CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:. Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para...
Transcript of CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:. Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para...
CRM OCEANAIR – FASE 3
PRODUZIDO POR:
Nossos objetivos
“Oferecer ao grupo um espaço para
experiências, vivências e reflexões que
promovam uma mudança de atitude em favor
da utilização das ferramentas que serão aqui
apresentadas em benefício da segurança e
preservação da vida.”
(First Flight)
Briefing de emergência
Desafio
Precisamos de 4 voluntários;
O desafio desse grupo é manter TODOS os balões
no ar;
Não vale amarrar os balões.
Pergunta...
Porquê não houve iniciativa de ajudar a resolver o
problema por parte do restante do grupo?
Alguns podem ter pensado algo similar a isso...
“Eu não faço parte dessa equipe”.
“Será que eu devo ajudar”?
“Esse trabalho é impossível”!
“Eles estão perdidos...”
“Ainda bem que não é comigo...”
“Ih...olha só....rs”.
Comportamento Seguro....
Do que se trata?
Você se considera, em seu ambiente profissional, uma
pessoa segura?
Quase....
Quando que o comportamento
seguro de uma empresa (ou a
falta dele) se manifesta de
forma mais clara?
Pergunta...
Comportamento...
O comportamento de
uma pessoa é o
resultado final de uma
série de fatores,
incluindo:
Exigências profissionais
Cultura Profissional
Clima de trabalho
Cultura Pessoal
O que é , em seu conceito, uma
situação de alto risco?
Mais uma pergunta......
Quase, mas quase mesmo...
Atitude
Em geral acostumamo-nos com pequenas brechas de segurança que abrimos mão todos os dias.
Essas pequenas tolerâncias nos processos, abrindo mão desnecessariamente de margens de segurança, lentamente vão se incorporando à organização de forma a fazer parte da cultura da empresa.
Nível de Conforto
Essa é a fase de maior risco para as corporações, pois perdemos a capacidade de percebermos o risco...
Em outras palavras... Acostumamo-nos com o perigo.
Cargueiro russo na Austrália
O “Srs Segurança...”
Insistem na execução dos procedimentos previstos;
Levam a filosofia de segurança para sua vida pessoal;
Muitas vezes são vistos como os “chatos da turma”;
Possuem em geral um rendimento a curto prazo inferior dos demais por seguir as normas de segurança.
Compromisso da equipe.Compromisso da equipe.
A equipe deve enfatizar o comportamento seguro de todos mais do que a tarefa.
Os líderes e os liderados devem participar do processo decisório em uma comunicação bilateral.
Esforce-se para ser visto como alguém que tem confiança implícita nas pessoas que está interessado, principalmente, em facilitar a consecução dos objetivos de todos.
Esforce-se para motivar, encorajar e apoiar o comportamento seguro.
Os limites estão ficando menores
Pesquisa 75% das ameaças internas ocorrem na fase de
pré-embarque; Caso um erro de pré-embarque não seja
percebido à tempo, uma vez detectado pela tripulação em vôo possui menos da metade da chance de ser efetivamente resolvido.
Coffee Break
Demorô hein?
Orquestra coorporativa
Cadeia de eventos
Causas múltiplas e seqüenciais que podem levar a um acidente.
Fatores ambientai
s
Fatores Gerenciai
s
Tripulação
Manutenção
Embarque de carga
Comunicação
Acidente
Rede de segurança
Se a corrente de eventos for quebrada, o acidente não ocorre.
Você
Práticas Informais
Atitudes ou regras não escritas que são aceitas pelo grupo de trabalho.
Tipos de práticas informais
Positivas:
Tem um efeito geral
positivo para a
organização.
Ex: Criar algum
elemento para te
lembrar de desfazer o
“crossfeed” .
Negativas:
Tem um efeito
danoso na
organização e um
potencial grande
para causar erros.
Ex: Check-list feito de
memória
Práticas Informais Negativas
São em geral “atalhos” para os procedimentos
estabelecidos que o grupo de profissionais
encoraja ou simplesmente tolera;
Existe, dentro destas, as camadas “Práticas
Fatais”.
“Práticas Fatais”
São normas que podem afetar a segurança das
operações;
As práticas informais negativas podem se
transformar em “fatais” quando o grupo de
mecânicos falha em perceber o perigo latente
naquele ato ou prática aceita.
Boeing 737 PP -VPC17 Jun 97
1996 ft
158 kt
600ft
130 kt
NDB PP
Atuação do “Flap Load Relief “a 158 Kt
Boeing 737 PP –VPC 17 Jun 97
Cmte com CCF vencido há 10 anos e o DO sabia Permitiu o co-piloto realizar a manobra de pouso em
instrução “informal” Além de operar a aeronave, o próprio co-piloto
realizava o “papo-rádio” A aeronave entrou na final não estabilizada e o co-
piloto fez menção de arremeter, sendo impedido Enquanto a aeronave flutuava o co-piloto tentou
arremeter novamente, quando o Cmte assumiu para realizar o pouso.
Era o mais antigo e, considerado por seus pares, o mais experiente da ponte aérea
É essencial para a segurança do vôo interromper a SFJ Fonte: CENIPA
Proposta de exercício
Identifiquem quais as práticas informais
presentes na Oceanair;
Quais delas são positivas (eficientes) e quais
negativas (ineficientes);
As negativas podem se tornar fatais?
Coffee Break
Já é o
almoço?
Proposta de exercício
Reúnam-se em grupos e determinem quais os
atributos exigidos dos líderes atualmente.
Liderança
Mais do que um gestor de pessoas, as
empresas querem alguém que dê resultados,
conheça bastante o cliente e o mercado, fale a
língua do acionista - e ainda esteja de bem
com a vida;
Que tal? Fácil?
É exigido do líder de hoje que saiba responder a cinco perguntas:
1. Quais são os produtos e serviços que entrego e
para quem?
2. Como estabeleço relações de identidade com
meus clientes?
3. Quais resultados dou?
4. Sou um exemplo e uma referência na gestão de
pessoas (não apenas na minha equipe)?
5. Qual o meu ponto de equilíbrio, sou dono da
minha agenda?Valério Macucci,Ibmec, 2007
Evolução do líder corporativo
Acreditava-se que alguns profissionais nasciam com o dom de liderar. Características: ambição, integridade, autoconfiança e profundo conhecimento técnico.
Líderes voltados para resultados e/ou pessoas. Nasce o Grid Gerencial que classifica as pessoas em eixos (produção x pessoas).
O líder situacional surge porque traz resultados num cenário específico, desenvolvendo pessoas.
O líder traz resultados, constrói relação com clientes e mercado, fala a língua do acionista, é exemplo na gestão de pessoas (subordinados, chefes, pares e colegas de outras áreas). E é líder de si mesmo.
Líder de si mesmo
“O líder tem que gerenciar a si próprio;
conhecer suas forças e colocá-las em benefício
dos bons propósitos”.
A liderança começa não quando você
estabelece regras para os outros, mas quando
traça regras muito exigentes para si próprio.
Liderança
As empresas buscam alguém que saiba exatamente o que quer. E isso é ser líder de si mesmo. É preciso saber equilibrar bem vida profissional e pessoal e encarar o trabalho como um prazer, não um fardo.
Tem que conhecer a si e ao seu trabalho.
"Não adianta ser um ótimo articulador de pessoas se não trouxer resultados. E não adianta trazer resultados se não conhecer bem o negócio todo“.
(Magui Lins de Castro, Southmark)
Estudo de Caso
Vamos analisar o caso a seguir e procurar
identificar os indutores de erro mais
preponderantes nesse episódio.
Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001
Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001
Lages, Açores
Fluid Line
Vamos almoçar?
Vem véio...Pode vir......bundão
Fluxo da aviação no mundo...
Cultura Organizacional
Aspectos organizacionais:
A insistência na utilização de peças em não
conformidade com o SB do fabricante;
Pressão de tempo para liberar a aeronave;
Indisponibilidade de sistemas automatizados
para checagem o SB.
Cultura Organizacional
Aspectos pessoais:
Complacência com a situação;
Sensação de “risco calculado” na aplicação de
um procedimento inadequado;
Afastamento da doutrina de utilização do
manual em favorecimento de um
procedimento adotado pela comunidade de
mecânicos local.
Coffee Break
Demorô hein?
Atividade
Olhe a figura que você vai receber e diga a que imagem esse fragmento se remete,
Diga a primeira coisa que vem à cabeça ao ver a imagem.
Cultura de Segurança
“A cultura de segurança faz parte da cultura
organizacional e determina comportamentos
aceitáveis e inaceitáveis, se tornando um
mandato que afeta as atitudes individual,
profissional e organizacional
(Helmreich e Merrit, 1998)”.
Atitude inaceitável ...
Ergonomia
Questões fisiológica
s
Fatores organizacio
naisCRM Erro
Humano
Um estudo com uma visão ampla dos
fatores que afetam o ser humano nos
ajuda a compreender a interação
desses elementos.
O que é afinal fator humano?
Defining Human Factors
O Fator Humano trata de indivíduos em suas vidas pessoais e situações de trabalho; trata da interação com máquinas, procedimentos e o ambiente que os envolve, e também com o relacionamento com outras pessoas (SHELL).
O Fator Humano está concentrado em otimizar essas relações entre pessoas e as atividades por elas desempenhadas na aplicação sistemática de ciências humanas integradas com a engenharia de sistemas automatizados.
Professor Edwards
58
Falha de uma ação planejada em atinjir os
objetivos desejados.
Prof. James Reason
Um erro é…
Erro
Slips EnganoLapso Violação
Erro de atenção
Erro de memória
Ato deliberado
Erro de procedimento
Taxonomia do Erro
Source : James Reason
60
“Erro Humano”
Taxonomia do Erro
Erro
Intencional
Não Intencional
Lapsos EnganosViolação
Baseado em regras
Baseado em regras
Rotineira
Baseado em compet~enci
as
Baseado na falta de
conhecimento
Situacional
Otimizadora
Excepcional
Coffee Break
Demorô hein?
Conferência “ Crew Management “
Dubai, 2 e 3 de Dezembro de 2008 realizada pela revista Flight em associação com Emirates Airlines
Ameaças ao contexto
Fatores contribuintes
Fedex 1478
Ao redor de 05:37 LT do dia 26 de Julho de 2002. uma aeronave Boeing 727-200F operada pela Fedex colidiu com árvores na aproximação final para a pista 09 do aeroporto Regional de Tallahassee (FL).
O NTSB determinou que dentro dos fatores contribuintes estava a fadiga da tripulação, a incapacidade de monitorar a aproximação e a deficiência de identificação de cores do co-piloto.
Fedex 1478
0212 LT
CVR
05:19 (FO): “Do you want to land on runway 09?05:19 (CP): “Yeah , maybe, it will result o longer taxiway to
the ramp”.05:24 (CP): “I don´t know, do you want to try for niner?”05:24 (CP): “ We are pointed on the right direction. I don´t
know, like you said ... Kind of a long taxi back ... I always thought you were sopposed to land with thw prevailing wind ... At na uncontrolled airport”.
Fedex 1478
Às 05:30 o comandante declara estar numa base longa pela esquerda da pista 09. FO declara: “ OK I tkink I see de runway now”.
Meteorologia
“Current Talahassee reporting one hundred
scattared, one eith thousandd scattared, visibility
niner, wind one two zero at five, temperature and
dew point at two two” .
CVR
05:28 (FE): “We ever decide if we´re going nine or twenty seven?”
05:32 (FO): “I hope I´m looking to the right spot here.”05:34 (CP): “I gess the lighs came on. If not I´ll click them again
here ... When we get a litlle closer.”05:36 (CO): “Sorry about that i was linned up on that paper mill
or something”.05:36 (CP): “Thats all right.No problem.”
Fadiga
Um relatório da FSF aponta que durante o período da meia noite até 0600h e especialmente entre 0300h e 0500h existe uma probabilidade grande de erros das equipes pela perda de consciência situacional pelo efeito da fadiga.
Um efeito comum observado nos acidentes relacionados à fadiga da tripulação é a tendência em continuar uma aproximação a despeito das evidências indicarem a necessidade de uma aerremetida
FSF – Accident prevention – Fevereiro de 2005
Efeito “Black Hole”
Às 05:36:49 o FO declara “Vou ter que ficar um pouco acima da rampa ou vou perder o fim da pista”. O FDR registra a potência sendo aumentada de 1.17 EPR para 1.20 EPR e a razão caindo de 1400 fpm para 90 fpm.
Mesmo assim parece ter passado desapercebido à tripulação que estava abaixo de uma rampa ideal de pouso.
Vôo noturno
O baixa intensidade de luz indicam que as células foto sensíves da sua retina vão ter que realizar um trabalho dobrado.
Infelizmente essas células só permitem diferenciar o preto, o branco e tonalidades de cinza.
A maioria da percepção humana de distância é baseada no diferencial de tamanho dos objetos e na variação de tonalidades de cor.
Facilmente confundimos nuvens com montanhas, ou luzes próximas ao horizonte com estrelas.
Ilusões
Essas retas estão paralelas?
Qual o retângulo maior?
Qual a reta maior?
Fatores Orgânicos que Afetam a Percepção
O nosso aparato sensorial é
eminentemente orgânico e é afetado
diretamente por tudo o que afeta nosso
corpo
EX: cansaço, limitações físicas, fadiga,
etc.
Ilusões óticas e fenômenos visuais
Aproximação
Os engenheiros da Boeing Dr. Conrad L. Kraft and Dr. Charles L. Elworth, conduziram um estudo especialmente desenvolvido para aproximações visuais em simulador com pilotos sêniors da Boeing.
O ângulo normal de 3º é mantido a partir de um alvo (aiming zone) colocado pelo piloto na pista.
Enquanto o ponto mantêm-se estacionário no campo de visão , o ângulo de aproximação mudou constantemente.
Ilusão
Aparentemente, o ângulo de visão do piloto não muda, mas na realidade a aeronave está realizando uma trajetória curva aproximando-se perigosamente do terreno.
A ausência de referências para que o cérebro “desenhe” um plano abaixo da aeronave, comum em aproximações pelo litoral, em ilhas ou locais ermos, contribuindo para esse efeito.
Outras ilusões.
Compensação de curva devido a
desequilíbrio do ouvido interno
Gaveyard Spiral “Head Up Illusion”
Ilusão autocinéticaIlusão de vôo invertido
Voltando ao nosso caso...
A resposta da tripulação não foi suficientemente agressiva ao que o PAPI mostrava (“all reds”).
Flight Vew – Fedex 1478
Fim do vôo...
Fedex 1478
Nenhum dos tripulantes faleceu no local, deixando a aeronave com sérios ferimentos.
O relatório aponta que houve falalha da tripulação em monitorar o vôo e sua progressão.
A fadiga foi considerada fator contribuinte para esse caso.
A FEDEX inseriu aulas sobre o efeito “Black Hole” nas tripulações em seu programa de treinamento
A FEDEX reforçou o incentivo às aproximações IFR , mesmo em condições VMC (embora essa já fosse uma política da companhia).