacarose na
dieta sob a forma de sucos industrializados papinhas refrigerantes salgadinhos doces e
balas (Vachirarojpisan et al 2004 Yost amp Li 2008 Guedes- Pinto 1997 Gussy et al 2006
Hallett amp OrsquoRourke 2006 Chibinski amp Wambier 2005)
Aleacutem destes fatores eacute necessaacuterio dar atenccedilatildeo agraves crianccedilas com doenccedilas crocircnicas ou que
fazem uso prolongado de medicamentos como antibioacuteticos antivirais e outros pois a maioria
deles apresenta alta concentraccedilatildeo de sacarose na foacutermula usada com finalidade de tornar o
medicamento mais bem aceito pelas crianccedilas Como grande parte desses medicamentos eacute
utilizada durante a noite e na maioria das vezes natildeo eacute feita a higiene oral apoacutes sua
administraccedilatildeo estes pacientes ficam expostos a um risco aumentado para a CEP (Losso et al
2009 Duperon 1995 Chibinski amp Wambier 2005)
28
524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
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524 Hospedeiro Susceptiacutevel
Alguns fatores sistecircmicos podem estar associados agrave CEP entre eles as doenccedilas
crocircnicas o uso de medicamentos por tempo prolongado e maacute nutriccedilatildeo embora ainda natildeo haja
consenso na literatura
Algumas doenccedilas crocircnicas podem diminuir o fluxo salivar como na asma brocircnquica
(devido agrave medicaccedilatildeo) o Diabetes Melitus ou anemia ferropiacutevica e tambeacutem o uso de
medicamentos como anti-histamiacutenicos benzodiazepiacutenicos antiemeacuteticos expectorantes e
antiespasmoacutedicos o que aumenta o risco de caacuteries pois a saliva tem importante papel
protetor Pacientes imunossuprimidos tambeacutem podem estar mais susceptiacuteveis agrave caacuterie quando
estatildeo expostas aos fatores de risco (Losso et al2009 Ribeiroamp Ribeiro 2004 Chibinski amp
Wambier2005)
Medicamentos utilizados por tempo prolongado podem expor a cavidade oral a um
niacutevel maior de sacarose devido agrave alta concentraccedilatildeo deste accediluacutecar nos medicamentos
pediaacutetricos principalmente quando uma higiene oral adequada natildeo eacute realizada apoacutes sua
ingestatildeo (Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro 2004)
A maacute nutriccedilatildeo pode afetar a susceptibilidade agrave caacuterie de duas maneiras predispondo as
crianccedilas agrave hipoplasias do esmalte com aumento da rugosidade das superfiacutecies dentais levando
agrave maior facilidade de aderecircncia dos SM ou afetando o fluxo e composiccedilatildeo salivar entretanto
os estudos ainda natildeo satildeo conclusivos ( Feldens 2008)
As hipoplasias do esmalte satildeo consideradas fator de risco importante para CEP e
podem ser causadas por vaacuterios fatores aleacutem da desnutriccedilatildeo entre eles baixo peso ao nascer
toxemia doenccedilas hereditaacuterias prematuridade infecccedilotildees desordens metaboacutelicas maternas e
alguns procedimentos meacutedicos durante a gestaccedilatildeo (Oliveira Chaves amp Rosenblatt 2005
Quintildeonez et al 2001 Gussy et al 2006 Losso et al2009 Ribeiro amp Ribeiro2004
Feldens2008)
29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
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20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
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21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
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29
525 Fatores socioeconocircmicos e comportamentais
A visatildeo da caacuterie como uma doenccedila multifatorial permitiu uma avaliaccedilatildeo mais
abrangente dos fatores natildeo bioloacutegicos que satildeo geralmente interdependentes e modificadores
Caracteriacutesticas socioeconocircmicas e comportamentais como baixa renda familiar baixo
niacutevel de instruccedilatildeo materna e paterna falta de acesso aos serviccedilos de sauacutede falta de acesso ao
fluacuteor experiecircncia anterior de caacuteries da matildee ou cuidador haacutebitos alimentares e de higiene
bucal deficientes satildeo constantemente associados agrave prevalecircncia de caacuterie de estabelecimento
precoce (Yost amp Li 2008 Losso et al 2009 Peres et al 2000 Brandatildeo et al 2006 Vargas
amp Ronzio 2006 Moraes et al 2005)
A renda familiar estaacute inversamente associada agrave prevalecircncia de CEP pois o niacutevel
socioeconocircmico influi diretamente nos indicadores de qualidade de vida habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo escolaridade capacidade de autocuidado e acesso aos serviccedilos de sauacutede
(Brandatildeo et al 2006 Yost amp Li 2008 Ramos-Gomez et al2002 Feldens 2008)
A escolaridade dos pais foi uma das variaacuteveis mais fortemente associadas com a CEP
e quanto mais baixa maior o risco Entretanto a maioria dos estudos relatam que a
escolaridade da matildee tem maior influecircncia (Hallett amp OrsquoRourke 2006 Oliveira Chaves amp
Rosenblat 2006 Vargas amp Ronzio 2006 Schroth amp Moffatt 2005)
Crianccedilas nascidas de matildees mais velhas com niacutevel profissional superior menor
quantidade de filhos e crianccedilas que vivem com ambos os pais tem mais chances de
permanecerem livres de caacuteries (Losso et al 2008 Gussy et al 2006 Quintildeonez et al 2001
Schroth amp Moffatt 2005)
O acesso agrave aacutegua fluoretada reduziu significativamente a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
segundo estudos de Hallet amp OrsquoRourke (2002) e Twetmanet al (2000) mas o efeito mais
importante do fluacuteor foi a presenccedila constante na cavidade oral seja atraveacutes da aplicaccedilatildeo toacutepica
profissional (fluoretos e vernizes) ou domiciliares (pastas dentais e soluccedilotildees) A presenccedila do
fluacuteor na cavidade oral nos vaacuterios momentos de queda de ph que ocorrem durante a ingestatildeo de
alimentos ou medicamentos eacute recomendada pela maioria dos autores principalmente pelo uso
de dentifriacutecios fluoretados (Rosenblatt amp Zarzar 2004 Chibinski ampWambier 2005 Feldens
2008) Entretanto sabendo que a ingestatildeo de fluacuteor em excesso pode aumentar o risco de
30
fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
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fluorose dental e devido ao risco de degluticcedilatildeo da pasta dental por essas crianccedilas muito
pequenas cuidados adicionais durante a higiene bucal satildeo necessaacuterios O uso pastas com
menor concentraccedilatildeo de fluoretos e em menor quantidade na escova assim como a escovaccedilatildeo
ser feita por um adulto estatildeo indicadas ( Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008)
Existem muitas controveacutersias quanto agrave eficaacutecia dos haacutebitos de higiene bucal na
prevenccedilatildeo da caacuterie de estabelecimento precoce Muitos estudos apontam relaccedilatildeo fortemente
significativa entre a remoccedilatildeo do biofilme dental e a caacuterie dentaacuteria embora muitos deles sejam
divergentes sobre a validade das informaccedilotildees recebidas jaacute que muitos pais tendem a
superestimar os cuidados com a higiene bucal quando interrogados pela equipe de sauacutede
bucal Muitas vezes tambeacutem foi difiacutecil avaliar separadamente os benefiacutecios da escovaccedilatildeo e da
proteccedilatildeo fornecida pelo fluacuteor contido nas pastas dentais jaacute que as duas praacuteticas estatildeo
associadas (Feldens 2008) Em alguns estudos natildeo foi possiacutevel associar a reduccedilatildeo das caacuteries
agrave frequumlecircncia de escovaccedilatildeo como observado por Brandatildeo et al (2006)
A idade mais precoce de iniacutecio das praacuteticas de higiene e a supervisatildeo de um adulto
durante a escovaccedilatildeo parecem ser mais efetivas que a frequencia e que a atitude dos pais em
relaccedilagraveo a sua proacutepria sauacutede bucal eacute mais positiva que os demais fatores pois a crianccedila tende
a aprender mais com o exemplo dos pais (Brandatildeo et al 2006)
A dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede especialmente agrave sauacutede bucal tambeacutem eacute
um fator preocupante e intimamente ligado ao fator socioeconocircmico As famiacutelias de baixo
niacuteveil socioeconocircmico tecircm muito mais dificuldades de acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica
devido ao alto custo dos tratamentos comparados agrave escassa renda familiar e menor acesso agrave
pasta e escova dental Como os serviccedilos de sauacutede bucal coletivos funcionam ainda de forma
insipiente as situaccedilotildees que favorecem a CEP contiunuam a existir natildeo tendo sido possiacutevel
reduzir os iacutendices de caacuteries na faixa etaacuteria de zero a 36 meses que no uacuteltimo levantamento foi
de 27 Segundo esse levantamento o Brasil ainda natildeo atingiu a meta proposta pela OMS de
50 das crianccedilas de cinco anos livres de caacuterie (Brasil 2003)
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
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2008 v 33 n1 p 17-23
31
526 Outros Fatores
Alguns outros fatores como sexo cor raccedila ou etnia foram citados em alguns artigos
mas natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes (Ramos-Gomes et
al1999 Moraes et al 2005 Schorocth amp Moffatt 2005)
53 Consequecircncias do desenvolvimento da Caacuterie de Estabelecimento Precoce
O mecanismo bioloacutegico da caacuterie precoce possui padrotildees proacuteprios de desenvolvimento
apesar de ter fatores etioloacutegicos semelhantes aos outros tipos de caacuterie coronaacuteria ainda
agravado por fatores predisponentes proacuteprios da idade tais como a colonizaccedilatildeo inicial
precoce por bacteacuterias cariogecircnicas a imaturidade do sistema imunoloacutegico infantil e a presenccedila
comum de hipoplasias de esmalte na denticcedilatildeo deciacutedua que levam a uma maior vulnerabilidade
a lesotildees cariosas do esmalte receacutem erupcionado e ainda imaturo (Davidoff Abdo amp Silva
2005)
A severidade da doenccedila tende a aumentar com a idade podendo levar agrave completa
destruiccedilatildeo do dente com sintomatologia dolorosa perda precoce dos dentes com prejuiacutezo da
oclusatildeo dificuldade de alimentaccedilatildeo (que pode levar agrave reduccedilatildeo do ganho de peso) traumas
psicoloacutegicos comprometimento do crescimento diminuiccedilatildeo da qualidade de vida (sono
lazer) entre outros (Ramos-Gomez et al 2002) Faltas frequentes agrave escola prejuiacutezos agrave
capacidade de aprendizado auto-estima reduzida e dificuldades de relacionamentos sociais
satildeo frequentemente associados agraves dores dentais (Losso et al 2009)
Devemos levar em conta tambeacutem o alto risco de co-morbidades provocadas pelas
complicaccedilotildees da CEP em indiviacuteduos com menor resposta imunoloacutegica como infecccedilotildees
generalizadas abscessos cerebrais mortes por anestesia geral aleacutem do alto custo de
tratamentos restauradores e reabilitadores falta dos pais ao serviccedilo que por natildeo serem
notificados satildeo muitas vezes relegados ao segundo plano (Casamassimo et al 2009)
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
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Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
32
O impacto da CEP nos serviccedilos de sauacutede natildeo deve ser esquecido pois o custo de tratamentos
gastos com algumas crianccedilas acaba sendo desproporcional ao gasto com a prevenccedilatildeo em um
nuacutemero maior de crianccedilas (Yost amp Li 2008)
54 Aspectos Cliacutenicos
O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila caacuterie eacute a presenccedila de mancha branca opaca
resultante da desmineralizaccedilatildeo do esmalte dental pela presenccedila do biofilme dental geralmente
proacuteximo agrave margem gengival e afeta primeiramente a faces vestibulares dos incisivos
superiores seguidas pela face oclusal dos primeiros molares Se os fatores determinantes natildeo
forem removidos haacute o agravamento do quadro atingindo as faces vestibulares dos caninos
superiores e as oclusais dos segundos molares (Guedes-Pinto 1997 Moraes et al 2005)
Geralmente o acometimento segue a ordem da erupccedilatildeo dentaacuteria com exceccedilatildeo dos
incisivos inferiores que costumeiramente estatildeo protegidos pela liacutengua e recebem os efeitos
protetores da saliva (por estarem mais proacuteximo aos ductos das glacircndulas salivares) No
entanto se o agravamento do quadro persistir gerando desquiliacutebrio haveraacute tambeacutem o
acometimento destes elementos dentais podendo ocorrer a perda total das coroas de vaacuterios
dentes sendo considerada nestes casos como forma severa da caacuterie de estabelecimento
precoce (Nelson-Filho et al 2005 Guedes-Pinto1997 Hallet amp OrsquoRouke 2005)
Figura 2 Caacuterie Precoce em fase inicial Figura 3 Caacuterie Precoce Severa
33
55 Tratamento e prevenccedilatildeo
O tratamento da caacuterie de estabelecimento precoce deve levar em conta sua etiologia
multifatorial pois o tratamento isolado das cavidades provou ser ineficaz no seu controle
gerando ciclos repetitivos do tratamento odontoloacutegico restaurador (Chibinski amp Wambier
2005 Feldens 2008)
As dificuldades de tratamento restaurador englobam vaacuterios fatores desde a falta de
acesso aos serviccedilos particulares devido ao alto custoa dificuldade de inserccedilatildeo de crianccedilas
muito jovens no atendimento rotineiro dos profissionais do serviccedilo puacuteblico pois muitas
demandam niacuteveis mais complexos de intervenccedilatildeo necessitando ateacute mesmo de anestesia geral
o medo e ansiedade dos pais quanto ao tratamento dos filhos e ateacute mesmo o desconhecimento
da necessidade de tratamento dos dentes deciacuteduos (Feldens 2008 Duperon 1995) Contudo
apoacutes o estabelecimento da doenccedila o tratmento restaurador se faz necessaacuterio e segue o mesmo
padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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padratildeo de tratamento da caacuterie em geral natildeo sendo objeto deste estudo
A Caacuterie Precoce na Infacircncia ainda natildeo eacute um problema reconhecido pela populaccedilatildeo
em geral pelos profissionais de sauacutede e muitas vezes nem mesmo pelo dentista cliacutenico
geral Apesar de ter os fatores de risco conhecidos ainda eacute difiacutecil determinar sobre quais
fatores a intervenccedilatildeo causa impacto maior com vistas agrave prevenccedilatildeo (Feldens 2008) Como os
detrminantes socioeconocircmicos e culturais tem muita importacircncia no estabelecimento da CEP
eacute necessaacuterio que o tratamento seja dirigido para a comunidade levando em conta a realidade
local construindo assim uma praacutetica resolutiva e adequada agrave realidade daquela populaccedilatildeo
buscando a co-responsabilidade pela sua sauacutede (Minas Gerais 2006)
Aleacutem disso como atingem crianccedilas muito jovens as accedilotildees precisam envolver os pais
ou cuidadores visando a modificaccedilatildeo praacuteticas alimentares inadequadas estabelecendo haacutebitos
de higiene protetores (Moraes et al 2005) A abordagem do problema deve ir aleacutem do
tratamento curativo buscando procedimentos adequados atraveacutes do conhecimento cientiacutefico
disponiacutevel na atualidade para aplicaacute-los na praacutetica diaacuteria (Chibinski amp Wambier 2005
Duperon 1995)
O cuidado deve ser iniciado ainda na gestaccedilatildeo visando a reduccedilatildeo do niacutevel de infecccedilatildeo
das matildees reduzindo assim a transmissatildeo vertical dos SM e ser estendida aos primeiros anos
da crianccedila com a finalidade de reduzir o estabelecimento da doenccedila (Moraes et al) Deve
34
envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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envolver todo o nuacutecleo familiar respeitando a cultura local mas introduzindo mudanccedilas
paulatinamente e de forma continuada pois estudos demonstram que o reforccedilo constante da
educaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio para sua efetividade Entretanto ainda haacute muita controveacutersia
quanto agrave sua eficaacutecia (Feldens2008)
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
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6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
1 AAPD-Americam Academy of Pediatric Dentistry Policy on Early Childhood
Caries (ECC) Classifications Consequences and Preventive Strategies Reference
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2 BRANDAtildeO IMG et al Caacuterie Precoce influecircncia de variaacuteveis soacutecio-
comportamentais e do loacutecus de controle da sauacutede em um grupo de crianccedilas de
Araraquara Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica vol22 no 6 Rio de Janeiro
Junho 2006
3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Projeto SB Brasil condiccedilotildees de sauacutede bucal da
populaccedilatildeo brasileira 2002-2003 ndash Resultados Principais Disponiacutevel em
ltHTTPbvsmssaudegovbrbvspublicaccedilotildeesprojeto sb2004 pdf gt acessado em 26
set 2009
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Mutans Streptococci by Infants Evidence for a discrete Window of Infectivity J Dent
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a Crianccedila Portadora de Caacuterie de Estabelecimento Precoce Pesq Bras Odontoped Clin
Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 281-290 setdez 2005
8 DAVIDOFF DCO ABDO RC SILVA SMB Prevalecircncia de Caacuterie Precoce da
Infacircncia Pesq Bras Odontoped Clin Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 215-221
setdez 2005
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10 EASTON JA et al Evaluation of a generic quality of life instrument for early
childhood caries-related pain Communit Dent Oral Epidemiol v 36 p 434-440 July
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11 FELDENS CA Impacto da implementaccedilatildeo do programa dez passos para uma
alimentaccedilatildeo saudaacutevel durante o primeiro ano de vida na ocorrecircncia e severidade de
caacuterie dentaacuteria aos 4 anos de idade Tese de doutorado 2008 p 222 Universidade
Federal do Rio Grande do Sul ( Poacutes Graduaccedilatildeo em Epidemiologia)
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dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
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37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
35
6 Plano de intervenccedilatildeo
Como uma doenccedila de etiologia multifatorial e complexa a CEP requer uma
abordagem multiprofissional iniciada ainda no periacuteodo gestacional e acompanhando as
crianccedilas durante os primeiros anos de sua vida (Davidoff Abdo amp Silva2005 Chibinski amp
Wambier 2005 Moraes et al 2005)
A abordagem da CEP requer a associaccedilatildeo de diferentes medidas terapecircuticas
principalmente voltadas para o controle da microbiota envolvida propiciando melhor manejo
dos fatores de risco Com esta finalidade foram elaboradas propostas de intervenccedilatildeo simples
englobando as gestantes e crianccedilas de zero a trecircs anos de idade e foram baseadas na Linha
Guia de Sauacutede Bucal do programa de Sauacutede em Casa- Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal da
Secretaria de Estado de Sauacutede de Minas Gerais 2006
61 Atendimento agrave gestante
O atendimento odontoloacutegico agrave gestante visa uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de SM na
cavidade bucal das matildees jaacute que ela eacute a principal responsaacutevel pela transmissatildeo vertical destes
microorganismos para as crianccedilas e que esta contaminaccedilatildeo precoce da cavidade bucal eacute um
dos maiores fatores de risco para a CEP (CaulfieldCutter amp Dasanayake 1993) Para atingir
este objetivo seratildeo implementadas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede accedilotildees preventivas e accedilotildees
curativas
611 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo desenvolvidas em conjunto com a Equipe
de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) durante as reuniotildees do grupo operativo da undidade de sauacutede
aproveitando que o periacuteodo da gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que a futura mamatildee estaacute mais aberta
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
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saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
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7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
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frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
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comportamentais e do loacutecus de controle da sauacutede em um grupo de crianccedilas de
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Early Childhood Caries J Am Dent Assoc 140 650-657 2009 Disponiacutevel em
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15-25 Feb 1995
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Crianccedilas de 12 a 36 meses de Idade e sua Associaccedilatildeo com a Frequecircncia e Severidade
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18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
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19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
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29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
escolar uma revisatildeo criacutetica J Pediatr (Rio J) 2004 80 (5 Supl) S199-S210
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47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
36
ao aprendizado dos cuidados com o bebecirc e devem ser continuados apoacutes o nascimento da
crianccedila com visitas aos pais e agraves pessoas que cuidam da crianccedila
Principais pontos a serem trabalhados
Auto cuidado em sauacutede bucal
Importacircncia do aleitamento materno
Importacircncia da higiene bucal do bebecirc
Importacircncia dos dentes deciacuteduos
Noccedilotildees sobre caacuterie dental e sua prevenccedilatildeo
Noccedilotildees sobre doenccedilas da boca no bebecirc e como proceder nestes casos
612 Atendimento individual
Durante a primeira consulta de preacute- natal na unidade a gestante seraacute encaminhada ao
serviccedilo odontoloacutegico onde seraacute avaliada e teraacute seu tratamento odontoloacutegico realizado
com finalidade de obter o retorno agrave sauacutede bucal dentro do possiacutevel no quadro da gestaccedilatildeo
e de forma multiprofissional avaliando o riscobenefiacutecio do tratamento em conjunto com
o meacutedico assitente visando o melhor planejamento para execuccedilatildeo dos procedimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios
6121 Adequaccedilatildeo do meio bucal
A adequaccedilatildeo do meio bucal tem como objetivo de selar fissuras cavidades ou
restauraccedilotildees deficientes que podem servir de locais de colonizaccedilatildeo dos SM e deve ser
realizada segundo os meacutetdos restauradores de tratamentos usados rotineiramente natildeo sendo
objeto de discussatildeo do presente estudo
37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
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21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
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Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
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37
6122 Fluorterapia
A fluorterapia seraacute feita para manutenccedilatildeo da sauacutede bucal da gestante no iniacutecio de cada
trimestre com aplicaccedilatildeo de gel fluoretado que eacute bastante seguro apoacutes avaliaccedilatildeo da
necessidade pelo dentista anlisando cada caso individualmente Deve ser aconselhado o uso
de dentifriacutecio fluoretado em escovaccedilotildees diaacuterias devido aos seus benfiacutecios na reduccedilatildeo de caacuteries
(Chibinski amp Wambier 2005)
62 Atendimento agrave crianccedila
O atendimento agrave crianccedila seraacute iniciado com uma visita domiciliar apoacutes o nascimento
feita rotineiramente pelo Agente Comunitaacuterio de Sauacutede (ACS) que verificaraacute se haacute
necessidade de visita da Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) As visitas seratildeo continuadas
rotineiramente para reforccedilar as orientaccedilotildees de dieta e higiene bucal
621 Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal
As accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bucal seratildeo realizadas durante os grupos de
puericultura da unidade reforccedilando os pontos jaacute abordados com as gestantes e incluindo
outros pontos de acordo com a faixa etaacuteria e interesse de cada grupo
622 Atendimento individual
O atendimento individual deveraacute ser iniciado aos seis meses com consultas
subsequentes semestrais ateacute os trecircs anos de idade com avaliaccedilatildeo da presenccedila de lesotildees
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
1 AAPD-Americam Academy of Pediatric Dentistry Policy on Early Childhood
Caries (ECC) Classifications Consequences and Preventive Strategies Reference
Manual 2005-2006
2 BRANDAtildeO IMG et al Caacuterie Precoce influecircncia de variaacuteveis soacutecio-
comportamentais e do loacutecus de controle da sauacutede em um grupo de crianccedilas de
Araraquara Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica vol22 no 6 Rio de Janeiro
Junho 2006
3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Projeto SB Brasil condiccedilotildees de sauacutede bucal da
populaccedilatildeo brasileira 2002-2003 ndash Resultados Principais Disponiacutevel em
ltHTTPbvsmssaudegovbrbvspublicaccedilotildeesprojeto sb2004 pdf gt acessado em 26
set 2009
4 BRASIL Constituiccedilatildeo Federal de 1998 Lei 808090 Disponiacutevel em HTTPrsquogovbr
acessado em 14 mai 2010
5 CASAMASSIMO Paul S et al Beyond the dtmf The Human and Economic Cost of
Early Childhood Caries J Am Dent Assoc 140 650-657 2009 Disponiacutevel em
ltHTTPjadaadaorgcgicontentfull1406650gt Acessado em 26 set2009
6 CAUFIELD PW CUTTER GR DASANAYAKE AP Initial Acquisition of
Mutans Streptococci by Infants Evidence for a discrete Window of Infectivity J Dent
Res 72371993 Disponiacutevel em
ltHTTPjdrsagepubcomcgicontentabstract72137gt Acessado em 12 maio 2010
43
7 CHIBINSKI ACR WAMBIER DS Protocolo de Promoccedilatildeo de Sauacutede Bucal Para
a Crianccedila Portadora de Caacuterie de Estabelecimento Precoce Pesq Bras Odontoped Clin
Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 281-290 setdez 2005
8 DAVIDOFF DCO ABDO RC SILVA SMB Prevalecircncia de Caacuterie Precoce da
Infacircncia Pesq Bras Odontoped Clin Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 215-221
setdez 2005
9 DUPERON DF Early Childhood Caries A Continuing Dilema CDA J v 23 n 2 p
15-25 Feb 1995
10 EASTON JA et al Evaluation of a generic quality of life instrument for early
childhood caries-related pain Communit Dent Oral Epidemiol v 36 p 434-440 July
2008
11 FELDENS CA Impacto da implementaccedilatildeo do programa dez passos para uma
alimentaccedilatildeo saudaacutevel durante o primeiro ano de vida na ocorrecircncia e severidade de
caacuterie dentaacuteria aos 4 anos de idade Tese de doutorado 2008 p 222 Universidade
Federal do Rio Grande do Sul ( Poacutes Graduaccedilatildeo em Epidemiologia)
12 GUEDES-PINTO AC Editor Odontopediatria 6 ed Satildeo Paulo Santos 1997
13 GUSSY MG et al Early Childhood Caries Current evidence for aetiology and
prevention J of Pediatrics and Child Health n42 p 37-43 2006 Pediatrics and Child
Health Division (Royal Australlian College of Physicians)
44
14 HALLETT KB OrsquoROURKE PK Pattern and severity of early childhood caries
Community Dent Epidemiol 2006 34-35 c Blackwell Munksgaard 2006
15 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Estimativa da
Populaccedilatildeo Brasileira para 1 de julho de 2009 IBGE 14 0809 Disponiacutevel em
ltHTTPWWWibgegovbrcidadestop window html1gt acesso em 270510
16 LOSSO EM et al Caacuterie Precoce e Severa na Infacircncia uma abordagem integral J
Pediatr Rio J v 5 n 4 2009
17 MATTOS-GRANER RO et al Prevalecircncia de Streptococcus do Grupo Mutans em
Crianccedilas de 12 a 36 meses de Idade e sua Associaccedilatildeo com a Frequecircncia e Severidade
da Caacuterie Dental Rev Odontol Univ Satildeo Paulo v12 n 4 p 309-314 1998
18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
23 NELSON-FILHO N Asseds Caacuterie de mamadeira In Assed editor Odontopediatria
Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Satildeo Paylo SP Artes Meacutedicas 2005 p 344-
348
24 QUINtildeONEZ RB et al Early Childhood Caries Analysis of a Psychosocial and
Biological Factors in a High- Risk Population Caries Res v 35 p 376-383 2001
25 OLIVEIRA AFB CHAVES AMB ROSENBLATTA The Influence of Enamel
Defects on the Development of Early Childhood Caries in a Population with Low
Socioeconomic Status A Longitudinal Study Caries Res 2006 40 296-302 DOI
101159000093188
26 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Levantamentos Baacutesicos em Sauacutede Bucal 4ed
Satildeo Paulo Editora Santos 1999
27 RAMOS-GOMES FJ et al Bacterial behavioral and enviromentntal factors
associated with early childhood caries J Clin Pediatr Dent v 26 n 2 p165-174
2002
28 RAMOS-GOMES FJ et al Assessment of early childhood caries and dietary habits
in a population of migrant Hispanic in Stockton California J Dent for Childr
Novdec p395-403
46
29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
escolar uma revisatildeo criacutetica J Pediatr (Rio J) 2004 80 (5 Supl) S199-S210
30 ROSENBLATT A ZARZAR P Breastfeeding and early childhood caries na
assessment among Brazilian infants Int J Pediatr Dent n14 p 439-445 2004
31 SCHROTCHRJ MOFFATT MEK Determinants of Early Childhood Caries
(ECC) in a Rural Manitoba Community A Pilot Study Pediatr Dent v 27 n 2
p114-115 2005
32 SEOW WK et al Case-control study of early childhood caries in Australia Caries
Res v43 n1 p25-352009
33 TWETMAN S Prevention of Early Childhood Caries (ECC) Reviw of literature
published 1998-2007 Eur Arch Paediatr Dent v 9 n1 p 12-18 2008
34 VARGAS CM RONZIO CR Disparities in Early Childhood Caries BMC Oral
Health 2006 6 (Suppl 1) 53 DOI 1011861472-6831-6-S1-53
35 VACHIRAROJPISAN T et al Early childhood caries in children aged 6-19 months
Community Dent Oral Epidemiol 2004 v 32 p 133-142 2004
36 THYILTRUP A FEJERSKOV O Diferentes conceitos da caacuterie e suas implicaccedilotildees
In Thylstrup A Fejerskov O editores Cariologia Cliacutenica 2ed Satildeo Paulo SP
Santos 1995
47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
38
cavitadas ou natildeo aos 12 18 24 e 36 meses para verificaccedilatildeo da efetividade das accedilotildees
desenvolvidas Caso ocorra necessidade de tratamento eles seratildeo realizados ao primeiro sinal
visiacutevel de lesotildees buscando interromper o processo mais precocemente Durante as consultas
perioacutedicas pode ser feita profilaxia e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluoretos se houver necessidade e agrave
criteacuterio do odontoacutelogo Esta aplicaccedilatildeo pode ser feita de duas maneiras
Aplicaccedilatildeo profissional de fluoretos o verniz com fluacuteor eacute um meacutetodo considerado
eficaz e seguro pois sua composiccedilatildeo de fluoreto de soacutedio (NaF)a 5 ou 226 de fluoretos
em uma base de resinas naturais permite que a liberaccedilatildeo dos agentes seja feita de forma lenta
e com menos risco de toxicidade pois forma uma peliacutecula sobre os dentes oferece proteccedilatildeo
adequada ao esmalte durante as quedas de pH do meio bucal e ainda tem accedilatildeo
reminaralizadora e capacidade de reduzir a incidecircncia de novas lesotildees (Chibinski amp Wambier
2005) Sua utilizaccedilatildeo eacute mais indicada em pacientes com alta incidecircncia de caacuteries devido ao
alto teor de fluoretos O uso do gel contendo fluoretos eacute menos seguro que o do verniz pois
ocorre maior risco de degluticcedilatildeo devido agraves caracteriacutesticas mais fluiacutedas do material
(Feldens 2008)
Fluacuteor toacutepico domiciliar aplicado pelos pais ou cuidadores adultos em pacientes com
alto risco para a CEP devido agraves contantes quedas de pH que ocorrem na cavidade bucal a
aplicaccedilatildeo de fluoretos feita pelo profissional deve ser complementada pelo uso diaacuterio de
pastas dentais com fuacuteor o monofluorfosfato para que sua accedilatildeo seja somada agrave da escovaccedilatildeo
sendo parte da rotina da crianccedila Deve-se levar em conta o risco de fluorose devido agrave
degluticcedilatildeo do dentifriacutecio e para evitaacute-la os pais devem ser orientados a utilizar uma
quantidade miacutenima de pasta Chibinski amp Wambier (2005) recomendam o uso de pastas com
menor concentraccedilatildeo de fuacuteor (500 ppmF) entretanto Feldens (2008) ressalta os benefiacutecios do
uso das pastas com altos teores de fuacuteor ( 1000 a 1400 ppmF) e quantidades bem reduzidas de
pasta na esvova mais de uma vez ao dia e sem aumento do risco da fluorose com meacutetodo de
prevenccedilatildeo para a CEP em pacientes de alto risco Portanto eacute necessaacuterio avaliar o
custobenefiacutecio individualmente para cada paciente
Se desejamos modificar o iacutendice de CEP existente atualmente na poupulaccedilatildeo
brasileira necessitamos de aumentar nosso conhecimento sobre este importante agravo
conscientizar todos os profissionais da equipe de sauacutede sobre a importacircncia da prevenccedilatildeo e
cuidados precoces informar aos pais e cuidadores das crianccedilas sobre os sinais e sintomas da
caacuterie de estabelecimento precoce assim como reforccedilar haacutebitos alimentares e de higiene
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
1 AAPD-Americam Academy of Pediatric Dentistry Policy on Early Childhood
Caries (ECC) Classifications Consequences and Preventive Strategies Reference
Manual 2005-2006
2 BRANDAtildeO IMG et al Caacuterie Precoce influecircncia de variaacuteveis soacutecio-
comportamentais e do loacutecus de controle da sauacutede em um grupo de crianccedilas de
Araraquara Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica vol22 no 6 Rio de Janeiro
Junho 2006
3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Projeto SB Brasil condiccedilotildees de sauacutede bucal da
populaccedilatildeo brasileira 2002-2003 ndash Resultados Principais Disponiacutevel em
ltHTTPbvsmssaudegovbrbvspublicaccedilotildeesprojeto sb2004 pdf gt acessado em 26
set 2009
4 BRASIL Constituiccedilatildeo Federal de 1998 Lei 808090 Disponiacutevel em HTTPrsquogovbr
acessado em 14 mai 2010
5 CASAMASSIMO Paul S et al Beyond the dtmf The Human and Economic Cost of
Early Childhood Caries J Am Dent Assoc 140 650-657 2009 Disponiacutevel em
ltHTTPjadaadaorgcgicontentfull1406650gt Acessado em 26 set2009
6 CAUFIELD PW CUTTER GR DASANAYAKE AP Initial Acquisition of
Mutans Streptococci by Infants Evidence for a discrete Window of Infectivity J Dent
Res 72371993 Disponiacutevel em
ltHTTPjdrsagepubcomcgicontentabstract72137gt Acessado em 12 maio 2010
43
7 CHIBINSKI ACR WAMBIER DS Protocolo de Promoccedilatildeo de Sauacutede Bucal Para
a Crianccedila Portadora de Caacuterie de Estabelecimento Precoce Pesq Bras Odontoped Clin
Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 281-290 setdez 2005
8 DAVIDOFF DCO ABDO RC SILVA SMB Prevalecircncia de Caacuterie Precoce da
Infacircncia Pesq Bras Odontoped Clin Integr Joatildeo Pessoa v 5 n 3 p 215-221
setdez 2005
9 DUPERON DF Early Childhood Caries A Continuing Dilema CDA J v 23 n 2 p
15-25 Feb 1995
10 EASTON JA et al Evaluation of a generic quality of life instrument for early
childhood caries-related pain Communit Dent Oral Epidemiol v 36 p 434-440 July
2008
11 FELDENS CA Impacto da implementaccedilatildeo do programa dez passos para uma
alimentaccedilatildeo saudaacutevel durante o primeiro ano de vida na ocorrecircncia e severidade de
caacuterie dentaacuteria aos 4 anos de idade Tese de doutorado 2008 p 222 Universidade
Federal do Rio Grande do Sul ( Poacutes Graduaccedilatildeo em Epidemiologia)
12 GUEDES-PINTO AC Editor Odontopediatria 6 ed Satildeo Paulo Santos 1997
13 GUSSY MG et al Early Childhood Caries Current evidence for aetiology and
prevention J of Pediatrics and Child Health n42 p 37-43 2006 Pediatrics and Child
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44
14 HALLETT KB OrsquoROURKE PK Pattern and severity of early childhood caries
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15 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Estimativa da
Populaccedilatildeo Brasileira para 1 de julho de 2009 IBGE 14 0809 Disponiacutevel em
ltHTTPWWWibgegovbrcidadestop window html1gt acesso em 270510
16 LOSSO EM et al Caacuterie Precoce e Severa na Infacircncia uma abordagem integral J
Pediatr Rio J v 5 n 4 2009
17 MATTOS-GRANER RO et al Prevalecircncia de Streptococcus do Grupo Mutans em
Crianccedilas de 12 a 36 meses de Idade e sua Associaccedilatildeo com a Frequecircncia e Severidade
da Caacuterie Dental Rev Odontol Univ Satildeo Paulo v12 n 4 p 309-314 1998
18 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Secretaria Municipal de Sauacutede
de Contagem Diagnoacutestico Situacional do Distrito Sanitaacuterio de Vargem das Flores
Documento apresentado no colegiado ampliado do distrito de Vargem das Flocircres em
dezembro de 2008
19 MINAS GERAIS Secretaria de Estado de Sauacutede Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal Belo
Horizonte SASMG 2006
20 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Lei Complementar O49 de
02042008
21 MINAS GERAIS Prefeitura Municipal de Contagem Decreto 924 de 07052008
45
22 MORAES RS et al Frequecircncia da caacuterie de estabelecimento precoce e relaccedilatildeo com a
dieta a higiene bucal Rev BrasOdontol v62 n 1 e 2 p28-31 2005
23 NELSON-FILHO N Asseds Caacuterie de mamadeira In Assed editor Odontopediatria
Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Satildeo Paylo SP Artes Meacutedicas 2005 p 344-
348
24 QUINtildeONEZ RB et al Early Childhood Caries Analysis of a Psychosocial and
Biological Factors in a High- Risk Population Caries Res v 35 p 376-383 2001
25 OLIVEIRA AFB CHAVES AMB ROSENBLATTA The Influence of Enamel
Defects on the Development of Early Childhood Caries in a Population with Low
Socioeconomic Status A Longitudinal Study Caries Res 2006 40 296-302 DOI
101159000093188
26 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Levantamentos Baacutesicos em Sauacutede Bucal 4ed
Satildeo Paulo Editora Santos 1999
27 RAMOS-GOMES FJ et al Bacterial behavioral and enviromentntal factors
associated with early childhood caries J Clin Pediatr Dent v 26 n 2 p165-174
2002
28 RAMOS-GOMES FJ et al Assessment of early childhood caries and dietary habits
in a population of migrant Hispanic in Stockton California J Dent for Childr
Novdec p395-403
46
29 RIBEIRO NM RIBEIROMAS Aleitamento Materno e caacuterie do lactente e do preacute-
escolar uma revisatildeo criacutetica J Pediatr (Rio J) 2004 80 (5 Supl) S199-S210
30 ROSENBLATT A ZARZAR P Breastfeeding and early childhood caries na
assessment among Brazilian infants Int J Pediatr Dent n14 p 439-445 2004
31 SCHROTCHRJ MOFFATT MEK Determinants of Early Childhood Caries
(ECC) in a Rural Manitoba Community A Pilot Study Pediatr Dent v 27 n 2
p114-115 2005
32 SEOW WK et al Case-control study of early childhood caries in Australia Caries
Res v43 n1 p25-352009
33 TWETMAN S Prevention of Early Childhood Caries (ECC) Reviw of literature
published 1998-2007 Eur Arch Paediatr Dent v 9 n1 p 12-18 2008
34 VARGAS CM RONZIO CR Disparities in Early Childhood Caries BMC Oral
Health 2006 6 (Suppl 1) 53 DOI 1011861472-6831-6-S1-53
35 VACHIRAROJPISAN T et al Early childhood caries in children aged 6-19 months
Community Dent Oral Epidemiol 2004 v 32 p 133-142 2004
36 THYILTRUP A FEJERSKOV O Diferentes conceitos da caacuterie e suas implicaccedilotildees
In Thylstrup A Fejerskov O editores Cariologia Cliacutenica 2ed Satildeo Paulo SP
Santos 1995
47
37 YOST J LIY Promoting From Birth Throug Childhood Prevention of Early
Childhood Caries MCN The American Journal of Maternal Child Nursing- Jan Feb
2008 v 33 n1 p 17-23
39
saudaacuteveis e tambeacutem lutar por poliacuteticas puacuteblicas que diminuam as desvantagens sociais
existentes (Yost amp Li 2005)
40
7 Consideraccedilotildees finais
A caracteriacutestica multifatorial da caacuterie de estabelecimento precoce coloca os
profissionais de sauacutede bucal frente ao seacuterio desafio de enfrentaacute-la pois como afeta pacientes
muito jovens a maioria das accedilotildees preventivas devem ser dirigidas aos seus responsaacuteveis que
muitas vezes repetem padrotildees de comportamentos adquiridos atraveacutes de geraccedilotildees e difiacuteceis de
serem modificados (Feldens 2008)
Aleacutem disso muitas das caracteriacutesticas da CEP estatildeo intimamente ligadas agraves
desigualdades sociais necessitando de estrateacutegias de intervenccedilatildeo complementares visando
um atendimento integral e equacircnime para que as accedilotildees sejam efetivas (OMS 1986)
A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia possibilitou uma reorientaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo
propiciando um rompimento com o paradigma teacutecnicorestaurador da odontologia tradicional
trazendo maior integralidade do cuidado em sauacutede bucal com a equipe de sauacutede atuando de
forma multiprofissional pois muitos dos fatores de risco para a CEP satildeo comuns com os de
outros agravos agrave sauacutede geral desta faixa etaacuteria necessitando um enfrentamento integrado de
todos os profissionais (meacutedicos enfermeiros agentes comunitaacuterios de sauacutede odontoacutelogos)
aleacutem da participaccedilatildeo da famiacutelia (Feldens 2008)
O plano de intevenccedilatildeo proposto neste estudo aleacutem de ser baseado em evidecircncias
cientiacuteficas eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo na rotina de trabalho com as equipes de I e IV do distrito
sanitaacuterio de Vargem das Flocircres municiacutepio de Contagem
Por ser uma proposta de intervenccedilatildeo muito precoce que pretende agir de forma
preventiva natildeo requer grandes recursos financeiros aleacutem dos que jaacute satildeo destinados agrave equipe
de sauacutede bucal responsaacutevel pelo atendimento agrave estas equipes pois os materiais e insumos
necessaacuterios satildeo de utilizaccedilatildeo rotineira no seviccedilo e todos os pacientes a serem atendidos
pertencem agrave populaccedilatildeo adscrita Estas accedilotildees tem como objetivo proporcionar agraves crianccedilas a
possibilidade de atingirem a idade adulta com um denticcedilatildeo mais saudaacutevel com esteacutetica e
funccedilatildeo preservadas e maior qualidade de vida evitando dor e sofrimento inclusive para a
famiacutelia (Easton et al 2008)
O impacto dos custos de tratamentos de maior complexidade necessaacuterios com a
instalaccedilatildeo e evoluccedilatildeo da doenccedila no sistema puacuteblico de sauacutede satildeo muito grandes e
41
frequentemente difiacuteceis de serem mensurados Somente com poliacuteticas de sauacutede voltadas para
a prevenccedilatildeo e cuidado integral como os propostos neste estudo eles poderatildeo ser reduzidos
(Casamassimo et al 2009)
O iniacutecio do atendimento ainda no periacuteodo preacute natal com informaccedilotildees e sensibilizaccedilatildeo
para a importacircncia e impacto da uma boa sauacutede oral na sauacutede geral bem como a reduccedilatildeo da
transmissatildeo vertical dos microorganismos envolvidos na etilogia da CEP atraveacutes do
atendimento individual agraves gestantes eacute uma estrateacutegia de intervenccedilatildeo que pode ser feita de
forma integrada por toda a equipe de sauacutede sem necessidade de recursos humanos
especializados em parceria com a comunidade respeitando o saber local e incentivando a
participaccedilatildeo social
Devido agrave grande magnitude da caacuterie de estabelecimento precoce e da complexidade
dos fatores envolvidos em sua etiologia eacute concenso na literatura a necessidade de mais
estudos para compreender todas as suas varaacuteveis e as diversas formas de enfrentaacute-la mas
tambeacutem que uma abordagem preventiva ainda eacute a melhor alternativa disponiacutevel
(Casamassimo et al 2008 Chibinski amp Wambier 2005 Feldens 2008 Davidoff Abdo amp
Silva 2005 Losso et al 2009) em conformidade com o proposto neste estudo
42
REFEREcircNCIAS
1 AAPD-Americam Academy of Pediatric Dentistry Policy on Early Childhood
Caries (ECC) Classifications Consequences and Preventive Strategies Reference
Manual 2005-2006
2 BRANDAtildeO IMG et al Caacuterie Precoce influecircncia de variaacuteveis soacutecio-
comportamentais e do loacutecus de controle da sauacutede em um grupo de crianccedilas de
Araraquara Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica vol22 no 6 Rio de Janeiro
Junho 2006
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