CRISE HIPERTENSIVA

Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha

CRISE HIPERTENSIVA

Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha

CRISE HIPERTENSIVAConceito

Elevação crítica da pressão arterial que requer Elevação crítica da pressão arterial que requer atenção imediata.atenção imediata.

Compreende Emergências e Urgências HipertensivasCompreende Emergências e Urgências Hipertensivas

Emergências:Emergências: Risco iminente de vida ou Risco iminente de vida ou deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução imediata da PA (em 1 a 2 horas)imediata da PA (em 1 a 2 horas)

Urgências:Urgências: Risco de vida em potencial; risco menor Risco de vida em potencial; risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta da PA (em até 24 horas)da PA (em até 24 horas)

CRISE HIPERTENSIVA Redução Rápida da Pressão Arterial

Envolve diferentes situações clínicas:

Elevação crítica da PA com repercussão em órgãos-alvo (ex.: encefalopatia hipertensiva)

HA deteriorando quadro clínico não dependente da elevação da PA (ex.: sangramento pós-operatório)

CRISE HIPERTENSIVASobrevida em 1 ano

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA

Grupo heterogêneo de hipertensos, que apresentam elevação transitória da PA em eventos emocionais, dolorosos ou desconfortáveis, como enxaqueca, tonturas rotatórias, dores músculo-esqueléticas, pós-operatório imediato, síndrome do pânico

Não há evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo

Abordagem da causa que levou o paciente ao serviço de emergência e o tratamento sintomático por si só acompanham-se de redução ou normalização da PA. Indica-se apenas o tratamento crônico da HA; tratamento agressivo pode trazer mais riscos que benefícios.

CRISE HIPERTENSIVAFisiopatologia

HA: hipertrofia e remodelação de artérias e arteríolas, com maior resistência periférica e menor capacidade de vasodilatação.

Modifica-se a auto-regulação do fluxo sangüíneo (coração, cérebro, rins):

normal: fluxo estável em PA média de 80 a 120 mmHg

hipertenso crônico: fluxo estável em PA de 120 a 180 mmhg

Hipertenso tolera PA elevada e pode ter hipofluxo cerebral ou coronariano em reduções da PA, mesmo dentro dos valores normais

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA

Calibre dos vasos vs. PA média em gatos

ENCEFALOPATIA

HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA

Fluxo cerebral vs. PA em normo e hipertensos

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I)

1.Hipertensão grave associada a complicações agudasA- Cerebrovasculares

-Encefalopatia hipertensiva-Hemorragia intracerebral-Hemorragia subaracnóidea-AVC isquêmico com transformação hemorrágica

B- Cardiocirculatórias-Dissecção aórtica aguda-Edema pulmonar agudo-Infarto agudo do miocárdio-Angina instável

C- Renais-Insuficiência renal rapidamente progressiva

2.Hipertensão maligna (com papiledema)

3.Crises adrenérgicas graves: crises do

feocromocitoma; dose excessiva de drogas

ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc.)

4.Hipertensão na gestação: eclâmpsia, síndrome

HELLP, hipertensão grave em final de gestação.

5.Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e

hemorragias cirúrgicas.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II)

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I)

1.Hipertensão acelerada (sem papiledema)

2.Hipertensão com insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidade

3.Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica

4.Pré-operatório em cirurgia de urgência

5.Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc.)

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II)

6.Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas, etc.)

7.Crises adrenérgicas leves/moderadas

-Síndrome do rebote (suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos)

-Interação medicamentosa-alimentar (tiramina vs. Inibidores da monoamina oxidase)

-Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos, etc.)

8.Na gestação: pré-eclâmpsia e hipertensão severa

CRISE HIPERTENSIVAAvaliação Clínica

Avaliação do estado mental Cuidadoso exame: • cardíaco

• pulmonar

• neurológico

• fundoscópico Pesquisa rápida de pistas para hipertensão secundária

(sopro abdominal, estrias, diferença entre pulsos radial e femural, fácies)

Exames laboratoriais: para avaliar a função renal (urinálise, creatinina), bioquímica de sangue, ECG, R-X Tórax.

CRISE HIPERTENSIVACaracterísticas Clínicas

PA diastólica: usualmente maior que 140 mmHg

Fundoscopia: hemorragias, exsudatos e edema de papila

Estado neurológico: cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, déficits focais, convulsão e coma.

Achados cardiológicos: impulso apical proeminente, cardiomegalia e insuficiência cardíaca.

Manifestações renais: oliguria, azotemia

Sintomas gastrointestinais: náusea e vômitos

CRISE HIPERTENSIVACondições que Podem Simular

Insuficiência VE aguda

Uremia, particularmente com sobrecarga de volume

AVC

Hemorragia subaracnóide

Epilepsia (pós-ictal)

Tumor cerebral

Colagenoses (ppte. lupus) com vasculite cerebral

Encefalite

Simpatomiméticos: cocaína, anfetaminas

Ansiedade aguda com síndrome de hiperventilação

CRISE HIPERTENSIVAPrincípios Gerais do Tratamento

Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos

Redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média

Critério prático: não reduzir PA diastólica abaixo de 100 mmHg

Emergências: preferir via endovenosa (bomba infusora melhor)

Urgências: Drogas via oral, sublingual ou injetável

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS ENDOVENOSAS(Em Geral Furosemida 20-40 mg EV Associado)

Droga Dose Início Ação

Duração Indicação formal

Efeitos adversos e precauções

Nitroprussiato (Nipride®)

0,25-10 mcg/kg/min

Imediato 1-2 min. Todas as emergências

Náuseas, vômitos, cianeto.

Nitroglicerina(Tridil ®)

5-100 mcg/min

2-5 min. 5-10 min.

Isquemia coronariana

Cefaléia, taquicardia

Hidralazina(somente para obstetrícia)

10-20 mg EV ou 10-40 mg IM, a cada 6 horas

10-30 min. 3-8 horas

Pré-eclâmpsia

Taquicardia, e eclâmpsia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e IAM

Metoprolol (Selozoc ®)

5 mg, EV Repetir cada 10 min.S/N até 20 mg

5-10 min. 3-4 horas Dissecção

aórtica. Pós-op. feocromocitoma. Insuficiência Coronariana

Bradicardia, bloqueio AV, ICC e broncospasmoEsmolol 100-500

mcg/kg 1-5 min. por 4 min. e 50-300 mcg/kg/min

1-5 min. 15-30 min.

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS VIA ORAL

Droga Dose Início Ação Duração Efeitos adversos e precauções

Captopril 6,25-25 mg VO ou SL (repetir em uma hora, se necessário)

15-30 min. 6-8 horas, Hipotensão, insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral), hipercalemia

Clonidina 0,1-0,2 mg, VO de hora em hora, até 0,6 mg

30-60 min. 6-8 horas Hipotensão postural, sonolência, boca seca

Minoxidil 5-10 mg, VO (repetir S/N após 4 horas)

30 min.2 horas

8-24 horas Retenção de volume, taquicardia